Прорыв в лечении рака молочной железы за последние годы
Наши эксперты:
Маммолог-рентгенолог, старший научный сотрудник Национального центра онкологии репродуктивных органов МНИОИ им. П. А. Герцена, кандидат медицинских наук Михаил Мазо.
Заведующий отделением опухолей молочной железы, ведущий научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова» МЗ РФ, доктор медицинских наук Петр Криворотько.
Онколог, гематолог, кандидат медицинских наук Михаил Ласков.
Радиотерапевт, онколог, главный консультант по лучевой терапии и онкологии, главный внештатный специалист по радиотерапии г. Москвы Салим Нидаль.
В лечении одного из самых распространённых раков – молочной железы – произошёл настоящий прорыв. Благодаря этому страшный диагноз, когда-то звучавший смертельным приговором, перестал восприниматься фатально.
Враг наступает – мы не сдаёмся
Конечно, пока далеко до того, чтобы считать рак несущественной угрозой. Более того, актуальность этой проблемы сегодня высока как никогда. Ведь рак молочной железы – лидирующее онкозаболевание у женщин, имеющее тенденцию к постоянному росту. В мире заболеваемость увеличивается на 1–2% в год. А за последние 20 лет она выросла на 64%!
В России такой диагноз ежегодно ставится более 60 тысячам человек. И более полумиллиона больных уже находятся под диспансерным наблюдением онколога. Причём болезнь стремительно молодеет. За одно прошедшее десятилетие число пациенток до 40 лет выросло на 34%. И ещё один печальный момент – несмотря на возможности ранней диагностики, о своём заболевании около 40% больных узнают на поздних стадиях, когда помочь им уже очень сложно.
Пока не поздно!
В Америке 1 из 8 женщин в течение жизни рискует заболеть раком молочной железы, в Европе – 1 из 12, и лишь в Азии это заболевание относительно редко (в Японии встречается у 1 из 80 женщин). Хотя россиянки в плане риска находятся где-то посередине, процент 5‑летней выживаемости (в онкологии этот показатель почти приравнен к излечению) у нас гораздо ниже (55% вместо 80–90% в США и Западной Европе). А ведь кардинально улучшить ситуацию вполне по силам. Для этого женщинам достаточно просто регулярно обследоваться, не дожидаясь симптомов. Благо, диагностика шагнула далеко вперёд. Согласно исследованиям, если женщина моложе 50 лет регулярно проходит маммографию, она снижает риск смерти от рака молочной железы на 15%. А для женщин старше 50 лет этот процент ещё выше – 23%. Бесплатно 1 раз в 2 года это исследование можно пройти в рамках диспансеризации в районной поликлинике.
Риск заболевания растёт с возрастом. В России статистики нет, но, например, в США около 5% всех диагнозов рака груди приходятся на женщин до 40 лет. От 40 до 50 лет выявляется около четверти случаев. Остальные больные получают свой диагноз после 50 лет (пик – к 70 годам).
Сегодня на смену плёночной маммографии пришёл цифровой томосинтез молочной железы – трёхмерная маммография. Это исследование показывает железу уже не в двух проекциях (сверху и сбоку), а объёмно, что позволяет избежать эффекта «наложения тканей» и повышает точность метода. В сомнительных случаях используется и контрастная спектральная маммография (с введением в организм контрастного вещества). Модифицировалось и традиционное УЗИ – сегодня уже применяется автоматическое 3D-сканирование молочных желёз, которое не только точнее, но и информативнее ручного метода, так как анализирует больше параметров. Не стоят на месте и инвазивные методы диагностики. Вместо обычной тонкоигольной биопсии, с помощью которой ранее исследовали подозрительные новообразования в молочной железе, в последние 10 лет стала применяться вакуумная аспирационная биопсия. Её проводят не вслепую, а под контролем УЗИ, рентгена или МРТ. Кстати, этим методом можно не только отличить «добро» от «зла», но и без скальпеля вылечить доброкачественную опухоль молочных желёз.
Сберечь всё, что можно
Сильно изменилось и хирургическое лечение. Сегодня в приоритете – органосберегающие методики. И дело не только в эстетике. Ведь применявшаяся с 1882 года традиционная операция – радикальная мастэктомия – не только уродовала, но и калечила женщину, так как помимо молочной железы хирургу приходилось удалять пациентке и большую, и малую грудные мышцы, а также регионарные лимфоузлы. После такого вмешательства очень высок был риск развития лимфедемы (лимфатического отёка), нарушения функции плечевого сустава, боли, потери чувствительности тканей. Сейчас такой объём операции проводят крайне редко – только когда опухоль очень велика и прорастает в мышечную ткань. Ведь доказано, что модифицированная радикальная мастэктомия, при которой удаляются только подмышечные лимфоузлы и нетронутыми остаётся часть кожи молочной железы и подлежащих мышц, работает так же хорошо.
Сегодня всё чаще (конечно, если есть такая возможность) хирурги отказываются от полного удаления лимфатических узлов. Хотя начиная с XIX века и вплоть до конца прошлого столетия иссечение лимфоузлов под мышкой проводилось всем больным подряд. Но сегодня это вмешательство проводят только по показаниям. Чтобы определить объём операции, проводится биопсия так называемого сторожевого узла (ближайшего к опухоли лимфатического узла). Если клеток опухоли там не обнаружится, то, скорее всего, их нет и в других лимфоузлах и, следовательно, их удаления не требуется. Конечно, есть небольшой риск ошибки, поэтому после операции обязательно проводится окончательное исследование сторожевого узла. Если в нём всё же обнаружатся метастазы, придётся в ходе дополнительной операции удалять и остальные лимфоузлы под мышкой.
Каждый случай уникален
Одно из достижений последнего времени – открытие роли генов в развитии рака. Так, известно, что мутация генов BRСAS1 и 2 (которые окрестили геном Анджелины Джоли) многократно увеличивает риск заболеть раком молочной железы и раком яичников. Если в целом по популяции такой риск у женщины – 12–13% и 1–2% соответственно, то наличие такой мутации повышает эти риски до 35–80% и 40–60%. Поэтому женщинам с такими мутациями нужно более внимательно относиться к здоровью и проводить диагностику чаще, чем другим.
Молекулярно-генетические методы исследования выявляют всё больше новых подтипов злокачественного процесса. Недаром онкологи сегодня говорят, что рак даже одного и того же органа – это не одно, а множество разных заболеваний. Поэтому выбор лечения (а также прогноз) онкозаболеваний основывается не только на стадии, но на типе опухоли (что определяет иммуногистохимический анализ). Выявление рецепторов, в отношении которых опухоль чувствительна, дало возможность проводить таргетную терапию (от слова «target» – «мишень»). При таком лечении препараты действуют прицельно на опухоль, меньше затрагивая здоровые клетки. Всё это повышает эффективность лечения и снижает побочные эффекты.
Несмотря на то что традиционная триада (операция, химио- и радиотерапия) по-прежнему актуальна, есть данные, что некоторые виды опухоли уже удаётся полностью излечить только с помощью химиотерапии, без операции. И пусть это пока скорее исключение, чем правило, тем не менее это вселяет оптимизм. Современная химиотерапия тоже уже не та, что прежде. Она использует большое количество активных препаратов, ведь каждому раку предназначено своё лекарство. К тому же благодаря эффективным современным противорвотным лекарствам это лечение переносится больными существенно лучше. Активно развивается такое направление, как предоперационная химиотерапия. Повышает эффективность «химии» и её сочетание с новыми препаратами. Сегодня при раке молочной железы женщинам назначают гормоны на 5 лет – это снижает риск рецидива.
Большие надежды онкологи питают в отношении активно развивающегося направления – иммунотерапии. Этот метод предполагает активную роль в борьбе с раковой опухолью иммунной системы самого пациента.
Контрольный выстрел
Новые возможности появились и у лучевой терапии, при которой используется ионизирующее (радиоактивное) излучение. Метод может использоваться после операции на молочной железе и/или последующей химиотерапии, чтобы до конца уничтожить все раковые клетки, которые могли остаться в молочной железе, грудной стенке или в подмышечной области. Но иногда лучевую терапию проводят перед операцией – чтобы уменьшить опухоль.
Чаще всего при лечении рака молочной железы используется внешнее облучение, похожее на обычный рентген, но занимающее чуть больше времени (сеанс длится от 10 до 20 минут). Лечение обычно проходят 5 дней в неделю (кроме выходных) в течение 6–7 недель. В России появилась и методика ускоренного облучения, активно используемая в Канаде и Великобритании. Во время ежедневных сеансов пациентка получает более высокую дозу облучения, но при этом весь курс умещается в 4 недели.
Существует ещё один метод радиологического лечения – интраоперационная лучевая терапия, при которой одна большая доза облучения даётся прямо в операционной во время лампэктомии (операции по удалению части молочной железы). Это повышает эффективность лечения, снижая риск рецидивов.
Обследования и диагностика
Главный метод диагностики – маммография.
Она позволяет выявить опухоль на ранней стадии, когда та ещё мала и не прощупывается и никаких жалоб и симптомов нет. Тем не менее не стоит пренебрегать и регулярным осмотром у маммолога, так как в 10–15% случаев рак обнаруживается только в ходе ручного обследования и незаметен на маммограмме.
Молодым женщинам от 20 до 40 лет
Надо раз в 1–2 года проходить клиническое обследование груди у гинеколога или маммолога и делать УЗИ молочных желёз.
После 40 лет
При среднем риске развития заболевания – делать ежегодную маммографию. И раз в полгода-год посещать маммолога для проведения клинического обследования
При высоком риске
(при наличии семейных случаев рака молочной железы, мутации генов и предраковых состояниях, а также после прохождения лечения по поводу рака молочной железы) кратность и вид исследований определяет маммолог.
Помимо маммографии могут использоваться: УЗИ и МРТ молочных желёз, а также ПЭТ, КТ и другие методы.
Нажать для увеличения. Фото: АиФ
Источник
После удаления раковой опухоли молочной железы больным обычно в течение пяти лет проводится профилактическая терапия антагонистами эстрогенов. Терапия дает значительное снижение вероятности рецидива, но тем не менее она остается. Масштабный анализ огромного массива данных предыдущих лет позволил оценить эту вероятность на 15-летнем промежутке времени после окончания терапии. Риск рецидива составляет от 10 до 41% в зависимости от размера первичной опухоли, наличия раковых клеток в лимфатических узлах и степени злокачественности опухоли. Рецидивы возникают в результате «пробуждения» остаточных спящих раковых клеток. Радикальная превентивная терапия должна быть направлена на ликвидацию этих клеток или мешать их пробуждению.
Недавно мы рассказывали о том, как ученые разбираются в механизмах возникновения рака молочной железы (см.: При раке молочной железы основные мутации накапливаются еще в предраковом состоянии, «Элементы», 29.04.2018). Но до победы над этим онкологическим заболеванием — самой частой разновидностью онкологии у женщин — еще очень далеко и многие вопросы о нем пока остаются без ответов. Важно не только разрабатывать новые лекарства и изучать развитие опухолей, но и подытоживать предыдущие исследования. Некоторое время назад в журнале The New England Journal of Medicine вышла статья большого коллектива ученых с ретроспективным анализом огромного объема клинических данных по отдаленным последствиям рака молочной железы и случаям его рецидивов. Работа суммирует результаты многолетних исследований.
Одна из серьезных проблем при лечении рака молочной железы заключается в том, что он склонен к образованию метастазов: клетки первичной опухоли распространяются по организму и формируют вторичные опухоли в разных органах и тканях (чаще всего в костях, а также в легких, в мозге и печени). Если диагноз поставлен слишком поздно, то метастазы скорее всего уже сформировались и тогда клинический прогноз будет печальным. Но иногда даже при своевременном и, казалось бы, успешном лечении после удаления опухоли и профилактики противораковыми лекарствами через много лет возникают метастазы.
К сожалению, абсолютно эффективных способов лечения метастазов нет. Чтобы замедлить рост опухолей, применяют химиотерапевтические противораковые средства, радиотерапию и их комбинацию. Для облегчения страданий от боли метастазы на костях можно удалить хирургически. Но в общем эти приемы лишь продляют жизнь пациенток на какое-то время, но не излечивают их.
В обсуждаемой работе были проанализированы 62 923 случая ER-позитивного рака — одного из типов рака молочной железы, которому свойственна усиленная экспрессия рецептора эстрогенов, женских половых гормонов (ER — estrogen receptor). На ER-позитивный рак приходится примерно 70% случаев рака молочной железы. Стандартная схема лечения этого заболевания включает хирургическое удаление опухоли с последующей 5-летней профилактикой рецидивов тамоксифеном или другими антагонистами эстрогенов. Цель профилактики — снижение риска возникновения локальных и отдаленных опухолей, которые, как достоверно показано, происходят от так называемых остаточных «спящих» раковых клеток (P. E. Goss, A. F. Chambers, 2010. Does tumour dormancy offer a herapeutic target?). Об этих клетках, которые не делятся, но и не умирают, а пребывают в состоянии «спячки» десятилетиями (рис. 1), и об одном из механизмов их «засыпания» рассказано в новости Удалось выяснить, почему рак может уснуть и проснуться через много лет («Элементы», 10.06.2016). Вкратце, мощности иммунной системы организма часто оказывается недостаточно, чтобы полностью уничтожить все раковые клетки (рис. 1), но удается удерживать клетки в неактивном состоянии (в частности, деление клеток предотвращается подобно тому, как ограничивается пролиферация стволовых раковых клеток, см. cancer stem cell). Популяция «спящих» клеток остается маленькой потому, что в ее окружении мало кровеносных сосудов, из-за чего клетки испытывают дефицит питательных веществ и кислорода. Кроме того, она постоянно контролируется иммунной системой, которая уничтожает делящиеся раковые клетки. Но если баланс этих факторов нарушается, раковые клетки могут проснуться и дать начало локальным опухолям и метастазам.
Анализ показал, что терапия тамоксифеном дает хорошие результаты. Она обычно длится 5 лет и за этот срок число рецидивов ER-позитивного рака снижается на 50%, а на временных промежутках в 5 и 10 лет после окончания терапии — на 30% по сравнению с пациентами, которые не принимали тамоксифен. Для женщин в менопаузе применение ингибитора ароматазы (фермента, превращающего андрогены в эстрогены) дает еще лучшие результаты, чем тамоксифен.
Статус пациенток после удаления раковой опухоли оценивали по стандартной системе TNM (T — размеры опухоли, N — количество соседних с опухолью лимфатических узлов, в которых обнаруживались раковые клетки, M — наличие или отсутствие отдаленных метастазов). Риски рецидивов, образования отдаленных метастазов и смерти от рака молочной железы по пятилетним периодам оказались четко связаны со статусом лимфатических узлов. Среди больных, у которых на момент операции не обнаруживалось узлов с раковыми клетками (статус N0), отдаленные метастазы в течение 20 лет после операции возникли в 22% случаев (рис. 2). Если таких узлов было от одного до трех (статусы N1–3), то метастазы возникали в 31% случаев, а если узлов было от четырех до девяти (статусы N4–9), то — в 52% случаев. Аналогичная зависимость наблюдалась и для смертности.
Далее были оценены риски образования отдаленных метастазов рака молочной железы в зависимости от размеров первичной опухоли у пациенток, у которых не было рецидивов в течение пяти лет лечения тамоксифеном. Результаты представлены отдельно для опухолей стадии Т1 (диаметром до 2 см) и для опухолей стадии Т2 (диаметром от 2 до 5 см) с учетом статуса близлежащих лимфоузлов: риск развития отдаленных метастазов в течение 20 лет для опухолей Т1 составлял от 13 до 34%, а для Т2 — от 19 до 41% (рис. 3).
Другие факторы (такие как определяемая по гистологической картине степень злокачественности опухоли (рис. 4), уровень антител против связанного с пролиферацией клеток антигена Ki-67, статус рецептора прогестерона) также коррелировали с проанализированными параметрами, но в меньшей степени чем статус TM.
Разумеется, и раньше было понятно, чем больше и агрессивнее опухоль, чем больше раковых клеток обнаруживается в близлежащих и отдаленных лимфатических узлах, тем выше будет вероятность рецидива. Но в обсуждаемой работе на большой выборке данных удалось получить четкие количественные оценки этой вероятности с распределением по длительному периоду времени.
Эти результаты могут оказать существенное влияние на долговременную стратегию наблюдения и предотвращения рецидивов рака молочной железы. Одно из возможных очевидных направлений уже испытано: пролонгация терапии тамоксифеном с пяти до десяти лет существенное снизила риски рецидивов на протяжении последующих пяти лет и вероятность возникновения рака во второй молочной железе. Однако, предполагая более длительную (а возможно — и пожизненную) терапию следует учитывать побочные эффекты применения этого и других противораковых препаратов (отложение жира в печени, повышение риска тромбоэмболии, риск возникновения рака эндометрия).
Лучшим решением проблемы было бы воздействие как раз на остаточные «спящие» раковые клетки. К сожалению, эффективных средств для этого пока нет. Но очевидно, что даже после успешной операции и курса превентивной терапии пациенткам и врачам нельзя расслабляться. Вылеченные больные должны укреплять иммунитет, периодически обследоваться для выявления возможных рецидивов и принятия мер для их подавления.
Источники:
1) H. Pan et al. 20-Year Risks of Breast-Cancer Recurrence after Stopping Endocrine Therapy at 5 Years // The New England Journal of Medicine. 2017. V. 377. P. 1836–1846. DOI: 10.1056/NEJMoa1701830.
2) F. Cardoso, G. Curigliano. A rude awakening from tumour cells // Nature. 2018. V. 554. P. 35–36. DOI: 10.1038/d41586-018-01140-z. Популярный синопсис к обсуждаемой статье.
Вячеслав Калинин
Источник
Ежегодно в октябре во многих странах мира под эгидой ВОЗ проводится месяц повышения осведомленности в отношении рака молочной железы (РМЖ). За последние десять лет в этой области медицины произошли значительные изменения. «Онкология, как и вся медицинская наука, переживает революционный период» — такими словами открыл конференцию профессор РОНЦ М.Д. Алиев. Мысль о революционности новых методов лечения и диагностики присутствовала в каждом докладе. «Газета.Ru» обобщила сведения о десяти основных прорывах в лечении РМЖ, озвученных на конференции.
1. В хирургии наметилась тенденция к уменьшению объемов оперативного вмешательства при РМЖ.
Новые техники проведения операций направлены на максимально возможное сохранение органа.
Это передний край онкохирургии, поскольку при других видах рака оперативное вмешательство более агрессивно.
2. Реабилитационные операции. Разработаны новые биосовместимые полимерные материалы для реконструктивно-пластической хирургии. И сегодня врачи могут делать операции, которые позволяют не только вылечить пациентку, но и создать условия для качества жизни.
3. Появление методики биопсии сигнального — сторожевого — лимфатического узла. Именно благодаря этой методике удается сохранить здоровые ткани: если в сигнальном лимфоузле метастазы не выявлены, то лимфодиссекция (удаление лимфоузлов определенных уровней) не требуется. До того как стали пользоваться этой методикой, часто и не всегда оправданно во время операции удаляли подмышечные лимфоузлы, что приводило к возникновению в дальнейшем сильных болей в руке и ограничению ее подвижности. К сожалению, в России метод пока не получил широкого распространения, поскольку у нас официально зарегистрирован лишь один препарат для проведения этого исследования и, как ни парадоксально, не сертифицирован прибор к этому препарату. Тем не менее на базе ММА им. И.М. Сеченова наши врачи под руководством к.м.н. А.В. Петровского проводят клинические испытания, которые подтверждают эффективность и актуальность такой диагностики, и надеются, что в течение двух-трех лет она станет доступной в российских клиниках.
4. Среди других современных достижений в терапии РМЖ были названы новые возможности лучевой терапии. Появились новые методики — трехмерная, с модуляцией дозы. Разработаны эффективные методы, позволяющие использовать лучевую терапию во время хирургических вмешательств. По мнению специалистов, современные операции с использованием таких комбинированных методов позволяют достигнуть хороших отдаленных и косметических результатов.
5. Химиотерапия становится целевой, более эффективной, менее злой для пациента.
Степень проявления побочных эффектов снижается. О цитостатических препаратах (избирательно убивающих раковые клетки) говорилось отдельно: все успехи хирургии и лучевых методов лечения обусловлены успехами в использовании цитостатиков .
Специалисты выделили эволюционные этапы в становлении метода: 70-е годы прошлого века — доантрациклиновый период; 1980-е годы — антрациклиновый период; 1990-е годы — высокодозный период и 2000-е годы — полихимиотерапия.
6. Несмотря на то что эндокринотерапия — это достижение последнего десятилетия, сегодня трудно представить, что без лечения антиэстрогенами и ингибиторами ароматазы можно добиться хороших отдаленных результатов в лечении некоторых типов рака молочной железы. При грамотном использовании гормонов предоперационная регрессия (обратное развитие) опухоли наблюдается в 3–5% случаев, как пояснил профессор С.А. Тюляндин, делавший обзор эффективности предоперационных медикаментозных методов лечения.
7. Считается, что XXI век ознаменовался началом эпохи таргетной (целевой) терапии в медицине.
Таргетные генотерапевтические препараты показали свою эффективность в лечении онкозаболеваний в целом и рака молочной железы в частности.
По мнению врачей, это, с одной стороны, произвело настоящую революцию в изменении подходов в лечении, с другой — обозначило абсолютную необходимость методов молекулярно-генетической диагностики.
8. Знания молекулярных подтипов опухоли неэффективно дают возможность дифференцированного подхода. «Современные взгляды на морфологические особенности раковых клеток при РМЖ пересмотрены. Это революционный прорыв, — рассказала к.м.н. Я.В. Вишневская. — В 2012 году вышла новая классификация ВОЗ с учетом онкогенетических маркеров, которой теперь придерживаются и у нас в России».
9. Недавние успехи регенеративной биомедицины указывают на то, что с большой вероятностью
в ближайшие десять лет методами тканевой инженерии могут быть созданы биологические протезы, которые позволят значительно повысить качество жизни прооперированных больных.
10. Во многих научных лабораториях мира активно изучают, как можно победить рак на молекулярном уровне.
Выявлены белки — мишени раковых клеток, против которых в ближайшем десятилетии могут быть получены новые эффективные препараты.
Заглядывая в будущее терапии РМЖ, хирург, профессор В.П. Летягин предположил, что, возможно, наступит время, когда от радикальной мастэктомии медицина сделает новый рывок к безоперационным методам, полностью основанным на лекарственной терапии.
Источник
