Метод лечения костного панариция при переходе процесса на сустав

Суставной
панариций.
При суставномпанариции
инфицирование полости сустава может
произойти как первично — при нанесении
колотых ран в область суста­ва, так и
вторично — при переходе процесса с
мягких тканей или с сус­тавного конца
соседней фаланги. Часто при суставном
панариции пора­жение элементов сустава
и
кости
сочетается. После появления в суставе
гнойного выпота происходит быстрое
разрушение миниатюрных деталей суставного
аппарата (капсулы, связок, суставных
хрящей и
эпифизов
со­седних фаланг). Вследствие этого
полное восстановление функции суста­ва
после перенесения суставного панариция
наблюдается редко.

а)
Особенности клиники и диагностики

Появляется
припухлость и резкая болезненность в
области сустав­ной линии при пальпации
и движениях. В дальнейшем начинает
опре­деляться патологическая
подвижность
в суставе вследствие разруше­ния
капсулы и связок и крепитация
при движениях
из-за расплавления суставных хрящей.
Рентгенологически выявляется расширение
и не­равномерность суставной щели,
деструкция суставных концов фаланг.

б)
Хирургическое лечение

В
начальных фазах заболевания, особенно
при первичном поражении сустава, лечение
может заключаться в ежедневных пункциях
сустава с эвакуацией гноя и антибактериальной
терапией.

При
выраженной деструкции суставных концов
осуществляется ре­зекция сустава с
созданием в последующем артродеза в
функционально выгодном положении.

При
большом разрушении тканей пальца очень
редко, но приходит­ся прибегать к
ампутациям пальцев, частота которых в
последние годы значительно снизилась
вследствие использования регионарной
внутри­венной терапии антибиотиками.

Костный
панариций. Костный
панариций
является одним из наиболее распространенных
видов гнойного поражения пальца. Возможно
проникновение возбуди­теля
непосредственно в кость при
ранении
— так называемый первич­ный костный
панариций.

Однако,
как правило, гнойный процесс в кости
является результа­том несвоевременного
или неправильного лечения подкожного
пана­риция и
распространения
инфекционного процесса на надкостницу
со стороны мягких тканей — так называемый
вторичный костный пана­риций.

Типичной
локализацией костного панариция является
ногтевая фа­ланга, где фиброзные
пучки, пронизывающие подкожную клетчатку,
прикрепляются непосредственно к
надкостнице. В результате отслой­ки
гнойным процессом надкостницы и
расстройств кровообращения в тканях,
вызванных сдавлением сосудов на
пораженной фаланге, насту­пает
омертвение костной ткани, которое бывает
краевым, субтотальным или тотальным.

После
спонтанного или оперативного дренирования
гнойного очага воспалительный процесс,
поддерживаемый наличием омертвевшей
ин­фицированной костной ткани
(секвестров), может приобретать
хроничес­кое течение.

а)
Особенности клиники и диагностики

После
вскрытия гнойного очага в подкожной
клетчатке рана не за­живает и формируется
свищ с избыточными грануляциями и
гнойным отделяемым.

При
длительном течении процесса ногтевая
фаланга булавовидно утолщается.

Рентгенологические
изменения обычно появляются через 2-3
неде­ли безуспешного лечения одной
из поверхностных форм панариция (чаще
подкожного). Определяется разрежение
и частичное расплавление костной ткани
фаланги, а иногда отдельные костные
секвестры.

После
стихания острых явлений процесс
приобретает хроническое те­чение и
может длиться месяцами, лишая больного
работоспособности.

б)
Хирургическое лечение

При
первичном костном панариции и отсутствии
секвестрации мо­жет быть испробовано
консервативное лечение (регионарное
внутривен­ное введение антибиотиков
под жгутом, иммобилизация и рентгеноте­рапия).

При
начальных признаках деструкции кости
выполняют продольные параллельные
разрезы, производят широкую некрэктомию
мягких тка­ней и дренирование. Если
обнаруживается краевая деструкция
кости, осуществляют ее санацию ложечкой
Фолькмана.

В
подавляющем же большинстве случаев при
вторичном костном па­нариции приходится
рассекать свищ, иссекать патологические
грануля­ции и, по возможности экономно,
удалять секвестры и резецировать
по­луразрушенную крошащуюся кость.
Основание фаланги, примыкающее к
межфаланговому суставу, обязательно
должно быть сохранено, так как за счет
него может происходить частичная
регенерация костной ткани.

Ампутация
фаланги
применяется в настоящее время исключительно
редко
при тотальном некрозе кости и мягких
тканей, переходе процесса на сустав.

После
вмешательства на кости рана, как правило,
заживает вторич­ным натяжением. Однако
в последнее время многие авторы
рекоменду­ют после резекции фаланги
зашивать рану с оставлением дренажа
(пер­форированный катетер), через
который она в послеоперационном периоде
будет промываться антисептическими
растворами. При этом обязательно
проводится общая антибактериальная
терапия. Во время же самой операции
желательно произвести обработку раневой
поверх­ности лазером.

Сухожильный
панариций. Сухожильный
панариций или гнойный тендовагинит
сгибателей пальцев является одной из
наиболее тяжелых форм их гнойного
пора­жения.

Инфекционные
возбудители попадают в сухожильное
влагалище сгибателей при непосредственных
его повреждениях ранящим предме­том
(колотые раны обычно в области межфаланговых
складок) или в результате распространения
гнойного процесса из подкожной клет­чатки.

При
появлении гнойного выпота в сухожильном
влагалище давле­ние в нем вследствие
ограниченной растяжимости резко
повышается. Это обусловливает, с одной
стороны, появление жестоких болей, а с
дру­гой стороны, сдавление проходящих
в брыжеечке сухожилия мелких питающих
сосудов и в результате к некрозу
сухожилия, ведущему к нео­братимому
нарушению функции пальца.

Гнойный
процесс из полости влагалищ сухожилий
первого и пятого пальцев склонен
распространяться на глубокое клетчаточное
пространство предплечья — пространство
Пирогова. В области лучезапястного
сустава нагноение может распространяться
с сухожильного влага­лища первого
пальца — на сухожильное влагалище
пятого пальца и на­оборот, в результате
чего возникает так называемая U-образная
флегмона.

а) Особенности
клиники и диагностики

Характерной
является резкая спонтанная боль,
распространяющая­ся по всей ладонной
поверхности средней и основной фаланг
и переходя­щая на дистальную часть
кисти. Палец при этом находится в
вынужден­ном полусогнутом положении,
причем при попытке его разогнуть
возникает мучительная боль. Палец в
объеме может быть по­чти не увеличен.
Гиперемия отсутствует. Общая реакция
бывает зна­чительной.

Сохранение
сухожилия и, соответственно, функции
пальца возмож­но только при раннем и
энергичном лечении.

б) Хирургическое
лечение

Консервативное
лечение может заключаться в пункции
сухожильно­го влагалища с аспирацией
гноя и введением антибиотиков.

В
большинстве случаев, особенно при
недоста­точно раннем обращении,
приходится прибегать к вскрытию
сухожильного влагалища. При этом обычно
выполняют параллельные разрезы по
ладонно-боковой поверхности пальца на
основной и средней фаланге (на уровне
ногтевой фаланги су­хожильного
влагалища нет). После рассечения кожи
и подкожной клетчатки также продольно
вскрывают сухожильное влагалище, по
введенно­му зажиму делают аналогичную
контрапертуру, промывают рану и дренируют
насквозь полосками перчаточной резины,
проводить которые следует поверхностнее
сухожилия во избежание повреж­дения
его брыжеечки.

При
распространении процесса на ладонь или
предплечье производят дополнительные
разрезы (при панариции II—IV пальцев на
уровне головки
пястной кости, при
панариции I и V — в области соответственно
тенара или гипотенара и на предплечье.
Альтернативой описанного способа
операции является
вскрытие сухожильного влагалища в
проксимальном и дистальном его отделах
со сквозным проведением тонкого
перфорированного полихлорвинилового
дренажа. Такой метод при отсутствии
гнойного процесса в мягких тканях
предпочтительнее и более функционален.

В
послеоперационном периоде проводят
промывание влагалища ан­тисептиками
через установленный дренаж

При
омертвении сухожилия приходится его
удалять, так как оно под­держивает
длительный гнойный процесс.

Пандактилит

Пандактилит
—
гнойное воспаление всех тканей пальца
(кожи, под­кожной клетчатки, сухожилий,
костей и суставов). Это наиболее тяже­лая
форма панариция.

Пандактилит
развивается как осложнение сухожильного,
костного или суставного панариция.
Причинами развития пандактилита в
основ­ном являются ошибки в оказании
помощи при микротравме; ошибки хирурга
при лечении травм или других более
легких форм панариция; поздняя обращаемость
больных; общие заболевания, осложняющие
те­чение панариция.

а) Особенности
клиники и диагностики

Палец
резко увеличен в объеме и деформирован.
Кожные покровы на­пряжены, цианотичны,
с багровым оттенком, что указывает на
значи­тельные нарушения кровообращения.
Палец находится в полусогнутом положении.
Часто имеются свищи, из которых выделяется
гной и некротизированные ткани. Имеются
явления лимфангоита и лимфаденита.
Рентгенологически отмечается сужение
суставных щелей, деструкция костей.
Наблюдаются явления общей интоксикации.

б) Хирургическое
лечение

Пандактилит
относится к заболеваниям, при которых
хирурги вы­нуждены прибегать к
ампутации пальца.

В
некоторых случаях можно попытаться
сохранить палец. Для этого производятся
широкие дренирующие разрезы тканей,
экономная резек­ция костей и хрящей,
вскрытие карманов, затеков и дренирование
их. В послеоперационном периоде
применяются протеолитические ферменты
и антибиотики, регулярные санирующие
перевязки в сочетании с им­мобилизацией
кисти на период острых явлений,
физиотерапевтическое лечение.

Комплекс
указанных мероприятий создает предпосылки
для сохра­нения пальца и частичной
его функции.

Флегмоны
кисти

ФЛЕГМОНОЙ
называется острое разлитое гнойное
вос­паление жировой клетчатки и
клетчаточных про­странств (подкожного,
межмышечного, забрюшинно-го и др.).

В
отличие от абсцесса, при флегмоне процесс
не ограничивается, а распространяется
по рыхлым клетчаточным пространствам.

Этиопатогенез.
Возбудители инфекции попадают в ткани
кисти либо при прямом по­вреждении,
либо вследствие распространения гнойного
процесса с паль­цев в проксимальном
направлении.

На
ладонной поверхности кисти имеется
несколько отграниченных фасциальных
пространств, в которых обычно локализуются
гнойные процессы, протекающие по типу
флегмонозного воспаления (флегмоны
кисти).

Основные
пространства кисти:

подкожная
клетчатка,

срединное
ладонное пространство, располагающееся
под ладон­ным апоневрозом, в котором
располагаются сухожилия поверх­ностного
и глубокого сгибателей III—V
пальцев и основные сосу­ды кисти,

пространство
тенара, отграниченное от срединного
пространства фасцией мышц, приводящих
и противопоставляющих большой палец,
содержащее сухожильные влагалища I и
II пальцев,

пространство
гипотенара, содержащее короткие мышцы
V пальца,

поверхностное
и глубокое пространства тыла кисти.

КЛАССИФИКАЦИЯ
ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ В
соответствии с локализацией гнойного
процесса выделяют следую­щие гнойные
заболевания кисти:

Кожа:

кожный
абсцесс («намин»),

мозольный
абсцесс.

Подкожная
клетчатка:

надапоневротическая
флегмона ладони,

межпальцевая
(комиссуральная) флегмона.

Фасциально-клетчаточные
пространства ладони:

подапоневротическая
флегмона ладони,

флегмона
срединного ладонного пространства,

флегмона
тенара^

флегмона
гипотенара.

Фасциально-клетчаточные
пространства тыла кисти:

подкожная
флегмона,

подапоневротическая
флегмона.

ОТДЕЛЬНЫЕ
ВИДЫ ФЛЕГМОН КИСТИ

Наиболее
часто встречаются комиссуральная
флемона, флегмона сре­динного ладонного
пространства и флегмона тенара.

а)
Межпальцевая (комиссуральная) флегмона

Гнойный
процесс возникает в межпальце­вых
складках, область которых обычно
инфи­цируется при переходе воспаления
с подкож­ной клетчатки основной
фаланги или же при кожном (мозольном)
абсцессе.

Клиническая
картина. В
области межпаль­цевой складки возникает
болезненная припух­лость, раздвигающая
пальцы, и гиперемия, выраженная
преимущественно на тыле кисти. Общая
реакция бывает выражена в
различной
степени.

Лечение
заключается
во вскрытии гнойно­го очага под
наркозом или регионарной анасте-зией
двумя небольшими разрезами на ладонной
и тыльной поверхностях и сквозном
дрениро­вании

б)
Флегмона срединного ладонного пространства

Флегмона
срединного ладонного пространства
представляется собой весьма тяжелый
гнойный процесс с выраженной общей
реакцией, кото­рый может иногда
привести к сепсису.

Гноеродные
микроорганизмы проникают в срединное
пространство или при прорыве гноя из
проксимального конца сухожильных
влагалищ III—V
пальцев, или при распространении гноя
с основной фаланги по ка­налам
червеобразных мышц.

Значительно
реже наблюдается прямое инфицирование
при повреж­дениях.

Клиническая
картина. В
средней части ладони возникает резкая
боль, сопровождающаяся тяжелой общей
реакцией. При обследовании выяв­ляется
резкая болезненность в средней части
ладони, отек на тыле кис­ти. Припухлость
на ладони малозаметна, гиперемии
практически нет. Ill—V
пальцы находятся в вынужденном
полусогнутом положении, а их разгибание
крайне болезненно.

Лечение
заключается в широком вскрытии сре­динного
ладонного пространства через кожу и
ла­донный апоневроз под наркозом или
внутривенной регионарной анестезией.

При
выполнении разрезов следует помнить о
возможности повреждения нервных стволов.
Осо­бенно опасно пересечение
двигательных ветвей сре­динного
нерва, поэтому нельзя выполнять разрезы
в так называемой «запретной
зоне».

Обязательным
является парентеральное и реги­онарное
применение антибиотиков, дезинтоксика-ционная
терапия.

в)
Флегмона тенара

Флегмона
области тенара встречается несколько
чаще флегмоны срединного ладонного
пространства. Инфицирование происходит
обычно при прорыве гноя из проксимального
конца сухожильного влага­лища
сгибателей I и II пальцев, а также при
непос­редственном повреждении.

Клиническая
картина.
В области тенера возни­кает резко
болезненная припухлость, движения I и
II пальцев резко ограничены. Отек
распространяет­ся на межпальцевую
складку и тыл кисти. Общая реакция обычно
значительна. Часто гнойный про­цесс
охватывает и тыл кисти.

Лечение
заключается во вскрытии клетчаточно-го
пространства тенара под наркозом или
регионар­ной анестезией с учетом
«запретной
зоны» кисти.
При разрезе следует помнить об опасности
повреж­дения двигательной веточки
лучевого нерва, иннер-вирующей короткие
мышцы большого пальца.

В
области гипотенара нагноительные
процессы возникают редко. Инфицирование
здесь чаще всего происходит прямым
путем при повреждениях.

На
тыле кисти флегмоны наблюдаются как
ос­ложнения фурункулов, инфицированных
ран, сса­дин, а также при распространении
гноя с ладонной поверхности.

Отек
и гиперемия на тыле кисти обычно выра­жены
в значительно большей степени, чем при
на­гноениях на ладонной поверхности,
а болевой синд­ром — меньше. В целом
гнойный процесс течет доброкачественнее,
чем на ладони, реже осложня­ется
переходом на предплечье и сепсисом.
Лечение заключается во вскрытии и
дренировании очага.