Лечение ложного сустава предплечья
Азизов М.Ж., Абдулхаков Н.Т., Рахимов А.М.
В связи с бурным развитием механизации и автоматизации производства, увеличением количества транспортных средств изменился характер и тяжесть травм, увеличилось число сложных, множественных и сочетанных повреждений. Одним из тяжелых и частых осложнений после переломов диафизарных отделов костей предплечья являются несращения переломы и ложные суставы, сопровождающейся контрактурами в близлежащих суставах и длительной потерей трудоспособности больных [1,5]. Ложные суставы костей предплечья являются наиболее тяжелым и нередким осложнением переломов этого сегмента. Ложные суставы костей предплечья в практике восстановительной хирургии по данным разных авторов составляют 20-25% по отношению ко всем псевдоартрозам длинных трубчатых костей [3] и 53,5% среди переломов костей верхней конечности [1]. Частота образования ложных суставов костей предплечья после переломов диафизарных отделов костей предплечья колеблется от 13,2 до 29,8%, а инвалидность достигает до 21,1-40% [2]. При открытых переломах костей предплечья ложные суставы образуются два раза чаще, чем при закрытых, и в три раза чаще, если переломы лучевой и локтевой кости произошли на одном уровне [3]. По мнению ряда авторов [4,8], при изолированных переломах здоровая кость препятствует полному контакту отломков сломанной кости, что нередко приводит к ее несращению. По своему анатомическому строению, предплечье является сложным сегментом верхней конечности, в котором две одноразмерные кости, мышцы и сосудисто-нервные пучки расположены близко друг к другу. Если при повреждении одной из костей предплечья другая выступает в роли распорки, то при повреждении обеих костей за счет разнонаправленной тяги мышц, происходят значительные смещения отломков с выраженной деформацией предплечья. Под влиянием сокращений различных мышечных групп происходят смешения отломков, как по длине, так и по ширине, а также ротационные смешения, что усложняет репонирование отломков и их иммобилизации при консервативном лечении. Эти обстоятельства приводят к проведению неоднократных репозиций, а оперативные вмешательства протекают большой травматичностью. Учитывая, что сосудисто-нервные пучки идут по ходу костей, то нейроциркуляторные расстройства имеют выраженный характер, что имеет немаловажное значение при развитии различных осложнений. Нередко они сочетаются с разрывами сумочно-связочного аппарата близлежащих суставов, межкостной мембраны, повреждениями мышц, сосудов, нервов. Недооценка этих повреждений и неправильный выбор метода лечения в последующем приводит к тяжелым анатомическим и функциональным расстройствам и в конечном итоге инвалидности больных [5-7].
Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья путем разработки и внедрения новых способов стабильно-функционального остеосинтеза с введения раствора кукумазима и костного мозга.
Материалы и методы исследования. Наше сообщение основано на изучении результатов лечения 64 больных с ложными суставами диафиза костей предплечья, получивших лечение за период 2009 по 2012 г. в отделении взрослой травматологии Научно-исследовательского института травматологии и ортопедии, г. Ташкент, Узбекистан. Из них мужчины составили — 41, женщины — 23. Абсолютное большинство больных были в возрасте от 18 до 60 лет.
Таблица 1. Распределение больных по возрасту.
Рис. 1. Распределение больных по возрасту.
У 35 больных ложные суставы локализовались в обеих костях предплечья, из них: 10 — в верхней трети, 17 — в средней трети, 8 — в нижней трети. Изолированная локализация ложных суставов в лучевой кости отмечалась в 14 случаях: 3 — в верхней трети, 7 — в средней трети, 4 — в нижней трети. Ложные суставы локтевой кости встречались у 15 — больных: из них 3 — в верхней трети, 8 — в средней трети, 4 — в нижней трети. Все наблюдаемые нами больные были нетрудоспособными. Всем больным проведена рентгенография в двух стандартных проекциях и у этих больных проведена дополнительно ультразвуковая доплерография, у 41 из них проведены рентген-денситометрия. 25 больным проведено дополнительно ультразвуковое исследование (УЗИ), 12,5% больным проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Операции выполнены в плановом порядке всем пациентам. Нами предложен способ лечения ложных суставов костей предплечья. Сутью этого способа является применение протеолитического фермента кукумазима и костного мозга. Кукумазим — природная сумма протеолитических ферментов (папаин, химотрипсин, и протеиназа III), выделяемый из млечного сока папайи — дынного дерева (Carica papaya). Препарат обладает протеолитической активностью. Действие обусловлено входящими в его состав протеолитическими ферментами.
Техника операции. При предлагаемом способе под общим наркозом для ускоренного сращения костных отломков, включающем предварительное осуществление правильной ориентации костных фрагментов с исправлением оси и устранением укорочения сегмента в условиях стабильного остеосинтеза, введение в область ложного сустава препарата, ускоряющего костную регенерацию, причем в область ложного сустава за сутки до операции вводят кукумазим в дозе 50 протеолитических единиц (ПЕ). На следующий день после введения кукумазима в стерильных условиях под общим обезболиванием в положении больного на спине накладывают аппарат Илизарова на поврежденный сегмент. После этого область гребня подвздошной кости обрабатывают спиртом и йодом, в толщу гребня подвздошной кости вводят толстую иглу шприца и производят забор смеси костного мозга в объеме 2 мл. Взятый костный мозг вводят в область ложного сустава в асептических условиях. Введение красного костного мозга в область ложного сустава приводит к образованию гематомы, богатой кальцием, что ускоряет регенерацию костной ткани в очаге повреждения. После этого накладывают асептическую повязку на поврежденный участок вокруг спиц аппарата Илизарова и в места вкола игл. Введение кукумазима (растительного происхождения) способствует повышению хондролитической, фибринолитической активности и ускоряет сращение отломков. Введение смеси костного мозга, взятого из гребня подвздошной кости, имеющего максимальное содержание кальция способствует улучшению сращения костных отломков. Наложение аппарата Илизарова повышает стабильность фиксации костных отломков.
Результаты и их обсуждение. Со следующего дня начинают дистракцию аппаратом Илизарова, что способствует увеличению гематомы. После достижения необходимой дистракции производят рентгенографию в двух проекциях, при наличии остаточных смещений производят компрессию с помощью аппарата Илизарова. Отдаленные результаты изучили у 40 больных в сроки от 1 года до 3 лет. Хороший исход отмечен в 75% случаях, удовлетворительный у 22,5%, неудовлетворительный у 2,5% больных (у одного больного признаки регенерации не отмечено).
Клинический пример. Больной У.У., 29 лет, история болезни №1756, поступил 19.03.2012. Диагноз: Ложный сустав верхней трети локтевой кости справа, срастающийся перелом средней верхней трети лучевой кости. В течение 15 мес. лечился безрезультатно. Отмечается атрофия мышц правого предплечья, объем движений в локтевом суставе: сгибание 70º, разгибание 160º. До операции за сутки для размягчения и лизиса соединительной ткани в область ложного сустава введен кукумазим 50 ПЕ.
Рис. 2. Рентгенограммы больного У.У.: а – при поступлении, ложный сустав верхней трети локтевой кости справа; б – а процессе лечения: фиксация предплечья аппаратом Илизарова; в – после удаления аппарата Илизарова.
21.03.2012 выполнена операция и наложен аппарат Илизарова, состоящий из 3,5 колец, причем дистальный отломок фиксирован двумя кольцами, проксимальный отломок 1,5 кольцами. Осуществлена стабильная фиксация. После чего больному введен костный мозг, взятый из гребня подвздошной кости в объеме 2 мл. На четвертый день, после утихания болей, начата дистракция до появления диастаза до 1 см между отломками в области ложного сустава. Произведен рентгеноконтрольный снимок, а затем произведен этап компрессии до стыковки концов костных отломков. Через 60 дней после операции амплитуда движений в локтевом суставе составила 90º. Фиксация аппаратом осуществлена в течение 150 дней. После снятия аппарата Илизарова назначены физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура. Через 5 мес. после операции амплитуда движений составила 120º. Болей в области перелома нет.
Выводы. Таким образом, наши наблюдения показывают эффективности чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза с применением протеолитического фермента кукумазима и костного мозга растительного происхождения при лечении ложных суставов диафиза костей предплечья.
Источник
Из этой статьи вы узнаете, что такое ложный сустав (голени, предплечья, бедренной кости), какие причины заставляют его приобретать. Виды этого заболевания, его симптомы и диагностика. Лечение.
Автор статьи: Нивеличук Тарас, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности «Лечебное дело».
Дата публикации статьи: 24.05.2019
Дата обновления статьи: 19.01.2020
Содержание статьи:
- Классификация, виды ложных суставов
- Причины патологии и факторы риска
- Характерные симптомы
- Диагностика
- Лечение: консервативное, хирургическое
- Профилактика
- Прогноз
- Первоисточники информации, научные материалы по теме
Ложный, или псевдосустав (псевдоартроз) – стойкий дефект костной ткани, который становится причиной патологических движений в диафизе (средней части) кости.
Патология может быть врожденной и приобретенной.
В норме после переломов кость срастается с помощью образования костной мозоли, восстанавливая свою непрерывность и целостность. Если этого не случается, в месте перелома может образовываться псевдосустав – в нем возможны движения обломков кости наподобие настоящего сустава.
Рентгенограмма ложного сустава на большеберцовой кости
Чаще всего псевдоартроз развивается в длинных костях: голени, бедра, плеча и предплечья.
Ложные суставы – это тяжелое осложнение переломов, для их полного устранения (это возможно) достаточно часто делают операцию.
Диагностикой и лечением псевдосуставов занимаются травматологи.
Классификация, виды ложных суставов
Все ложные суставы можно классифицировать по происхождению, локализации повреждения и степени регенерации (обновления костной ткани).
По происхождению
- Врожденный псевдосустав – редкое заболевание, при котором целостность кости нарушена из-за неправильного внутриутробного развития ребенка.
- Приобретенный ложный сустав – развивается после перелома костей вследствие их несрастания.
По локализации
По локализации в определенном отделе ложные суставы классифицируют в зависимости от пораженной кости. Чаще всего это заболевание развивается в диафизах (средней части) длинных костей: бедра, голени, плеча или предплечья.
Ложные суставы на рентгене: 1 – голени; 2 – предплечья; 3 – плеча
По выраженности регенеративного процесса
- Гипертрофический – костная мозоль формируется, но не соединяет отломки костей между собой. Чаще всего развитие этого вида псевдосуставов вызвано неправильной фиксацией отломков после перелома.
- Атрофический – костная мозоль не образуется. Чаще всего этот вид псевдопереломов развивается из-за нарушения обновления (регенерации) костной ткани: например, вследствие плохого кровоснабжения отломков или нарушений обмена веществ.
Иногда ложные суставы еще классифицируют по жизнеспособности отломков на:
- гиперваскулярные – отломки имеют усиленное кровообращение, в месте перелома формируется костная мозоль, которая из-за неадекватной иммобилизации не соединяет кость в одно целое;
- аваскулярные – отсутствие срастания костей обусловлено плохим или отсутствующим кровоснабжением отломков.
По клинико-рентгенологической картине
- Тип А – расстояние между отломками менее 1 см.
- Тип Б – расстояние между отломками более 1 см.
Причины патологии и факторы риска
Причины приобретенных ложных суставов:
- Аваскулярный некроз – отмирание костной ткани из-за нарушенного после перелома кровоснабжения отломков.
- Отсутствие сопоставления отломков – концы отломков не располагаются рядом друг с другом.
- Инфекция – например, остеомиелит (это воспалительное поражение всех частей кости: кости, костного мозга, надкостницы; вызывается бактериальным возбудителем).
- Отсутствие фиксации перелома – оба отломка сохраняют подвижность касательно друг друга.
- Интерпозиция мягких тканей – мышцы или связки располагаются между отломками, препятствуя их соприкасанию.
Одни из самых важных факторов, которые влияют на возможность развития ложного сустава и на частоту его возникновения в определенных местах, – особенности кровотока в костях. Например, в шейке бедренной кости ложные суставы развиваются часто из-за ограниченного кровоснабжения, которое резко ухудшается при переломе.
Факторы риска развития приобретенного ложного сустава
Факторы риска, связанные с человеком:
- возраст – вероятность возникновения псевдосустава выше у пожилых людей;
- истощение организма из-за дефицита питательных веществ;
- курение и употребление алкоголя;
- метаболические нарушения – например, повышение уровней гормона паращитовидных желез в крови;
- сахарный диабет, тяжелая анемия;
- прием нестероидных противовоспалительных средств, кортикостероидов или препаратов для химиотерапии.
Состав крови у здорового человека и при анемии. Нажмите на фото для увеличения
Факторы риска, связанные с переломом:
- потеря костной ткани в месте перелома;
- инфекция;
- ухудшение кровоснабжения отломков;
- повреждение окружающих мышц.
Факторы риска, связанные с лечением:
- Неправильная репозиция, или сопоставление, отломков костей. Может наблюдаться при отсутствии рентген-контроля после процедуры.
- Недостаточная иммобилизация (фиксация поврежденной части тела человека).
- Неправильное применение иммобилизирующих шин (средств для фиксации отломков).
Причины развития врожденных псевдопереломов все еще изучены плохо, однако существует много теорий их происхождения.
Около 50 % всех случаев связано с нейрофиброматозом (наследственным заболеванием с образованием опухоли). 10 % – с фиброзной дисплазией (наследственной патологией с замещением нормальной костной ткани фиброзной тканью) или остеофиброзной дисплазией Кампаначчи (это редкое заболевание у детей и подростков с поражением большеберцовой или малоберцовой костей). Причины развития остальных врожденных псевдопереломов остаются неизвестными.
Характерные симптомы
Пациенты с ложным суставом обычно ощущают боль в месте перелома, которая может длиться месяцами или годами после травмы. Болевой синдром может быть постоянным или возникать лишь при движении сломанной конечности.
Кроме боли, ложный сустав может сопровождаться:
- несвойственной подвижностью в месте несросшегося перелома;
- деформацией конечности, изменением ее длины;
- отеком и изменением цвета кожи в пораженной области;
- нарушением функций поврежденной руки или ноги.
Деформация конечности при псевдоартрозе
Диагностика
Для диагностики данной патологии врач выясняет жалобы пациента и проводит осмотр. После чего направляет на один из дополнительных методов обследования, которые предоставляют детальное изображение костей и окружающих их тканей.
В зависимости от того, где сформировалась патология, это обследование может включать рентгенографию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию. С помощью обследований врач может оценить процесс срастания сломанной кости.
Критерии для установления диагноза ложного сустава:
- постоянная боль в месте перелома – может наблюдаться в состоянии покоя или при движениях в пораженной области;
- зазор между обломками, который не закрыт срастающейся костью;
- недостаточное сращение костей в течение времени, которого должно быть достаточно для излечения перелома;
- отсутствие прогресса срастания костей в течение нескольких месяцев (определяется с помощью рентгенографии);
- деформация пораженной конечности.
Если врач диагностирует псевдосустав, он может направить пациента на лабораторное обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови), чтобы выявить его причины. Эти анализы могут обнаружить признаки инфекции в организме, а также наличие других заболеваний, которые замедляют срастание костей, – к примеру, анемии или сахарного диабета.
Лечение: консервативное, хирургическое
Лечение приобретенных ложных суставов возможно, оно может быть консервативным или хирургическим. Каждый их этих подходов имеет свои преимущества и недостатки, достаточно часто их комбинируют.
Выбор подходящей методики лечения зависит от вида и причин псевдосустава, особенностей пациента и других факторов. Только врач может определить, какой именно метод использовать у каждого конкретного пациента.
Лечение врожденных ложных суставов только хирургическое, в таких случаях проводятся сложные операции, иногда – в несколько этапов.
Консервативное лечение
Часть ложных суставов можно лечить без хирургического вмешательства. Чаще всего применяют стимулятор роста костной ткани. Это небольшое устройство, которое направляет в область псевдосустава электромагнитные или ультразвуковые волны, стимулирующие срастание переломанных костей.
Стимулятор роста костной ткани
Пациент размещает стимулятор на коже над ложным суставом на время от 20 минут до нескольких часов в день. Такое лечение должно проводиться ежедневно.
Следует понимать, что если ложный сустав вызван неадекватным сопоставлением отломков или интерпозицией мягких тканей, консервативное лечение проводят лишь после устранения этих причин.
Хирургическое лечение: костная пластика
При неэффективности консервативных методов прибегают к оперативному вмешательству. Его цели:
- Обеспечить хороший кровоток в костях и мягких тканях вокруг ложного сустава. Для этого удаляют мертвую или плохо кровоснабжаемую костную ткань.
- Обеспечить стабильность месту перелома. Для этого используют различные методы остеометаллосинтеза (соединение отломков кости с помощью металлических пластин, винтов и стержней) или аппараты внешней фиксации (аппарат Илизарова).
- Стимулировать срастания костей с помощью костной пластики.
Остеосинтез с применением металла с памятью формы при псевдоартрозе плечевой кости (рентгеновский снимок)
Аппарат Илизарова при псевдоартрозе
При костной пластике процесс сращивания отломков активизируют с помощью трансплантации костной ткани из другой части тела в место псевдосустава. Костный трансплантат – каркас, на котором может расти новая кость.
Схема операций по пересадке костной ткани при ложном суставе большеберцовой кости: а) до операции; б) пересадка кожно-костного трансплантата; в) пересадка комплекса мягких тканей в зону ложного сустава
Костная пластика также обеспечивает свежие клетки и естественные химические вещества, необходимые организму для заживления перелома.
Во время этой операции травматолог проводит забор частиц кости из разных частей тела (чаще всего – из тазовой кости). Затем эти части пересаживаются в место ложного сустава.
Обычно забор костной ткани не вызывает никаких функциональных, структурных или косметических проблем, хотя и может быть болезненным.
Иногда пластику проводят не собственной костью, а донорскими тканями или заменителями костной ткани. В таких случаях собственная кость со временем заменяет трансплантат.
Костная пластика сама по себе не обеспечивает стабильность перелома. Если псевдосустав нестабилен, может понадобиться проведение фиксации:
- Внутренняя фиксация – стабилизация отломков с помощью прикрепления металлических пластин или винтов к внешней стороне отломков или заведения стержней внутрь костного канала.
- Внешняя фиксация (аппарат Илизарова) состоит в размещении вокруг ложного сустава металлических колец, которые соединяются с отломками винтами или спицами. С помощью спиц можно добиться выравнивания и стабилизации отломков. Этот метод особенно полезен при лечении инфицированных ложных суставов голени или предплечья.
Аппарат Илизарова на предплечье пациента
Иногда при переломе шейки бедренной кости с образованием ложного сустава из-за резкого ухудшения кровоснабжения развивается некроз (отмирание) ее головки. В таких случаях проводится замена тазобедренного сустава.
Профилактика
Для того чтобы кости срослись, необходимо наличие таких факторов, как:
- Стабильность. Все методы лечения переломов следуют простому правилу – отломки должны быть сопоставлены и неподвижны, пока перелом не срастется. Поэтому правильная репозиция и иммобилизация, а также проведение хирургической фиксации с помощью остеометаллосинтеза – важнейшие меры предотвращения ложных суставов.
- Кровоснабжение. Кровь доставляет в место перелома компоненты, необходимые для срастания костей, включая кислород и факторы роста. Курение, анемия или сахарный диабет могут ухудшить кровоснабжение по всему организму, поэтому их устранение или правильное лечение могут снизить риск ненормального сращения костей.
- Питательные вещества. Для сращения перелома костям нужно достаточное количество питательных веществ. Лучший способ их обеспечения – это здоровое и хорошо сбалансированное питание, которое включает белки, кальций, витамины С и D.
Прогноз
Самостоятельно ложный сустав не срастается, поэтому симптомы болезни и функционирование поврежденной конечности не улучшатся без лечения.
Прогноз при ложном суставе зависит от многих факторов:
- вид псевдоартроза;
- метод лечения;
- возраст пациента, его общее состояние здоровья;
- время от первоначальной травмы, количество перенесенных операций по поводу перелома;
- способность и желание человека к длительному сотрудничеству с врачами.
При благоприятных условиях примерно 80 % псевдосуставов удается вылечить после первой операции. Успешность повторных хирургических вмешательств значительно ниже.
Первоисточники информации, научные материалы по теме
- Ложный сустав. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР).
https://kokb45.ru/wp-content/uploads/2018/06/Lozhnye-sustavy.pdf - В. М. Гайдуков. Ложные суставы костей. Этиопатогенез, диагностика, лечение – Спб, 1998.
- Болезни суставов. Руководство для врачей. Мазуров В., 2008.
- Ортопедия: национальное руководство: Учебное пособие для системы ППОВ/АСМОК, под ред. С. П. Миронова, Г. П. Котельникова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
- Травматология. Национальное руководство. Под ред. акад. РАМН Г. П. Котельникова, акад. РАН и РАМН С. П. Миронова, 2008.
Загрузка…
Источник
