Ультразвуковое лечение корневых каналов зуба

Ультразвуковые колебания представляют собой форму механической энергии и могут генерироваться магнитостриктивным или пьезоэлектрическим генератором. Такой генератр создает линейные переменные колебания в рабочей насадке с частотой до 42 000 колебаний в секунду. Аппарат с продольными движениями по оси инструмента превосходит предыдущую систему магнитостриктивной генерации, для которой были характерны частота 24 000 кГц и эллиптические движения кончика инструмента. Показания для использования УЗ-методики достаточно широки как при ортоградном эндодонтическом лечении, так и при хирургической эндодонтии (ретроградное пломбирование каналов после резекции). При ортоградном эндодонтическом лечении врач посредством УЗ-аппарата может безопасно и надежно выполнить следующие этапы:

Нахождение устьев корневых каналов.
Удаление штифтов и некачественно внесенного пломбировочного материала из корневого канала (ортоградная ревизия).
Промывание корневых каналов.
Термомеханическое пластифицирование гуттаперчи при использовании соответствующей методики пломбирования.

Нахождение и начальная обработка каналов

Нахождение каналов, их дезинфекция, очистка, формирование и окончательное трехмерное пломбирование являются главными целями эндодонтического лечения.

Зубы, подлежащие эндодонтическому лечению, не всегда имеют широкие корневые каналы, пригодные для широкомасштабных реставрационных мероприятий – например, у пожилых пациентов или вследствие травмы корневые каналы могут быть частично или полностью облитерированы. Их расположение может быть установлено благодаря использованию насадок серии EndoSuccess, которые позволяют работать очень бережно и избегать перфораций. Возвратно-поступательные движения рабочей части инструмента особенно важны в эндодонтии, поскольку при исключительно аксиальных движениях опасность случайного снятия дентина со стенок корневого канала практически отсутствует.

При применении любых оптических средств увеличения (например, стоматологический микроскоп) повышается вероятность нахождения дополнительных каналов, раскрытие и трехмерное пломбирование которых является важным фактором успеха эндодонтического лечения. Но в то же время, работу с микроскопом усложняет использование громоздких инструментов. Например при поиске устьев корневых каналов угловой наконечник и разнообразные вращающиеся инструменты могут ограничивать обзор пульповой камеры, в то время как тонкие УЗ-насадки благодаря своей геометрии обеспечивают хорошую видимость. Наконечник аппарата P5 Newtron, таким образом, находится в отдалении от поля зрения, и УЗ-насадка может быть очень точно введена в устье канала. Легкими движениями она расширяет устье и позволяет осуществить дальнейшую работу. Аналогично легко выявляются дополнительные каналы верхних и нижних моляров и премоляров и нижних фронтальных зубов.Наиболее часто упоминающийся дополнительный канал – МБ2 верхних моляров, частота встречаемости которого по результатам исследований составляет до 90% – является одной из основных сложностей эндодонтического лечения. Нередко устье канала может быть частично или полностью прикрыто дентинным карнизом. Таким образом, вход в МБ2 может быть визуализирован только после удаления нависающих тканей зуба. В этой ситуации в полной мере проявляется преимущество УЗ-инструментов: безопасное и, прежде всего, контролируемое удаление нависающих тканей минимизирует риск перфорации коронковой части зуба. В прямом свете (при применении микроскопа) возможно точное удаление тканей зуба.

После создания доступа устье канала зондируется теми же инструментами. По методике crown-down далее канал необходимо расширить от коронковой к апикальной части, очистить, дезинфицировать, а затем трехмерно запломбировать.

В нижних передних зубах может встречаться разделение основного канала на два самостоятельных. В подобных случаях УЗ-инструменты помогают точно установить точку бифуркации и раскрыть подобные узкие каналы таким образом, чтобы следующие инструменты в них проникали сравнительно легко.

Технические аспекты

После трепанации зуба и наложения коффердама при помощи вращающихся инструментов полностью удаляется крыша пульповой камеры. Согласно правилам устья каналов расширяются уже на этой стадии. Для этого используется насадка ET-BD. Закругленная верхушка позволяет зондировать и первично расширять вход в корневой канал. В случае облитерации или значительного образования вторичного дентина твердые ткани зуба над входом в канал можно снять посредством насадки ET-18D. Эта насадка состоит из сплава титана и ниобия и имеет алмазное напыление.

Интенсивность УЗ-колебаний регулируется на шкале мощности аппарата, что гарантирует безопасное, но точное снятие твердых тканей зуба. После того, как коронковая часть облитерированного канала обработана и устье расширено, дальнейшая обработка может проводиться по методике crown-down вращающимися Ni-Ti инструментами быстро и безопасно.

Удаление штифтов и пломбировочного материала из корневого канала (ортоградная ревизия)

Хронические периапикальные изменения могут быть вызваны неэффективным первичным лечением и требуют повторного вмешательства. Вероятность успеха подобного повторного эндодонтического лечения ограничивается многими факторами, из которых наибольшую сложность для врача представляют удаление старого пломбировочного материала и обработка облитерированных областей каналов.

После того, как коронковая реставрация удалена посредством насадки ET-PR, из каналов необходимо удалить пломбировочный материал или штифты – оптимально с помощью насадки ET-20 или ET-25. Подобным образом возможно и удаление отломков инструментов. Благодаря применению гладкой титан-ниобиевой насадки возможно безопасное и быстрое удаление чужеродных тел из корневого канала.

Последовательное применение насадок ET-18D, ET-20 и ET-25 от коронковой к апикальной части обеспечивает безопасность работы и максимально бережное обращение с дентином корневого канала.

Набор насадок Endo Success

Набор из 5 насадок Endo Success для использования с ультразвуковым аппаратом P5 Newtron позволяет эффективно решать типичные задачи в эндодонтии

Промывание корневого канала

Одним из наиболее важных этапов эндодонтического лечения является проведение хемомеханической обработки системы корневых каналов в целом. Промывание корневых каналов следует за механической обработкой и способствует удалению детрита, некротизированных тканей, инфицированного дентина и образовавшихся в процессе обработки канала дентинных опилок. В процессе и по окончании обработки эти «отходы» должны транспортироваться в коронковую часть зуба. Инфицированные и механически недостаточно очищенные участки стенки корневого канала должны подвергнуться обработке согласно строгому протоколу ирригации.

Эффективность промывания корневых каналов основывается с одной стороны на свойствах ирриганта размягчать ткани, а с другой – на способности этого агента проникать внутрь всей системы каналов. Наиболее используемый раствор для ирригации в эндодонтии – это раствор гипохлорита натрия в концентрации от 0,5% до 5,25%. Показано, что раствор, внесенный в канал при помощи шприца, имеет невысокую способность проникновения в систему корневых каналов.

Интенсивность воздействия раствора для ирригации может быть повышена при помощи ультразвуковой обработки. Исследования убедительно доказывают, что УЗ-активация позволяет значительно повысить антибактериальное действие ирриганта.

Гладкие, неактивные насадки, которые могут быть свободно введены в расширенный канал, лучше всего зарекомендовали себя для активации ирригационного раствора. Мощность УЗ-колебаний может быть выставлена на низкие значения для уверенности, что не произойдет непреднамеренного снятия дентинной стенки канала. УЗ-инструмент вводится в канал, заполненный ирригантом. Когда на кончике инструмента развиваются наиболее сильные колебания от апекса в корональном направлении, начинается течение ирриганта, выносящего все содержимое канала наружу.

Источник

После изучения истории ультразвука и ультразвуковых наконечников в статье Ультразвук в эндодонтии (часть 1) во второй части рассмотрены варианты клинического применения этих инструментов, ставших основополагающими практически на каждом этапе эндодонтического лечения.

На практике они помогают выполнять минимально инвазивный доступ к полости, а также повышают эффективность ультразвука, позволяют удалять внутриканальные препятствия и играют ключевую роль в ретроградной подготовке полости в эндодонтической хирургии.

Список наиболее распространенных вариантов применения ультразвука в эндодонтии, которые будут рассмотрены подробно в данной статье:

Формирование доступа, поиск кальцифицированных каналов, удаление внутрипульпарных камней;
Удаление препятствий в корневых каналах (отломков инструментов, внутриканальных постов, серебряных штифтов, сломанных металлических постов);
Активация ирригантов;
Ультразвуковая конденсация гуттаперчи;
Внесение Минерал Триоксид Агрегата (МТА);
Хирургическая эндодонтия: обработка и очистка верхушки корня, обтурация апикальной области;
Обработка корневых каналов.

Что касается подготовки корневых каналов, целесообразно разработать клиническую классификацию ультразвуковых инструментов в соответствии с частью зуба, в которой они должны применяться. Исходя из этого, выбор характеристик наконечника (активный/неактивный, гладкий/с насечками), интенсивности воздействия, необходимость водного охлаждения находятся в тесной связи с областью зуба, предназначенной для обработки.

Пульповая камера

Формирование доступа

Современные принципы эндодонтического лечения направлены на создание минимально инвазивного доступа к полости зуба, который, с одной стороны, позволит качественно обработать корневые каналы, а с другой стороны, щадяще относиться к структурам зуба.

В связи с этим реализация современной концепции формирования доступа, которая в прошлом включала работу почти исключительно алмазными борами в высокоскоростных наконечниках и розовыми борами на микромоторе с синим кольцом, сейчас заменяет прохождение и грубое расширение полости на ее выявление и расширение в полном объеме с помощью ультразвуковых наконечников.

Основные преимущества ультразвуковой техники на данном этапе состоят в эффективности режущих свойств, точности по отношению к дентину и хорошей видимости за счет отсутствия наконечника микромотора. Это позволяет добиться хорошего контроля без повреждения дна пульповой камеры, особенно при наличии склерозированных и практически незаметных устьев корневых каналов.

Выбор используемого наконечника зависит от выполняемых задач. Для массивного удаления дентина при создании доступа подходит удлиненный наконечник, также для препарирования рекомендуются упрочненные наконечники, устойчивые к разрушению, с абразивным покрытием на половину рабочей части.

Для эффективного препарирования интенсивность наконечника устанавливают в пределах от средней до максимальной и используют периодическое орошение, чтобы избежать перегрева.

Пульповые камни

В случаях когда пульповый камень закрывает устье корневого канала, ультразвуковой наконечник способен аккуратно извлечь преграду. Для этой цели рекомендуется использование наконечников с дискообразной рабочей частью, которые щеткообразными движениями вымывают пульповые камни без травмирования дна полости, и являются хорошей альтернативой наконечников с меньшим рабочим диаметром или с заостренной верхушкой.

При использовании ультразвука на данном этапе очень важно размещать наконечник так, чтобы не нарушить дно пульповой камеры, для профилактики ятрогенных повреждений (перфораций), а также чтобы не пропустить важные черты строения, указывающие на расположение устьев каналов.

Для эффективного проведения таких манипуляций наконечники также следует настраивать в диапазоне интенсивности от средней до максимальной, и использовать периодическое орошение для избегания перегрева.

Кальцифицированные каналы

Во всех случаях, когда необходимо исследовать бороздки и перешейки дна полости, чтобы найти скрытые и кальцифицированные каналы, такие как второй мезио-буккальный в верхних молярах или склерозированные каналы в травмированных зубах, очень рекомендуется использование специальных ультразвуковых наконечников. На практике, долговременные неудачи эндодонтического лечения чаще всего связаны с такими нелечеными дополнительными каналами.

В таких клинических ситуациях крупные грубые наконечники с частичным алмазным покрытием следует использовать на начальном этапе удаления кальцификаций, препятствий, пломбировочного материала и вторичного дентина, так как они обеспечивают максимальную режущую способность и улучшают контроль при работе в пульповой камере.

Следующий этап при нахождении устьев каналов следует проводить более тонкими и длинными наконечниками, которые существенно облегчают работу в более глубоких областях, сохраняют при этом обзор и предупреждают ятрогенные повреждения, такие как перфорации верхней трети канала.

Верхняя треть канала

Ультразвуковые инструменты эффективны при удалении посторонних объектов из верхней и средней трети корневого канала, таких как посты, отвердевший цемент, серебряные штифты, отломки инструментов. Для удаления дентинной массы используется наконечник с алмазным или абразивным покрытием, чтобы добиться прямолинейного доступа в сочетании с усиленным коаксиальным освещением. В более глубоких участках канала применяются гладкие и менее агрессивные наконечники. Ультразвуковыми насадками производят легкое прикосновение и повторяют движения при работе, начинают с минимальной мощности, увеличивая ее в случае необходимости. Перегрев инструмента и структур зуба предупреждают путем периодической активации наконечника и обильной подачи смазочно-охлаждающей эмульсии, так как вода, кроме охлаждения и вымывания мусора, ухудшает четкость видимости рабочего поля. В некоторых наконечниках имеется порт подачи воды, а другие предназначены для работы в сухих условиях.

Удаление постов

Эффективность удаления постов зависит от нескольких факторов, таких как глубина фиксации в корне, тип, конструкция и материал поста, строение зуба, а также вид фиксирующего цемента. Для удаления постов были разработаны специальные ультразвуковые наконечники. Они, как правило, короче и больше, чем обычные. При работе их располагают непосредственно на пост и совершают круговые движения в течение 5-10 минут без воды, а далее освобождают основание поста от реставрационного или цементного материала с помощью традиционных алмазных боров. Ультразвук способен ослабить связь между цементом и постом. Если пост не поддается удалению таким методом, берут меньший и длиннейший наконечник, и делается канавка вокруг поста. Существуют рекомендации уменьшить внекорневую часть поста до диаметра внутрикорневой части с целью уменьшить напряжение, необходимое для его удаления. В качестве альтернативного, так называемого, непрямого способа предлагается использование большого наконечника, который передает вибрацию через небольшой проводник.

Ультразвук разрушает структуру застывшего цемента, облегчая удаление поста.

Наконечник не должен быть чрезмерно тонким, так как ультразвуковые приборы малого диаметра более слабые и предрасположены к поломкам, особенно когда используются продолжительное время на стойких материалах. С другой стороны, наконечник не должен быть слишком большим, так как он должен быть в тесном контакте с постом при перемещении вокруг него в направлении против часовой стрелки. Как правило, ультразвуковое устройство настраивается на максимальную мощность.

Волоконные посты

Волоконные посты также могут быть удалены с помощью ультразвукового наконечника. Эта тема широко рассмотрена в статье Riccardo Tonini.

Серебряные штифты и отломки инструментов

Не так давно в качестве пломбировочного материала использовались серебряные штифты. Их удаление бывает легким, если до участка штифта можно добраться специальными плоскогубцами, называемыми щипцами Штиглица, но может быть и затруднительным, когда штифт фиксирован глубоко в канале. Тонкий ультразвуковой наконечник может быть эффективным для удаления таких препятствий, но нужно иметь в виду, что серебряные штифты очень тонкие, поэтому наконечник следует использовать на очень малой мощности с легким давлением и работать преимущественно на дентине, а не на самом серебре. Удаление отломков инструментов выполняется по аналогичной методике. Прежде всего, сломанный файл подвергается круговому воздействию тонкого ультразвукового наконечника, который передает на него вибрацию. Для извлечения сломанных инструментов на рынке недавно появились наконечники из нового сплава титана с ниобием.

Апикальная треть канала

В апикальной трети канала используются специальные наконечники. Кроме титан-ниобиевых наконечников, описанных выше, для такой работы часто используются титановые сплавы, наконечники подходят гладкие без покрытия. Используются также изогнутые инструменты, тогда мощность должна быть низкая и давление очень легким. Чрезмерная сила и мощность могут повредить прибор. Такие наконечники применяются для любых перечисленных выше задач, а также на минимальной мощности вносят цемент МТА. Существует также косвенный метод для внесения МТА с использованием большого ультразвукового наконечника, который передает колебания на эндодонтический плаггер.

Ультразвуковые устройства изменили хирургическую эндодонтию. Специальные наконечники для ретроградной обработки обеспечивают доступ на 3 мм и более в верхушечной трети канала, включая апикальное сужение, и позволяют разместить пломбировочный материал глубоко в канале, тем самым повышая предсказуемость процедуры. Мощные эндодонтические устройства, такие как Piezosurgery®, используются для костного доступа и ретроградного препарирования.

Заключение

В настоящее время ультразвуковая техника стала необходимым помощником в повседневной практике в эндодонтии. Ее использование в сочетании с усиленным коаксиальным освещением делает случаи, которые до недавнего времени были затруднительными, более простыми и предсказуемыми.

Диагноз играет определяющую роль в выборе подходящего типа ультразвукового наконечника, уровня и способа его использования, особенно когда оператор обладает средствами, методами и знаниями для разрешения клинических случаев.

Кроме того, простой случай, напротив, может стать невероятно трудным, если проведена неточная диагностика или сделан неадекватный выбор инструментов. Ультразвуковые наконечники для эндодонтического использования различаются по размеру, форме и материалу, и нет ни одного универсального наконечника для решения всех существующих задач, все разновидности востребованы. Совместимость наконечника и привода может стать проблемой, поэтому для избегания риска поломки прибора и других неисправностей необходимо следовать инструкциям производителя. Целесообразно начинать с более низких настроек мощности, а затем увеличивать ее при необходимости. Давление всегда должно быть легким. Воздушного потока достаточно для профилактики перегрева на малой мощности. В некоторых наконечниках предусмотрено водное охлаждение. Вода более эффективна для охлаждения, но снижает видимость рабочей области. Есть данные о том, что вентилируемые наконечники менее прочные, чем наконечники, предназначенные для работы в сухих условиях.

По сути, видимость операционного поля является главным преимуществом ультразвуковых устройств по сравнению с вращающимися. В первом случае источник ультразвуковых колебаний не ухудшает видимость, а во втором головка вращающегося наконечника, находясь на длинной оси рабочего инструмента, может закрывать линию визуализирования. Это большое преимущество означает также, что ультразвуковые наконечники всегда должны быть использованы при хорошем обзоре рабочего поля, нельзя пытаться использовать их вслепую, так как это может быть опасно.

Перевод выполнен специально для форума Stomatologija.su. Пожалуйста, при копировании материала, не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.

Источник: https://www.styleitaliano.org/ultrasonics-in-endodontics-part-2

Литература

Plotino G, Pameijer CH, Grand NM, Somma F. Ultrasonics in Endodontics: a review of the literature. J Endod 2007;33:81-95.
Park E. Ultrasonics in endodontics, Endod Topics 2013;29:125-159
Glassman G, Kratchman S: Ultrasonic in Endodontics: Luxury or Necessity. Dent Today. 2011 Sep;30(9):114, 116-9.
Sempira HN, Hartwell GR. Frequency of second mesiobuccal canals in maxillary molars as determined by use of an operating microscope: a clinical study. J Endod 2000;26:673– 4.
Gorduysus MO, Gorduysus M, Friedman S. Operating microscope improves negotiation of second mesiobuccal canals in maxillary molars. J Endod 2001;27:683– 6.
Rampado ME, Tjaderhane L, Friedman S, Hamstra SJ.The benefit of the operating microscope for access cavity preparation by undergraduate students. J Endod 2004;30:863–7.
Lin YH, Mickel AK, Jones JJ, Montagnese TA, Gonzalez AF. Evaluation of cutting efficiency of ultrasonic tips used in orthograde endodontic treatment. J Endod 2006;32:359 – 61.
Paz E, Satovsky J, Moldauer I. Comparison of the cutting efficiency of two ultrasonic units utilizing two different tips at two different power settings. J Endod 2005;31:824–6.
Ruddle CJ. Nonsurgical endodontic retreatment. J Calif Dent Assoc 2004;32: 474 – 84.
Johnson WB, Beatty RG. Clinical technique for the removal of the root canal ob- structions. J Am Dent Assoc 1988;117:473– 6.
Hulsmann M. Methods for removing metal obstructions from the root canal. Endod Dent Traumatol 1993;9:223–37.
Fors UGH, Berg JO. Endodontic treatment of root canals obstructed by foreign objects. Int Endod J 1986;19:2–10.
Hulsmann M. The removal of silver cones using different techniques. Int Endod J 1990;23:298 –303.
Sprigs K, Gettleman B, Messer H. Evaluation of a new method for silver points removal. J Endod 1990;16:335– 8.
Gettleman BH, Springs KA, Messer HH, El Deeb ME. Removal of canal obstructions with the Endo Extractor. J Endod 1991;17:608 –11.
Nehme WB. Elimination of intracanal metallic obstructions by abrasion using an operational microscope and ultrasonics. J Endod 2001;27:365–7.
Ward JR, Parashos P, Messer HH. Evaluation of an ultrasonic technique to remove fractured rotary nickel-titanium endodontic instruments from root canals: clinical cases. J Endod 2003;29:764 –7.
Ruddle CJ. Nonsurgical retreatment. In: Cohen S, Burns RC, eds. Pathways of the pulp, 8th ed. St Louis: Mosby; 2002:875–930.
Ward JR, Parashos P, Messer HH. Evaluation of an ultrasonic technique to remove fractured rotary nickel-titanium endodontic instruments from root canals: an experimental study. J Endod 2003;29:756 – 63.
Navarre S, Steiman H. Root-end fracture during retropreparation: a comparison between zirconium nitride-coated and stainless-steel microsurgical ultrasonic instruments. J Endod 2002.

Источник