Ультразвук при лечении каналов зуба

Порядок проведения чистки каналов зуба

Чистка и последующее лечение корневых каналов в зубе – одна из наиболее сложных и ответственных процедур. Несмотря на сложность этого метода, эндодонтическое лечение современные стоматологи во всех возможных случаях предпочитают удалению зуба.

Такое лечение возможно провести лишь на постоянных зубах, то есть у взрослых и подростков со сформировавшимся зубным рядом.

Когда же становится необходима подобная процедура, из чего она состоит, сколько стоит, больно или нет – это наиболее популярные вопросы, на которые мы постараемся максимально полно ответить.

В каких случаях это необходимо?

Прежде чем говорить о чистке зубных каналов, следует разобраться, что же это такое.

Что такое каналы?

Зубы имеют довольно сложное устройство. Помимо внешней коронковой части, покрытой эмалью, и корней, есть также внутренние части. Основой является дентин – твердая ткань, которая составляет около 70% все зуба. А в самом центре расположена полость, заполненная пульпой.

Что такое каналы зуба

Пульпа является рыхлой и мягкой соединительной тканью, которая заполняет не только центральную полость, но также корневые каналы. Вся пульпа пронизана кровеносными сосудами и нервными окончаниями, с помощью которых осуществляется питание зуба и его регенерация.

Сами каналы проходят от самой верхушки каждого корня до его основания в центральной части и могут иметь совершенно разную форму, они ветвятся и образовывают своеобразные карманы.

К тому же в разных зубах имеется различное их количество. Например, резцы имеют по одному, а моляры (жевательные зубы) по три или даже четыре.

Показания к чистке

Болезнетворные бактерии и различные микроорганизмы, попадая внутрь канала, начинают быстро размножаться, вызывая воспалительный процесс. Именно поэтому возможно возникновение зубной боли, даже если нет визуальных повреждений коронковой части.

Подобные процессы могут привести к разрушению зуба изнутри и к увеличению области воспаления, если вовремя не заняться лечением. Иногда это единственный способ сохранить зуб.

Итак, показаниями к чистке каналов являются:

инфекционный пульпит – осложнение кариеса, когда в пульпу попадает инфекция через кариозную полость;
травматический пульпит – воспаление и отек пульпы вследствие сильного удара или длительного внешнего воздействия;
периодонтит – одно из осложнений кариеса, при котором воспаление локализуется в периодонте (соединительная ткань, которая располагается между альвеолярным ложем и самим корнем зуба);
подготовительный этап для дальнейшего протезирования, когда есть необходимость в депульпировании зуба.

Как предотвратить воздействие слюны при чистке каналов

Важно! Из-за сложного анатомического строения пульпы и каналов, воспаление не может пройти самостоятельно. В 100% случаев оно приводит к гангрене, то есть окончательной гибели всего зуба.

Именно поэтому иногда есть необходимость в эндодонтическом лечении перед протезированием. Врач должен снимать около 2мм твердых тканей с коронковой части и есть возможность вскрытия полости с пульпой.

Последовательность выполнения процедуры

Современные методики обезболивания позволяют даже процедуру удаления нервов в зубе сделать практически безболезненной.

Некоторой болезненностью может огорчить сама анестезия. При чистке каналов в подавляющем большинстве случаев используется инъекционное обезболивание. Именно момент самого укола и введения препарата иногда доставляет боль. Однако она длится очень короткое время.

К тому же, предварительно врач может с помощью анестетиков в виде геля обезболить то место, куда будет ставиться укол.

Неприятные, болезненные ощущения могут появиться уже после того, как окончится действие анестезии. Причем продолжаться они могут около двух-трех дней, в зависимости от сложности проводимой процедуры.

Как проводится операция чистки каналов зуба

Порядок действий врача при чистке каналов довольно сложен. Все этапы должны обязательно соблюдаться с большой точностью для предупреждения возможных осложнений.

Этапы проведения

Рентген. Любые манипуляции с зубными каналами могут проводиться только при наличии снимка. Это связано с тем, что каналы находятся внутри корней и при визуальном осмотре их нельзя увидеть.
На снимке врач определит точную форму, толщину и конфигурацию, чтобы провести качественную чистку.

Анестезия. Подобное лечение практически всегда проводится с предварительным обезболиванием, так как в пульпе и каналах проходят нервные окончания.

Наложение прокладки. Защитная прокладка вокруг обрабатываемой области призвана защитить внутренние очищаемые полости зуба от бактерий и микроорганизмов, которые в нормальном состоянии всегда присутствуют в слюне.

Обеспечение доступа к внутренней части зуба и каналам. С помощью специального бора врач должен сделать небольшое отверстие в твердых тканях для того, чтобы иметь доступ к полости, в которой находится пульпа.
В зависимости от того, какой именно зуб подвергается процедуре, отверстие может быть сделано в разных местах. Для задних зубов – это жевательная поверхность, а для передних – внутренняя сторона (стенка).

Очистка полости. На этом этапе полость очищают от всех бактерий, поврежденной и воспаленной нервной ткани, а также от нервов, которые расположены в каналах.
Каналы необходимо предварительно расширить, для чего используются специфические инструменты, названные «файлами». Внешне они напоминают иглы, однако имеют шероховатую поверхность, которая действует, как напильник.
Каждый последующий используемый файл имеет больший диаметр. С помощью поступательных и возвратных движений по всей длине канала проводится его полная очистка.
Использование «файлов» должно перемежаться промыванием полости, чтобы удалять отходы, неизбежные в процессе расширения и очистки.

Дезинфекция. Окончательная очистка осуществляется с помощью введения в подготовленную полость дезинфицирующего раствора (например, гипохлорита натрия) тонкой одноразовой иглой. С помощью ультразвука этот раствор активируют.

Заполнение полости. После того как вся нервная ткань удалена, а внутренняя часть зуба очищена от бактерий, необходимо провести закрытие образовавшейся полости.
Это делают с помощью различных материалов, которые в дополнение к очищению станут барьером между вылеченным зубом и окружающими его тканями.
Пломбирование может проводиться как сразу после очистки, так и через несколько дней после этого. В случае отсрочки обязательно ставиться временная пломба, которая предотвращает попадание внутрь инфекции и остатков пищи.

Окончательная пломбировка. После тщательного заполнения каналов и внутренней полости, стоматолог должен поставить внешнюю пломбу, которая закроет сделанное ранее входное отверстие. Это, по сути, реставрация зуба и предохранение его от разрушения.

Контроль. После завершения всех процедур необходимо обязательно провести повторную рентгенографию. Дело в том, что каналы необходимо пломбировать на всю глубину, при этом не выходя за его вершину. Врач обязательно проконтролирует это.

Материалы для заполнения

Качество и состав этих материалов очень важны. Среди обязательных свойств – отсутствие аллергических реакций, сохранение постоянного объема, отсутствие изменения цвета дентина и эмали.

Всеми этими свойствами обладает гуттаперча – современный резиновый композит. Именно этот материал используется в большинстве случаев.

Гуттаперча под воздействием тепла может расширяться, заполняя весь доступный объем, а после охлаждения – сохраняет приобретенную форму.

Если говорить о методике введения материала в полость зуба и каналы, то есть несколько способов.

Очень распространены так называемые штифты из гуттаперчи, которые после введения нагревают. Возможно также введение уже разогретой массы с помощью специального пистолета.

Чем проводится чистка каналов зуба

Почему возникает боль после операции?

Часто задают вопросы, сколько должен болеть зуб после проведения процедуры, почему возникает боль, насколько сильной она может быть и что делать, если болезненные ощущения не проходят.

Несильные болевые ощущения, возникающие при нажатии или надавливании в течение нескольких дней после чистки каналов и постепенно сходящие на нет, могут считаться нормальными.

Следует учитывать, что проводимые во время лечения манипуляции сами по себе могут считаться травмой. Однако если боль усиливается, возможно развитие осложнений, что говорит о некачественно проведенном лечении либо об ошибке врача, допущенной еще на этапе диагностирования.

Вот список причин, по которым может болеть зуб после чистки каналов:

Один из каналов либо часть его остались неочищенными или незапломбированными. Это может привести к бесконтрольному размножению бактерий в пустом пространстве и к дальнейшему разрушению не только зуба, но также воспалений и появлению кисты под корнем.
В этом случае боль может появиться не сразу, а спустя довольно длительное время после лечения.
Выход пломбировочного материала за верхушку корня. Довольно распространенная проблема с неправильно рассчитанным количеством используемого материала. При выхождении за вершину корня, он входит в мягкие ткани. Организм реагирует на это, как на инородное тело.
Поломка инструмента. Инструменты для чистки очень тонкие. Иногда может произойти поломка, и часть инструмента остается в канале.
Боль возникает через довольно короткое время (редко – сразу) из-за того, что у врача нет доступа к вершине. Там могут остаться часть поврежденных нервных окончаний или бактерии.

Причины боли после чистки каналов зуба

Перфорация корня. Во время подготовки к очистке есть возможность повредить стенку корня бором из-за его сложной формы. В этом случае пломбировочный материал выходит в окружающие ткани, а боль возникает сразу после окончания действия анестезии.
Аллергия. В довольно редких случаях у пациента может возникнуть аллергическая реакция на материал для пломбирования. Это также вызывает сильную реакцию окружающих тканей и боль.

В каждом из этих случаев необходимо проведение повторной чистки. Если боль и осложнения стали результатом врачебной ошибки, а стоматолог отказывается проводить повторное лечение, следует обратиться к другому терапевту и сделать новый рентген-снимок.

Как проводится операция по удалению инструмента, сломанного при чистке каналов зуба, смотрите на видео:

Цена вопроса

Стоимость может быть разной, в зависимости от сложности проводимой процедуры. В частности, на это влияет количество каналов в определенном зубе.

Кроме того, есть несколько дополнительных составляющих окончательной цены:

рентген – диагностический и контрольный;
конкретный материал для пломбирования (может использоваться более дешевый и менее эффективный, чем гуттаперча, цемент);
выбор материала для промывки и дезинфекции.

Вот средние цены на различные манипуляции, связанные с эндодонтическим лечением (чисткой) одного канала:

полная обработка (медикаментозная и механическая) – около 1500 рублей;
пломбирование – от 1 до 1,5 тысяч рублей;
анестезия – от 400 рублей;
временная пломба – около 300 рублей;
постоянная пломба – от 1,5 до 2,5 тысяч рублей.

Если каналов в зубе несколько, то окончательная сумма увеличивается соответственно.

Итак, подобное лечение в сложных случаях может стоить около 10 тысяч и даже больше, но все зависит от конкретной клинической картины.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Пульповая камера

Формирование доступа

Современные принципы эндодонтического лечения направлены на создание минимально инвазивного доступа к полости зуба, который, с одной стороны, позволит качественно обработать корневые каналы, а с другой стороны, щадяще относиться к структурам зуба.

В связи с этим реализация современной концепции формирования доступа, которая в прошлом включала работу почти исключительно алмазными борами в высокоскоростных наконечниках и розовыми борами на микромоторе с синим кольцом, сейчас заменяет прохождение и грубое расширение полости на ее выявление и расширение в полном объеме с помощью ультразвуковых наконечников.

Основные преимущества ультразвуковой техники на данном этапе состоят в эффективности режущих свойств, точности по отношению к дентину и хорошей видимости за счет отсутствия наконечника микромотора. Это позволяет добиться хорошего контроля без повреждения дна пульповой камеры, особенно при наличии склерозированных и практически незаметных устьев корневых каналов.

Выбор используемого наконечника зависит от выполняемых задач. Для массивного удаления дентина при создании доступа подходит удлиненный наконечник, также для препарирования рекомендуются упрочненные наконечники, устойчивые к разрушению, с абразивным покрытием на половину рабочей части.

Для эффективного препарирования интенсивность наконечника устанавливают в пределах от средней до максимальной и используют периодическое орошение, чтобы избежать перегрева.

Пульповые камни

В случаях когда пульповый камень закрывает устье корневого канала, ультразвуковой наконечник способен аккуратно извлечь преграду. Для этой цели рекомендуется использование наконечников с дискообразной рабочей частью, которые щеткообразными движениями вымывают пульповые камни без травмирования дна полости, и являются хорошей альтернативой наконечников с меньшим рабочим диаметром или с заостренной верхушкой.

При использовании ультразвука на данном этапе очень важно размещать наконечник так, чтобы не нарушить дно пульповой камеры, для профилактики ятрогенных повреждений (перфораций), а также чтобы не пропустить важные черты строения, указывающие на расположение устьев каналов.

Для эффективного проведения таких манипуляций наконечники также следует настраивать в диапазоне интенсивности от средней до максимальной, и использовать периодическое орошение для избегания перегрева.

Кальцифицированные каналы

Во всех случаях, когда необходимо исследовать бороздки и перешейки дна полости, чтобы найти скрытые и кальцифицированные каналы, такие как второй мезио-буккальный в верхних молярах или склерозированные каналы в травмированных зубах, очень рекомендуется использование специальных ультразвуковых наконечников. На практике, долговременные неудачи эндодонтического лечения чаще всего связаны с такими нелечеными дополнительными каналами.

В таких клинических ситуациях крупные грубые наконечники с частичным алмазным покрытием следует использовать на начальном этапе удаления кальцификаций, препятствий, пломбировочного материала и вторичного дентина, так как они обеспечивают максимальную режущую способность и улучшают контроль при работе в пульповой камере.

Следующий этап при нахождении устьев каналов следует проводить более тонкими и длинными наконечниками, которые существенно облегчают работу в более глубоких областях, сохраняют при этом обзор и предупреждают ятрогенные повреждения, такие как перфорации верхней трети канала.

Верхняя треть канала

Ультразвуковые инструменты эффективны при удалении посторонних объектов из верхней и средней трети корневого канала, таких как посты, отвердевший цемент, серебряные штифты, отломки инструментов. Для удаления дентинной массы используется наконечник с алмазным или абразивным покрытием, чтобы добиться прямолинейного доступа в сочетании с усиленным коаксиальным освещением. В более глубоких участках канала применяются гладкие и менее агрессивные наконечники. Ультразвуковыми насадками производят легкое прикосновение и повторяют движения при работе, начинают с минимальной мощности, увеличивая ее в случае необходимости. Перегрев инструмента и структур зуба предупреждают путем периодической активации наконечника и обильной подачи смазочно-охлаждающей эмульсии, так как вода, кроме охлаждения и вымывания мусора, ухудшает четкость видимости рабочего поля. В некоторых наконечниках имеется порт подачи воды, а другие предназначены для работы в сухих условиях.

Удаление постов

Эффективность удаления постов зависит от нескольких факторов, таких как глубина фиксации в корне, тип, конструкция и материал поста, строение зуба, а также вид фиксирующего цемента. Для удаления постов были разработаны специальные ультразвуковые наконечники. Они, как правило, короче и больше, чем обычные. При работе их располагают непосредственно на пост и совершают круговые движения в течение 5-10 минут без воды, а далее освобождают основание поста от реставрационного или цементного материала с помощью традиционных алмазных боров. Ультразвук способен ослабить связь между цементом и постом. Если пост не поддается удалению таким методом, берут меньший и длиннейший наконечник, и делается канавка вокруг поста. Существуют рекомендации уменьшить внекорневую часть поста до диаметра внутрикорневой части с целью уменьшить напряжение, необходимое для его удаления. В качестве альтернативного, так называемого, непрямого способа предлагается использование большого наконечника, который передает вибрацию через небольшой проводник.

Ультразвук разрушает структуру застывшего цемента, облегчая удаление поста.

Наконечник не должен быть чрезмерно тонким, так как ультразвуковые приборы малого диаметра более слабые и предрасположены к поломкам, особенно когда используются продолжительное время на стойких материалах. С другой стороны, наконечник не должен быть слишком большим, так как он должен быть в тесном контакте с постом при перемещении вокруг него в направлении против часовой стрелки. Как правило, ультразвуковое устройство настраивается на максимальную мощность.

Волоконные посты

Волоконные посты также могут быть удалены с помощью ультразвукового наконечника. Эта тема широко рассмотрена в статье Riccardo Tonini.

Серебряные штифты и отломки инструментов

Не так давно в качестве пломбировочного материала использовались серебряные штифты. Их удаление бывает легким, если до участка штифта можно добраться специальными плоскогубцами, называемыми щипцами Штиглица, но может быть и затруднительным, когда штифт фиксирован глубоко в канале. Тонкий ультразвуковой наконечник может быть эффективным для удаления таких препятствий, но нужно иметь в виду, что серебряные штифты очень тонкие, поэтому наконечник следует использовать на очень малой мощности с легким давлением и работать преимущественно на дентине, а не на самом серебре. Удаление отломков инструментов выполняется по аналогичной методике. Прежде всего, сломанный файл подвергается круговому воздействию тонкого ультразвукового наконечника, который передает на него вибрацию. Для извлечения сломанных инструментов на рынке недавно появились наконечники из нового сплава титана с ниобием.

Апикальная треть канала

В апикальной трети канала используются специальные наконечники. Кроме титан-ниобиевых наконечников, описанных выше, для такой работы часто используются титановые сплавы, наконечники подходят гладкие без покрытия. Используются также изогнутые инструменты, тогда мощность должна быть низкая и давление очень легким. Чрезмерная сила и мощность могут повредить прибор. Такие наконечники применяются для любых перечисленных выше задач, а также на минимальной мощности вносят цемент МТА. Существует также косвенный метод для внесения МТА с использованием большого ультразвукового наконечника, который передает колебания на эндодонтический плаггер.

Ультразвуковые устройства изменили хирургическую эндодонтию. Специальные наконечники для ретроградной обработки обеспечивают доступ на 3 мм и более в верхушечной трети канала, включая апикальное сужение, и позволяют разместить пломбировочный материал глубоко в канале, тем самым повышая предсказуемость процедуры. Мощные эндодонтические устройства, такие как Piezosurgery®, используются для костного доступа и ретроградного препарирования.

Заключение

В настоящее время ультразвуковая техника стала необходимым помощником в повседневной практике в эндодонтии. Ее использование в сочетании с усиленным коаксиальным освещением делает случаи, которые до недавнего времени были затруднительными, более простыми и предсказуемыми.

Диагноз играет определяющую роль в выборе подходящего типа ультразвукового наконечника, уровня и способа его использования, особенно когда оператор обладает средствами, методами и знаниями для разрешения клинических случаев.

Кроме того, простой случай, напротив, может стать невероятно трудным, если проведена неточная диагностика или сделан неадекватный выбор инструментов. Ультразвуковые наконечники для эндодонтического использования различаются по размеру, форме и материалу, и нет ни одного универсального наконечника для решения всех существующих задач, все разновидности востребованы. Совместимость наконечника и привода может стать проблемой, поэтому для избегания риска поломки прибора и других неисправностей необходимо следовать инструкциям производителя. Целесообразно начинать с более низких настроек мощности, а затем увеличивать ее при необходимости. Давление всегда должно быть легким. Воздушного потока достаточно для профилактики перегрева на малой мощности. В некоторых наконечниках предусмотрено водное охлаждение. Вода более эффективна для охлаждения, но снижает видимость рабочей области. Есть данные о том, что вентилируемые наконечники менее прочные, чем наконечники, предназначенные для работы в сухих условиях.

По сути, видимость операционного поля является главным преимуществом ультразвуковых устройств по сравнению с вращающимися. В первом случае источник ультразвуковых колебаний не ухудшает видимость, а во втором головка вращающегося наконечника, находясь на длинной оси рабочего инструмента, может закрывать линию визуализирования. Это большое преимущество означает также, что ультразвуковые наконечники всегда должны быть использованы при хорошем обзоре рабочего поля, нельзя пытаться использовать их вслепую, так как это может быть опасно.

Перевод выполнен специально для форума Stomatologija.su. Пожалуйста, при копировании материала, не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.

Источник: https://www.styleitaliano.org/ultrasonics-in-endodontics-part-2

Литература

Plotino G, Pameijer CH, Grand NM, Somma F. Ultrasonics in Endodontics: a review of the literature. J Endod 2007;33:81-95.
Park E. Ultrasonics in endodontics, Endod Topics 2013;29:125-159
Glassman G, Kratchman S: Ultrasonic in Endodontics: Luxury or Necessity. Dent Today. 2011 Sep;30(9):114, 116-9.
Sempira HN, Hartwell GR. Frequency of second mesiobuccal canals in maxillary molars as determined by use of an operating microscope: a clinical study. J Endod 2000;26:673– 4.
Gorduysus MO, Gorduysus M, Friedman S. Operating microscope improves negotiation of second mesiobuccal canals in maxillary molars. J Endod 2001;27:683– 6.
Rampado ME, Tjaderhane L, Friedman S, Hamstra SJ.The benefit of the operating microscope for access cavity preparation by undergraduate students. J Endod 2004;30:863–7.
Lin YH, Mickel AK, Jones JJ, Montagnese TA, Gonzalez AF. Evaluation of cutting efficiency of ultrasonic tips used in orthograde endodontic treatment. J Endod 2006;32:359 – 61.
Paz E, Satovsky J, Moldauer I. Comparison of the cutting efficiency of two ultrasonic units utilizing two different tips at two different power settings. J Endod 2005;31:824–6.
Ruddle CJ. Nonsurgical endodontic retreatment. J Calif Dent Assoc 2004;32: 474 – 84.
Johnson WB, Beatty RG. Clinical technique for the removal of the root canal ob- structions. J Am Dent Assoc 1988;117:473– 6.
Hulsmann M. Methods for removing metal obstructions from the root canal. Endod Dent Traumatol 1993;9:223–37.
Fors UGH, Berg JO. Endodontic treatment of root canals obstructed by foreign objects. Int Endod J 1986;19:2–10.
Hulsmann M. The removal of silver cones using different techniques. Int Endod J 1990;23:298 –303.
Sprigs K, Gettleman B, Messer H. Evaluation of a new method for silver points removal. J Endod 1990;16:335– 8.
Gettleman BH, Springs KA, Messer HH, El Deeb ME. Removal of canal obstructions with the Endo Extractor. J Endod 1991;17:608 –11.
Nehme WB. Elimination of intracanal metallic obstructions by abrasion using an operational microscope and ultrasonics. J Endod 2001;27:365–7.
Ward JR, Parashos P, Messer HH. Evaluation of an ultrasonic technique to remove fractured rotary nickel-titanium endodontic instruments from root canals: clinical cases. J Endod 2003;29:764 –7.
Ruddle CJ. Nonsurgical retreatment. In: Cohen S, Burns RC, eds. Pathways of the pulp, 8th ed. St Louis: Mosby; 2002:875–930.
Ward JR, Parashos P, Messer HH. Evaluation of an ultrasonic technique to remove fractured rotary nickel-titanium endodontic instruments from root canals: an experimental study. J Endod 2003;29:756 – 63.
Navarre S, Steiman H. Root-end fracture during retropreparation: a comparison between zirconium nitride-coated and stainless-steel microsurgical ultrasonic instruments. J Endod 2002.

Источник