Свищ поджелудочной железы лечение

Свищи поджелудочной железы. Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы.

Свищи поджелудочной железы развиваются при нарушении целостности панкреатического протока. Преобладающее большинство панкреатических свищей являются наружными, или поджелудочно-кожными. Внутренние свищи с желудком, двенадцатиперстной или поперечной ободочной кишкой встречаются редко.

Наружные свищи поджелудочной железы обычно вызваны тремя причинами:

1. Проникающей или закрытой травмой поджелудочной железы.

2. Хирургическими вмешательствами на поджелудочной железе и прилегающих к ней органах.

3. Острым панкреатитом и его осложнениями. Травма поджелудочной железы обычно сопровождается повреждениями других органов брюшной полости, которые требуют неотложного хирургического вмешательства и определяют тип выполняемой хирургической операции.

Травматические повреждения поджелудочной железы разнообразны: гематома, разрыв, полный поперечный разрыв железы или разрушение части органа. Панкреатические свищи могут развиваться в результате хирургического вмешательства, острого панкреатита или псевдокисты, возникшей в результате травмы. Свищи травматического происхождения, через которые выделяется чистый панкреатический сок без активных ферментов, часто закрываются на фоне медикаментозной терапии.

свищ поджелудочной железы

Хирургическое вмешательство на поджелудочной железе может осложняться развитием панкреатического свища. Свищи, развившиеся после дистальной резекции поджелудочной железы, обычно закрываются спонтанно. Свищи, развившиеся вследствие панкреатодуоденальной резекции (операция Whipple) или панкреатоеюностомии (модификация Puestow— Gillesby), обычно вызывают более выраженные и продолжительные изменения, потомучто панкреатическая секреция активируется кишечным содержимым и желчью. Многие из этих свищей закрываются под действием медикаментозного лечения, но некоторые могут потребовать повторной операции. Свищи поджелудочной железы могут быть вызваны биопсией железы или энуклеацией инсуломы. Обычно они закрываются спонтанно. Некоторые свищи могут быть вызваны не хирургическими вмешательствами на поджелудочной железе, а операциями на соседних органах, как это наблюдается при резекции желудка по поводу пенетрирующих язв луковицы или постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Свищи могут также появляться в результате грубых хирургических манипуляций, приводящих к нарушению целостности фатерова сосочка. Важным источником происхождения панкреатических свищей является острая патология поджелудочной железы и ее осложнения, абсцессы, псевдокисты и т.д.

Свищи поджелудочной железы образуются, когда панкреатический секрет вьщеляется на кожу более даух дней. Некоторые авторы признают существование свища поджелудочной железы, если количество панкреатического секрета превышает 100 мл в день.

Диагностика свищей поджелудочной железы относительно легка благодаря характеристикам вытекающей жидкости и содержанию амилазы, которая в несколько раз выше, чем в крови. Панкреатическая жидкость имеет рН 8—8.6.

Jordan классифицирует свищи поджелудочной железы по отношению к количеству теряемого секрета следующим образом:

1. Малые свищи, когда потери панкреатической жидкости составляют менее 100 мл в день.

2. Средние свищи, когда ежедневная потеря составляет 100-700 мл.

3. Большие свищи, когда секреция превышает 700 мл в день.

Ежедневная потеря жидкости через некоторые свищи может достигать 1800 мл. Если жидкость является чистым панкреатическим соком, она обычно содержит от 20000 до 50000 ЕД амилазы по Somogyi. Если панкреатический секрет смешан с кишечным отделяемым, желчью или лимфой, он может содержать только 1000—5000 ЕД Somogyi. У обычных людей может выделяться от 600 до 1500 мл панкреатического секрета в день. Панкреатическая секреция продолжается даже при отсутствпп пищи в желудке, под действием блуждающего нерва и секретина, который вьщеляется при попадании желудочного сока в двенадцатиперстную кишку. Во время приема пищи количество секретина и объем панкреатической секреции также увеличиваются. Панкреатический сок не должен накапливаться в брюшной полости, даже если он чистый, поскольку это может привести к сепсису, перевариванию тканей, кровотечению и т. д. Когда это происходит, особенно в первые дни формирования свища, необходимо прочитать аспирапионную трубку, которая может быть закупорена сгусткамп или тромбами.

Если свищ полный, он будет дренировать весь панкреатический секрет наружу. Причиной образования полного свища является обструкция головной части панкреатического протока стриктурой или конкрементом. Полный свищ имеет очень мало шансов к закрытию под действием медикаментозного лечения. Неполные свищи имеют большую вероятность закрытия. Это утверждение, однако, не абсолютное, наблюдались свищи с большой потерей секрета, которая через несколько дней уменьшалась. С другой стороны, свищи со средней потерей секрета могут иметь небольшую тенденцию к закрытию под действием медикаментозного лечения.

— Также рекомендуем «Контроль свища поджелудочной железы. Лечение свищей поджелудочной железы.»

Оглавление темы «Операции при опухолях и свищах поджелудочной железы.»:

1. Тотальная панкрэктомия при карциноме головки поджелудочной железы.

2. Техника тотальной панкрэктомии. Методика операции при карциноме поджелудочной железы.

3. Панкреатодуоденальная резекция при желчном протоке нормального калибра.

4. Билиодигестивный анастомоз. Техника наложения билиодигестивного анастомоза.

5. Паллиативные операции при карциноме головки поджелудочной железы.

6. Гепатикоеюностомия по Roux-en-Y. Техника гепатикоеюностомии.

7. Свищи поджелудочной железы. Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы.

8. Контроль свища поджелудочной железы. Лечение свищей поджелудочной железы.

9. Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы. Операции при свищах поджелудочной железы.

10. Техника операции при свище поджелудочной железы. Методика операции при свище панкреаз.

Источник

Свищи поджелудочной железы — патологические сообщения между протоковой системой или постнекротической полостью поджелудочной железы с другими органами, полостями или поверхностью тела. Свищи поджелудочной железы формируются в результате острого деструктивного панкреатита (30-55 % случаев), травмы поджелудочной железы (12-40 %) (огнестрельной, ножевой, операционной с нарушением целостности ее протоковой системы, спонтанного опорожнения панкреатических кист в близлежащие органы (желудок, кишечник, бронхи) и полости (плевральную, брюшную). Образованию наружных панкреатических свищей способствуют факторы, обусловливающие затруднение оттока секрета поджелудочной железы в просвет двенадцатиперстной кишки (стеноз фатерового сосочка, ущемленный камень фатерового сосочка), а также наружное дренирование сальниковой сумки, ложа поджелудочной железы или панкреатических кист.

В 75-80 % случаев свищи исходят из тела и хвоста поджелудочной железы.

Классификация

Свищи поджелудочной железы подразделяются (Шалимов, 1990):
По этиологии:

Постнекротические свищи.
Посттравматические свищи (включая хирургическую травму).
Свищи поджелудочной железы после наружного дренирования кист.

По клиническому течению:

Постоянные.
Рецидивирующие.

По связи с протоковой системой поджелудочной железы:

Свищи, связанные с панкреатическим протоком: а) проходимость протока нарушена; б) проходимость протока не нарушена.
Свищи, связанные с добавочным панкреатическим протоком: а) проходимость протока нарушена; б) проходимость протока не нарушена.
Свищи, не связанные с панкреатическим протоком: а) парапанкреатические, заканчивающиеся гнойной полостью; б) парапанкреатические, не заканчивающиеся полостью.

По локализации свищевого хода:

Наружные свищи (подреберные, срединные, подвздошные, поясничные и др.
Внутренние свищи (поджелудочно-желудочные, поджелудочно-кишечные и т. д.).
Смешанные свищи.

По количеству свищевых ходов:

Одноканальные.
Многоканальные

По разветвлению свищевых ходов:

Неразветвленные.
Разветвленные.

По инфицированности:

Неинфицированные.
Инфицированные.

По связи с другими органами:

Изолированные.
Сочетанные.
Комбинированные.

Симптомы свищей поджелудочной железы. Характер клинических проявлений при свищах поджелудочной железы зависит от его вида, этиологического фактора, периода течения заболевания — формирования свища, его функционирования, развития осложнений.

Период формирования свища сопровождается болью В эпигастрии и в левом подреберье, нередко опоясывающего характера, диспептическими расстройствами, повышением температуры тела, изменением картины крови, появлением инфильтрата в проекции поджелудочной железы. Возникновение указанных симптомов связано с выходом панкреатического секрета в парапанкреатическое пространство, секвестрацией и аутолизом паренхимы поджелудочной железы, окружающих органов и тканей, инфицированием забрюшинной клетчатки.

Периоды функционирования свища и развития осложнений проявляются характерной симптоматикой только у больных с наружными панкреатическими свищами. Так, для периода функционирования наружного панкреатического свища характерно наличие наружного отверстия с выделением панкреатического секрета. Кожные покровы в окружности свищевого отверстия мацерированы, язвенно изменены. Количество отделяемого зависит от вида свища и может достигать 0,5-1,5 л в сутки, увеличиваясь после приема пищи, особенно жирной. Чем дистальнее от устья вирзунгова протока исходит свищ, тем меньше объем выделений. У больных с комбинированными свищами (сочетание панкреатического свища с билиарным и/или дигестивным) количество отделяемого нередко составляет 3 л в сутки. При наличии гнойных и гнилостных изменений в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке панкреатический секрет содержит крошкообразные массы, примесь гноя, крови. Отделяемое неосложненных свищей бесцветное, характеризуется высоким содержанием амилазы и трипсина.

Развитие периода осложнений обусловлено длительной потерей панкреатического секрета и, кроме того, угнетением экзокринной функции поджелудочной железы вследствие атрофии и фиброза ее паренхимы. Это приводит к нарушению пищеварения с расстройством всех видов обмена веществ, КЩС. Постепенно возникают изменения в функциональном состоянии различных органов и систем. Больные истощаются. Нередко прогрессирование секвестрации и аутолиза ткани сопровождается эрозией сосудов с наружным кровотечением или вирзунгорагией.

Диагностика свищей поджелудочной железы. На возможное наличие наружного панкреатического свища указывают данные анамнеза о ранении или операции на поджелудочной железе. Диагноз уточняется биохимическим исследованием отделяемого свища, фистулографией, ретроградной панкреатикохолангиографией, ультрасонографией, компьютерной томографией. Внутренние панкреатические свищи чаще всего диагностируются в связи с обследованием по поводу сопутствующих заболеваний, так как не сопровождаются выраженными клинико-морфологическими нарушениями.

Дифференциальная диагностика свищей поджелудочной железы. Наружные панкреатические свищи дифференцируют со свищами; исходящими из распадающихся опухолей поджелудочной железы, почки, надпочечника, забрюшинной саркомы, дуоденальными и желудочными свищами.

Лечение свищей поджелудочной железы. Большинство свищей при хорошей проходимости вирзунгова протока закрывается на фоне комплексного медикаментозного лечения. Оно направлено на:

угнетение внешнесекреторной функции поджелудочной железы;
инактивацию ферментов панкреатического сока ( аналогично лечению при остром панкреатите);
санацию свищевого хода;
устранение повреждения кожи вокруг свищевого хода;
коррекцию имеющихся нарушений белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, липидного и других обменов;
лечение сопутствующих заболеваний.

Санация свищевого хода достигается его фракционным или постоянным промыванием с активной аспирацией растворами антисептиков, введением антибиотиков. Для защиты кожных покровов от раздражающего действия ферментов поджелудочной железы вокруг свищевого хода на кожу наносятся различные мази и пасты, присыпки, клеи, полимерные пленки.

Хирургическое лечение показано при неэффективности медикаментозной терапии в течение 3 мес.; нарушении оттока секрета железы в ДПК; наличии свищевого хода, сообщающегося с плохо дренирующимися полостями в парапанкреатической клетчатке; прогрессировании воспалительно-деструктивных процессов в поджелудочной железе. При свищах поджелудочной железы применяются:

Иссечение свища с резекцией поджелудочной железы, что является наиболее радикальной операцией. Данный вариант хирургического вмешательства используется при сочетании свища с нагноившейся кистой или атрофическим процессом в паренхиме поджелудочной железы.
Иссечение свища с резекцией железы и формированием одного из вариантов панкреатоеюноанастомоза. Операция выполняется при непроходимости вирзунгова протока в области головки и тела железы.
Формирование анастомоза свища с желудком или кишечником (панкреатофистулодигестивный анастомоз). Панкреатофистулодигестивная стомия позволяет купировать потерю панкреатического сока. Однако она часто сопровождается окклюзией свищевого хода вследствие развития пролиферативно-рубцовых процессов. Нередки и случаи озлокачествления стенки свища под влиянием ферментов.
Иссечение свищевого хода с лигированием его у основания. Данная операция производится при абсолютной уверенности в проходимости вирзунгова протока.
Пломбировка свищевого хода и панкреатического протока быстрополимеризующимися материалами, что приводит к атрофии паренхимы без некротических изменений с сохранением эндокринной функции островкового аппарата. Метод наиболее эффективен при наличии свищей терминального отдела вирзунгова протока, имеющих плотные стенки, при отсутствии затеков и стриктур по ходу свища, а также сообщений с гнойными полостями и полостями, содержащими секвестры. Непременное условие выполнения окклюзии — предварительная санация свищевого хода.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Источник

Поджелудочная железа участвует в пищеварительных процессах и в работе эндокринной системы. Продуцируемые ею гормоны инсулин и гликоген попадают в кровь, ферменты, необходимые для переваривания продуктов, выделяются в двенадцатиперстную кишку.

Ежесуточно в организме вырабатывается около литра панкреатического сока, секрета поджелудочной железы со щелочной реакцией, содержащего ферменты. При сбоях в работе органа в нем могут образовываться свищи, патогенные каналы. Через них панкреатический сок попадает в полость желудка или кишечника. В результате травмы железы может образоваться свищ, выходящий за пределы брюшной стенки.

Что такое свищи поджелудочной железы?

Свищ – это фистула (трубочка), образующаяся в тканях органа вследствие какого-либо патологического процесса для отторжения некротических образований.

Стенки панкреатического свища состоят из соединительной ткани. Он формируется в поврежденных тканях поджелудочной железы при некрозе, кисте и воспалении.

Свищи, выходящие в брюшную стенку, называются наружными. Фистулы, соединяющие поджелудочную железу с ободочной кишкой и желудком, называют внутренними.

Через свищ поджелудочной железы выводится гной, кровь и панкреатический сок. Выделения попадают на кожу при наружном свище или в соседний орган при внутреннем свище.

Причины

Почему возникает свищ пж? Наружные свищи могут образоваться при травме и после операции на «поджелудке». Хронический панкреатит способствует образованию внутренних свищей.

Факторы, провоцирующие образование фистулы:

Препятствие для оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.
Вяло текущий гнойный процесс в поджелудочной железе.
Прободение кисты поджелудочной железы.

Классификация

Врачи классифицируют свищи по нескольким признакам:

Причина образования (панкреатит, травма или операция).
Характер течения (стойкие, рецидивирующие, самоизлечивающиеся).
По степени нарушения нормального оттока секрета (полные и неполные).

Стойкий свищ формируется, если в течение длительного времени не ликвидирована причина его возникновения. Свищ такого типа не способен к самозаживлению.

Для рецидивирующего типа характерен незначительный объем выделений. Свищ периодически закрывается, но при накоплении критической массы патологического содержимого открывается вновь. Процесс циклический, он может повторяться в течение длительного времени. Свищи такого типа обычно формируются при наличии кист или в результате вяло текущей инфекции.

Если отток в двенадцатиперстную кишку не нарушен, а гнойное содержимое полностью отторгнуто, самоликвидирующийся свищ может спонтанно «рассосаться» в течение нескольких месяцев или недель.

Полные (терминальные) свищи образуются при закупорке протока. При этом весь выделяемый секрет минует двенадцатиперстную кишку. При неполном свище только часть панкреатического сока попадает в фистулу.

Симптомы

Наружные свищи могут образоваться в брюшной стенке после операции на поджелудочной железе. Их легко обнаружить, из устья (отверстия) свища сочится жидкость, содержащая секрет и, возможно, кровь и гной.

При неполном свище объем выделений может ограничиваться несколькими миллилитрами, в области устья наблюдаются незначительные изменения:

Опухание и покраснение кожи.

Если свищ полный, из него может вытекать до полутора литров патологической жидкости в сутки. У больного резко ухудшается состояние на фоне тяжелых нарушений обменных процессов (метаболизма).

При внутреннем свище тяжелые расстройства, связанные с нарушением обмена веществ, не развиваются. Насторожить должны следующие симптомы:

Боль в области живота;
Кишечно-желудочное кровотечение.

Диагностика

Диагностировать свищи наружного типа не сложно. Для подтверждения диагноза пациенту рекомендуют пройти:

Фистулографию.
Исследование выделяемой из фистулы жидкости на содержание ферментов поджелудочной железы.

Фистулография – рентгенологическое обследование, при котором в фистулу вводят контрастное вещество. На снимке удается проследить связь свища с поджелудочной железой.

Внутренние свищи выявляют при проведении:

Контрастного рентгеновского исследования желудка и кишечника.

На рентгеновском снимке можно обнаружить «затеки» контраста в сторону поджелудочной железы.

Лечение

Терапия свищей пж Неполные наружные свищи хорошо поддаются консервативному лечению, больному назначают:

Диету.
Лекарственные препараты, уменьшающие секреторную активность железы.
Промывание хода фистулы антисептиками.
Постановку дренажа для удаления содержимого свища.
«Пломбирование» быстротвердеющими медицинскими смолами для ликвидации фистулы.

Диета, насыщенная белками и ограничивающая углеводы, уменьшает выделение панкреативного сока и облегчает заживление свища. Иногда прибегают к парентеральному питанию (через капельницу).

Хирургическое лечение наружных свищей показано в следующих случаях:

Свищ полного типа;
Стойкие и рецидивирующие свищи.

При длительно незаживающих наружных свищах необходимо выявить источник некротизации тканей (гноя) и устранить его.

Для лечения внутренних свищей также показано консервативное лечение:

Диета;
Лекарственная терапия.

Если оно не помогает, прибегают к оперативному вмешательству:

Вскрытию и чистке ложных кист.
Пластике свища.
Частичной резекции органа, если внутренний вход свища располагается в хвосте или в теле железы.

Невозможно эффективное лечение внутренних панкреатических свищей без проведения лечебных мероприятий по излечению хронического панкреатита, являющегося основной причиной их возникновения.

Загрузка…

Источник