Стандарт лечения повреждения связок коленного сустава

 Повреждение связок коленного сустава. Распространенная травма, которая чаще наблюдается у активных молодых людей и обычно возникает в быту или во время занятий спортом. Причиной повреждения связок коленного сустава являются чрезмерные движения в суставе (переразгибание, скручивание конечности по оси, приведение или отведение голени). Иногда повреждение происходит в результате удара или давления на голень.

Повреждение боковых связок коленного сустава.

Анатомия.

 Две коллатеральные (боковые) связки расположены по боковым поверхностям коленного сустава. Коллатеральная малоберцовая (латеральная боковая) связка вверху укрепляет сустав снаружи. Вверху она прикрепляется к наружному мыщелку бедра, внизу – к головке малоберцовой кости.
 Коллатеральная большеберцовая (медиальная боковая) связка, соответственно, располагается по внутренней поверхности сустава. Вверху она крепится к внутреннему мыщелку бедра, внизу – к большеберцовой кости. Кроме того, часть ее волокон прикрепляется к капсуле сустава и внутреннему мениску, поэтому повреждения внутренней боковой связки нередко сочетаются с травмой внутреннего мениска.
 Растяжение и надрыв связок коленного сустава травматологи лечат консервативно. Место повреждения обезболивают раствором новокаина. При большом количестве крови в суставе проводят пункцию. На ногу накладывают гипсовую шину от лодыжек до верхней трети бедра.
 Полный разрыв внутренней боковой связки также лечат консервативно. При полном разрыве наружной боковой связки требуется хирургическое вмешательство, поскольку ее концы, как правило, отдаляются друг от друга, и самостоятельное сращение становится невозможным. В ходе операции выполняют лавсановый шов связки или ее сухожильную аутопластику. При расслоении связки используют трансплантаты. В случае отрывного перелома головки костный фрагмент винтом фиксируют к малоберцовой кости.
 При сращении связки ее длина нередко увеличивается за счет рубцовой ткани. В результате укрепляющая функция связки снижается, коленный сустав становится нестабильным. Если другие структуры сустава (капсула, крестообразные связки) не компенсируют эту нестабильность, проводится реконструктивная операция (перемещение места прикрепления связок или сухожильная пластика).

Повреждение крестообразных связок коленного сустава.

Анатомия.

 Крестообразные связки располагаются внутри коленного сустава и соединяют суставные поверхности большеберцовой и бедренной кости. Передняя крестообразная связка вверху прикрепляется к задневерхней поверхности наружного мыщелка бедра, проходит через сустав кпереди и кнутри, а затем крепится к суставной поверхности большеберцовой кости в ее передневнутренней части.
 Задняя крестообразная связка прикрепляется к передневерхней поверхности внутреннего мыщелка бедра, проходит в полости сустава кзади и кнаружи, а затем крепится к суставной поверхности большеберцовой кости в ее задненаружной части. Передняя крестообразная связка не дает голени соскальзывать кпереди, а задняя крестообразная связка удерживает голень от соскальзывания кзади.
 Причиной повреждения передней крестообразной связки становится удар или давление на заднюю поверхность согнутой голени. Задняя крестообразная связка повреждается при переразгибании голени или удар по передней поверхности голени.
 Чаще встречается повреждение передней крестообразной связки. Нередко наблюдается триада Турнера («несчастная триада»): сочетание разрыва передней крестообразной связки с повреждением наружной боковой связки и разрывом внутреннего мениска.

Мениски, связки, синовиальные сумки представляют собой не полный комплект составляющих элементов коленного сустава. Его анатомия сложнее любого другого сочленения в организме человека.

Ведь это место соединения довольно длинных рычагов нижней конечности. Именно поэтому оперативное и консервативное лечение этого сустава составляет большую сложность для хирургов, ортопедов, травматологов и даже ревматологов.

Строение коленного сустава

По форме сочленение относится к мыщелковым. В его формировании участвуют 3 костные структуры, поэтому сустав называют сложным. В коленном суставе сочленяются мыщелки бедра, суставная поверхность большеберцовой кости и надколенник. Малоберцовая кость в состав колена не входит.

Сочленяющиеся поверхности неидентичны по площади и форме. Чтобы этого достичь, в составе колена имеются хрящевые мениски. Кроме того, фиксируется сустав многочисленными связками.

Суставная капсула формирует 9 заворотов. Это также важно в биомеханике колена. Коленный сустав человека позволяет удерживать вертикальное положение. У приматов же это сочленение устроено таким образом, чтобы придать им полусидячее положение.

Связки

Выделяют внесуставные и внутрисуставные связки. К первой группе относят коллатеральные большеберцовую и малоберцовую, поддерживающие связки надколенника, косую и дугообразную.

Связки коленного сустава (анатомия околосуставных структур более разнообразна) внутри сустава менее разнообразные. Внутрисуставной аппарат представлен 2 важными крестообразными связками: передней и задней. Эти структуры участвуют в биомеханике сустава при его активных движениях.

Во время сгибания они препятствуют тому, чтобы большеберцовая кость смещалась вперед или чрезмерно назад.

Внутрисуставной связочный аппарат начинает предохраняет сустав, когда он находится в ротированном положении. Кроме этого, крестообразные связки делят коленное сочленение на 2 важных отдела — передний и задний, что позволяет избежать распространения инфекции из одной области в другую.

Связки коленного сустава: анатомия

Анатомически связки являются грубоволокнистыми тяжами и выполняют разные функции. Коллатеральная малоберцовая связка состоит из спирально закрученных волокон соединительной ткани.

Внешне она как уплощенный канатик. От суставной капсулы она отделена массивной жировой прослойкой. Именно эта особенность строения позволяет связке травмироваться и рваться реже других внесуставных фиксирующих элементов сустава.

Большеберцовая коллатеральная связка состоит из 2 порций. Одна из них вплетается своими волокнами в суставную капсулу колена. Именно по этой причине она часто травмируется и повреждается.

Если внутрисуставные связки обеспечивают устойчивость сустава при движении, то внесуставные элементы отвечают за статику и являются мощными фиксаторами описываемого сочленения в состоянии физиологического покоя.

Мышечная система

Мышцы колена классифицируют по той функции, которые они выполняют. Выделяют целых 4 группы.

Мышцы, которые обеспечивают сгибание колена, включают двуглавую, портняжную и тонкую мышцы на бедре, а также массивную икроножную, полусухожильную и полуперепончатую на голени. Это большая и разнородная группа мышц. Из-за обилия мышечных волокон, позволяющих коленному суставу сгибаться, это является физиологическим положением для сочленения.

В противовес ей разгибает ногу в колене четырехглавая мышца бедра. Иными словами, квадрицепс. Это один из мощных массивов мышц указанной области.

Супинацию конечности обеспечивают 2 мышцы. Это двуглавая и икроножная (ее латеральная головка). А вот ротацию ноги в обратном направлении обеспечивает медиальная головка икроножной мышцы, а также тонкая, подколенная, полуперепончатая и портняжная мышцы. При повреждении одной из мышц функцию забирают на себя волокна другой.

Мениск

Речь идет об образованиях из грубой волокнистой ткани. По форме они напоминают серп или полумесяц. В полости коленного сустава 2 мениска: латеральный и медикальный. Они обеспечивают достижение высокой конгруэнтности сустава.

Внешне внутренний мениск больше, чем наружний. Его волокна прочно вплетаются в волокна капсулы колена практически на всем протяжении мениска. Это обусловливает меньшую подвижность. Именно поэтому он повреждается чаще, чем латеральный мениск.

Он, в свою очередь, более широкий и более мобильный. Это образование не настолько прочно фиксировано к суставной капсуле. Повреждения, трещины, разрывы наружнего мениска встречаются очень часто.

Описываемые хрящевые образования имеют тело и 2 рога: передний и задний. Если посмотреть на них сверху, то латеральный мениск напоминает букву “О”, в то время как медиальный напоминает “С”. Соединены между собой эти структуры посредством поперечной связки колена.

Функция менисков не ограничивается ликвидацией дисконгруэтности сочленяющихся поверхностей. Эти внутрисуставные элементы обеспечивают устойчивость суставу, особенно при ротациях. Этим самым они снижают нагрузку на суставной хрящ, выстилающий сочленяющиеся поверхности. Мениски также участвуют в перераспределении и балансе синовиальной жидкости по полости коленного сустава.

Кости

Сочленение относят к сложным. Это связано с тем, что количество соединяемых костей более 2.

В коленном суставе 3 кости. Это большеберцовая, бедренная, которые относятся к длинным трубчатым костям, и сесамовидная кость — надколенник.

Функции колена человека

Сочленение позволяет выполнять движения во фронтальной, вертикальной и горизонтальной плоскости. Сгибается нога в колене в норме на 40 градусов, в то время как разгибание в норме 180 град.

Во фронтальной плоскости возможно отведение и приведение. Ротация колена в норме возможна до 40 град.

Какие травмы связок бывают

Сухожилия и связки являются грубоволокнистыми структурами. Они выполняют фиксирующую функцию. Ведь именно их прочность обеспечивает устойчивость мышц, внутри- и внесуставных структур как во время движения, так и в момент покоя.

Связки коленного сустава (анатомия описывает множество разновидностей) крепятся между костными структурами. В это время сухожильные структуры менее прочные. Они связывают между собой мышцы и костные выступы.

Связочный аппарат колена, несмотря на свою прочность, очень часто подвергается травмам.

Возникают следующие повреждения:

• растяжение связок, для которого характерно нарушение целостности отдельных волокон;
• надрыв или разрыв большой части связочной структуры;
• полный разрыв связки, когда целостность последней нарушена полностью.

Растяжение связки проявляется незначительной болезненностью в месте травмы. Здесь же обнаруживается небольшая отечность. Мягкие ткани немного припухшие. Кожа над ними покрасневшая, но только в проекции повреждения. Нагрузки на сустав вызывают незначительное усиление болевого синдрома. Пробы на нестабильность, которые описаны ниже, отрицательные.

Симптоматика несколько более выраженная при неполном разрыве связки. Появляется нестабильность сустава. Наконец, при полном разрыве в крайних положениях сустав практически “разболтан” и нестабилен. Отек, боль и покраснение гораздо более распространены, чем площадь поражения.

Диагностика повреждений менисков и связок коленного сустава

В первую очередь необходимо побеседовать с больным, собрать полностью анамнез травмы, условий ее возникновения. Осмотр позволяет оценить трезво состояние больного в общем, а также состояние колена, конечности в частности. Самое главное, не пропустить признаки перелома или вывиха. Пальпация и оценка объема активных, а также пассивных движений должна быть максимально осторожной.

Связки и мениски коленного сустава повреждаются часто. Анатомия этих структур сложна, поэтому требуется своевременное вмешательство врача. Связки меняют функциональные возможности сустава.

Поэтому важное место в диагностике повреждений связочного аппарата и менисков коленного сустава занимают так называемые нагрузочные пробы. Их цель заключается в оценке стабильности сустава в крайних положениях. Для правильной постановки диагноза это важно.

Рентгенография сустава необходима, чтобы исключить переломы или вывихи, а также другие нарушения целостности конечностей. Этот метод также используют и при проведении нагрузочных проб. При необходимости исследование дополняют томографией. Послойное исследование дает более четкую картину о состоянии костных структур.

Более четкую информацию о связочном аппарате, сухожилиях, мышца и менисках дает МРТ. Лучше, если при этом используется контрастирование. Как альтернатива, сегодня используется ультразвуковое исследование суставов. Но этот метод сегодня при травме считается менее информативен. Хотя многое зависит от разрешающей способности аппарата и навыков врача.

Артроскопия способствует визуализации тканей в полости сустава. Это важно в диагностике разрывов связок, повреждений менисков. Эта процедура носит диагностическую цель, но в процессе может стать и лечебно-диагностической.

Лечение повреждений связок

Связки коленного сустава (анатомия этого сочленения сложна и требует квалифицированного отношения) в случае повреждения должны лечиться только специалистом.

Своевременно и адекватно оказанная первая помощь является гарантией того, что на последующих этапах терапии не возникнет осложнений травмы или повреждения связочного аппарата. Для начала необходимо приложить к месту травмы или ушиба холод. В идеале это лед, но вполне сойдет бутылка холодной воды или хотя бы смоченное холодной водой полотенце.

Для обездвиживания используется либо эластичный бинт, либо иные подручные средства. Это платок, полотенца, жгуты, веревки. Опора на поврежденную конечность недопустима.

Ведь никто на догоспитальном этапе не дает гарантий о том, что в данной ситуации нет перелома костей бедра, голени или стопы. Транспортировка в лучшем случае должна проводиться с приданием пораженной конечности возвышенного положения.

Обезболивание позволит предотвратить развитие болевого шока, а также снизить выраженность мышечного спазма. Используются как таблетированные формы (Найз, Анальгин), так и инъекционные (Диклофенак, Кеторол).

Медикаментозное лечение

Консервативный подход в лечении повреждении коленного сустава применяется чаще всего. Операция показана сразу лишь при полном разрыве связок. На начальной стадии при всех остальных ситуациях показано медикаментозное лечение.

Консервативное лечение

Для соблюдения покоя пораженному суставу рекомендуется иммобилизация суставов при помощи туторов, эластических бинтов. Используются также так называемые тейп-ленты. Более грубый вариант — гисповая иммобилизация. В остром периоде показана полная иммобилизация. Это занимает 3-7 дней. Такой подход позволит минимизировать возможность неблагоприятного исхода и пролонгации лечения.

Если повреждение суставов или менисков осложнилось скоплением воспалительной жидкости или крови в полости колена, необходимо провести пункцию. Выполняется декомпрессия, удаляется жидкость. Это позволит избежать септических осложнений.

В рамках противовоспалительного лечения назначают курсом нестероидные противовоспалительные препараты.

Это:

• Мелоксикам.
• Мовалис.
• Артрозан.
• Нимесил.

При выраженном стойком болевом синдроме назначают сначала средства в инъекциях. Затем при облегчении состояния осуществляют плавный переход на таблетированные варианты.

На более позних этапах в рамках ускорения восстановительных процессов доктора рекомендуют препараты кальция и хондропротекторы. Это Остеогенон, лучше в комбинации с витамином Д.

Применяются также препараты, питающие и восстанавливающие структуру хряща:

Эти средства вводятся в мышцу, а потом постепенно переходят на пероральный прием. Некоторые травматологи используют внутрисуставной путь введения.

Миновав острый период, врачи назначают вспомогательные методы лечения. Это физиотерапевтические процедуры с использованием тепла, грязи, парафин, озокерит. Можно применять компрессы с Димексидом, добавляя небольшое количество Кенолога или Дипроспана. Обязательно подключение занятий лечебной физической культурой.

Операция

Хирургическое вмешательство выполняется при неэффективности проводимого ранее консервативного лечения. Второе показание — полный разрыв связки.

Суть операций заключается в восстановлении целостности сухожилия или связки. Накладывается П-образный шов, иногда несколько. Если же разрыв или растяжение старое, и при этом структура связки выраженно разволокнена, то используют аутоткани или алло-материалы.

После проведения операции необходима длительная фиксация конечности для восстановления структуры сшитой связки. Рекомендуемая позиция конечности — сгибание в колене на 150 градусов. Время иммобилизации — 4 — 6 недель.

Дополнительные методики

Связки коленного сустава (анатомия их хорошо изучена) могут быть подвергнуты реконструктивному лечению. Операции могут ограничиваться обычным сшиванием разорванных связок. Но сегодня можно использовать и более современные методики, материалы.

Реконструктивные операции заключаются в том, чтобы сшить множество разорванных лоскутов между собой, а некротизированные участки ликвидировать. В рамках аутотрансплантации  используют собственные ткани, участки. А при аллотрансплантации применяются биологические материалы доноров. Возможно, от трупного материала.

При отрывах сухожилий от костных структур используются различные фиксаторы.

Что можно и нельзя делать нельзя при повреждении связок и менисков коленного сустава

Со стороны пациента необходимо неукоснительное выполнение его лечебных рекомендаций. При повреждении этих структур нельзя в первое время нагружать конечность. В то же время, когда опасный период миновал, рекомендуется потихоньку расширять объем движений. Лучше это делать под контролем врача лечебной физкультуры.

Самостоятельная эскалация уровня нагрузок может нарушить лечебный процесс и привести к нежелательным осложнениям. Попытки пользоваться средствами народной медицины при игнорировании рекомендаций доктора чреваты усугублением заболевания.

Как укрепить связки

Профилактика травм довольно неспецифична. Важно соблюдение техники безопасности при занятиях травмоопасными видами спорта.

Но кроме этого, травматологи рекомендуют с молодого возраста заботиться о состоянии опорно-двигательного аппарата. Для этого необходимы занятия ЛФК и правильное полноценное питание.

Какие витамины принимать для поддержания связок

Улучшает питание связок витамин Д в сочетании с кальцием. Принимать их нужно под контролем уровня кальция в крови, чтобы не вызывать гиперкальциемию и возникновение камней в почках.

При травмах идеально использование витаминов группы В. Они способствуют быстрому восстановлению нервной проводимости. Это улучшает трофику тканей и регенерацию волокон связок.

Упражнения для укрепления связок

Регулярное выполнение комплексов физической культуры позволить сохранить эластичность связок на долгие годы. Оптимальное время в течение суток — до 15-25 мин. От более длительных изнурительных тренировок у неподготовленных людей может, наоборот, появиться склонность к травматизации.

Из наиболее простых упражнений можно запомнить приседы на одной ноге. До 20 приседаний за 60 сек. считается вполне приемлемой нагрузкой.

Еще один вариант — отведение ноги в стороны. Она должна быть выпрямлена в коленном суставе. Отведение осуществляется в положении лежа до максимально переносимого предела.

Мениски и связки коленного сустава имеют непростую анатомию. Их травматическое повреждение надолго снижает трудоспособность. Лечение зависит от вид