Смета на лечение зубов образец

Кроме договора на оказание стоматологических услуг пациентам московского семейного стоматологического центра «Диал-Дент» предоставляют и другую документацию, связанную с лечением.

Информация об оплате

Все пациенты семейного стоматологического центра «Диал-Дент» получают полную информацию о порядке оплаты стоматологических услуг.

Информированное согласие на стоматологическое лечение

Перед началом лечения пациент подписывает информированное согласие на проведение стоматологического лечения. Подпись под согласием ставится пациентом после того, как врач подробно и понятно объяснил все предстоящие медицинские манипуляции, альтернативные пути лечения, возможные осложнения. Подробнее тут.

Медицинская карта

Заполняется специалистом «Диал-Дент». Все проведенные процедуры заносятся в карту и заверяются подписью врача. Карта хранится в Семейном стоматологическом центре «Диал-Дент».

Медицинская карта пациента стоматологического центра  

Анкета общего состояния здоровья

Для заполнения медицинской карты заполняется анкета общего состояния здоровья пациента, в которой указывается наличие хронических заболеваний, медицинских противопоказаний и аллергии.

анкета об общем состоянии здоровья пациента стоматологического центра  

Смета на лечение

Смета на стоматологическое лечение в клинике «Диал-Дент» оформляется до начала лечения. Врач заполняет документ после консультаций, диагностических исследований и подробно разъясняет пациенту все пункты сметы. С пациентом оговариваются альтернативные пути решения проблемы и их стоимость. Возможно составление нескольких смет, отражающих разные варианты лечения (бюджетное или элитное). Если пациент принимает решение проходить стоматологическое лечение в клинике «Диал-Дент», то он подписывает смету и согласие на медицинское вмешательство, после чего начинается лечение. Копия сметы выдается пациенту.

Иногда смета может состоять из нескольких частей, например, если пациент проходит ортодонтическое лечение, имплантацию и протезирование зубов. В этом случае все этапы работ описываются в отдельных частях сметы.

При составлении сметы на стоматологическое лечение в «Диал-Дент» врачи придерживаются следующих правил:

  1. Письменная смета составляется до начала лечения и тщательно обсуждается с пациентом, чтобы не было никаких разночтений или разногласий.
  2. Смета учитывает и описывает все пункты плана лечения.
  3. Утвержденная смета не подлежит изменению, за исключением случаев, описанных в «Информированном согласии пациента на стоматологическое лечение».

В качестве примера ниже приведены две альтернативные сметы на имплантацию одного зуба. В первом случае с применением зубного импланта Astra Tech, во втором случае — зубного импланта Alfa Bio.

анкета об общем состоянии здоровья пациента стоматологического центра  
анкета об общем состоянии здоровья пациента стоматологического центра  

После каждой процедуры, выполненной в центре «Диал-Дент», пациент получает квитанцию об оплате с расшифровкой проведенного лечения и кассовым чеком.

Квитанция об оплате

После каждого визита пациенту предоставляется квитанция об оплате, в которой подробно указаны проведенные процедуры, их количество, стоимость и сумма оплаты с учетом скидок.

анкета об общем состоянии здоровья пациента стоматологического центра  

Получить предварительную информацию об оказываемых услугах, их стоимости, порядке оплаты можно по телефону +7 (499) 110 18 04.

Записаться на первичную консультацию можно непосредственно в клинике, на сайте или по телефону +7 (499) 110 18 04. Администраторы подберут удобное время для посещения и напомнят о посещении врача за день до назначенного визита.  

Источник

Расчет цены на платные услуга стоматолога: инструкция для экономиста клиникиЧтобы медорганизация могла оказывать платные медуслуги, экономисту нужно рассчитать цены на них. При этом важно соблюдать баланс: если завысить стоимость, это оттолкнет потенциальных клиентов, а если занизить — учреждение будет оказывать услуги в убыток и прибыль не покроет затраты.

В статье привели перечень затрат, которые медучреждению необходимо заложить в стоимость платной услуги стоматолога, показали методику расчета цены.


Больше статей в журнале

«Экономика ЛПУ в вопросах и ответах»

Активировать доступ

Кто определяет порядок расчета цен

Для бюджетных и казенных государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Порядок, по которому определяют цены на медуслуги, устанавливают органы, которые осуществляют функции и полномочия учредителей (п. 8 Правил предоставления медорганизациями платных медуслуг, утв. постановлением Правительства от 04.10.2012 № 1006). То есть учредитель устанавливает методику расчета цен, а непосредственно цены рассчитывают экономисты медорганизаций. Таким образом, ценообразование на услуги регламентирует методика расчета цен на платные медуслуги, которую утверждает учредитель или приказ главного врача медорганизации.

Какие затраты учитывать при расчете цены

Чтобы определить себестоимость платной медуслуги, используйте данные бухгалтерской и статистической отчетности, объемные показатели, информацию из медкарт пациентов. Учитывайте сложившийся в вашем медучреждении технологический процесс — время, которое сотрудники тратят на оказание медуслуги, если нет норматива, количественный и качественный состав медработников, виды и количество потребляемых медикаментов, химических реактивов, перевязочных средств, одноразовых принадлежностей, медицинских изделий.

Чтобы рассчитать себестоимость платной медуслуги, затраты учреждения разделите на 2 группы — прямые и косвенные. Прямые затраты — это расходы, которые непосредственно связаны с оказанием медицинской услуги. Косвенные затраты необходимы, чтобы обеспечить медучреждение в целом, их не потребляют в процессе оказания платной услуги.

Методика расчета стоимости платной медуслуги

При расчете стоимости платной медуслуги учитывают:

  1. Тариф на платную медицинскую услугу;
  2. Прямые затраты — затраты на зарплату и начисления основного персонала, который непосредственно участвует в оказании услуги прямые материальные затраты;
  3. Косвенные затраты — зарплата и начисления административно-управленческого и вспомогательного персонала, общехозяйственные затраты, коммунальные расходы;
  4. Общехозяйственные расходы — медикаменты, химические реактивы, перевязочные средства, одноразовые принадлежности, медицинские изделия, амортизационные отчисления на используемое оборудование

Посмотреть формулы расчета >>

Расчет стоимости стоматологической услуги

Бюджетное медицинское учреждение планирует открыть стоматологический кабинет. Услугу оказывает врач-стоматолог и медицинская сестра врачебного кабинета. Оклад за месяц врача — 9746,00 руб., медицинской сестры 5847,00 руб. Дополнительных выплат врачу нет. Средняя продолжительность лечения 1 зуба составляет 45 минут (0,75 ч).

Важно: Руководитель медорганизации утверждает перечень платных услуг и цены на них. Для этого издайте приказ. Его копию направьте учредителю.

Помещение убирает уборщик служебных помещений, его должностной оклад — 3170,00 руб., время уборки 20 минут (0,33 ч). Продолжительность рабочего времени врача-стоматолога составляет 33 часа в неделю (постановление Правительства от 14.02.2003 № 101).

Сумма начисленной амортизации оборудования, которое используют при оказании платной медуслуги, определяют исходя из балансовой стоимости оборудования, годовой нормы его амортизации и времени работы оборудования в процессе платной медуслуги.

Таблицы

  • Расчет фонда оплаты труда основного персонала с начислениями
  • Расчет фонда оплаты труда вспомогательного персонала и административного персонала
  • Расчет расходов на коммунальные услуги
  • Расчет материальных затрат
  • Расчет амортизации стоматологической установки
  • Расчет цены на платную медуслугу

Открыть таблицы

Читать полную версию статьи >>

Смета на лечение зубов образец

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Источник

ДОГОВОР НА ОКАЗАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ №

Город _________________                                                                                                     «__»___________ 20___ года

_____________________________________________________________________________________________________ на основании лицензии _____________________________ от «__»___________20___г. выданной _________________________________________________________________________________, именуемое в дальнейшем _________________________________________ в лице главного врача __________________ действующего на основании Устава, с одной стороны, и          

паспорт серия _______№_____________выдан_________________________________________ именуемый в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующим:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1 Настоящий договор обеспечивает реализацию прав «ПАЦИЕНТА» на получение стоматологической помощи в отделение по оказанию платной медицинской помощи ____________________________________ в соответствии с поставленным диагнозом. «ПАЦИЕНТ» добровольно берет на себя обязательство оплачивать ____________________________________ затраты, связанные с оказанием стоматологической (терапевтической, хирургической) помощи согласно утвержденного прейскуранта.

1.2 ____________________________________ организует и обеспечивает оказание медицинской услуги в соответствии с перечнем разрешённых видов медицинской деятельности, с лицензией и сертификатами, представляющих право осуществлять данные виды медицинской деятельности.

2. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ УСЛУГ

2.1 В оговоренное с «Пациентом» время врач проводит консультацию «Пациента», устанавливает предварительный диагноз, определяет методы и возможные варианты лечения, предполагаемые результаты, степень риска лечения и возможные осложнения и подробно информирует об этом «Пациента». Если «Пациенту» кроме терапевтической санации требуется хирургическое, ортопедическое или ортодонтическое лечение, то для него составляется комплексный план лечения до оказания услуг.

2.2 Необходимым условием исполнения договора является согласие «Пациента» с предложенным планом лечения, оформленное подписью «Пациента». Стороны договорились, что такое согласие является также подтверждением того, что «Пациент» достаточно и в доступной форме информирован о состоянии своего здоровья, о предполагаемых результатах лечения, о возможности объективных осложнений, связанных с особенностями течения заболевания и лечения, о характере и степени тяжести этих осложнений, о степени риска лечения, о существовании иных способов лечения и их эффективности, о последствиях отказа от предлагаемого лечения и является выражением добровольного информированного согласия «Пациента» на предложенное медицинское вмешательство.

2.3 Услуги оказываются сотрудниками ____________________________________  (врачами и средним медицинским персоналом) в помещении, на оборудовании, и материалами ____________________________________  в соответствии с согласованным планом лечения.

2.4 Если в процессе оказания услуг возникла необходимость изменить план лечения с проведением дополнительных действий, то они выполняются с предварительного согласия «Пациента». Отказ «Пациента» от проведения дополнительных действий, связанных с медицинскими показаниями, оформляется письменно с разъяснением «Пациенту» последствий такого отказа.

2.5 Подписание        «Пациентом» информированного добровольного согласия подтверждает, что «Пациент» ознакомлен с процедурой оказания услуг и прейскурантом в ____________________________________.

2.6 Контроль за лечение «Пациента» (оказанием стоматологических услуг) осуществляет главный врач ____________________________________. Претензии по качеству лечения рассматриваются главным врачом ____________________________________.

3. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

3.1 Права и обязанности врачом ____________________________________ определяются законодательством РФ, Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утв. Постановлением Правительства РФ №27 от 13.01.1996 года, иными нормативно-правовыми актами, регулирующими отношения по возмездному оказанию стоматологических медицинских услуг в врачом ____________________________________. а также настоящим договором, а именно:

3.1.1 Провести качественное обследование полости рта «Пациента», а случае необходимости, предложить пройти дополнительные консультации и обследования у специалистов иного медицинского профиля с целью уточнения диагноза, правильного выбора материалов и методик лечения или протезирования.

3.1.2 Предоставить «Пациенту» полную и достоверную информацию:

  • О состоянии полости рта.
  • О сущности рекомендуемых в его случае методик лечения, протезирования, операций, медикаментов, материалов.
  • О противопоказаниях, возможных осложнениях и временных дискомфортах, которые могут возникнуть в процессе лечения и после в связи с его медицинской спецификой, анатомо-физиологическими особенностями челюстно-лицевой области «Пациента», а так же общим состоянием его здоровья.

3.1.3 Предложить «Пациенту» ознакомиться и подписать информированное добровольное согласие на каждый вид планируемого медицинского вмешательства (лечение кариеса, лечение каналов зубов; десен и тканей, окружающих зуб; хирургия; ортопедия; имплантация; ортодонтия; отбеливание; профессиональная гигиена полости рта и др.).

3.1.4 Составить и согласовать с пациентом выполняемый план лечения с указанием конкретных медицинских мероприятий (лечебных и профилактически), последовательности и сроков их исполнения.

3.1.5 Составить для пациента индивидуальный план профилактических мероприятий с целью снижения риска развития заболеваний полости рта и уменьшения тяжести течения стоматологических заболеваний.

3.1.6 Определить для пациента гарантии на оказываемые услуги, объяснив обстоятельства, которые позволяют их установить, и условия, при которых ________________________________, будет выполнять свои обязательства.

3.1.7 Информировать пациента о стоимости услуг(и) до ее (их) оказания.

  • Назвать конкретную сумму, когда объем и характер работы очевидны,
  • Или назвать предварительную сумму, когда объем работы можно определить только в процессе лечения.

3.1.8 Обеспечить качество стоматологических услуг:

  • В соответствии с медицинскими показаниями,
  • С применением высококачественных инструментов и материалов.
  • С использованием современных технологий лечения.
  • С предоставлением высокого уровня обслуживания.

3.1.9 Выполнить работы в сроки, согласованные с пациентом (при условии соблюдении «Пациентом» сроков явки на приемы).

3.1.10 Информировать Пациента о назначениях и рекомендациях, которые необходимо соблюдать сохранения достигнутою результата лечения.

3.2 Пациент обязан:

  • Выполнять все рекомендации и предписания врачей ________________________________ для качественного предоставления медицинских услуг;
  • Следовать согласованному с лечащим врачом плану лечения, соблюдать сроки обращения в ____________________________________  для продолжения лечения и профилактических осмотров. В случае невозможности явки предупредить об этом заранее (за сутки до приема) персонал ____________________________________.
  • Предоставить всю известную, необходимую информацию медицинским работникам ____________________________________  о состоянии своего здоровья, острых и хронических заболеваниях, аллергических реакциях и другие сведения, касающиеся его личности, которые могут повлиять на выбор и метод оказания медицинских услуг;
  • Заполнить анкету о здоровье;
  • Полностью и своевременно оплачивать предоставляемые медицинские стоматологические услуги.

Удостоверить личной подписью следующее:

  • информированное добровольное согласие на каждый вид предстоящего медицинского вмешательства;
  • факт ознакомления с «Положением о гарантиях на стоматологические услуги», действующим у исполнителя;
  • сообщенные сведения о своем здоровье;
  • факт ознакомления с рекомендованным комплексным планом лечения, в котором указаны ориентировочная стоимость и сроки лечения;
  • факт согласия с гарантиями, установленными врачом на выполненные им стоматологические услуги.

3.3 Пациент имеет право:

  • получать исчерпывающую информацию о предоставляемых услугах;
  • выбирать лечащего врача с учетом специализации врача и его согласия:
  • выбирать время приема у врача из имеющегося свободного:
  • на проведение консилиума и консультаций друтих специалистов ____________________________________.
  • ознакомиться с документами, подтверждающими специальную правоспособность ____________________________________  и ее сотрудников;
  • получить ксерокопии медицинских документов;
  • на сохранение в тайне информации о своем здоровье;
  • В любое время отказаться от лечения в ____________________________________, при этом полностью оплатить полученные услуги. В этом случае «Пациент» не вправе предъявлять ____________________________________  претензии по качеству незавершенного лечения.

3.4 Неизрасходованные при лечении суммы платежей возвращаются «Пациенту» в день проведения окончательных расчетов.

____________________________________  не оказывает услуги, если у «Пациента» имеются острые общие, воспалительные или инфекционные заболевания, а также, если Пациент находится в состоянии опьянения. Кроме того, врач вправе отказаться от предоставления услуг без объяснения причин, если «Пациенту» не требуется неотложная помощь.

Срок начала исполнения услуг с момента подписания договора.

4. СТОИМОСТБ УСЛУГ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ

4.1 Стоимость стоматологических услуг, предоставляемых ____________________________________, соответствует утвержденному прейскуранту ____________________________________.

4.2 Стоимость услуг определяется планом лечения и является приблизительной. Проведенные с согласия «Пациента» дополнительные действия по п.2.4. оплачиваются им по расценкам действующего прейскуранта ____________________________________.

4.3 «Пациент» обязан оплатить услуги после каждого приема у врача в размере полной стоимости фактически оказанных в данное посещение услуг по расценкам действующего на момент оплаты прейскуранта, если иное не оговорено ____________________________________ дополнительным соглашением о предоставлении рассрочки платежа по оказанным стоматологическим медицинским услугам. Оплата производится наличными рублями в кассу ____________________________________, кроме того оплата может быть произведена путем безналичного перечисления денежных средств на расчетный счет ____________________________________, либо иным не запрещенным законом способом но соглашению сторон договора.

4.4 При заключении договора «Пациент», по желанию, может заранее оплатить услуги в полном объеме или внести аванс.

4.5 Услуги могут быть оплачены третьей стороной (по указанию Заказчика).

4.6 Если медицинские услуги, оказываются в рамках страховой программы. «Пациент» обязан предоставить при посещении ____________________________________ страховой полис и документ, удостоверяющий личность. В этом случае ____________________________________  информирует «Пациента» об ограничениях на объем медицинских услуг, которые он может получать в рамках страховой программы. Все услуги, выходящие за пределы страховых программ «Пациентами» на общих основаниях за счет собственных средств.

4.7 При несвоевременной оплате оказанных медицинских услуг устанавливается пеня в размере 0,1% от суммы недоплаченной учреждению за каждый день просрочки.

4.8 «Заказчик» вправе отказаться от дальнейших лечебных мероприятий при условии полной оплаты выполненных ____________________________________  услуг.

5. КАЧЕСТВО УСЛУГ. ГАРАНТИИ

5.1 ____________________________________  гарантирует «Пациенту» качественное оказание услуг, то есть выполнение составляющих услуги действий методикам и со свойствами, соответствующими обязательным для подобных услуг требованиям, а также в соответствии с технологией, предусмотренной для применяемых при оказании услуг материалов, препаратов, инструментов, оборудования.

5.2 Зуб (зубы), ранее подвергавшиеся лечению в других медицинских учреждениях и имеющие признаки некачественного прохождения корневых каналов и некачественной пломбировки (некачественно залеченным корневым каналом считается недопломбировка его более чем на один мм от физиологической верхушки корня), могут по желанию «Пациента» подвергнуты повторному «условному» лечению в ____________________________________. При этом при перелечивании каналов (канала) такого зуба (зубов) часто происходит обострение хронического процесса, ____________________________________ не имеет возможности дать гарантию на сохранность указанного зуба и исключить полностью его удаление. Врачом ____________________________________  делается запись в медицинской карте «Пациента» с указанием причин, по которым проводится «условное» лечение, при ознакомлении с такой записью «Пациент» дает письменное согласие на проведение «условного» лечения. Стоимость «условного» лечения зуба (зубов) в случае их последующего удаления возврату не подлежит. Если «Пациент» настаивает на сохранении такого зуба (зубов) после перелечивания и возникновения необходимости его удаления, то ____________________________________  не несет ответственности за наступающие в связи с этим неблагоприятные последствия. Первичное эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов) зуба также может привести к осложнениям по независящим от врача причинам (анатомические особенности строения зуба, общее состояние здоровья) и привести в дальнейшем к хирургическому вмешательству.

5.3 ____________________________________ предоставляет гарантию на стоматологические услуги на основании «Положения о гарантийных обязательствах».

5.4 Осложнения и другие побочные эффекты медицинского вмешательства, возникшие вследствие биологических особенностей организма, и вероятность которых используемые знания и технологии не могут полностью исключить, не являются недостатками качества услуг, если услуги оказаны с соблюдением всех необходимых требований.

5.5 «Пациент» осознает и принимает, что существуют зависящие от него обстоятельства, которые влияют на результат оказания услуг, на их эффективность, безопасность, на сроки оказания и длительность полезного действия услуг, а именно:

  • строгое выполнение всех рекомендаций и предписаний врача;
  • посещение врачебного кабинета в назначенный срок;
  • предоставление ____________________________________  точной и подробной информации о состоянии своего здоровья, включая сведения о переносимых и имеющихся заболеваниях, непереносимости лекарств, препаратов и процедур, о проводимом вне поликлиники лечении;
  • информирование ____________________________________  при первой возможности об изменениях в состоянии здоровья, включая появление болевых или дискомфортных ощущений в процессе и после лечения;
  • соблюдение правил внутреннего распорядка ____________________________________;
  • обращение в ____________________________________  в случае дискомфорта в области проведенного лечения;
  • предоставление выписки из медицинской карты и рентгеновских снимков из других лечебно- профилактических учреждений, в случае обращения к ним за неотложной стоматологической помощью;
  • гарантийный срок и срок службы на проведенное лечение, протезирование, сохраняются при условии, если пациент выполняет весь план лечения, согласованный с врачом.

6. СПОРЫ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

6.1 В случае возникновения разногласий между «ИСПОЛНИТЕЛЕМ» и «ЗАКАЗЧИКОМ» по вопросу качества оказанных услуг, спор между сторонами рассматривается главным врачом ____________________________________. В случае недостижения сторонами согласия спор рассматривается клинико-экспертными комиссиями или экспертами в соответствии с требованиями ФЗ «О защите прав потребителя».

6.2 Претензии «Пациента» составляются письменно и рассматриваются в течение 30 дней.

6.3 ____________________________________ несет ответственность за неисполнение, либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по договору при наличии своей вины.

6.4 «Пациент» песет ответственность в установленном законом порядке за неисполнение обязательств по оплате предоставляемых по настоящему договору услуг.

6.5 Стороны не несут ответственности за неисполнение своих обязательств по договору, если это произошло вследствие непреодолимой силы (форс-мажор), то есть чрезвычайных и непредотвратимых обстоятельств.

7. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ.

7.1 Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и действует до исполнения сторонами принятых на себя обязательств.

7.2 Договор может быть расторгнут в одностороннем порядке по инициативе одной из сторон, в случае нарушения другой стороной принятых на себя обязательств.

7.3 Неотъемлемой частью настоящего договора являются:

  • амбулаторная карта «Пациента» (существует в единственном экземпляре, хранится в ____________________________________;
  • информированное добровольное согласие (информированные добровольные согласия) на медицинское вмешательство (хранятся в клинике);
  • согласие на обработку персональных данных гражданина при его обращении в учреждение, в том числе за медицинской помощью (в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» X 152— ФЗ от 27.07.2006г.)
  • рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области пациента, выполненные в ____________________________________  (хранятся в амбулаторной карте пациента);
  • анкета здоровья (хранятся в амбулаторной карте пациента).

7.4 Договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

С «Положением о гарантийных обязательствах» ____________________________________ ознакомлен.

ПРИМЕЧАНИЯ

  1. При лечение достигшего 18 лет, — вносятся паспортные данные и подпись его законного представителя.
  2. При лечении несовершеннолетнего от 14 до 18 лет — вносятся его паспортное данные и подпись, при этом должно быть письменное согласие кого-либо из его законных представителей (согласие подписывается в ____________________________________ или заверено нотариально).

Исполнитель:                                                     Пациент:

Источник