Сэндвич техника лечения зубов

— физико-механическими свойствами, почти идентичными твердым тканям зуба.

Компомеры (или так называемые полиацидные композиты) (табл. 12) появились в стоматологической практике с 1993 года. В компомерах синтезированы свойства композиционных материалов и стеклоиономерных цементов. От композитов компомеры унаследовали эстетические свойства, превосходящие таковые у стеклоиономерных цементов, большую цветовую гамму, а также удобные рабочие характеристики: отсутствие вязкости, пластичность.

Они обладают хорошей полируемостью, отвердевают под действием света, однокомпонентны (шприцы или капсулы). У них большая, чем у СИЦ, прочность. От стеклоиономерных цементов компомеры унаследовали химическую адгезию к твердым тканям зуба, коэффициент термического расширения (КТР), близкий КТР тканей зуба, выделение фторидов, низкую растворимость, адгезию к цементу зуба, незначительную усадку. Отсутствие этапа протравливания облегчает и ускоряет процесс адгезивной технологии. Компомеры занимают промежуточное положение между цементами и композитами.

По консистенции они делятся на материалы:.

— обычной консистенции — Dyract, Dyract Xtra (Dentsply Detrey); Glasiosite (VOCO);.

— жидкотекучие — Dyract Flow (Dentsply Detrey);.

— пакуемые — Dyract AP (Dentsply Detrey).

По способу отверждения:.

— светоотверждаемые;.

— химического отверждения.

Показания к применению СИЦ и компомеров на жевательной группе зубов следующие:.

■ Небольшие полости I класса по Блэку без окклюзионной нагрузки.

■ Герметизация фиссур.

■ Пломбирование полостей II класса, раскрытых с небно-язычной поверхности по методике горизонтального тоннеля, расположенных под контактным пунктом. Нетрадиционный путь раскрытия кариозной полости обусловлен возможностью сохранить краевой гребень, эмаль и дентин на жевательной поверхности (схема 7, рис. 126).

■ Пломбирование полостей II класса со свободным доступом (отсутствие соседнего зуба), или полость, обнаруженная в рядом стоящем зубе, при раскрытии полости по II классу (схема 8).

Таблица 12. Ксмпомерь

■ Пломбирование всех полостей во временных зубах.

■ Пломбирование кариеса корня.

■ Восстановление полостей всех классов по Блэку у детей и подростков с незавершенным формированием тканей зубов. При пломбировании СИЦ через 1 год пломбу необходимо перекрыть композиционным материалом для предотвращения снижения высоты прикуса.

■ Пломбирование полостей V класса по Блэку.

■ Восстановление СИЦ труднодоступных полостей («зубы мудрости»).

■ Восстановление культи зуба под коронку при сохранении более 50% тканей зуба.

■ Лечение кариозных полостей всех классов с острым или подострым течением кариеса.

■ Закрытие перфораций дна полости зуба [если на клиническом приеме отсутствует цемент ProRoot МТА (Dentsply Detrey)].

■ В качестве временного материала при отсроченной методике лечения глубокого кариеса (см. главу 7.4).

Этапы восстановления полостей с применением СИЦ химического отверждения следующие:.

— препарирование полости;.

— обработка полости кондиционером (если он присутствует в наборе) или жидкостью (Ketac Molar);.

— промывание полости и подсушивание;.

— приготовление материала (руководствуясь инструкцией!);.

— внесение СИЦ в полость одной порцией;.

— покрытие защитным лаком (Varnish), бондом IV поколения без содержания спирта и ацетона (см. главу 8.2), лаком Glase;.

— окончательное полирование через 24 часа.

Этапы восстановления гибридными СИЦ несколько отличаются:.

— праймер втирается в полость, подсушивается, не смывается, светоотверждается;.

— послойно вносится СИЦ (толщина слоя — 2 мм, светоотверждение — 20-30 с — рис. 127);.

— при использовании Vitremer (ЗМ ESPE) внесение материала одной порцией;.

— окончательное полирование;.

— покрытие специальными лаками (Varnish, Finishing Gloss и др.).

Этапы восстановления полости компомерами:.

— препарирование полости;.

— внесение праймера (легкое втирание, подсушивание, светоотверждение);.

— внесение послойно материала, светоотверждение каждого слоя 40 с;.

— шлифование и полирование реставрации.

При пломбировании кариозных полостей всех.

классов СИЦ и компомеры могут использоваться также в качестве подкладочных материалов (лайнерных и базовых). «Сэндвич-техника» для компомеров получила название СВС-техника (компомер-бонд-композит). Но в книге мы будем использовать более привычную терминологию.

Использование СИЦ и компомеров в качестве лайнерных подкладок описаны в предыдущей главе.

«Сэндвич-техника» часто применяется в современной восстановительной стоматологии и заключается в использовании цементов в комбинации с композиционными материалами для восстановления разрушенного кариозным процессом зуба и замещение дентина зуба.

Послойное нанесение вышеуказанных материалов напоминает сэндвич.

Закрытая «сэндвич-техника» — СИЦ или компомер заполняет полость до эмалеводентинной границы, сверху перекрывается композиционным материалом. Закрытая «сэндвич-техника» используется в полостях I, II, III, IV, V классов по Блэку.

Открытая «сэндвич-техника» заключается в использовании компомера или стеклоиономерного цемента в участках, контактирующих с десной, без перекрытия в этой области композиционным материалом. Открытая «сэндвич-техника» может использоваться при пломбировании полостей II, III, V классов по Блэку.

Метод «сэндвич-техники» применяется:.

■ У пациентов с низким уровнем гигиены.

■ У пациентов с повышенной кариесвосприимчивостью.

■ При восстановлении значительных по объему кариозных полостей.

■ При восстановлении полостей в депульпированых зубах в комбинации с композиционным материалом.

■ При пломбировании дефектов при некариозных поражениях твердых тканей в сочетании с композитами.

■ При пломбировании дефектов в пришеечной области и в области корня зуба в комбинации с композиционным материалом.

■ При «сочетанном» тоннеле (аппроксимально-жевательная полость I-II класса, с сохраненным краевым гребнем) (рис. 85).

■ При восстановлении полости II класса, подготовленной по методике «вертикального тоннеля».

■ При пломбировании, когда невозможно добиться абсолютной сухости кариозной полости.

При «сэндвич-технике»:.

■ В полостях I класса по Блэку СИЦ должен закрывать дно кариозной полости и доходить до эмалево-дентинной границы (схема 9).

■ В полостях II класса по Блэку следует формировать придесневую стенку аппроксималь-ных полостей так, чтобы материал возвышался над десневым краем полости, не доходил до контактного пункта. Композиционный материал должен полностью перекрывать СИЦ на жевательной поверхности и частично на проксимальной (схема 10).

■ В полостях V класса по Блэку при наличии кариозной полости, располагающейся под десной, СИЦ должен выстилать дно кариозной полости и восстанавливать дефект до десневого края (десневой бортик 2 мм).

■ В сочетанных полостях — СИЦ или компомер заполняет тоннель и полость до эмалеводентинной границы (схема 11).

■ В технике вертикального тоннеля — материал заполняет тоннель и полость до эмалеводентинной границы.

СИЦ и компомеры, применяемые в «сэндвич-технике», должны обладать:.

— компрессионной прочностью, чтобы выдерживать окклюзионную нагрузку;.

— прочностью на разрыв (тем самым противодействуя композиционной усадке);.

— достаточным рабочим временем, но быстро твердеть;.

— низкой чувствительностью к воздействию влаги;.

— рентгеноконтрастностью;.

— химической и механической адгезией к композиту;.

— эластичностью;.

— хорошей эстетикой (достаточное количество расцветок стеклоиономерного цемента).

Методика использования гибридного СИЦ Vitremer (ЗМ ESPE) в «сэндвич-технике».

следующая:.

1.

Зуб очищается пастой. Определяется цвет зуба и будущей реставрации. Препарируется полость с максимальным сохранением эмали и дентина. Определяется цвет дентина соответственно имеющейся расцветке Vitremer. Для изоляции от влаги используется коффердам (раббердам), ватные ролики. Если необходимо, устанавливается матрица.

2.

Дентин подсушивается непрямой струей воздуха или избыток влаги убирается поролоновым шариком или аппликатором. Дентин должен оставаться влажным (блестящим).

3.

Втирание праймера в течение 30 с, подсушивание, светополимеризация — 20 с.

4.

Подготовка материала. Флакон с порошком встряхивается перед замешиванием. В зависимости от размеров полости используется равное количество ложек порошка и капель жидкости. Оранжевая капсула заполняется материалом.

5.

СИЦ вносится в подготовленную полость.

6.

Для конденсации материала в полости используйте отжатый ватный шарик, смоченный дистиллированной водой. Не рекомендуется использовать для утрамбовывания материала спирт, жидкость для смешивания, праймер.

7.

Традиционные СИЦ химического отверждения принято использовать следующим образом в «сэндвич-технике»:.

— 1 посещение: пломбирование всей полости СИЦ;.

— 2 посещение: удаление верхнего слоя СИЦ (толщиной 2-3 мм) и перекрытие композиционным материалом.

8.

При использовании в «сэндвич-технике» пакуемых быстротвердеющих или гибридных светоотверждаемых СИЦ реставрацию полости можно закончить в 1 посещение.

9.

После самоотверждения (4-6 мин) или светополимеризации материала необходимо удалить избытки цемента с эмали зуба.

10.

Полость промывается и высушивается, на эмаль (и на СИЦ) на 15 с наносится протравочный гель, смывается 20-25 с.

11.

Вносится адгезивная система (например, Adper Single Bond) на подсушенные поверхности СИЦ и эмали. После нанесения второго слоя бонд подсушивается в течение 5 с и полимеризуется светом 10 с.

12.

Внесение композиционного материала.

13.

Этапы окончательной обработки реставрации (полирование, шлифование).

Рассмотрим методику использования СИЦ в «сэндвич-технике» при восстановлении.

полостей II класса. В технике «открытого сэндвича» композиционный материал полностью перекрывает СИЦ на жевательной поверхности, с аппроксимальной перекрывает контактный пункт.

Для восстановления контактного пункта применяются разнообразные приспособления и средства, среди них: анатомически контурированные пластиковые матрицы с металлическими кольцами; различные по толщине металлические матрицы, которые можно использовать

с матрицедержателями; пластиковые и деревянные клинья, которые позволяют добиться максимального контакта в придесневой области восстанавливаемого зуба. Очень популярны инструменты Contact Pro и Contact Pro 2 фирмы Bisco (рис. 128, 129). Фирма KerrHawe выпускает систему Hawe Super Mat System.

В настоящее время существует несколько видов секционных матричных фиксирующих систем, в которые входит: набор стандартных тонких металлических контурированных полосок, стандартные фиксирующие кольца с двумя вертикальными зубцами и щипцы для установки колец. При отсутствии в матричной системе специальных щипцов можно воспользоваться щипцами от коффердама.

Вертикальные зубцы площадки колец позволяют «раздвинуть» зубы и после пломбирования получить плотный проксимальный контакт (рис. 130). Зубцы обеспечивают плотное прилегание металлической матрицы в области перехода пломбировочного материала на боковые грани зуба. Благодаря этому пломбировочный материал хорошо конденсируется, уменьшается возможность образования пор в этой проблемной зоне. Зубцы предотвращают выход пломбировочного материала за грани зуба, что позволяет сэкономить реставрационный композит и уменьшить время при полировании реставрации. Наличие различных по длине зубцов (стандартных и удлиненных) позволяет применять фиксирующие кольца одновременно на двух контактных поверхностях одного и того же зуба. Кольцо с удлиненными зубцами используется при клинически высокой коронке, при заболеваниях пародонта.

Фиксирующие кольца удерживают слизистую щек, фиксируют язык, а также ролики и валики (рис. 1306). Кольца имеют память формы, тем не менее мы не рекомендуем широко их раздвигать при установке во избежание преждевременного растягивания. Ограничительные кольца изготавливают из нержавеющей стали (сталь электроотполированная). Кольца можно стерилизовать и использовать многократно.

Наличие зубцов и площадок, различных по длине, позволяет применять фиксирующие кольца одновременно на двух контактных поверхностях.

При наличии полости любого размера в дополнение к фиксации необходимо использовать клинья для улучшения адаптации матрицы в придесневой области и более плотного прилегания зубцов кольца. Клинья будут удерживать зубцы и препятствовать их продвижению в промежуток между зубами.

Боковые грани в полостях II класса по Блэку в случае применения секционных матричных систем не скашиваются (плотно прилегающие зубцы или площадки кольца не позволят запломбировать область скоса). Обработка боковых граней ограничивается «сглаживанием» эмали.

Если мы применяем «расклинивание» зубов до препарирования, после окончания обработки полости клин подтягивается, и устанавливается матричная полоска. Полоску рекомендуется устанавливать широким основанием книзу. Затем клин аккуратно продвигается на место. Он вводится с усилием в межзубной промежуток с менее разрушенной стенки зуба.

После установки клина с помощью специальных щипцов или щипцов от коффердама устанавливается кольцо. После установки кольца матрица отжимается инструментом к рядом стоящему зубу (рис. 130). Есть несколько вариантов расположения кольца с зубцами по отношению к клину:.

— если стенки зуба незначительно разрушены, зубцы кольца располагаются перед клином, к боковой грани зуба;.

— если стенки зуба значительно разрушены, зубцы кольца устанавливаются за клином или наискосок (клинья будут удерживать зубцы и препятствовать продвижению последних в межзубный промежуток).

В случае полости большой протяженности, значительно разрушенных стенок зуба рекомендуется вариант двухэтапного восстановления: сначала реставрируются оральновестибулярные стенки зуба, затем устанавливается секционная матричная система и восстанавливаются медиально-дистальные поверхности. В сильно разрушенных полостях можно воспользоваться круговой контурированной металлической матрицей с матрицедержателем, клиньями, и для создания более плотных контактных пунктов установить кольца.

Для работы с матричной системой используются деревянные и пластиковые клинья:.

— деревянные короткие, в случае полости небольшого объема (рис. 133);.

— деревянные длинные, в полостях большого объема с разрушенными боковыми гранями;.

— пластиковые узкие, в различных по объему полостях (кольцо устанавливается за клином) (рис. 646), так как пластиковый клин обладает эластичностью.

После установки секционной матричной системы необходимо проверить прилегание металлической полоски в придесневой области, в области боковых граней. Зубцы кольца должны располагаться на десне и быть плотно прижаты к клину, матричная полоска контурирована соответственно грани восстанавливаемого зуба и плотно прижата к рядом стоящему зубу.

В случае плотного контактного пункта довольно сложно убрать металлическую полоску после реставрации. Воспользуйтесь для удаления кровоостанавливающими щипцами (например, «москитом»).

После удаления металлической полоски необходимо дополнительное светоотверждение пломбировочного материала в области боковых граней.

Приведем пример использования гибридного СИЦ Vitrimer для пломбирования временного зуба.

На рис. 134- скрытая кариозная полость в 8.5 зубе. Раскрыта кариозная полость, установлены матрица и клин (рис. 135). Внесение праймера и его подсушивание представлено на рис. 136. Праймер светооотверждается 20 секунд (рис. 137).

Материал оттенка «Ыие» (Vitremer, ЗМ ESPE) вносится одной порцией, конденсируется шариком, смоченным дистиллированной водой, светоотверждается 40 секунд (самоотверждение — 4 минуты) (рис. 138). Реставрация шлифуется, полируется (рис. 139), покрывается лаком Finish Gloss (рис. 140). Окончательный вид реставрации представлен на рис. 141.