Раскрытие полости зуба при эндодонтическом лечении

Эндодонтическое лечение – один из самых распространенных и, в то же время, сложных видов терапий в стоматологии. Это вмешательство может спасти почти безнадежные зубы. Но, при неправильно применении, обернется катастрофическими последствиями вплоть до удаления единицы.

В чем заключается эндодонтическое лечение, когда к нему прибегают и как проходит терапия – рассмотрим в статье.

Что такое эндодонтия в стоматологии и эндодонтическое лечение зубов?

Пациенты обычно не понимают, что такое эндодонтия в стоматологии. Но знать хотя бы ключевые нюансы важно: так вы сможете оценить действия врача, понять, насколько качественное лечение он проводит и вовремя забить тревогу при неквалифицированном подходе.

Эндодонтия – это раздел терапевтической стоматологии, который изучает строение, физико-анатомические особенности корневых каналов и прилегающих к ним тканей (периодонта).

В переводе с греческого “endon” означает «внутри». Происхождение раздела от этого термина объясняется тем, что он рассматривает глубинное строение зуба.

Корневые каналы – это фундамент зуба, можно сказать, его «ноги». С их помощью коронка удерживается в альвеоле (лунке). В них же находится «сердце» единицы – сосудисто-нервный пучок (пульпа), который отвечает за питание, кровоснабжение и регенерацию тканей.

Зуб до и после лечения пульпита

Под эндодонтическим лечением подразумевают все возможные медикаментозные и инструментальные вмешательства в корневых каналах с целью устранения воспаления и сохранения зуба.

Таким образом, эндодонтическое вмешательство относится к зубосохраняющим манипуляциям. Это хирургия в пределах единицы: стоматолог микроскопическими инструментами удаляет все инфицированные, нежизнеспособные ткани и, тем самым, сохраняет единицу.

В чем преимущества и недостатки метода?

К эндодонтическому лечению прибегают, когда инфекция проникает в глубинные ткани зуба – пульповую камеру, корневые каналы, периодонт. Еще в конце 19 – начале 20 века такие единицы считались безнадежными и удалялись.

Поэтому главный плюс эндодонтического вмешательства – возможность сохранить зуб и продлить ему жизнь в среднем на 10 лет.

На этом фоне все минусы терапии меркнут. Возможные претензии к эндодонтическому лечению:

1. Невозможность регенерации. При вмешательстве врач удаляет сосудисто-нервный пучок. Питание зуба прекращается, останавливаются репаративные процессы. По сути, единица становится культей: теперь она более хрупкая и уязвимая перед инфекцией. Но следует понимать, что при воспалении в корневых каналах пульпа уже повреждена и ее экстракция неизбежна.
2. Дороговизна. Правильная эндодонтия по современным стандартам с новейшей аппаратурой, инструментами и материалами обходится от 5 до 20 тысяч рублей за единицу. С другой стороны, если не сохранить фрагмент, его придется восстанавливать протезами или имплантами, что еще дороже. Не говоря уже о том, что ни один искусственный «заменитель» не сравнится с собственным зубом.

К недостаткам вмешательства можно и отнести возможные осложнения. Стоит понимать, что они возникают не из-за лечения как такового, а в результате непрофессионализма врача и его ошибок. Стоматологи совершают их чаще, чем хотелось бы – в 60-70% случаев (по данным медицинского информационного портала “24Stoma” – https://bit.ly/35RHIro).

С помощью эндодонтического лечения можно продлить жизнь зубу до 10 лет

Возможные ошибки, которые приводят к негативным последствиям:

• не до конца устраненный очаг инфекции;
• неправильно запломбированные каналы: не до физиологической верхушки или с выводом пломбировочного материала за корневое отверстие (апекс);
• перфорация (прободение) стенок или дна полости корня – такие нефизиологические отверстия появляются при неправильной работе инструментом в канале;
• не полностью извлеченная пульпа;
• использование некачественных материалов и техник пломбирования (обтурирования) каналов;
• поломка инструмента в канале;
• упущенный микроскопический или ложный канал – такие отверстия сложно обнаружить, они не отражаются на рентгеновских фото.

Все описанные ошибки приводят к дальнейшему инфицированию, развитию воспаления, повреждению корней зубов. В будущем такую коронку придется перелечивать или, при худшем раскладе, удалять. Причем дать проблема может дать знать о себе как сразу, так и спустя продолжительное время – несколько месяцев и даже лет.

Меньше шансов на промахи в стоматологиях, оснащенных передовым оборудованием:

• рентгеновскими визиографами;
• апекслокаторами для определения длины каналов;
• дентальными микроскопами;
• эндомоторами для прохождения каналов;
• системами горячей обтурации: Ultrafil, Thermafil, Thermafil-Plus.

Как проходит эндодонтическое лечение, основные этапы

Эндодонтическая терапия – сложный, многоэтапный процесс. Выделяют 2 ее вида: первичную (проводится в зубе впервые) и вторичную (реализуется в единице с уже ранее леченными каналами). Больше шансов на успешное вмешательство в первом случае: вероятность доходит до 97% при соблюдении технологии.

Вне зависимости от вида эндодонтического лечения, его реализуют в 10 ключевых этапов:

1. Диагностика. Проводят визуальный осмотр, рентгенологическую диагностику и электроодонтодиагностику (ЭОД). Оценивают масштабы проблемы, ставят точный диагноз, определяются с врачебной тактикой и выбирают способы лечения.
2. Анестезия. Обезболивают область вмешательства с помощью местной анестезии: обычно инфильтрационной, реже – проводниковой.
3. Обеспечивают эндодонтический вход. Рассверливают кариозную полость, снимают старую пломбу (при наличии таковой), препарируют все пораженные и нежизнеспособные ткани, стачивают нависающие края, вскрывают пульповую камеру.
4. Удаляют пульпу микрохирургическими техниками. Пучок извлекают инструментально за один визит (метод витальной депульпации) или за 2 посещения с предварительным использованием некротизирующих паст (способ девитальной экстирпации).
5. Раскрывают корневые каналы. Если зуб ранее депульпировался, то нерв уже удален, а каналы обтурированы. Их нужно раскрыть и извлечь пломбировочные материалы, штифты, или, если врач совершил ошибку, обломки инструментов.
6. Определяют длину корневых каналов. Это делают при помощи апекслокатора и рентгеновских фото с контрастом (зуб снимают с предварительно введенными в него иглами).
7. Проводят механическую и медикаментозную обработку каналов. Каналы расширяют и придают им конусообразную форму – это нужно для качественной обтурации. Параллельно санируют полости препаратами с дезинфицирующими и противовоспалительными свойствами: антисептическими растворами, гидроокисью кальция.
8. Ликвидируют воспалительные процессы в периодонте. Этот этап проводят по показаниям: при наличии периодонтита, гранулем и кист на верхушке корней.
9. Пломбируют каналы. Их обтурируют методом одной пасты, одного штифта, латеральной либо вертикальной конденсации, инъекционными способами с использованием горячей гуттаперчи. Лучшей считается последняя техника, но она и стоит дорого. Если вы ограничены в финансах, выбирайте способ латеральной конденсации.
10. Восстанавливают коронковую часть. Эта процедура уже относится к терапевтической стоматологии. Но она завершает эндодонтическое лечение и является обязательной: в зуб, не закрытый пломбой или коронкой, быстро проникнут патогенные микроорганизмы.

Какая область применения и показания?

К эндодонтической терапии прибегают, когда инфекция проникает из внешних слоев зуба (эмали и дентина) во внутренние – пульпарную камеру, корневые каналы и периодонт. Показаниями к такому типу вмешательства выступают:

• пульпит;
• периодонтит;
• гранулемы;
• кисты;
• периостит;
• подготовка к протезированию – зубы под коронки часто депульпируют;
• сильные травмы зуба, которые привели к повреждению пульповой камеры или корневой системы.

Есть случаи, когда эндодонтическое вмешательство бесполезно, – в таких ситуациях зуб безнадежный и его приходится удалить. Среди них:

• вертикальный перелом корня зуба;
• серьезные разрушения корневой системы;
• обширные поражения периодонта;
• непроходимость корневых каналов.

Самые частые показания для эндодонтического лечения – пульпит и периодонтит. Их и рассмотрим ниже.

К эндодонтическому лечению прибегают, когда инфекция проникает из внешних слоев зуба во внутренние

Пульпит

Пульпит – это воспаление сосудисто-нервного пучка. Заболевание обычно возникает как осложнение глубокого кариеса: при обширной полости кариесогенные микроорганизмы (чаще стрептококки и стафилококки) проникают в пульповую камеру и инфицируют нерв. Реже патология развивается вследствие повреждений: травм или неосторожных действий врача во время лечения.

Есть 3 основных типа пульпита: острый, хронический и обострение хронической формы. Их симптомы несколько разнятся, но можно выделить общие признаки:

• острая иррадиирующая (стреляющая) боль, усиливающаяся вечером и ночью;
• периоды обострения сменяются затишьем;
• реакция на раздражители: надавливание, постукивание, тепло, холод, сладкое;
• блуждающая боль – нередко пациент не может указать на проблемный зуб, так как неприятные ощущения возникают то в одном месте, то в другом;
• неприятный запах изо рта;
• изредка – повышение температуры до субфебрильных показателей (37,0-37,5°C).

Эндодонтическое лечение пульпита проводят разными методиками. Ключевыми являются две: с сохранением жизнеспособности пульпы и с ее умерщвлением или удалением.

Есть 3 основных формы пульпита: острый, хронический и обострение хронической формы

Первый способ называют биологическим или консервативным. Его применяют только:

• в первые 2-е суток развития заболевания;
• при травматическом или серозном виде пульпита;
• у детей, подростков и молодых лиц до 25 лет, так как успех терапии напрямую зависит от способности сосудисто-нервного пучка регенерировать.

Консервативный метод заключается в обработке пульпы противовоспалительными и репаративными препаратами. После пульповую камеру изолируют прокладкой, а зуб закрывают временной пломбой. Если в течение недели жалоб не возникает, коронку реставрируют композитами.

Есть разновидность биологического метода – с частичным удалением сосудисто-нервного пучка. Пульпа делится на 2 части: коронковую и корневую. При повреждении верхушки нерва его иссекают, а после реализуют те же процедуры, что и при обычном консервативном подходе.

Второй способ подразумевает полное умерщвление пульпы и ее экстирпацию. Это микрооперация, которую проводят с использованием двух методик:

1. Витальной. Нерв извлекают специальной толстой иглой с зазубринами (пульпэкстрактором) в первый же визит. После обрабатывают каналы медикаментозно и механически, а в следующее посещение обтурируют их гуттаперчей.
2. Девитальной. В первый визит на сосудисто-нервный пучок накладывают девитализирующие (некротизирующие) пасты. Во второе посещение его извлекают, а в дальнейшем проводят манипуляции по обработке и пломбированию каналов.

Зуб с пульпитом

Витальная депульпация считается лучшей и наиболее безопасной. Тогда как девитальный метод часто дает осложнения из-за применения токсичных препаратов. Но он оправдан при работе в труднодоступных, искривленных каналах с множественными ответвлениями – в таких полостях нереально полностью извлечь пульпу витальной техникой.

Периодонтит

Периодонтит развивается, когда воспаление выходит за верхушку корня и затрагивает периодонт. Часто заболевание выступает как осложнение пульпита, но может возникнуть и как самостоятельная патология в депульпированных зубах.

У периодонтита те же формы, что и у пульпита: острая, хроническая и обострение хронической. Но его симптомы отличаются:

• боли ноющие, постоянные;
• пациент четко определяет причинный зуб;
• острая реакция при надавливании и употреблении горячей пищи;
• десна возле воспаленной единицы отекшая и красная;
• образуются гранулемы, кисты и свищи при хронической гранулематозной и гранулирующей форме;
• воспаляются регионарные лимфоузлы;
• повышается температура тела.

Лечение периодонтита в разы сложнее и продолжительнее, чем терапия пульпита. Оно включает следующие основные фазы:

• ликвидация гнойника – его дренируют через корневые каналы или разрез на десне;
• устранение воспаления в каналах и за апексом: полость обрабатывают антисептиками, закладывают противовоспалительные препараты и пломбируют гидроокисью кальция, после чего устанавливают временную пломбу на несколько дней – эти действия повторяют до полного устранения инфекции;
• параллельно с основным лечением назначают антисептические полоскания, аппликации противобактериальными гелями и прием антибиотиков;
• подготовка каналов к пломбированию;
• обтурация каналов гуттаперчей;
• восстановление коронки – пломбами или протезами.

На устранение периодонтита уходит от 4-х недель до 3-х месяцев. Нередко эндодонтических методик не хватает и прибегают к хирургическим зубосохраняющим операциям: цистэктомии, цистотомии, резекции, сепарации или ампутации корня и пр.

Восстановление зубов

Восстановление коронки зуба – завершающий этап терапии пульпита или периодонтита. По сути, эта стадия уже не относится к эндодонтии, а принадлежит терапевтической, эстетической или ортопедической стоматологии. Но, так как без нее не обойтись, процедуру считают частью эндодонтического лечения.

Лечение периодонтита в разы сложнее и продолжительнее

Реставрировать наддесневую (коронковую) часть зуба могут:

• фотополимерной пломбой;
• пломбой на штифте;
• керамической накладкой – микропротезом, который заменяет пломбу;
• коронкой.

Метод восстановления выбирает врач в зависимости от клинической ситуации. Но, так как пульпитные и периодонтитные зубы обычно сильно разрушены, чаще используют протез или пломбу на штифте.

Какой врач занимается эндодонтическим лечением зубов?

Лечение корневых каналов проводит отдельный специалист – стоматолог-эндодонт или эндодонтист. Такой врач проходит специальное обучение с получением соответствующих сертификатов и дипломов.

Причем у детей терапию в каналах реализуют другие врачи – детские стоматологи-эндодонтисты. Специализацию также получают отдельно.

Но эндодонт – врач узкого профиля. Поэтому держать в штате отдельного специалиста могут только крупные клиники. А в большинстве стоматологий эндодонтическое лечение проводит стоматолог-терапевт общего профиля.

Однако это не плохо: не стоит выискивать специально эндодонтиста, если вас устраивает текущий стоматолог-терапевт. У хорошего врача обычно несколько квалификаций, поэтому он справится как с лечением корневых каналов, так и с реставрацией зубов.

В большинстве клиник эндодонтическое лечение проводит стоматолог-терапевт

Цены на эндодонтическое лечение в клиниках Москвы

Эндодонтическая терапия – одна из самых вариабельных стоматологических процедур в плане ценообразования. На нее влияет много факторов:

• какое оборудование, инструменты и материалы используют в стоматологии;
• количество корневых каналов;
• сложность лечения;
• необходимость в дополнительных манипуляциях;
• политика и престиж клиники и врача.

Поэтому разброс в стоимости огромный. Один пациент может вылечить зуб за 2-3 тысячи рублей, другой же заплатит за услугу 10-15 тысяч рублей.

Ниже приведены усредненные цены на эндодонтическое лечение в частных клиниках Москвы:

Указаны цены за лечение одноканальных зубов. Если в единице больше корневых ответвлений, стоимость увеличивается на треть за каждый дополнительный канал.

По полису ОМС можно получить бесплатную терапию в государственных больницах. Но у них обычно устаревшее оборудование и материалы, а врачи лечат зубы наспех, за один, максимум два визита. Поэтому часто после бюджетного вмешательства единицы приходится перелечивать в платных стоматологиях: это обходится дороже и не всегда удается спасти проблемный фрагмент.

Эндодонтическое лечение долгое и дорогое. Но оно дает уникальную возможность – сохранить собственные зубы. Хотя неосведомленным пациентам кажется, что проще и дешевле их удалить. Однако это ошибочное мнение. За каждый, даже почти безнадежный фрагмент стоит бороться: ни один искусственный протез или имплант не сравнится с собственными единицами.