Рак молочной железы методы хирургического лечения

Рак груди – злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы. В настоящее время это самый распространённый вид онкологического заболевания у женщин. Если раньше в группе риска была возрастная категория 50–60 лет, то на сегодняшний день пик заболеваемости приходится на 45 лет. Практически каждая десятая женщина сталкивается с таким диагнозом. Лечение рака молочной железы – непростой и длительный процесс. Но теперь диагноз «рак» перестал быть смертельным. В 98 % случаев при ранней диагностики, адекватном лечении и соблюдении назначений врача болезнь излечима.

женщине делают маммографию

Особенности лечения на разных стадиях

Лечение рака груди у женщин – это не отдельный метод лечения, а ряд комплексных мер, включающих оперативное вмешательство, химио- и радиотерапию, гормонотерапию и др. Лечение зависит от размера опухоли, наличия или отсутствия метастазирования в лимфоузлах или других органах, общего состояния здоровья, индивидуальных особенностей, наличия хронических заболеваний.

0 стадия

Нулевая стадия – неинвазивная форма развития болезни. Раковые клетки находятся внутри каналов груди и не распространены на грудную ткань, не задеты лимфатические узлы, а также ближайшие ткани и клетки. Метастазы отсутствуют. Для того чтобы обнаружить болезнь на этой стадии, требуется диагностика груди: женщинам проводят УЗИ-исследование, делают маммографию. Последовательность лечения состоит из обязательного хирургического вмешательства, при необходимости с применением других методов терапии. В 100 % случаев при своевременной помощи 0 стадия излечима полностью.

1 стадия

Стадии развития с 1-й по 4-ю относятся к инвазивному раку. На первой стадии выявляется опухоль размером до 2 см, увеличение лимфатических узлов в подмышечной впадине отсутствует, метастазы не обнаружены. Немаловажным является самостоятельное обследование: прощупывание грудной железы, зрительная оценка кожного покрова и зоны соска, хотя 1-я стадия рака тяжело определяется при пальпации. Необходимы диагностические процедуры для постановки диагноза. На первой стадии лечения проводят операцию по удалению опухоли и небольшой части окружающей ее здоровой ткани – лампэктомию с максимально возможным сохранением органа. После оперативного вмешательства проводят лучевую терапию, химиотерапию, которые необходимы для уничтожения атипичных клеток навсегда.

женщине делают лучевую терапию

Рак на I стадии, как правило, женщина не замечает. На этих стадиях он не так страшен, при своевременном и адекватном лечении имеет положительный прогноз.

2 стадия

Вторая стадия рака молочной железы – инвазивная форма, при которой диагностируется опухоль размером от 2 до 5 см. Один или несколько лимфатических узлов поражены, возможны единичные метастазы. На второй стадии четко прощупывается новообразование, появляются боли в груди и выделение секрета из сосков, ухудшается общее самочувствие.

В зависимости от степени поражения молочной железы проводят удаление опухоли или предпринимают более радикальные меры. Мастэктомию – удаление молочной железы, при высоком уровне угрозе развития рака во второй груди врач может принять решение о её удалении. После операции проводят цитологическое исследование, чтобы определить, какое воздействие оказывают определённые гормоны на раковые клетки для назначения эффективной гормонотерапии. Если опухоль максимального размера (около 5 см), то проводят химиотерапию до и после операции для уменьшения размеров образования и уничтожения раковых клеток.

исследование с помощью микроскопа

3 стадия

Больше половины пациенток обращаются к врачу на 3-й стадии болезни, когда опухоль больше 5 см в диаметре, патологические клетки охватывают ткани под грудной железой. Поражены лимфатические узлы в подмышечной впадине, велика вероятность увеличения лимфоузлов в подключичном пространстве. Обнаружены метастазы. Для лечения третьей стадии онкозаболевания применяют комплекс процедур: хирургическое вмешательство – удаляют не только опухоль, но и метастазы; химиотерапию; лучевую терапию, гормонотерапию и др. Вид лечения зависит от типа опухоли и чувствительности к препаратам атипичных клеток.

Третья стадия страшна появлением метастаз. Крупные удаляются в ходе операции, но остаются микроскопические, которые не диагностируются. В дальнейшем появляется большая вероятность рецидивирования. Практика показывает, что необходимо системное лечение, если его не проводить, то возможен рецидив в 100 % случаев в течение 10 лет.

4 стадия

Онкология на четвертой стадии – запущенная, когда происходят необратимые процессы. Характеризуется наличием множества опухолей от 2–5 мм до 10–30 см с метастазами в соседних и отдаленных органах и тканях. Поражаются костная ткань, легкие, головной мозг, печень, вызывая боли, а также изменения в работе органа.

Терапия в данном случае направлена не столько на полное выздоровление, сколько на облегчение болевого синдрома, улучшение качества и продолжительности жизни. Врач-маммолог подбирает оптимальный план лечения, который позволяет уменьшить рост опухоли, затормозить опухолевые процессы, сохранить функции органов. К сожалению, излечиться на 4-й стадии рака молочной железы шанс крайне не велик. Хотя лечение позволяет сохранить трудоспособность и вести достаточно нормальный образ жизни.

Методы лечения

Для выбора тактики лечения необходима всесторонняя диагностика. Применяемые методы лечения зависят от:

стадии развития РМЖ;
типа опухоли;
реакции атипичных клеток к лекарственным препаратам;
общего состояния больного;
наличия или отсутствия хронических заболеваний.

Современные методы лечения эффективны, хотя дорогостоящие. Процесс болезненный, продолжительный, но на ранней стадии лечить рак гораздо легче и продуктивнее.

Хирургическое лечение

Основным методом является хирургическое лечение. Хирургические операции при РМЖ подразделяются на следующие виды:

Органосохраняющие – удаление опухоли с сохранением молочной железы.
Радикальные – полное удаление органа с опухолью и метастазами.
Паллиативные – направленные на улучшение жизни (при тяжелых формах).

Лампэктомия – операция, при которой удаляется опухоль с небольшой частью здоровой молочной железы, прилегающей к новообразованию. После операции иссеченную ткань отправляют на гистологическое исследование для определения наличия раковых клеток на краях удаленной зоны. Лампэктомия с дальнейшей лучевой терапией практически так же эффективна, как мастэктомия, при резекции не более одной опухоли размером до 4 см.

Мастэктомия – операция, при которой удаляют молочную железу целиком, не затрагивая лимфатические узлы. В настоящее время мастэктомия в большинстве случае проводится совместно с операцией по реконструкции молочной железы. При этом хирургическое лечение происходит в методике кожесохранения для дальнейшей установки имплантата.

врачи проводят операцию

Радикальная мастэктомия подразумевает удаление молочной железы с грудными мышцами и жировой клетчаткой. Показана пациенткам при прорастании опухоли в мышцы груди и поражении лимоузлов.

Паллиативные операции применимы при агрессивных или запущенных видах РМЖ, когда рак распространился в другие органы, появилось множество метастаз. Удаляют часть злокачественных новообразований для облегчения жизни и улучшения самочувствия пациента.

Химиотерапия

Химиотерапия – это метод лечения, который применяется в совокупности с хирургическим вмешательством, лучевой терапией, иммунотерапией, крайне редко как самостоятельный вид. Данный вид терапии предусматривает прием лекарственных препаратов – цитостатиков, направленных на:

уменьшение опухоли до и после операции;
остановку процесса метастазирования;
полное уничтожение раковых клеток;
улучшение общего состояния пациента (на 4-й стадии).

Суть химиотерапии – применение медикаментозных токсических препаратов, которые агрессивно влияют на атипичные клетки, уничтожая или уменьшая опухоль. Рак молочной железы довольно чувствителен к таким лекарствам, как Герцептин, Авастин, Адрибластин, 5-Фторурацил и др.

женщина после химиотерапии

Лечение можно проводить амбулаторно, на дому или в стационаре. Длительность процесса зависит от схемы и количества курсов лечения, которые врач-онколог назначает индивидуально для каждого пациента.

Гормонотерапия

Гормональная терапия – самый эффективный способ лечения гормонозависимого рака. Лечение направлено на устранение влияния эстрогенов на раковые клетки. Применяться может один из видов терапии:

Неоадъювантная – используют перед операцией, когда размер опухоли больше 20 мм, а также поражены лимфоузлы.
Лечебная – назначают при неоперабельной стадии.
Адъювантная – выполняется для уменьшения рисков рецидива.

Прежде чем назначить лечение гормональными препаратами, врач проводит иммуногистохимическое исследование, а также оценивает все преимущества и недостатки применения терапии. При агрессивном развитии ракового новообразования гормонотерапия может быть рекомендована сразу после химиотерапии и продолжаться во время лучевой терапии.

Таргетная терапия

Таргетная терапия – это нацеленная терапия, которая убивает определенные участки тканей или опухоли. Она применяется с химиотерапией, но выделяется в отдельный вид, поскольку механизмы действия у них разные. Таргентная терапия подразделяется на следующие виды воздействия:

происходит воздействие на конкретные клеточные мишени;
лекарственные противоопухолевые препараты повреждают нормальное функционирование раковых клеток;
нарушают биохимические процессы, останавливая процессы деления и быстрого размножения атипичных клеток.

таргетная терапия

К таргетной терапии прибегают, когда химиотерапия малоэффективна, или для её усиления при запущенной стадии,что помогает продлить пациентке жизнь. Хотя это и направленная терапия, но на здоровые клетки она тоже распространяется, поэтому существует ряд побочных эффектов.

Лучевая терапия

Лучевая терапия при РМЖ – направленное применение радиации на опухоль. Терапия предусматривает использование высокоэнергетических рентгеновских лучей, которые уничтожают онкологические клетки с минимальными побочными эффектами. Наблюдаются следующие побочные действия:

покраснение кожи;
зуд, шелушение;
тошнота;
слабость.

тошнота у женщины

После завершения курса терапии эти проявления проходят в течение нескольких месяцев. Пациентам назначается особый уход за зоной облучения. После удаления молочной железы лучевая терапия применяется для снижения риска повторного появления рака. После удаления лимфатических узлов – для воздействия на оставшиеся раковые клетки в этой области.

Лечение по Болотову

Борис Васильевич Болотов разработал метод лечения, основанный на восстановлении кислотно-щелочного баланса в организме. Его методика основана на следующем: организм здорового человека сам вырабатывает необходимое количество желудочно-кишечного сока, в котором содержатся пепсины. Они впитываются в кровь и могут расщеплять клетки атипичных тканей. Смысл метода – в обеспечении выработки достаточного количества ферментов, которые способны рассасывать опухоль. Применяют лекарственные растения для улучшения работы функций печени, поджелудочной железы и желудка. Лечение по Болотову относится к альтернативным методам лечения.

В каких странах ведут лечение

Лечение можно пройти в России и за рубежом. При желании можно обратиться к иностранным специалистам в проверенные клиники Германии, Швейцарии, США, Турции и Израиля. В Германии есть специализированные центры маммологии, которые направлены на лечение опухолей молочной железы. Израильские специалисты применяют инновационные методы по уничтожению злокачественных образований и дают возможность вылечить РМЖ на ранних стадиях полностью. В Турции терапия осуществляется по более доступным ценам. В Италии находится клиника Сан-Рафаэль, которая принимает более 1 млн больных в год. Сегодня РМЖ лечат в России по международным стандартам, высококвалифицированные специалисты проводят диагностические процедуры для назначения индивидуальной стратегии лечения.

Источник

План лечения составляют с учётом стадии опухолевого процесса, морфологической структуры опухоли, возраста больной, сопутствующих заболеваний, общего состояния пациентки.

Применяют следующие методы лечения: хирургический, комбинированный (сочетание операции с лучевой или лекарственной терапией) и комплексный (сочетание операции с лучевой, лекарственной и гормонотерапией).

Хирургический метод лечения доминирует. В зависимости от объёма удаляемых тканей различают следующие варианты операций.

1. Радикальная мастэктомия по Холстеду — удаление поражённой молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной жировой клетчаткой с лимфатическими узлами (рис. 1). Показанием к выполнению мастэктомии по Холстеду в недавнее время был рак молочной железы всех стадий, но в последние годы к ней прибегают только при опухолевой инфильтрации большой грудной мышцы.

Радикальная мастэктомия по Холстеду: а - проекция кожного разреза; б - объем удаляемых тканей - клетчатка вместе с лимфатическими узлами [подключичными (1), подмышечными (2) и подлопаточными (3)] и грудными мышцами: малой (4) и большой (5).

Рис. 1. Радикальная мастэктомия по Холстеду:

а — проекция кожного разреза;

б — объем удаляемых тканей — клетчатка вместе с лимфатическими узлами [подключичными (1), подмышечными (2) и подлопаточными (3)] и грудными мышцами: малой (4) и большой (5).

2. Расширенная подмышечно-грудинная радикальная мастэктомия предусматривает одноблочное удаление молочной железы с грудными мышцами или без них, подключично-подлопаточной и подмышечной жировой клетчаткой, а также с парастернальными лимфатическими узлами и внутренними грудными сосудами, для удаления которых резецируют два-три рёберных хряща по парастернальной линии. Показанием к расширенной мастэктомии является рак, расположенный во внутренних и центральном отделах молочной железы при I, IIА, IIВ стадиях. Выявление во время мастэктомии множественных подмышечных метастазов делает иссечение парастернальных лимфатических узлов нецелесообразным, так как это не влияет на прогноз заболевания. В настоящее время разработана значительно менее травматичная методика видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии.

3. Сверхрадикальная расширенная мастэктомия предусматривает удаление не только парастернального коллектора, но и лимфатических узлов и клетчатки надключичной области и переднего средостения. Данная операция не повышает выживаемость больных и оставлена всеми хирургами.

4. Модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти-Дайсону (рис. 2) отличается от мастэктомии Холстеда сохранением большой грудной мышцы или обеих грудных мышц. Обоснованием для оставления грудных мышц явилась редкость наблюдений прорастания их опухолью. При оставлении мышц мастэктомия протекает менее травматично и с меньшей кровопотерей, послеоперационная рана лучше заживает. Сохранение мышц приводит к лучшему косметическому результату и не отражается на функции верхней конечности. Поэтому такие операции получили название функциональнощадящих. Показаниям для них являются не только начальные, но и местнораспространённые стадии заболевания при условии отсутствия инфильтрации опухолью грудных мышц.

Мастэктомия по Пэйти-Дайсону. Молочную железу удаляют вместе с малой грудной мышцей и регионарными лимфатическими узлами

Рис. 2. Мастэктомия по Пэйти-Дайсону. Молочную железу удаляют вместе с малой грудной мышцей и регионарными лимфатическими узлами

5. Мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией может быть как радикальным, так и паллиативным оперативным вмешательством. Показанием к такой операции являются начальные (I—IIA) стадии заболевания при локализации опухоли в наружных квадрантах молочной железы у пожилых ослабленных больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями.

6. Простая мастэктомия — удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы с онкологических позиций не может быть отнесена к радикальному онкологическому вмешательству. Показаниями к такой операции являются распадающаяся опухоль, преклонный возраст больной, тяжёлые сопутствующие заболевания.

7. Секторальная резекция молочной железы как самостоятельный метод лечения при раке молочной железы не имеет обоснования к выполнению. Она возможна при одиночных очагах неинвазивного (in situ) рака.

До последнего времени онкологи, занимающиеся проблемой лечения рака молочной железы, обращали внимание только на показатели 5- и 10-летней выживаемости. Мало кто обращал внимание на то, что для большинства больных излечение от рака достигается путём выполнения калечащих операций, какими являются мастэктомии Холстеда и (в меньшей степени) Пэйти—Дайсона.

Подобные операции имеют существенный недостаток — потерю молочной железы, которая у многих, особенно молодых женщин, приводит к тяжёлой психологической травме, нередко пагубно влияя на всю её дальнейшую жизнь. Этот фактор явился одним из основных мотивов к разработке новых подходов к лечению рака молочной железы, связанных с уменьшением объёма оперативного вмешательства на молочной железе, разработке органосохраняющей операции — радикальной резекции молочной железы — в плане комбинированного или комплексного лечения.

Операция заключается в удалении сектора ткани молочной железы с опухолью, отступя от её краёв не менее чем на 3 см, в едином блоке с жировой клетчаткой подмышечной, подлопаточной и подключичной областей с лимфатическими узлами. При этих операциях, исходя из эстетической целесообразности, необходимо сохранение не менее двух третей объёма железы. Для выполнения подобных операций важно соблюдать критерии отбора больных. Основными критериями являются: I и IIА стадии заболевания, размер опухоли не более 3 см в наибольшем измерении, медленный темп и моноцентричный характер роста опухоли, а также желание больной сохранить молочную железу. Соблюдение этих критериев ограничивает широкое применение таких операций.

Стремление одномоментно с выполнением радикального онкологического вмешательства при раке молочной железы добиться восстановления формы и объёма органа является перспективным направлением модификации онкологических операций. Поэтому достижения пластической хирургии в реконструкции молочный желёз стали необычайно актуальными. Реконструкция молочной железы может быть проведена как одномоментно с радикальной операцией на железе, так и в отсроченном варианте. Одномоментная реконструкция хотя и увеличивает тяжесть и длительность оперативного вмешательства, в то же время не подвергает больную «психологическому коллапсу», связанному с утратой молочной железы.

Современные методики реконструкции молочной железы после мастэктомии сталкиваются со сложной задачей формирования заново формы и объёма железы, создания сосково-ареолярного комплекса. Поэтому разработаны радикальные оперативные вмешательства на молочной железе, альтернативные мастэктомиям, которые выполняются с одномоментной реконструкцией железы.

1. Субтотальная радикальная резекция молочной железы, при которой удаляют от 75 до 90% ткани молочной железы с опухолью вместе с жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подлопаточной, подключичной областей, с сохранением обеих грудных мышц, сосково-ареолярного комплекса, субмаммарной складки и части молочной железы.

2. Подкожная радикальная мастэктомия с удалением сосково-ареолярного комплекса или без него — производят удаление всей железистой ткани молочной железы в едином блоке с жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подлопаточной, подключичной областей.

Возникающий дефект молочной железы восстанавливают кожно- мышечным или мышечным лоскутами широчайшей мышцы спины, кожно-жировыми лоскутами на прямой мышце живота, эндопротезами или сочетанием их с аутотрансплантатами (рис. 3). Возможность выполнения реконструктивных операций с хорошими результатами не только способствует популяризации их среди хирургов и пациенток, но и стимулирует совершенствование методик реконструктивно-пластической хирургии.

Фото больной после подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы

Рис. 3. Фото больной после подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы

Савельев В.С.

Хирургические болезни

Опубликовал Константин Моканов

Источник