Радиотерапия в лечении рака предстательной железы

Лучевая терапия при раке предстательной железы является одним из наиболее эффективных консервативных методов лечения. На ионизирующее излучение активнее всего реагируют быстро делящиеся клетки, к которым и относятся раковые. При облучении поражаются их ядра, в частности, ДНК, нарушаются обменные процессы, что приводит к гибели. На этом принципе и основана лучевая терапия. Радиационное дозированное облучение применяют для лечения локализованной (очаговый рак) и местнораспространенной (проросший сквозь капсулу, но без метастазов) форм заболевания. Технология, объем лучевого воздействия и суммарная доза подбираются индивидуально для каждого пациента, поэтому облучение здоровых тканей минимально.

Показания и противопоказания

Лучевая терапия является альтернативой радикальной простатэктомии, если речь идет о раке простаты на ранней стадии. Облучение опухоли позволяет контролировать ее разрастание, когда операция невозможна. При метастазирующем раке метод применяют для улучшения качества жизни, часто сочетают с гормональной терапией.

Лучевую терапию используют до и после простатэктомии. В первом случае облучение помогает сократить размеры опухоли, во втором – «добить» оставшиеся раковые клетки. Лучевая терапия проводится через несколько недель после операции, чтобы дать возможность тканям восстановиться.

Если опухоль очень крупная, то ее распад после гибели клеток приведет к сильной интоксикации организма, поэтому облучение в таких случаях сочетают с хирургическими методами (простатэктомией).

Что такое лучевая терапия и как она лечит рак рассказывает заведующий отделением лучевой терапии Усычкин Сергей Владимирович

Лучше всего реагируют на лучевую терапию неблагополучные с гистологической точки зрения опухоли – низкодифференцированные, клетки которых сильно отличаются от нормальных и быстро делятся. Высокодифференцированный медленно растущий рак поддается такому лечению гораздо хуже. Повысить чувствительность таких клеток можно при помощи медикаментов, насыщения опухоли кислородом, повышением ее температуры (локальная гипертермия), снижением уровня pH. Все эти меры продумываются на этапе планирования.

Противопоказания к лучевой терапии:

Пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность.
Цистит.
Истощение.
Большой объем остаточной мочи.
Возраст после 70 лет. В старческом возрасте отдают предпочтение медикаментозным паллиативным методам лечения.

В настоящее время благодаря новым методам предварительного планирования лучевая терапия становится безопаснее простатэктомии.

Виды лучевой терапии

Тип лучевой терапии подбирают в зависимости от вида рака. Каждая методика имеет свои показания, без учета которых воздействие может быть не только неэффективным, но и опасным. Существует два принципиально разных типа лучевой терапии: дистанционная и внутритканевая (контактная, или брахитерапия). Для повышения эффективности лечения их сочетают с ультразвуком, лазером, электрическими и магнитными полями, химио- и иммунотерапией.

Дистанционная лучевая терапия

Дистанционная (внешняя) лучевая терапия является наиболее распространенным видом облучения. Показана при раке, локализованном в капсуле простаты, на стадии Т1а-Т2с N0M0, а также при местнораспространенном на стадии Т3-Т4 N0M0 совместно с гормональной терапией.

Абсолютные противопоказания:

Ранее произведенное облучение малого таза;
Острое воспаление прямой кишки;
Установленный уретральный катетер;
Ожирение 4 степени.

Относительными противопоказаниями к дистанционной лучевой терапии являются хроническая диарея, малый объем мочевого пузыря, нарушение проходимости уретры, язвенный колит.

Преимущества: возможность полного излечения без хирургического вмешательства, нет необходимости ложиться в стационар. Из минусов: долгое лечение (1,5-2 месяца), сопутствующая доброкачественная гиперплазия останется.

При низком онкологическом риске (Т1-2b N0M0, Глисон менее 6, ПСА менее 10 нг/мл) достаточно суммарного (за весь курс лечения) облучения 70-72 Грея (далее «Гр»). Для опухолей с умеренным риском (Т2b N0M0, Глисон 7, ПСА от 10 до 20 нг/мл) можно повысить дозу до 68-81 Гр. Таким образом удается увеличить процент пятилетней выживаемости без рецидивов и без поздних побочных реакций. При высоком риске (Т2с N0M0, Глисон больше 7, ПСА больше 20) повышение дозы оправдано в плане увеличения выживаемости, но риски развития побочных эффектов от лучевой терапии также растут. В течение 6 месяцев целесообразно добавить гормональную терапию.

По технике облучения выделяют конвекционное и 3D-конформное. Первый метод подразумевает использование простых прямоугольных полей воздействия. Во втором случае создается трехмерная модель опухоли, он более точный, снижает нагрузку на жизненно важные органы.

Установка для облученияОборудование для проведения лучевой терапии

Целью радиотерапевта при проведении дистанционной лучевой терапии является точечное направление потока излучения с захватом небольшого объема здоровой ткани во избежание рецидива. Эту задачу упрощают более современные методики.

Протонная терапия

Протонная терапия подразумевает воздействие протонами, разогнанными до больших энергий при помощи циклотрона. Пучки протонов распределяются в мишени таким образом, что полностью исключается их рассеивание за нее. Энергия протонного луча больше, чем радиационного. Длительность воздействия составляет 10-15 минут. В среднем на курс требуется 18 процедур.

Установка для протонной терапии ProBeam

IMRT

IMRT – дистанционная лучевая терапия с модуляцией интенсивности, возможна только на специальных линейных ускорителях. Аппарат производит пространственное сканирование опухоли (3D) для направления радиационного луча под различным углом. В каждом положении система подбирает оптимальную интенсивность излучения и форму пучка облучающих частиц. Луч можно разбить на несколько сегментов. Таким образом основная лучевая нагрузка приходится на центр опухоли, а здоровые ткани подвергаются минимальному повреждению. 3D-модель простаты предварительно составляется при помощи МРТ или КТ.

Схема облучения

SBRT (стереотаксическая гипофракционная радиотерапия)

Если сразу дать высокую дозу радиации в режиме повышенной точности, то есть шанс убить рак без операции за 1-5 сеансов и существенно продлить жизнь больному, ранее считавшемуся неизлечимым. Такой инновационный метод лучевой терапии называется стереотаксической гипофракционной радиотерапией.

Облучение продолжается от 15 секунд до 2 минут. Опухолевые клетки погибают, некротизируются, на месте рака остается стабильный рубец. Данный процесс занимает некоторое время, поэтому результат будет не сразу. Лечение длится всего 2 недели: одна на подготовку, вторая на облучение.

Данный метод лучевой терапии больше всего подходит для лечения рака на начальной стадии, а также при наличии небольшого количества некрупных метастазов. Если опухоль крупная, а количество метастаз более 10, то SBRT не применяют.

Из осложнений чаще всего развивается лучевое воспаление кожи. Через 1-3 недели симптом пройдет, но в течение этого времени необходима защита от ультрафиолета (ткань, крем).

IGRT

IGRT – лучевая 3D-терапия под визуальным контролем. Опухоли после каждого облучения меняют свои очертания, простата смещается при различной наполненности мочевого пузыря, аппарат фиксирует эти изменения, что дает возможность оказывать более точное воздействие. Программное обеспечение позволяет сопоставить снимки КТ и реальное изображение опухоли. Благодаря этому можно скорректировать положение пациента и направление потока излучения. Все параметры опухоли вводятся в систему. Если луч выйдет за обозначенные границы, установка отключится, после корректировки сеанс продолжается.

Лучевая терапия с визуальным контролем (Image-guided radiation therapy, IGRT)

RapidArc (VMAT)

Это инновационная технология дистанционной лучевой терапии, позволяющая сократить сеанс лечения и повысить его эффективность за счет высокой вариабельности положений пациента и параметров установки. Аппарат поддерживает 360 позиций, в каждой из которых доступны дополнительные опции регулирования дозировки и мощности излучения. Методика Gated RapidArc обеспечивает корректировку потока, синхронизируя его направление с дыханием пациента. Само облучение длится пару минут, но точная укладка больного потребует не менее получаса.

Технология облучения VMAT RapidArc

В ходе облучения охватывается весь объем опухоли, обеспечивая идеальную схему лечения. На сегодняшний день это самый эффективный и безопасный метод лучевой терапии.

SDRT

SDRT – это однофракционная экстракраниальная радиотерапия. Во время сеанса железу фиксируют ректальными баллонами и подвергают облучению в 8 Гр. Курс длится 5 дней. Как и во время IGRT, врач видит простату на экране. Подготовка и укладка пациента занимают полчаса, а само облучение длится несколько минут.

Фиксация помогает избежать осложнения со стороны мочеполовой системы. В основном негативные последствия ограничиваются учащенным дискомфортным мочеиспусканием, которое нормализуется в течение 3 недель.

Госпитализация не требуется. Данный метод лучевой терапии подходит для пожилых людей, а также страдающих сахарным диабетом, патологиями кровеносной системы. Если опухоль распространилась за пределы капсулы, то SDRT не применяют. Невозможность введения уретрального катетера и ректальных баллонов также является противопоказанием.

Брахитерапия

Брахитерапия подразумевает введение радиоактивного вещества на специальном носителе непосредственно в ткань опухоли. Основные типы контактной лучевой терапии: низкодозная и высокодозная. В первом случае при помощи специальных игл в опухоль вживляют радиационные зерна, которые остаются в ней навсегда. Излучение будет продолжаться некоторое время, потом прекратится. Во втором случае в иглы подводят источник радиации, выжидают несколько минут для воздействия и извлекают их из железы.

Примеры распределения лучевой нагрузки на простату методом фокальной брахитерапии: а — таргетная (ультрафокальная) схема; б — гемиаблативная (облучается одна доля простаты); в — фокусированная на видимый очаг; г — фокусированная на периферическую зону

Системная терапия

Одним из видов контактной радиотерапии является системная, при которой радиоактивные вещества вводят в кровоток (таблетки или инъекции в вену), после чего они распределяются по организму. Применяют в случае распространения метастаз по костной системе.

Сравнение эффективности различных видов лучевой терапии

Как проводится лучевая терапия при раке простаты

Сначала пациента консультирует онколог-радиолог (радиотерапевт). Специалист в соответствии с показаниями выбирает методику и обсуждает с больным дополнительные виды лечения.

Перед облучением при помощи КТ создают 3D-модель опухоли, определяют ее точный размер и расположение относительно капсулы и других органов. Пациента размещают на столе томографа так же, как он будет лежать во время облучения. Это положение «запоминается» специальными устройствами. На кожу смываемой тушью наносят ориентиры, один из которых помечается металлическим маркером, через который делают срез. Затем серия полученных снимков анализируется программой, которая в зависимости от параметров опухоли составляет план лечения.

Заведующий отделением лучевой терапии Усычкин Сергей Владимирович расскажет как проводится лучевая терапия на линейном ускорителе Varian Trubeam

Расстояние смещения опухоли при дыхании фиксируется рентгеном. Это важно для расчета облучающего объема. На симуляторе проверяют фокусировку луча. Он должен попасть четко в центр опухоли. Во время облучения пациент не испытывает никаких ощущений.

Последствия, осложнения, прогноз продолжительности жизни

Вероятность осложнений лучевой терапии напрямую зависит от дозы облучения и радиочувствительности окружающих тканей. Острые реакции возникают непосредственно во время курса лечения. В течение 2-6 недель эти симптомы проходят. Более поздние осложнения развиваются в срок от месяца до года после завершения облучения. Это лимфостаз нижних конечностей, эректильная дисфункция.

Ближайшие и отдаленные осложнения лучевой терапии (в %)Зависимость трехлетней безрецидивной выживаемости от уровня ПСА и дозы облучения

Минимизировать последствия лучевой терапии помогут профилактические меры:

Исключить из рациона острую и соленую пищу, алкоголь.
Тщательная гигиена половых органов и области промежности.
При наличии цистита или пиелонефрита предварительно сделать бакпосев мочи с определением чувствительности к антибиотикам, пройти курс соответствующего лечения.
Если наблюдается выраженное затруднение мочеиспускания, то лучевой терапии должна предшествовать гормональная либо ежедневная доза облучения должна начинаться с 0,5 Гр.
Не проводить лучевую терапию после инструментальных вмешательств на уретре, не ранее, чем через 4-5 недель после трансуретральной резекции.
У ослабленных больных следует делить курс облучения паузами в 2-3 недели, общая доза – не более 40-45 Гр.

Если есть предпосылки к развитию лучевого ректита (воспаление слизистой прямой кишки с отторжением выстилающей клетчатки), необходимо использовать свечи с белладонной, метилурацилом, анестезином, масляные.

ПСА после лучевой терапии рака простаты

После лучевой терапии уровень ПСА падает медленнее, чем после простатэктомии. Для достижения минимального уровня (0,5 нг/мл) может потребоваться 3 года и более. Были случаи, когда для снижения уровня ПСА после лучевой терапии потребовалось 5 лет. После брахитерапии первый анализ на ПСА сдают не раньше, чем через 3 месяца, затем контроль проводят раз в квартал.

У 30% пациентов после лучевой терапии наблюдается несущественный скачок ПСА, связанный с тем, что железа продолжает продуцировать антиген.

Рецидив рака простаты после лучевой терапии

Рецидив рака после лучевой терапии можно предсказать по времени увеличения уровня ПСА вдвое. Если срок составляет 13 месяцев, то диагностируется рост единичной опухоли (местный рецидив). Для системного рецидива (рост метастатических очагов) характерно быстрое время удвоения – 3 месяца.

Увеличение уровня ПСА является показанием для назначения других методов диагностики: МРТ, ПЭТ-КТ, остеосцинтиграфия (для определения метастазов в костях).

Реабилитация после лучевой терапии

После дистанционной лучевой терапии на коже может появиться ожог, как от солнца. Это место нельзя тереть мочалкой и подвергать другим механическим воздействиям.

После лучевой терапии важно полноценно питаться. Особенной диеты нет, но следует исключить копчености, соленья, маринады, алкоголь, острые блюда. В рацион обязательно должны входить фрукты (кроме кислых), овощи, крупы, жирная рыба, постное мясо, кисломолочные продукты. Если нет аппетита, то рекомендуется по утрам натощак рассасывать под языком чайную ложку перги (пчелиная пыльца). Полезен настой на пчелином подморе.

Желательно пить больше жидкости и двигаться. Лучевая терапия влечет за собой серьезную интоксикацию организма продуктами распада опухоли, которые необходимо выводить.

Секс не противопоказан. Чем быстрее начнется половая жизнь, тем больше шансов на восстановление эрекции. На начальном этапе можно стимулировать либидо при помощи БАДов, а эрекцию – приемом ингибиторов ФДЭ-5 (силденафил, тадалафил). Следует учесть, что после полного облучения и рубцевания простаты эякуляции не будет. Если мужчина планирует иметь детей, то ему следует заранее сдать сперму в криобанк.

Цены

Цены на лучевую терапию сильно колеблются в зависимости от типа учреждения, установки, программы подготовки. Высокоточные системы в РФ пока в единичных количествах. Лечение рака простаты лучевой терапией на скоростной установке TrueBeam можно пройти в Центре лучевой терапии в Москве. Протонная терапия доступна на установке ProBeam в центре протонной терапии (МИБС) в Санкт-Петербурге. Цена в МИБС:

Подготовка и планирование – 200 тыс. руб.;
Стереотаксическая лучевая терапия в режиме гипофракционирования – 180 тыс. руб.;
Консультация радиотерапевта – 2500 руб.

В НИИ онкологии им. Петрова сеанс дистанционной лучевой терапии обойдется в 3460 руб., в Российском центре радиологии им. Гранова (СПб) сеанс стереотаксической терапии стоит 30000 руб., конформное облучение IMRT – 18000 руб.

Отзывы

Егор, 50 лет: «У меня диагностировали рак простаты 2 стадии, делали лучевую терапию (3D). До этого по другому поводу перенес химиотерапию, так вот по сравнению с ней лучевая мне показалась очень легкой. Я ходил на работу, потом с нее на процедуру, потом домой. Главное – это следить за лейкоцитами и тромбоцитами. Терапия оказалась эффективной. Уже 5 лет нет рецидивов».

Дмитрий, 64 года: «После лучевой чувствовал себя неважно, но справлялся. Для нормализации уровня тромбоцитов и лейкоцитов врач посоветовал орехи, мед, от тошноты препараты выдали в радиологии. Для вывода токсинов пил «Энтеросгель», для поддержки печени принимал «Гептрал». Лучевую делали на обычном аппарате в нашей местной клинике. Пока без рецидивов, ПСА постоянно падает».

Заключение

Лучевая терапия, по сути, является таким же радикальным методом лечения рака простаты, как и простатэктомия, но считается более щадящим, с точки зрения побочных эффектов. Последнее особенно актуально для инновационных высокоточных методик. На ранних стадиях большинство врачей рекомендуют простатэктомию, поскольку после нее остается широкий выбор других способов лечения. После лучевой терапии могут произойти изменения в структуре тканей, которые не дадут возможности для оперативного вмешательства.

Источники:

https://www.rusmedserv.com/radiation/CTsimulationMoscow/
https://www.rusmedserv.com/radiation/RadiationtherapyMoscow/
https://ilive.com.ua/health/luchevaya-terapiya-raka-prostaty_105549i15957.html
https://medi.ru/info/5976/
https://www.emcmos.ru/services/luchevaya-terapiya-imrt-igrt-rapidarc
https://nii-onco.ru/lechenie/psa-posle-brahiterapii/

Источник

Назад к списку

24
ноября 2016

Существует несколько возможностей лечения рака простаты с одинаково хорошими прогнозами. Поэтому решение каждого пациента сводится к вопросу: «На какие побочные эффекты я бы вероятнее всего согласился?» О разных методах лечения предстательной железы и их последствиях журналу Quora рассказывает доктор Гари Ларсон, медицинский директор Центра протонной терапии, Оклахома, США:

Радиотерапия в лечении рака предстательной железы — Американская Урологическая Ассоциация периодически проверяет все опубликованные материалы с результатами лечения рака простаты и всегда приходит к одному заключению – в целом нет разницы в вероятности излечения, будь то хирургия или лучевая терапия. Если бы один метод лечения явно превосходил все другие, это упростило бы жизнь. Мы, как врачи, тогда бы выбирали именно его. А так как проценты излечимости одинаковые, мужчинам все же необходимо обдумать все варианты и решить, какое лечение им выбрать (или, скажем так, против какого лечения они бы меньше всего возражали).

Прежде чем продолжить, нужно иметь в виду следующие вещи.

Не все, у кого есть рак простаты, нуждаются в лечении – для многих мужчин будет достаточно активного наблюдения, по крайней мере, в течение короткого периода, а вероятно и всей жизни.

Есть только два метода лечения рака простаты – хирургический и лучевая терапия. Такие вещи как криотерапия, фокусированный ультразвук высокой интенсивности, прогревание микроволновым излучением, лазерная абляция и некоторые другие методы могут быть рекомендованы для рака простаты, повторно появившегося после прохождения основного лечения. Но сами по себе они не могут являться основным лечением.

Андрогенное подавление (гормональная терапия) остановит развитие большинства случаев рака простаты, снизит показатель ПСА практически до нуля и сократит новообразования и метастазы в кости, но его эффект будет только временным – от нескольких месяцев до нескольких лет. Как и методы, указанные выше, это само по себе не радикальное лечение, хотя оно может сочетаться с лучевой терапией для повышения вероятности излечения. Андрогенное подавление имеет набор побочных эффектов, включая усталость, потерю мышечной массы, набор веса, потерю либидо, импотенцию, остеопороз и депрессию.

Урологи любят говорить пациентам: «Если вы пройдете хирургическую операцию, вы всегда сможете после нее получить облучение. Но если вы сначала пролечитесь лучевой терапией, то потом вы не сможете пройти хирургическую операцию». По большей части, это является правдивым утверждением, но данное обобщение упускает некоторые определенные факты.

Во-первых, после лучевой терапии редко возникает необходимость проводить хирургическое вмешательство, так как большинство мужчин, не излечившихся от этой болезни, не имеют рецидивов в простате. Наоборот, при рецидивах после лучевого лечения рака простаты в большинстве случаев обнаруживаются злокачественные опухоли в других органах. Как правило, такие пациенты имели скрытое онкозаболевание помимо простаты, которое нельзя было определить до начала лечения. Скоплениям раковых клеток необходимо разрастись до определенных размеров, чтобы они смогли вызвать повышение показателя ПСА и стали заметными.

Если у пациента после лучевой терапии постоянно отмечается повышенный уровень ПСА, а повторные биопсии железы положительные (между прочим, результаты биопсии являются надежными только спустя два года после лучевой терапии, так как раковые клетки отмирают в течение какого-то времени после лечения), то шансы на рецидив только в железе составляют 50%.

Спасительная в этом случае простатэктомия может быть выполнена после лучевой терапии, хотя это трудная операция из-за интенсивного фиброза вокруг железы и пониженного кровообращения – оба состояния являются результатом перенесенной лучевой терапии. Такие операции лучше всего проводить в крупном урологическом центре, где проводится большое количество подобных вмешательств, вместо того, что доверить эту операцию урологу небольшой клиники. Но даже при высоком мастерстве хирурга существует высокий риск возникновения недержания вследствие простатэктомии, проведенной после лучевой терапии.

Так как риск возникновения рецидива рака только в простате составляет 50 на 50, то и шансы на то, что хирургия приведет к излечению также 50 на 50.

Если первичной была хирургическая операция, то в 20-30% случаев после нее пациент должен пройти лучевую терапию для полного излечения. Послеоперационная лучевая терапия дает 90-процентный шанс ликвидации любого оставшегося рака. Кстати говоря, когда хирурги называют общий процент исцелившихся пациентов, они включают в это число и тех мужчин, которые были вылечены только благодаря послеоперационной лучевой терапии, хотя редко упоминают об этом факте в своих публикациях.

Рак простаты обычно растет медленно. Термин «ранняя стадия» имеет отношение к тому факту, что он все еще локализован в простате или, как минимум, в ближайшей перипростатической ткани. Ранняя стадия также может быть низкого, среднего или высокого риска по шкале Глиссона. Уровень риска определяется врачом после обследования материала биопсии по уровню ПСА и в некоторой степени по количеству положительных образцов биопсии.

Хирургическое лечение и последствия

В целом есть два метода выполнения простатэктомии. Открытая – когда хирург делает разрез от лобковой кости до пупка, вырезает простату и некоторые лимфоузлы, потом присоединяет шейку мочевого пузыря к оставшейся уретре (так как промежуточной уретры простаты уже нет) и оставляет катетер на месте на несколько недель для того, чтобы все зажило. Второй способ — роботизированная простатэктомия. Это практически та же самая операция, но выполняется через маленькие разрезы с использованием дистанционно управляемых роботизированных манипуляторов и стереоскопической визуализации. В опытных руках диссекция является более точной и сроки пребывания пациента в больнице короче. В публикациях сообщается о потенциально возможном снижении побочных эффектов, таких как инфекция и кровотечение, но трудно сказать что-то определенное об осложнениях в долгосрочной перспективе, таких как импотенция и недержание.

Основной побочный эффект, который имеет хирургия и которого нет у лучевой терапии, — это недержание. Большинству мужчин требуется от одного до двух месяцев, чтобы восстановить регуляцию функции мочеиспускания, а около 5% прооперированных никогда не восстанавливают контроль над мочеиспусканием, им приходится использовать памперсы до конца жизни.

Импотенция встречается чаще при хирургии по сравнению с лучевой терапией. Хотя хирургические издания часто сообщают о сохранении потенции на уровне выше 50%, они определяют потенцию как «способность получать эрекцию, достаточную для вагинального проникновения». Поэтому если вы можете заниматься сексом в течение 30 секунд, урологи считают вас способным к половому акту.

Я обследовал первых 150 мужчин, которым я проводил брахитерапию в середине 1990-х и просто задал им такой вопрос: «Вы довольны вашей сексуальной жизнью?» Я оставлял им место на опросном листе для подробного ответа. Более 60% ответили, что они довольны их сексуальной функцией. И ни один из тех, кто сказал, что могут только достичь проникновения, не был доволен.

В нашем Протонном центре всякий раз при последующем приеме мы обследуем каждого мужчину, который прошел у нас лечение, при помощи двух средств оценки качества жизни. Первое из них — это опросный лист «Расширенный индекс рака простаты». А другой — анкета сексуального здоровья для мужчин. В нашей базе данных на данный момент более 2600 пациентов и оценки в баллах у более 70% из них показывают, что они удовлетворены своей сексуальной функцией.

В целом мужчины имеют гораздо лучшую сексуальную функцию и несравненно лучший контроль мочеиспускания (так число случаев недержания практически свелось к нулю – оно почти никогда не встречается при лучевой терапии), если они прошли лечение лучевой терапией, в отличие от хирургии.

Каковы минусы лучевой терапии?

Я коснусь этих моментов, так как они имеют отношение к каждому из различных способов, которыми проводится лучевая терапия.

Для пациентов с низким риском, локализованной болезнью (Глиссон 6 гистология с ПСА менее 10 и менее 4 позитивных образцов биопсии) брахитерапия может использоваться как монотерапия. Пациенты приходят для проведения процедуры разметки, при которой врачи определяют точный контур простаты каждые 5 мм сверху донизу, используя трансректальный ультразвук, а затем в компьютерной программе планирования лечения создают 3-D образ простаты. Рассчитывается оптимальная комбинация радиоактивных зерен, они заранее помещаются в иглы для введения их в железу. В день процедуры пациенту делается общая анестезия и используются от 20 до 40 игл для введения от 60 до 120 зерен в простату при помощи трансректального ультразвукового контроля.

Пациент обычно возвращается домой через несколько часов с катетером, установленным на ночь (так как железа может опухнуть, лучше установить катетер, чем ехать посреди ночи в больницу из-за проблем с мочеиспусканием). Мужчины обычно испытывают довольно серьезные неприятные симптомы, связанные с мочеиспусканием: частота позывов, неспособность терпеть, ночные позывы, сниженный напор струи, — которые проходят через месяц.

Пациенты могут иметь некоторые неприятные ректальные симптомы в течение нескольких недель. Может появиться ректальная язва в течение года или двух после процедуры лечения, если некоторые зерна оказались близко к ректальной стенке. Такая язва всегда заживает со временем, если только гастроэнтеролог не решит провести ее биопсию, заподозрив рак. В этом случае она может никогда не зажить, и пациенту понадобится колостомия.

Если у кого то есть факторы риска, кроме указанных выше, тогда одна только брахитерапия не даст достаточно высоких результатов излечения (вследствие того, что были затронуты перипростатические ткани вне пределов досягаемости радиационных зерен). Понадобится добавить двадцать пять процедур облучения внешней радиации для того, чтобы повысить дозу на перипростатические ткани. Основное преимущество брахитерапии — сокращение времени лечения — будет практически утрачено.

При заболевании от среднего до высокого риска, вероятно, придется выбрать внешнюю лучевую терапию как основной метод лечения, а не брахитерапию плюс сокращенный курс лучевой. Обычно курс лучевой терапии состоит курс из 44 процедур за девять недель.

Побочные эффекты внешней лучевой терапии как основного метода лечения рака простаты

Внешняя лучевая терапия может проводиться высокоэнергетическими рентгеновскими лучами, используя технику лучевой терапии с модулированной интенсивностью, или протонной терапией. Я сравню эти два метода. Кстати, Кибер-нож, томотерапия и другие разнообразные линейные ускорители проводят лечение лучевой терапией с модулированной интенсивностью при помощи рентгеновских лучей (фотонов). Между ними в конечном итоге разницы нет, отличаются только машины, которыми проводят лечение. Возможно, вы также слышали термин лучевая терапия с визуальным контролем, который просто означает, что проводится какое-то сканирование пациента на лечебном столе прямо перед проведением лечения. Это может быть КТ, портальное сканирование, стереоскопические рентгеновские лучи и др. Лучевая терапия с визуальным контролем используется со всеми формами лучевой терапии с модулированной интенсивностью, а также с протонной терапией.

Для обоих методов (протоны или фотоны) планирование лечения начинается с КТ сканирования тонкими слоями, которое интегрировано с высоко детализированной МРТ. КТ необходимо для того, чтобы сообщить компьютеру, планирующему лечение, толщину ткани во всех точках, через которые пройдет луч радиации. МРТ дает лучшую анатомическую картинку для определения контура простаты, семенных желез, мочевого пузыря, прямой кишки и т.д.

После нескольких дней, за которые создаются контуры органов, проводится множество опытов с конфигурацией луча, его модуляцией и т.д., вырабатывается оптимальный план лечения. После этого врач проводит проверку соответствия всем условиям для того, чтобы убедиться, что компьютерные расчеты дадут планируемое распределение дозы в ткани. И, наконец, пациент возвращается для первичного «визуального контроля» и первой из 44 процедур.

Радиолог — онколог встречается с каждым пациентом еженедельно и занимается побочными эффектами, которые могут возникнуть. В ходе лечения лучевой терапией с модулированной интенсивностью фотонами это может быть усталость, иногда до такой степени, что пациентам приходится идти домой и спать пару часов во второй половине дня.

После нескольких недель лечения может появиться ректальное раздражение, которое выражается в симптомах от слабой диареи до боли, кровотечения и постоянного ощущения в необходимости опорожнить кишечник, хотя в стуле может быть ничего, кроме небольшого количества слизи.

Также после нескольких недель лечения могут появиться раздражающие урологические симптомы, такие как частота походов в туалет, неспособность терпеть позывы, медленное опорожнение мочевого пузыря и необходимость несколько раз вставать ночью. Они могут длиться несколько недель после прохождения лечения.

Риски, которые могут возникнуть в будущем, включают развитие рака, вызванного радиацией. Кроме долгосрочного риска появления вторичного рака, большинство побочных эффектов проходят за срок от нескольких месяцев до года после окончания лучевой терапии.

Протонная терапия

При протонной терапии побочные эффекты выглядят иначе. Усталость минимальная или отсутствует вообще. (Я лечил одного заядлого велосипедиста, который проехал на своем велосипеде более тысячи миль за девять недель, во течение которых проходил терапию).

Ректальные симптомы почти не встречаются, так как только очень маленький объем прямой кишки получает радиацию. Урологические раздражающие симптомы могут появиться на такой же срок, как и при лечении рентгеновскими лучами (фотонами), хотя обычно они менее серьезны.

Множественные эпидемиологические исследования показали, что существует только минимальное повышение риска возникновения рака после облучения протонами по сравнению с рентгеновскими лучами. Вероятно из-за меньшего объема ткани, получающего какую-то дозу радиации. Если у мужчин и появляются немногие побочные эффекты, они обычно проходят за несколько недель после окончания облучения протонами.

Каковы сравнительные данные по побочным эффектам протонной терапии против лучевой терапии с модулируемой интенсивностью?

Мы объединили наши данные с различными онкологическими центрами, обследовали приблизительно 1000 пациентов, которые прошли лечение рака простаты протонной терапией, и сравнили их показатели качества жизни с мужчинами из контрольной группы, которые не проходили лечение (потому что у не было рака простаты).

Все мужчины заполняли опросные листы касательно качества их жизни каждые три месяца с начала лечения до, как минимум, одного года после лечения. Результаты показали, что пациенты, которые прошли лечение протонной терапией, имели такие же показатели качества жизни, как и те, у которых даже не было рака простаты.

Рак простаты обычно растет медленно. Не позволяйте никому подгонять вас при принятии решения, которое будет иметь последствия до конца вашей жизни.

Источник: www.medicaldaily.com

Назад к списку

Источник