Псевдокиста поджелудочной железы хирургическое лечение

Псевдокиста поджелудочной железы — это лишенное эпителиальной выстилки кистозное скопление жидкости с высоким содержанием ферментов поджелудочной железы. Локализуется данное образование в паренхиме органа или в прилежащих участках брюшной полости (в малом перитонеальном мешке).

Причины псевдокист поджелудочной железы

Существует несколько значимых причин в развитии болезни. Основными являются:

Большинство случаев заболевания связано со злоупотреблением алкоголем.
Второе место среди причин занимают заболевания желчных путей, осложнением которых и являются псевдокисты.
Осложнение острого панкреатита. Он приводит к образованию псевдокист ПЖ в 2-3% случаев.
Осложнение хронического панкреатита — причина в 10%. При хроническом панкреатите псевдокисты проявляются изменениями типичной картины боли.
У детей возникновение болезни связывают с врожденными анатомическими нарушениями.

Таким образом все факторы, которые приводят к развитию панкреатита, холецистита, холангита и других, являются причинами псевдокист поджелудочной железы.

Симптомы и осложнения псевдокист поджелудочной железы

В хирургической практике при данном заболевании клиническая картина зависит от многих факторов, таких как длительность процесса, наличие сопутствующей патологии, проводимое лечение и другие.

Боль в животе — самый частый симптом псевдокист поджелудочной железы. Встречается с частотой 86-90%. Локализуется боль в области левого подреберья и эпигастрия, ноющего и тупого характера, нередко опоясывающая.
Тошнота, рвота — встречается в 72% случаев. Связано появление этих симптомов со сжатием структур, то есть происходит обстуркция выхода из желудка и 12-перстной кишки. При сдавлении общего желчного протока появляется ещё один важный симптом — желтуха (в 13%).
Пальпируемая масса — в половине случаев (50%). При пальпации определяется опухолевидная масса в области проекции поджелудочной железы.
В 35% у пациентов наблюдается потеря веса.
Выпот в плевру — в 15%. Выпот обычно наблюдается в плевру левого легкого.
При разрыве псеводкисты наблюдаются: сердечные и специфические симптомы.
— Сердечные: тахикардия, гипотензия и шок (в зависимости от потери жидкости).
— Специфические симптомы разрыва псевдокисты: при прорыве в брюшную полость — возникает напряжённый живот, сильная боль и симптомы перитонита.
В случае инфицирования псевдокисты: повышение температуры до 37,9-39,0 градусов, озноб и нейтрофильный лейкоцитоз.
Кровотечение из псевдокисты: гипотензия, увеличивающееся уплотнение в брюшной полости. Обычно прорывается в артерии селезенки или желудка и 12-перстной кишки.

Диагностика псевдокисты поджелудочной железы

Важным диагностическим критерием является правильно собранный анамнез, наличие в прошлом заболеваний поджелудочной железы (панкреатит, сахарный диабет, опухоли), проблем с желчным пузырём и протоками, злоупотребление алкоголем, курение. Помимо этого, важным по прежнему остаётся клиническая картина: появление болей, тошноты, рвоты и других симптомов.
Лабораторные анализы мало помогают в диагностике и полезны лишь для предупреждения развития осложнений.
Среди лабораторных обследований значение могут иметь:

Амилаза. При псевдокисте нормальное значение до 50% от наблюдаемого.
Полный клинический (общий) анализ крови (ОАК). При наличии лейкоцитоза в ОАК следует заподозрить инфицирование полости кисты, а низкий гематокрит (снижение гемоглобина, эритроцитов) связан с кровотечением из псевдокисты.
Электролиты, азот мочевины крови, креатинин, глюкоза. При псевдокисте выявляется гипокальциемия, гипокалиемия при избыточное утрате жидкости, гипомагниемия при злоупотреблении алкоголем и гипергликемия (уровень сахара значительно повышен).

Специальные/инструментальные методы обследования:

Компьютерная томография — является самым предпочтительным методом в диагностике и показан во всех случаях подозрения на данное заболевание.
Ультразвуковое исследование. Важное значение имеет как для первичной диагностики, так и для динамического наблюдения за развитием ранее обнаруженной псевдокисты, поскольку позволяет следить за её размерами.
Ангиография сосудов поджелудочной железы. Полезна в случаях кровотечения из псевдокисты и для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями (в частности с разрывом аневризмы брюшной аорты), однако применяется очень редко из-за нестабильности пациента.

Лечение псевдокист поджелудочной железы

При нестабильном/тяжёлом состоянии проводится триада реанимации, согласно ABC-алгоритма с дополнительным снабжением кислорода, мониторингом сердечной деятельности и внутривенным введением 0,9%-ого физиологического раствора. Переливание кровепродуктов может применяться при геморрагии (кровотечении) из псевдокисты. При неукротимой тошноте/рвоте показано назогастральное отсасывание, а также применение противорвотных средств — прохлорперазина. При выраженном болевом синдроме может применяться меперидин.
Удаление псевдокисты поджелудочной железы: хирургическое лечение.
Вариантами хирургического лечения псевдокист поджелудочной железы могут быть:

Наблюдение без острого вмешательства.
Хирургическое иссечение (однако возможно в немногих случаях).
При крайне тяжёлом состоянии или при незрелом состоянии стенки кисты требуется наружное дренирование — частота до 20%.
Для большинства пациентов предпочтительно внутреннее дренирование псевдокист поджелудочной железы.

Одним из методов, использующих в некоторых клиниках до сих пор является марсупиализация псевдокисты.
Суть этого метода удаления кисты состоит в том, что после вскрытия псевдокисты эвакуируется её содержимое, а разрезанные края раны циркулярно подшиваются к коже и париетальной брюшине. Заканчивают операцию установкой дренажа и стерильных салфеток в полость псевдокисты. Результат операции — опорожнение кисты происходит наружу.
В настоящее время применяются операции внутреннего дренирования псевдокисты — то есть содержимое этой полости отводится непосредственно в органы желудочно-кишечного тракта (желудок, кишечник).
Варианты внутреннего дренирования:

Трансвентрикулярная цистогастростомия по Юрашу. Считается одной из самых простых в выполнении и довольно эффективной операцией.
Доступ при данной операции — лапаротомия.
Ход операции: после попадания в брюшную полость, производится разрез передней стенки желудка размером 10 см. С помощью крючков раздвигается разрез и обнажается задняя стенка желудка, которая выпячивается в результате давления на неё псевдокисты. Пунктируют прямо через заднюю стенку её просвет с помощью толстой иглы, отсасывают содержимое. Затем прямо над местом пункции делается небольшой разрез с целью создать общую полость между желудком и псевдокистой, что в итоге приводит к опорожнению содержимого кисты в желудок.
Завершают хирургическое вмешательство наложением двухрядного шва на переднюю стенку желудка. Что касается передней брюшной стенки — она заживает первичным натяжением без установки дренажных трубок.
Трансдуоденальная цистодуоденостомия по Кефшнеру — аналогична цистогастростомии, но хирургическое лечение предусматривает наложение соустья между кистой и 12-перстной кишкой. Применяется при невозможности произвести операцию по Юрашу, но эффективность такой операции остаётся на достаточно высоком уровне.
Цистоеюностомия по Hente — один из старых, но также до сих пор применяемых методов хирургического лечения псевдокист поджелудочной железы.
Суть операции состоит в наложении анастомоза между тощей кишкой и кистой с выключением тонкой кишки или без.
Радикальное лечение: применяется при кистах небольших размеров, а вышеперечисленные вмешательства внутреннего дренирования при кистах крупного размера. Небольшие кисты тела и хвоста поджелудочной железы принято радикально иссекать в ходе операции резекции соответствующего участка. То есть удаляют часть поджелудочной вместе с мелкой кистой. Это делается ввиду того, что длительное существование таких кист приводит к хроническому панкреатиту и его осложнениям.

Лекарственное лечение псевдокист поджелудочной железы (в условиях стационара):

Калия хлорид (при гипокалиемии) — 10 ммоль/час внутривенно.
Кальция глюконат 10% (при гипокальциемии) — 10 мл внутривенно (в/в) в течение 15-20 минут.
Магния сульфат: 16 ммоль (2 г) в 50 мл D5W в течение 20 минут.
Меперидин (обезболивание): 25-50 мг в/в каждые 3-4 часа.
Прохлоперазин (при рвоте): 5-10 мг в/в.

Источник

Ведущей причиной формирования псевдокист поджелудочной железы является панкреатит – острый, хронический или алкогольный. Неудивительно, что именно эта разновидность патологических полостей составляет более 80% от всех выявленных кист этого органа.

Отличительной чертой псевдокист является непредсказуемое поведение новообразования – оно может развиваться медленно или, напротив, достигнуть значительных размеров за короткий срок. Рост кистозных полостей грозит серьезными осложнениями, плохо поддающимися лечению. Поэтому пренебрегать профилактическими осмотрами и наблюдениями за специфическими симптомами не стоит.

Все материалы на сайте носят исключительно информационный характер. При любых подозрениях на заболевание обратитесь к врачу.

Что такое псевдокиста поджелудочной железы?

Любая киста представляет собой полость в виде сумки или капсулы, заполненной жидкостью. Ложная киста поджелудочной железы образуется как в самом органе, так и в соседних тканях (при наличии связи с железой).

Псевдокиста поджелудочной железы (ложная киста): что это такое Псевдокисты отличает от истинных кист поджелудочной железы отсутствие выстланной эпителием внутренней поверхности. Их стенки состоят из уплотнения брюшины и фиброзной (волокнистой соединительной) тканей. Внутри новообразование представлено грануляционной (свежей соединительной) тканью.

Заполнять полость псевдокисты могут:

серозная жидкость – прозрачная белковая жидкость, образованная путем ультрафильтрации из кровотока;
кровянистые вкрапления;
некротизированные ткани.

Внимание! Иногда жидкое содержимое полости имеет гнойный характер с примесями кровяных сгустков, продуктов клеточного обмена и известковых камней.

Разновидности псевдокист

Исходя из общей этиологической классификации, к ложным кистам относят две разновидности приобретенных кист:

дегенерационные – развиваются вследствие панкреонекротических, травматических, геморрагических и реже опухолевых процессов в тканях поджелудочной железы. В органе возникают очаги склероза, нарушающие процесс всасывания секрета. Выше места закупорки образуется расширение в виде мешка;
паразитарные – возникает как результат попадания в организм личинок паразитов (гельминтов).

Но поскольку вторая разновидность является специфичной, далее речь пойдет о дегенерационной разновидности ложных кист. Тем более что очень часто дифференцировать паразитарный характер кисты удается лишь при осуществлении хирургического вмешательства.

Код ложной кисты непаразитарной этиологии по мкб 10 – К86.3.

Также кисты можно дифференцировать по месту расположения – в головке, хвосте или теле поджелудочной железы и по количеству патологических очагов – единичные и множественные.

Причины появления

Наиболее часто ложные кисты диагностируются на фоне острого или хронического либо алкогольного панкреатита. При этом острое или алкогольное воспаление осложняется кистой примерно у половины пациентов, хроническая форма – в 80% случаев.

В процессе формирования кисты как осложнения острого панкреатита гастроэнтерологи выделяют 4 стадии:

1 стадия (с начала панкреатита прошло 1–1,5 месяца) – образование воспалительного уплотнения тканей железы (инфильтрата);
2 стадия (через 2–3 месяца после начала панкреатита) – начинает формировать кистозная капсула, пока еще ее стенки неплотные;
3 стадия (до полугода) – полостная капсула плотная, образована фиброзной тканью (зрелыми соединительными волокнами);
4 стадия (6–12 месяцев) – киста приобретает подвижность, может быть отделена от окружающих тканей.

Важно! Панкреатические бессимптомные псевдокисты не всегда склонны к росту, они могут уменьшаться и даже полностью рассасываться в течение года (в 30-40 % случаев).

Однако кисты размером более 6 см, существующие более 3 месяцев, вероятнее всего потребуют хирургического вмешательства – это лишь вопрос времени.

Помимо этого причинами появления в тканях кистозной полости могут стать:

кровоизлияния в ткани железы нетравматической природы, сопровождающиеся гематомами;
травмы поджелудочной железы и ее протоков – сопровождаются выходом крови и панкреосекрета за пределы органа. Посттравматические псевдокисты также начинаются с гематомы;
хирургические вмешательства полостного или лапароскопического характера, проводящиеся в ходе терапии холецистита или новообразований поджелудочной железы. Такие псевдокисты называют ятрогенными;
прием ингибиторов ферментов в ходе лечения хронического панкреатита;
атеросклероз сосудов железы, провоцирующий нарушение кровообращения и появление очага фиброза. Нечастая причина развития кист;
врожденные анатомические аномалии (у детей) – речь идет не о врожденных полостях, а о врожденных предпосылках к их появлению;
опухолевый процесс в поджелудочной железе – очень редко.

Таким образом, среди основных предпосылок к развитию псевдокист – панкреатиты и холециститы.

Клиническая картина

Стадия формирования кисты может проходить на фоне воспаления и сопровождаться болевым синдромом. Однако чаще киста не проявляет себя долгое время и начинает приносить дискомфорт, лишь достигнув определенных размеров (полость может разрастаться до 40 см). Новообразование сдавливает и смещает соседние органы. Это может сопровождаться такими симптомами:

тупыми болями в верхней части брюшной полости, иррадиирущими в спину и левую половину туловища – диагностируется у 90% пациентов;
тяжестью в эпигастральной области, ощущением раннего насыщения;
диспепсическими расстройствами – тошнотой, рвотой, нарушениями стула – наблюдается в 70% случаев;
общей слабостью;
потерей веса – имеет место у трети пациентов;
желтушными проявлениями;
приступами лихорадки.

Острое ухудшение состояния – аномальное потоотделение, высокая температура и озноб, тахикардия, гипотензия, а также сильнейшие боли (острый живот), потеря сознания и шок – говорит о развитии осложнений псевдокист поджелудочной.

Диагностика

Подозрение на острую панкреатическую кисту может возникнуть даже когда с начала воспаления прошло менее 4-х недель, в таких случаях ставится диагноз «острое скопление жидкости». Пациента наблюдает дальше, и если проходит более месяца, то речь идет уже об острой кисте.

Если появление полости происходит на фоне хронической патологии или имеет травматических характер, то первоочередной мерой будет сбор анамнеза (панкреатит, диабет, злоупотребление алкоголем и табаком), жалоб пациента. Если киста очень большая, она может быть заметна при осмотре, менее объемные полости могут прощупываться в области пупка, в правом или левом подреберье в виде гладких, с четкими границами образований, иногда «пружинящих»

Далее могут проводиться лабораторные исследования:

общий анализ крови – наблюдается рост СОЭ, являющийся маркером на воспаления, а также повышение билирубина . Лейкоцитоз указывает на возможность инфицирования полости, а снижение гематокрита – на наличие кровотечения;
исследование сыворотки крови – позволяет выявить изменения в активности щелочной фосфатазы и уроне панкреатических ферментов. Последние резко повышаются в период формирования полости и падают на поздних стадиях ее развития (в связи с атрофией тканей железы).

Уточнить диагноз позволят инструментальные исследования, среди которых:

рентген брюшной полости – информативен лишь, когда псевдокиста провоцирует заметное смещение органов;
УЗИ поджелудочной железы – позволяет визуально оценить размеры и локализацию полости, наличие связей с протоками (частично), степень осложнений;
КТ или МРТ – неинвазивные исследования, преследующие цели аналогичные УЗИ, но обладающие большей информативностью;
эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) – инвазивное исследование, позволяющее выявить патологические изменения тканей и наличие новообразований. Совместно может быть проведена биопсия или оперативное вмешательство;
эндоскопическая холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – также инвазивная процедура, проводится исключительно перед хирургическим вмешательством.

Справка! Также применяются инвазивные исследования, связанные с взятием образцов клеток органа – аспирационная или лапароскопическая биопсия или пункция с целью дифференциации со злокачественными новообразованиями.

В целом же псевдокисту требуется отличить от истинных приобретенных кист, опухолей поджелудочной, аневризмы аорты, печеночных и почечных новообразований.

Тактика лечения

Небольшие, не сформированные полностью псевдокисты размером менее 60 мм допускают консервативные методы терапии с постоянным контролем динамики. При этом применяются следующие группы медикаментов:

ингибиторы протонной помпы (ИПП);
блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов;
холинолитики.

Действие препаратов основано на сокращении секреции соляной кислоты и, соответственно, понижении кислотности.

Часто подобное лечение дополняется установкой чрезкожного катетера, который позволяет промывать кистозную полость антисептиками в течение нескольких месяцев. За это время киста, либо проявит склонность к рассасыванию, либо будет расти.

Крупные или осложненные псевдокисты требуют хирургического лечения. Часто ему предшествует прием упомянутых выше медикаментов – это помогает избежать постоперационных осложнений.

Среди «щадящих» оперативных методик терапии псевдокист выделяют:

чрезкожное (пункционное) наружное дренирование – минимально инвазивно вмешательство, позволяющее устранить патологическое скопление жидкости. Нельзя проводить при тяжелом состоянии пациента или кровоизлиянии в кистозную полость. Операция может повлечь кровотечение, подтекание кистозной жидкости и инфицирование брюшной полости;
эндоскопические операции по дренированию кисты в просвет желудка (цистогастростомия) или 12-и перстной кишки (цистодуоденостомия), либо анастомоз между кистой и тонкой кишкой. Проводится только при определенных локализациях кисты и может повлечь осложнения;
лапароскопические операции по наложению анастомозов – аналогичны предыдущим, однако предполагают сочетание улучшенной визуализации и минимальной травматизации. Также не исключены осложнения.

Среди операций с доступом через открытую брюшную полость применяют:

марсупиализацию – наружное дренирование с подшиванием в рану передней стенки брюшины. Часто единственный выход при осложненных перитонитом, сепсисом или гнойным воспалением кистах;
радикальное вмешательство – удаление псевдокисты вместе с частью поджелудочной железы. Методика не может применяться, если стенки кисты образованы тканями соседних органов.

Внимание! Выбор конкретной тактики хирургических манипуляций будет зависеть от размеров и локализации полости, состояния пациента и наличия осложнений.

Осложнения

Помимо смещения органов, протоков железы и кровеносных сосудов растущая ложная киста может провоцировать следующие состояния:

кровоизлияния в кистозную полость;
нагноение;
разрывы кист с выходом содержимого (в том числе гнойного) в плевру, брюшину или соседние органы);
сдавление желчных протоков с симптоматикой механической желтухи;
сдавление мочеточника и, как следствие, гидронефроз;
перекручивание ножки псевдокисты;
злокачественное перерождение (малигнизация).

Проведение операции также может повлечь за собой осложнения в виде инфицирования кистозной полости, кровотечения, формирование свищей и рецидивирующих кист.

Прогноз и профилактика

Псевдокиста поджелудочной железы (ложная киста): что это такое Перспективы, ожидающие пациента, могут зависеть от таких факторов, как:

первичный анамнез – наличие тяжелых исходных патологий (диабет, холецистит);
стадии развития псевдокисты и осложнений;
общего состояния организма;
соблюдения диеты.

Согласно существующим данным, уровень летальных исходов в послеоперационный период составляет до 50%. Однако при этом отмечается, что большая часть пациентов имели осложненный хроническим и алкогольным панкреатитом анамнез.

Важно! При своевременном обращении к врачу и отсутствии осложнений прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Предотвратить появление псевдокисты или способствовать рассасыванию формирующейся полости можно, соблюдая такие рекомендации:

диета с большим количеством легкоусвояемых белков и минимумом жирной, соленой, острой пищи или соусов, предпочтение паровым блюдам и дробному питанию;
плановые обследования и анализы;
отказ от вредных привычек.

Неплохой профилактический эффект может дать использование рецептов народной медицины:

сбор из равных частей тысячелистника, чистотела и календулы. 1 столовую ложку смеси заварить 200 мл кипятка и дать постоят два часа;
смесь из стрел подорожника, пижмы и календулы в равных долях. Заварить аналогично предыдущей и настоять в течение 3-6 часов. Затем процедить;
мумие славится своим рассовывающим эффектом. Шарик мумие размером около 2 мм нужно растворить в воде.

Длительное отсутствие симптомов и риск осложнений – это те факторы, которые позволяют говорить, что лучшее лечение псевдокисты – это профилактика, в том числе «провоцирующих» кисту панкреатита, холецистита и диабета.

Источник