Профилактика бакэндокардита при лечении зубов

4 октября 20185233

Инфекционный эндокардит (ИЭ) инфекционное поражение ткани клапанов и эндотелия различными возбудителями. Хотя чаще всего в патологический процесс вовлекаются клапаны сердца, он может также проявляться эндартериитом (например, при коарктации аорты) или развиваться на поверхности инородных тел (центральные венозные катетеры, электроды кардиостимуляторов, сосудистые протезы и др.)

При некоторых заболеваниях сердца, требуется профилактика инфекционного эндокардита предварительный прием антибиотиков перед ожидаемыми медицинскими вмешательствами.

Высокий риск развития инфекционного (бактериального) эндокардита у следующих категорий пациентов:

Пациенты с механическими протезами клапанов сердца
Другие виды протезирования с использованием протезных материалов, в том числе биопротезирование
Перенесенный инфекционный эндокардит
Врожденные пороки сердца, такие как: единственный желудочек сердца, транспозиция магистральных сосудов, тетрада Фалло, в том числе после оперативной коррекции (т.н. сложные пороки синего типа)

Умеренный риск развития инфекционного эндокардита

Операции на клапанах сердца без использования протезных материалов
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП)
Пролапс митрального клапана с клинически значимой регургитацией и/или с миксоматозной дегенерацией
Большинство врожденных пороков сердца не входящих в группу высокого риска
Не оперированный дефект межжелудочковой перегородки, не оперированный открытый артериальный проток
Дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток после успешного оперативного вмешательства в течение шести месяцев после операции

Низкий риск развития инфекционного эндокардита

Физиологические или функциональные шумы сердца
Пролапс митрального клапана без клинически значимой регургитации и без миксоматозной дегенерации
Умеренная регургитация на трехстворчатом клапане
Ишемическая болезнь сердца, в том числе после оперативного вмешательства
Дефект межпредсердной перегородки
Дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток после успешного оперативного вмешательства более шести месяцев назад.
Ревматическая атака без поражения клапанов
Имплантированные кардиостимуляторы или дефибриляторы

Профилактика эндокардита рекомендована только у пациентов высокого риска. Следует отметить, что под высокой степенью риска понимают не только высокий риск развития эндокардита, а скорее риск возникновения крайне тяжелого исхода в случае, если эндокардит разовьется в действительности.

Пациенты, входящие в группы риска по развитию инфекционного эндокардита, должны тщательно следить за состоянием полости рта. Уход за полостью рта состоит в следующем:

Чистка зубов два раза в день
Использование зубной нити один раз в день
Посещение стоматолога каждые 6 месяцев включающее профессиональную чистку ротовой полости

Различные медицинские вмешательства и риск развития инфекционного эндокардита Следующие манипуляции в полости рта требующие профилактического приема антибиотиков:

Манипуляции, связанные с нарушением целостности слизистой полости рта
удаление зуба
лечение корневых каналов
инъекция интралигаментарная (это инъекция в круговую связку зуба, когда вкол производится через зубодесневую борозду)
операция на пародонте
другие манипуляции, при которых травмируется зубодесневое соединение

Рекомендации по назначению антибиотиков для профилактики инфекционного эндокардита

Амоксициллин или ампициллин Единственная доза за 30-60 минут до процедуры Взрослые 2 г внутрь или в/в Дети 50 мг/кг внутрь или в/в Если ранее была выявлена аллергия на антибиотики пенициллинового ряда Клиндамицин За 30-60 минут до процедуры Взрослые 600 мг внутрь или в/в Дети 20 мг/кг внутрь или в/в

ПРИМЕЧАНИЕ: если по каким либо причинам не удалось принять профилактическую дозу антибиотиков до вмешательства, то можно и нужно принять рекомендованные препараты в течение 3 часов после вмешательства.

Вмешательства на моче-половой системе и на желудочно-кишечном тракте: американская ассоциация сердечнососудистых болезней (The American Heart Association) не считает вмешательства (колоноскопия, ректороманоскопия, цистоскопия, и многие другие процедуры.) на указанных системах за вмешательства высокого риска. При таких вмешательствах антибиотики обычно не рекомендуются даже пациентам из группы высокого риска.

Беременные женщины, входящие в группу высокого риска, должны получать антибиотикопрофилактику при стоматологических вмешательствах и вмешательствах на верхних дыхательных путях.

Детям, входящим в группу высокого или умеренного риска, обычно назначают антибиотикопрофилактику перед стоматологическими или хирургическими процедурами.

ВАЖНО: данные принципы не являются аксиомой, и возможно ситуация, когда пациенту из группы высокого риска антибиотикопрофилактика не показана, а пациенту из группы низкого риска показана.

Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом до принятия решения

Источник

Тема: протокол обследования и лечения стоматологических пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

Назначение медикаментозных средств пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Антисептические полоскания перед проведением стоматологических процедур могут уменьшить риск развития бактериемии. Пациенту предлагается полоскать рот 15 мл раствора антисептика в течение 30 с до начала стоматологического лечения. Хорошо зарекомендовал себя 0,05%-й раствор хлоргексидина.

Стоматологи должны проявлять особую осторожность при проведении инвазивных стоматологических процедур пациентам с высоким риском инфекционных эндокардитов:

после протезирования клапанов сердца;
с приобретенными пороками сердца ревматической этиологии (чаще аортальной локализации);
ранее перенесшим инфекционный эндокардит;
с врожденными пороками сердца (до и после операции);
с пролабированием митрального клапана и выраженной митральной недостаточностью;
с идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом;
находящимся на хроническом гемодиализе;
с имплантированным электрокардиостимулятором.

К инвазивным процедурам относят: удаление зубов, хирургические операции на периодонте, имплантацию зубов, эндодонтическое лечение, периодонтальные процедуры (профессиональную гигиену полости рта, зондирование периодонтальных карманов, поддесневое внесение препаратов), интралигаментарную и внутрикостную анестезию и другие процедуры, при которых может наблюдаться кровотечение.

Для этих групп риска необходима рациональная антибиотикотерапия, направленная на профилактику осложнений и рецидивов сердечно-сосудистой патологии.

Профилактические мероприятия при проведении стоматологических процедур, направленные на предупреждение инфекционных эндокардитов.

Клиническая ситуация	Антибиотик	Назначение
Инвазивные стоматологические процедуры	Амоксициллин	2 г за 1 ч до процедуры парентерально (per os)
Невозможность принятия per os	Ампициллин	1-2 г в/в или в/м за 30 мин до процедуры
Аллергия на пенициллин	Клиндамицин или цефалексин	600 мг за 1 ч до процедуры per os; 2 г за 1 ч до процедуры per os
Аллергия на пенициллин и невозможность употребления per os	Клиндамицин или цефазолин	600 мг в/в за 1 ч до процедуры; 1 г в/м или в/в за 1 ч до процедуры

Рекомендуется прием внутрь 2 г амоксициллина за 1 ч или 2 г ампициллина внутримышечно либо внутривенно за 30 мин до процедуры. Пациентам с аллергией на пенициллин рекомендуются клиндамицин или цефалоспорины.

Применение антибиотиков должно проводиться под строгим контролем врача общей практики, терапевта или кардиолога. Рекомендуется делать перерывы между курсами стоматологического лечения (интервалы от 9 до 14 дней) для предупреждения развития резистентных форм микроорганизмов. Удаление зубов и перидонтальная терапия (открытый, закрытый кюретаж, лоскутные операции) осуществляется при поддержке антибиотиков за 2 недели до операций на сердце. Плановые стоматологические вмешательства (в т. ч. и профессиональная гигиена) после операции на сердце или после инфаркта миокарда возможно не ранее, чем через 6 месяцев.

Подходы к оказанию помощи пациентам, страдающим патологией сердечно-сосудистой системы:

организация регулярных посещений стоматолога (не реже 1 раза в 6 мес.) для профилактического осмотра, выявления и устранения очагов хронической инфекции в полости рта.
тщательное заполнение амбулаторной карты стоматологического здоровья с обязательным указанием общих заболеваний, их длительности.
обязательное составление плана профилактики и лечения.
интеграция с другими специалистами (терапевтом, кардиологом и др.) при планировании лечения.
использование по показаниям антисептических полосканий и антибиотикотерапии в группах риска развития инфекционных эндокардитов.
ежегодный мониторинг результатов лечебно-профилактической помощи.

Читайте еще: профилактика стоматологических заболеваний у пожилых пациентов.

Источник

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — инфекционное поражение ткани клапанов и эндотелия различными возбудителями. Хотя чаще всего в патологический процесс вовлекаются клапаны сердца, он может также проявляться эндартериитом (например, при коарктации аорты) или развиваться на поверхности инородных тел (центральные венозные катетеры, электроды кардиостимуляторов, сосудистые протезы и др.)

При некоторых заболеваниях сердца, требуется профилактика инфекционного эндокардита – предварительный прием антибиотиков перед ожидаемыми медицинскими вмешательствами.

Высокий риск развития инфекционного (бактериального) эндокардита у следующих категорий пациентов:

Пациенты с механическими протезами клапанов сердца
Другие виды протезирования с использованием протезных материалов, в том числе биопротезирование
Перенесенный инфекционный эндокардит
Врожденные пороки сердца, такие как: единственный желудочек сердца, транспозиция магистральных сосудов, тетрада Фалло, в том числе после оперативной коррекции (т.н. сложные пороки «синего» типа)

Умеренный риск развития инфекционного эндокардита

Операции на клапанах сердца без использования протезных материалов
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП)
Пролапс митрального клапана с клинически значимой регургитацией и/или с миксоматозной дегенерацией
Большинство врожденных пороков сердца не входящих в группу высокого риска
Не оперированный дефект межжелудочковой перегородки, не оперированный открытый артериальный проток
Дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток после успешного оперативного вмешательства в течение шести месяцев после операции

Низкий риск развития инфекционного эндокардита

Физиологические или функциональные шумы сердца
Пролапс митрального клапана без клинически значимой регургитации и без миксоматозной дегенерации
Умеренная регургитация на трехстворчатом клапане
Ишемическая болезнь сердца, в том числе после оперативного вмешательства
Дефект межпредсердной перегородки
Дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток после успешного оперативного вмешательства более шести месяцев назад.
Ревматическая атака без поражения клапанов
Имплантированные кардиостимуляторы или дефибриляторы

Чистка зубов два раза в день
Использование зубной нити один раз в день
Посещение стоматолога каждые 6 месяцев включающее профессиональную чистку ротовой полости

Различные медицинские вмешательства и риск развития инфекционного эндокардита

Следующие манипуляции в полости рта требующие профилактического приема антибиотиков:

Манипуляции, связанные с нарушением целостности слизистой полости рта
удаление зуба
лечение корневых каналов
инъекция интралигаментарная (это инъекция в круговую связку зуба, когда вкол производится через зубодесневую борозду)
операция на пародонте
другие манипуляции, при которых травмируется зубодесневое соединение

Рекомендации по назначению антибиотиков для профилактики инфекционного эндокардита

Амоксициллин или ампициллин

Единственная доза за 30-60 минут до процедуры

Взрослые

2 г внутрь или в/в

Дети

50 мг/кг внутрь или в/в

Если ранее была выявлена аллергия на антибиотики пенициллинового ряда

Клиндамицин

За 30-60 минут до процедуры

Взрослые

600 мг внутрь или в/в

Дети

20 мг/кг внутрь или в/в

Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом до принятия решения

Источник

Комментарии

Опубликовано в журнале:

Мир Медицины »» N1-2 2001 »» Новая медицинская энциклопедия В.В. Федоров

Мы продолжаем обсуждение проблемы инфекционного эндокардита (см. «Мир Медицины» NN 9-10, 1998; 5-6, 1999; 9-10, 1999). О современных подходах к профилактике этого заболевания рассказывает ведущий научный сотрудник, руководитель отделения некоронарогенной патологии сердца СПб НИИ кардиологии МЗ РФ, доцент кафедры факультетской терапии, руководитель курса повышения квалификации врачей по кардиологии и функциональной диагностике факультета постдипломного обучения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Виктор Васильевич Федоров.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинической симптоматики, разнообразием поражений многих органов и систем, трудностями выбора рациональной лечебной тактики и чрезвычайно серьезным прогнозом. Частота возникновения новых случаев ИЭ не имеет отчетливой тенденции к снижению, несмотря на уменьшение (в некоторых регионах мира) числа больных с ревматическими поражениями сердца и разработку мер профилактики ИЭ.

Delahaye F. и соавторы (1), проанализировавшие 116 госпитальных случаев ИЭ, пришли к неутешительным выводам: профилактика ИЭ не проводилась вообще у половины (47.0%) из числа нуждавшихся в ней пациентов, а осуществлялась правильно лишь у 15.7% больных. Наши наблюдения за 525 больными ИЭ, получавшими медицинскую помощь в стационарах Санкт-Петербурга, мало отличаются от представленных данных: антибактериальная профилактика осуществлялась у трети нуждавшихся в ней больных (33.7%) и только у каждого десятого пациента (9.9%) проводилась препаратами, имевшими адекватный антимикробный спектр, дозу и режим применения.

Современные представления о гетерогенности популяции больных ИЭ диктуют необходимость рассмотрения вопросов его профилактики в трех основных аспектах:

профилактика ИЭ нативного клапана;
профилактика ИЭ протезированного клапана;
профилактика рецидива ИЭ после его успешного хирургического лечения

Профилактика ИЭ нативного клапана

Наибольшее значение для врачей общей практики и кардиологов имеют вопросы профилактики ИЭ нативного клапана. В связи с этим в статье они обсуждаются более подробно. Риск ИЭ нативного клапана определяется:

массивностью и длительностью бактериемии, возникающей после лечебно-диагностических манипуляций и процедур;
состоянием эндотелия (клапанного и пристеночного), определяющим возможность фиксации и колонизации микробных тел;
иммунологическим статусом макроорганизма

Наибольшую опасность для больного представляют манипуляции, сопровождающиеся массивной и длительной бактериемией. По современным представлениям, профилактика ИЭ нативного клапана осуществляется в режиме «эрадикации» (полного уничтожения попавших в кровоток микробных тел), имеющим сравнительно высокий риск ятрогенных осложнений и вследствие этого представляющим потенциальную опасность для больного.

По мнению экспертов Американской Ассоциации кардиологов, профилактика ИЭ рекомендована после:

стоматологических вмешательств, осложненных кровотечением;
тонзилэктомии, аденоидэктомии;
хирургического удаления участка слизистой оболочки желудочно-кишечного или респираторного тракта;
склеротерапии варикозно расширенных вен пищевода и его дилатации;
дилатации мочеточника;
хирургического лечения патологии мочевыводящих путей (включая простатэктомию);
длительной катетеризации мочевого пузыря, осложненной инфекцией;
вагинальной гистерэктомии;
инфицированных родов;
рассечения и дренирования инфицированных тканей (2)

Профилактика ИЭ обычно не проводится у больных с малым и умеренным риском ИЭ после процедур и манипуляций, осложненных малой и кратковременной бактериемией:

не осложненных кровотечением стоматологических манипуляций;
инъекции локальных анестетиков;
введения тимпаностомической трубки;
введения эндотрахеальной трубки;
бронхоскопии мягким эндоскопом (с биопсией слизистой или без нее);
пункции мочевого пузыря

Профилактика ИЭ обычно не рекомендуется больным с любой степенью риска ИЭ после:

неинфицированной катетеризации уретры;
работы кюреткой во влагалище;
неосложненных родов и абортов, проводимых в лечебно-профилактическом учреждении;
удаления внутриматочных спиралей;
стерилизационных процедур;
лапароскопии;
удаления молочных зубов

Вероятность возникновения ИЭ определяется эффективностью эндотелиального клиренса микробов.

Наиболее высок риск ИЭ у пациентов, имеющих:

эпизоды ИЭ в анамнезе;
имплантированный клапанный протез;
врожденные пороки сердца «синего» типа;
открытый артериальный проток;
пороки митрального и аортального клапанов с регургитацией;
дефект межжелудочковой перегородки;
коарктацию аорты;
ятрогенный аорто-пульмональный шунт
и страдающих пороками сердца с оставшимися после хирургической коррекции резидуальными нарушениями

Умеренным риском возникновения новых случаев ИЭ характеризуются пациенты, страдающие:

пролапсом митрального клапана с регургитацней;
«чистым» митральным стенозом;
трикуспидальным пороком сердца;
пульмональным стенозом;
асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки;
дегенеративными болезнями клапанов в молодом возрасте
и имеющие бикуспидальный аортальный клапан или комбинированный аортальный порок с минимальными гемодинамическими нарушениями;
минимальные резидуальные нарушения в первые 6 месяцев после коррекции порока сердца (3)

Низкий риск ИЭ отмечается у больных:

с пролапсом митрального клапана без регургитации;
с пролапсом митрального клапана с регургитацией, определяемой только инструментальными методами;
имеющих высокие изолированные дефекты межпредсердной перегородки;
с коронарной болезнью сердца;
с ревматическими поражениями сердца без клапанной дисфункции;
перенесших аорто-коронарное шунтирование;
имевших хирургическую коррекцию пороков сердца с минимальными резидуальными поражениями (спустя 6 месяцев после операции)

Показания к профилактике ИЭ сформулированы в таблице 1. Наиболее распространенные режимы профилактики ИЭ нативного клапана представлены в таблице 2. Даже адекватно проведенная профилактика ИЭ не обеспечивает 100% снижение риска возникновения новых случаев заболевания.

Таблица 1. Показания к профилактике инфекционного эндокардита

Характеристика ятрогенной бактеримии	Риск инфекционного эндокардита
Характеристика ятрогенной бактеримии	высокий	умеренный	минммальный
Массивная, длительная	+	+	+
Массивная, кратковременная	+	+	—
Малая, длительная	+	+/-	—
Малая, кратковременная	+	—	—

«+» — профилактика показана;
«-» — профилактика не показана;
«+/-» — профилактика осуществляется у лиц с дополнительными факторами риска (наркоманов, злоупотребляющих внутривенными инъекциями).

Таблица 2. Режимы профилактики инфекционного эндокардита (2)

Режим	Препарат	Разовая доза	Пути введения	Способ применения
Стандартный	амоксициллин	3.0 г 1.5 г	Per os	за 1 час до процедуры спустя 6 часов после назначения первой дозы
При наличии аллергии	эритромицин стеарат	1.0 г 0.5 г	Per os	за 2 часa до процедуры спустя 6 часов после назначения первой дозы
При невозможности пероральной терапии	ампициллин	2.0 г 1.0 г	в/м (в/в)	за 30 минут до процедуры спустя 6 часов после назначения первой дозы
При аллергии к пенициллину, амокссициллину, ампициллину и при невозможности приема пероральных препаратов	клиндамицин	300.0 мг 150.0 мг	в/в	за 1 час до процедуры после приема первой дозы
При плановых операциях на мочеполовом и желудочно-кишечном трактах	ампициллин + гентамицин амоксициллин	2.0 г 85 мг 1.5 г	в/в Per os	за 30 минут до процедуры спустя 6 часов после назначения первой дозы
При наличии аллергии к ампициллину, амоксициллину	ванкомицин + гентамицин	1.0 г 80 мг	в/в	за 1 час до процедуры и через 8 часов после первой дозы

Профилактика ИЭ протезированного клапана

Инфекционный эндокардит протезированного клапана (ИЭПК) — одна из самых грозных разновидностей гнойно-септических осложнений в кардиохирургии. Ранний ИЭПК возникает в первые 30 суток после операции с частотой 0.3-1.02 / 100 пациенто-лет; поздний — у 0.12-0.4% больных в год. Профилактика ИЭПК начинается почти сразу после операции и осуществляется у лиц с высоким риском в течение 4 недель, умеренным — 2 недель, минимальным — 5 суток после операции. Крайне высоким риском ИЭПК характеризуются больные:

с клинико-бактериологической симптоматикой интраоперационной бактериемии — гектической лихорадкой в первые сутки после операции, сопровождающейся ознобами и проливными потами, имеющие положительную гемокультуру;
оперированные по поводу активного ревматического вальвулита или инфекционного эндокардита;
с длительностью искусственного кровообращения свыше 130 минут;
с концентрацией С-реактивного белка в крови (СRВ) свыше 190 мг %

Умеренный риск ИЭПК у больных:

после имплантации двух клапанов;
при концентрации CRB 120-190 мг %

Минимальным риском ИЭПК характеризуются пациенты:

после имплантации одного клапана;
не имеющие признаков интраоперационной бактериемии;
с концентрацией CRB менее 120 мг %

Оптимальными препаратами для профилактики ИЭПК являются цефалоспорины IV поколения (максипим 2.0 г в сутки — 7 дней).

Профилактика рецидива ИЭ после его успешного хирургического лечения

Рецидив ИЭ — возникновение нового случая заболевания после успешного хирургического лечения — возможен у больных:

с длительностью заболевания более 6 месяцев;
при остром или подостром течении ИЭ;
с клинико-бактериологическими признаками интраоперационной бактериемии;
с концентрацией CRB более 90 мг %;
с наличием микробных колоний на клапане

Профилактика рецидива ИЭ осуществляется в течение 4 недель после операции цефалоспоринами III и IV поколений в сочетании с аминогликозидами в стандартных лечебных дозах в течение 7 суток. Важнейшими факторами риска гнойно-септических осложнений у больных после протезирования клапанов сердца является интраоперационная бактериемия. Ее распознавание относится к числу важнейших аспектов дифференциальной диагностики лихорадочных состояний после протезирования клапанов сердца. Этой проблеме будет посвящен клинический семинар в одном из следующих номеров журнала.

Ссылки:

(1) Delahaye F., Rial М.О., de Gevigney G., Ecxord R. et al. A Critical Appraisol of the Quality of the Management of Infection Endocorditis // Journal of the American College of Cardiology. — 1999. — Vol. 33. — N3. — P. 788-793.
(2) Dajoni A.S., Bisno A.L, Chung K.S. et al. Prevention of Bacterial Endocarditis. Recommendations of the American Heart Assotiation // JAMA. — 1990. — Vol. 264. — P. 2919.
(3) Durak D.T. Prevention of Infective Endocarditis // New Engl. J. Med. — 1995. — Vol. 332.