Принципы лечения твердых тканей зуба
Заболевания твердых тканей зуба – патологический процесс, сопровождающийся деминерализацией и разрушением эмали, дентина, цемента. При кариесе пациенты жалуются на гиперестезию. В отличие от пульпита, самопроизвольной боли нет, повышенная чувствительность проходит сразу после устранения причинного фактора. При некариозных поражениях развивается локальная или диффузная деструкция тканей. С целью диагностики заболеваний твердых тканей зуба проводят сбор жалоб, физикальный осмотр, рентгенографию, ЭОД. Лечение заболеваний твердых тканей зуба направлено на реминерализацию эмали и дентина, восстановление анатомической формы и утраченных функций зубов.
Общие сведения
Заболевания твердых тканей зуба – нарушение структуры эмали, дентина, цемента кариозного или некариозного происхождения. На сегодняшний день распространенность кариеса достигает высоких цифр. По данным статистики, у 90% людей во время профилактического осмотра выявляют скрытые кариозные полости. Чаще поражения обнаруживают на зубах верхней челюсти (за исключением моляров). В большинстве случаев встречается фиссуральный и апроксимальный кариес, реже – пришеечный, циркулярный. Крайне редко диагностируют кариозные поражения вестибулярной или оральной поверхности. Среди всех заболеваний твердых тканей зуба в детском возрасте выявляют преимущественно кариес и такие врожденные некариозные патологии, как гипоплазия, флюороз, наследственные аномалии развития. Если у молодых людей частота диагностирования клиновидных дефектов и гиперестезии зубов составляет не больше 5%, то с возрастом наблюдается явный прирост приобретенных некариозных заболеваний твердых тканей зуба, к 60 годам повышенную стираемость и клиновидные дефекты обнаруживают у каждого второго пациента.
Заболевания твердых тканей зуба
Причины и классификация
Кариозные заболевания твердых тканей зуба возникают при неудовлетворительном уровне гигиены. Налет, скапливающийся в пришеечной области и в интерпроксимальных промежутках, содержит большое количество микроорганизмов, под воздействием которых происходит вымывание минеральных веществ из эмали и дентина с последующим расплавлением органического матрикса. Весомая роль в развитии кариозных заболеваний твердых тканей зуба отводится качественному и количественному составу слюны. При гипосаливации нарушаются процессы естественного очищения зубов, вследствие чего вероятность кариозного процесса существенно возрастает. К общим предрасполагающим факторам, способствующим возникновению кариозных заболеваний твердых тканей зуба, относят неправильное питание (чрезмерное употребление рафинированных углеводов), дефицит микро- и макроэлементов, патологии эндокринной системы, проживание в местности с низким уровнем фтора в питьевой воде.
Врожденные некариозные заболевания твердых тканей зуба проявляются при нарушении фолликулярного развития. Перенесенные беременной женщиной инфекционные заболевания, болезни органов ЖКТ – все это может привести к прорезыванию у ребенка зубов с признаками гипоплазии. Флюорозные поражения бывают не только врожденными, но и приобретенными. Возникают при поступлении в организм повышенного количества ионов фтора. Наследственные заболевания твердых тканей зуба развиваются в результате изменения структуры генов, кодирующих формирование эмали и дентина. Выполнение горизонтальных движений во время чистки может привести к появлению клиновидных дефектов. Эрозия и некроз эмали появляются при гиперфункции щитовидной железы. Кислотный некроз также может становиться следствием нейрогенных заболеваний, интоксикации организма. Артикуляционная перегрузка отдельной группы зубов при дефектах зубного ряда приводит к повышенному стиранию режущих краев. Признаки патологической стираемости нередко обнаруживают при сниженном содержании в крови паратгормона.
Всего различают две группы заболеваний твердых тканей зуба:
1. Кариозные поражения. Основная причина – воздействие на ткани зуба кислотообразующих и протеолитических микроорганизмов.
2. Некариозные дефекты. К этой категории относят врожденные и приобретенные поражения, развивающиеся на фоне общесоматической патологии, вследствие профессиональных вредностей, при окклюзионной перегрузке зубов.
Симптомы заболеваний твердых тканей зуба
На начальной стадии заболеваний твердых тканей зуба кариозного происхождения выявляют участок деминерализации эмали в виде матового или пигментированного пятна. При зондировании в участке поражения эмаль гладкая. Жалобы отсутствуют. Только после окрашивания зоны деминерализации пациенты указывают на появление точечной пигментации, которую невозможно удалить с помощью обычной чистки. Дефект эмали формируется при поверхностном кариесе. Поражение в пределах плащевого и припульпарного дентина выявляют при среднем и глубоком кариесе соответственно. При глубокой кариозной полости высоки риски перфорации пульповой камеры и развития пульпита. Дефект, заполненный детритом, с подрытыми мягкими стенками и дном свидетельствует об остром течении кариозных заболеваний твердых тканей зуба. В этом случае пациенты жалуются на кратковременную чувствительность при употреблении сладких продуктов, холодных напитков. После устранения провоцирующего фактора болезненность исчезает. Пигментированные плотные стенки кариозной полости обнаруживают при хронизации заболеваний твердых тканей зуба, жалобы на гиперестезию возникают редко.
При гипоплазии – врожденном заболевании твердых тканей зуба – со щечной стороны фронтальной группы зубов и на буграх моляров появляются пятна белого или желтого цвета. В ходе осмотра эмаль гладкая. При флюорозе на поверхности зубов возникают светло-желтые или коричневые точки, штрихи, пятна. Также флюорозные поражения могут сопровождаться деструкцией эмали. При наследственных заболеваниях твердых тканей зуба происходит раннее прогрессирующее разрушение эмали и дентина. Клиновидный дефект представляет собой участок в пришеечной зоне клиновидной формы с основанием, обращенным к десне. Эмаль плотная, блестящая. При эрозии – приобретенном некариозном заболевании твердых тканей зуба – на щечных поверхностях резцов образуются дефекты овальной формы. Характерным признаком кислотного некроза являются темные пятна, в центральной части которых во время зондирования удается выявить размягченные ткани.
Диагностика заболеваний твердых тканей зуба
Диагностика заболеваний твердых тканей зуба сводится к анализу жалоб, данных, полученных в ходе физикального осмотра, результатов дополнительных методов исследования. При кариозном поражении эмаль шероховатая, определяется утрата блеска. У пациентов со средним кариесом при зондировании дна полости болезненности не возникает. Препарирование эмалево-дентинной границы болезненное. При глубоком кариозном поражении наблюдается равномерная болезненность по всему дну. При нанесении метиленового синего деминерализированная зона окрашивается. При неосложненных кариозных заболеваниях твердых тканей зуба на рентгенограмме периапикальные изменения отсутствуют. Значения ЭОД в пределах от 2-12 мкА, что подтверждает витальность пульпы.
При некариозных заболеваниях твердых тканей зуба эмаль гладкая, плотная, утраты блеска не наблюдается. При нанесении метиленового синего некариозные поражения не окрашиваются. ЭОД в пределах нормы, снижение показателей возможно при наследственных патологиях, приобретенном дисколорите. У пациентов с некариозными заболеваниями твердых тканей зуба (за исключением несовершенного дентиногенеза) патологические периапикальные изменения отсутствуют. Кариозные заболевания твердых тканей зуба дифференцируют с пульпитом, периодонтитом, а также с некариозными поражениями. Пациента обследует стоматолог-терапевт.
Лечение заболеваний твердых тканей зуба
На начальной стадии заболеваний твердых тканей зуба кариозного происхождения показана реминерализирующая терапия. Если участки поражения меловидного цвета, после нанесения аппликаций кальций- и фторсодержащих препаратов возможна регрессия патологического процесса. Пигментированные пятна подлежат сошлифовыванию с последующем восстановлением зуба стеклоиономерными или композитными материалами. При среднем и глубоком кариесе проводят препарирование полости. Для удаления некротически измененных размягченных тканей врач-стоматолог использует экскаватор или микромотор. С целью антисептической обработки в стоматологии применяют растворы на основании хлоргексидина биглюконата. При глубоком кариозном поражении на дно отпрепарированной полости ставят лечебную и изолирующую прокладки. Коронковую часть зуба восстанавливают с помощью светоотверждаемых композиционных материалов.
Реминерализирующая терапия показана также пациентам с некариозными заболеваниями твердых тканей зуба. Флюорозные пятна сошлифовывают, после чего проводят прямой или непрямой виниринг. Внутрь назначают кальцийсодержащие препараты. Основным методом лечения наследственных заболеваний является протезирование. Выбор мероприятий, направленных на устранение клиновидных дефектов, зависит от симптоматики. При отсутствии жалоб дефект не устраняют. В случае гиперестезии целостность пришеечного участка восстанавливают путем реставрирования. Прогноз при заболеваниях твердых тканей зуба благоприятный. При своевременном обращении пациентов в клинику, квалифицированном лечении удается устранить гиперестезию, эстетический дефект, предотвратить развитие осложнений.
Источник
Зрительные дефекты коронок, тупая или острая боль – первые признаки болезней твердых тканей зубов. Они приносят массу неудобств, нарушают целостность покровов слизистой оболочки полости рта, лишают возможности нормально есть и говорить.
Виды и патогенез болезней твердых тканей зубов
Точно определить разновидность поражения может только стоматолог. Существует два вида поражения твердых тканей зубов: кариозные и некариозные. Последние, в свою очередь, делятся на те, которые появляются и развиваются до прорезывания зубов и те, которые возникают после.
Некариозные поражения, возникающие до прорезывания
До рождения, в так называемый период фолликулярного развития зубов возникают следующие виды заболеваний:
- Гипоплазия эмали – порок развития твердых тканей из-за нарушений белкового и минерального обмена. Недуг проявляется в виде пятен и углублений, эмаль на которых, имеет пониженную твердость или отсутствует вовсе.
- Тетрациклиновые зубы – одна из разновидностей гипоплазии, которая развивается в результате попадания в организм беременной матери или новорожденного ребенка антибиотиков тетрациклиновой группы. Вещество накапливается в организме и окрашивает зубы в желтый, иногда коричневый оттенок.
- Флюороз – образуется в результате проникновения в организм чрезмерного количества фтора. В зону риска попадают жители районов с повышенным содержанием фтора в воде и работники алюминиевой промышленности. Заболевание проявляется в виде желто-коричневых пятен и разводов, при этом эмаль становится матовой.
Некариозные поражения, возникающие после прорезывания
Чрезмерная стираемость твердых тканей. В течение жизни поверхность зубов постепенно изнашивается. Стремительно прогрессирующее стирание является патологией и появляется при механическом воздействии протезов, зубной щетки, жевательной резинки и других предметов. Заболевание может приобрести V-образную форму –клиновидный дефект.
Эрозия – убыль твердых тканей вследствие воздействия кислот, сопровождается повышенной чувствительностью. Подразделяется на три вида, в зависимости от глубины поражения.
Перелом коронки зуба происходит в результате сильного механического воздействия на зуб с ухудшенной минерализацией или пораженный кариесом. Перелом может затронуть пульпу, в случае чего, ее придется удалить.
Кариозные поражения и их симптомы
Кариес – самый распространенный вид болезни твердых тканей зубов. Представляет собой патологический процесс, при котором происходит деминерализация (вымывание минералов), размягчение тканей и, как следствие, появление полостей. Кариес возникает, когда микроорганизмы, живущие в налете, длительное время ферментируют сахара (например, лактозу).
Различают кариес:
- эмали;
- дентина;
- цемента.
Кариес может иметь быстротекущую, хроническую и медленнотекущую формы. Обычно болезнь развивается постепенно, долгое время не доставляя неудобств носителю.
Характеризуется появлением темно-коричневого пятна с неровными пологими или острыми краями. Боль возникает при воздействии внешней среды: попадания пищи или прикосновения холодной или горячей температурой. Конец мучениям приходит сразу после удаления раздражителей и пломбирования пораженной полости. Если кариес не лечить, он достигнет пульпы (соединения мягких тканей, нервов и сосудов в центре зуба).
Причины развития заболеваний
Появление и развитие болезней твердых тканей зубов характеризуется четырьмя основными причинами:
- патологическое размножение бактерий на фоне заболеваний внутренних органов и систем: заболевания эндокринной, нервной систем, болезни ЖКТ, печени, почек;
- наследственность;
- нарушение развития зубов;
- воздействие внешних факторов: нарушение правил гигиены, неправильное питание, механическое или химическое воздействие.
Лечение заболеваний твердых тканей зубов
Выбор метода лечения требует профессиональной диагностики. В зависимости от вида и степени поражения врач назначает экстренное или плановое лечение. Главными задачами специалиста являются:
-
выяснение источника заболевания (для этого могут назначаться консультации других специалистов), - устранение воспаления,
- восстановление функциональных и эстетических свойств зубов с помощью современных методов лечения.
Основные методы лечения:
- кариес лечится путем удаления поврежденной поверхности твердых тканей зуба. При этом часто требуется применение обезболивания. Затем полость просушивается, обрабатывается и заполняется пломбировочным материалом;
- тетрациклиновые зубы и флюороз в легкой форме устраняются с помощью современных методов отбеливания (химических и лазерных);
- эрозию лечат медикаментозным, реставрационным (коронки, виниры) или ортопедическом методами, в зависимости от степени поражения;
- для лечения глубоких форм стирания и переломе коронки применяют пломбирование или протезирование;
- гипоплазия также устраняются путем пломбирования.
При болезнях твердых тканей назначается реминерализация зубов локальными и внутренними препаратами, комплексы витаминов и минералов, диеты, полоскания, лечебные пасты.
Источник
Препарирование
полости является важным этапом лечения
кариеса зубов, так как только правильное
его проведение исключает дальнейшее
разрушение твердых тканей и обеспечивает
надежную фиксацию пломбы.
Под
препарированием полости следует понимать
инструментальную обработку, в
результате которой иссекают все
нежизнеспособные, пораженные кариесом
ткани зуба и создают оптимальные
условия для фиксации пломбировочного
материала.
Основными
методами лечения кариеса (за исключением
начальной стадии) являются иссечения
пораженных участков эмали и дентина,
создание такой формы полости, в которой
надежно фиксировался бы пломбировочный
материал.
Препарирование
твердых тканей зуба можно производить
различными методами:
механическим
– с применением ротационных и ручных
инструментов;химико-механическим
– с использованием системы «Carisolve»;лазерным
– с использованием эрбиевого лазера;воздушно-абразивным
– за счет действия мощного фокусированного
потока частиц альфа-оксида-алюминия;пневматическим
– с применением наконечника «Соникс-флекс».
Наиболее
распространен механический метод.
Только механическое препарирование
позволяет полностью подготовить все
виды полостей к пломбированию.
Другие
методы имеют разные
ограничения и могут использоваться в
комбинации с механическим
препарированием.
Методика
выполнения этого ответственного этапа
лечения кариеса зубов связана с рядом
технических тонких и сложных
инструментальных
манипуляций.
Метод
«профилактического расширения» (по
Блэку).
В
практической стоматологии широкую
известность приобрел
принцип препарирования полостей,
разработанный Блеком в конце XIX
в. Этот принцип основан на профилактическом
расширении границ кариозной полости
до так называемых
иммунных зон, которые более редко
поражаются кариесом. К ним Блэк относил
гладкие поверхности зубов (бугорки,
выпуклые поверхности коронки, экватор),
т.е. поверхности зуба, которые хорошо
очищаются и зубная бляшка на них не
образуется. Подверженными кариесу он
считал поверхности, имеющие естественные
ямки,
фиссуры, «слепые ямки» на язычной
или щечной поверхности,
а также контактные поверхности, пришеечную
область. Именно эти участки Блэк называл
«кариесвосприимчивыми» зонами и
предлагал иссекать при препарировании
кариозной полости.
При
обработке полостей по этому принципу,
как правило, приходится жертвовать
значительными участками здоровой и
жизнеспособной эмали и дентина.
Этот
метод предусматривает широкое иссечение
кариес-восприимчивых участков с созданием
полости ящикообразной формы (рис. 7).
Достоинства
указанного метода — долговечность
пломб, низкая частота «рецидивного»
кариеса, простота выработки стандартного
подхода к препарированию полости. К
недостаткам можно отнести большой объем
иссекаемых здоровых тканей зуба,
ослабление прочности коронки, большие
временные затраты.
кариозное
поражение
контуры
сформированной
полости
Рис.
7. Профилактическое
расширение
кариозной
полости
I
класса
Метод
профилактического расширения показан
при использовании высокопрочных,
долговечных пломбировочных материалов,
не обладающих адгезией к тканям зуба,
— амальгам, металлических и керамических
вкладок.
Метод«биологическойцелесообразности»
(по
И.Г.Лукомскому)
В
настоящее время более правильным следует
считать принцип, который И.Г. Лукомский
определил как «принцип биологической
целесообразности». Согласно этому
принципу, иссечение тканей зуба, как
правило, осуществляется не до «иммунных
зон», а очень экономно (щадящее) — до
видимо здоровых участков твердых тканей
зуба (иссекаются только пораженные
кариозным процессом ткани зуба).
Достоинства
этого метода — сохранение непораженных
тканей зуба, простота, малые трудозатраты,
меньшие затраты времени. Недостатком
является недолговечность пломб (из-за
высокой частоты развития кариеса на
соседних участках и по краю пломбы).
В
настоящее время принцип «биологической
целесообразности» получил новое
развитие, в связи с появлением новых
технологий и пломбировочных материалов.
Техника
препарирования.
Для
овладения методикой препарирования
кариозных полостей следует иметь
представление, какое воздействие
оказывают на твердые ткани зуба боры
той или иной формы, какие разновидности
углублений можно получить, применяя
их.
Шаровидный
бор. Этим
бором можно создать различные элементы
углублений с вогнутым дном, соответствующие
диаметру головки
бора. При круговых движениях формируют
круглую или овальную
полость. Линейное перемещение работающего
бора позволяет получить полукруглую
бороздку.
Таким
образом, шаровидный бор используют при
трепанации свода полости зуба,для
снятия боковых стенок кариозной
полости и некрэктомии, расширения устьев
корневых каналов.
Цилиндрический
бор.
При механическом
усилии на боковые поверхности формируют
постепенно расширяющуюся полость
глубиной, равной длине
рабочей части головки бора. Одностороннее
боковое усилие приводит к созданию
линейной щели (фиссуры) с прямыми углами
и шириной, равной диаметру головки бора.
При осевом давлении формируют круглое
отверстие с плоским или конусовидным
дном.
При
помощи фиссурного бора раскрывают и
расширяют полости, обрабатывают стенки.
Формируют прямые углы, плоское дно.
Наклонное направление бора к оси зуба
позволяет создать опорную канавку со
сходящимися под прямым углом стенками.
Конусный
бор. Боковая
рабочая поверхность этого бора с торцевой
частью образует тупой угол. При перемещении
бора в линейном направлении получается
конусообразная канавка, при осевом
усилии – конусообразная полость с
расширенным входом и плоским дном.
Конусный
бор в основном применяют для раскрытия
и расширения кариозной полости за счет
обработки стенок полости.
Обратноконусный
бор. Боковая
рабочая поверхность этого бора с торцевой
частью образует острый угол. Такой бор
используют для создания полости с
расширенным дном, для формирования
боковой опорной канавки в стенке полости,
острых углов, плоского дна.
Колесовидный
бор. Боковое
линейное перемещение этого бора формирует
канавку с прямыми углами и шириной,
равной
высоте режущего края бора. При
осевом усилии получается круглое
углубление, равное диаметру бора.
Колесовидный бор в основном применяют
для создания прямых углов между дном и
стенкой
формируемой полости ретенционных
пунктов. Режущие
стоматологические инструменты: боры,
финиры, полиры, диски, карборундовые
камни и головки — по разному воздействуют
на твердые ткани зубов. Разные абразивные
свойства этих инструментов позволяют
в одних случаях снимать крупную и грубую
стружку, в других — более мелкую. Такие
инструменты, как финиры и полиры, имеющие
мелкозернистую или гладкую рабочую
поверхность, не режут, а лишь шлифуют и
полируют обрабатываемую поверхность.
Одним
из важнейших правил
препарирования
твердых тканей зуба является надежная
фиксация руки врача с наконечником и
правильный выбор бора.
Боры
должны быть острыми, прочно, без вибрации
закрепленными в наконечнике и по своей
форме и размерам отвечать выполняемому
этапу препарирования. Соответствующей
должна быть и скорость вращения бора:
большей при препарировании эмали и
интактного дентина, меньшей — при
удалении размягченных тканей эмали и
дентина. Для предотвращения перегревания
твердых тканей зуба необходимо работать
прерывисто, запятообразными (словно
ставя запятые в соответствующих
препарируемых местах полости)
движениями.
Наконечник
при работе должен быть надежно зафиксирован
в руке врача в положении писчего пера.
В некоторых случаях, чтобы предотвратить
возможную травму мягких тканей
полости рта, необходима дополнительная
фиксация наконечника (рис. 8). Ее можно
осуществить различными способами:
придерживая наконечник пальцами левой
руки; опираясь безымянным пальцем и
мизинцем правой руки на зубной ряд или
подбородок больного; опираясь большим
пальцем левой руки на больной зуб и
придерживая конец наконечника
указательным.
Препарирование
кариозных полостей является ответственным
этапом лечения кариеса. Проводить
его нужно тщательно и осторожно, поскольку
недостаточное, избыточное или
травматичное удаление твердых тканей
может привести к травмированию пульпы
и другим неприятным осложнениям.
Рис.
8. Фиксация наконечника в руке врача
Хотелось
бы также остановиться на вопросе о том,
пользоваться
водяным охлаждением при препарировании
кариозной полости или нет. Иногда
практические врачи-стоматологи относятся
к водяному охлаждению полости негативно,
предпочитая «сверлить всухую». Они
мотивируют это тем, что струя воды мешает
как следует «видеть зуб», особенно в
зеркале, что вода заливает полость рта
пациента, вызывая необходимость ее
сплевывания (если работа осуществляется
без слюноотсоса), что брызги летят в
глаза и т.д.
Необходимо
подчеркнуть, что препарирование без
воздушно-водяного охлаждения, особенно
турбиной, недопустимо, так как при этом
неизбежно повышается температура
твердых тканей, эмаль по краям полости
повреждается, белковый матрикс ее
денатурируется. Это приводит в дальнейшем
к «рецидиву» кариеса по краю пломбы,
что на самом деле является некрозом
эмали, необратимо поврежденной в процессе
препарирования. При таком способе
препарирования также велик риск
раздражения и повреждения пульпы зуба.
Нежелательно и одно лишь воздушное
охлаждение, потому что высушивание
сильной струей воздуха может привести
к повреждению и гибели одонтобластов
на соответствующем участке.
Чтобы
достичь поставленной цели при
препарировании кариозной полости
необходимо:
В
каждом конкретном случае четко определить
элементы кариозной полости и обеспечить
надежный зрительный контроль при
препарировании.Последовательно
выполнять все основные этапы
препарирования.Иметь
четкое представление о возможностях
использования и выборе инструментов
(боров различных размеров и формы,
экскаваторов и т. п.) для достижения
необходимой формы кариозной полости.Придерживаться
определенных принципов препарирования
кариозной полости: биологической
целесообразности, учитывая границы
расширения полости и топографию
пульпы; технической рациональности
(правильный выбор и использование
инструментов).
Независимо
от того, к какой группе принадлежит зуб
и на какой его поверхности расположена
кариозная полость, препарирование
включает в себя ряд обязательных и
последовательных этапов:
Обезболивание
(при необходимости);раскрытие
и расширение кариозной полости.иссечение
(некрэктомия) нежизнеспособных твердых
тканей зуба.формирование
полости.обработка
(финирование) эмалевого края кариозной
полости.
Прежде
чем приступить к выполнению основных
этапов препарирования кариозной полости,
необходимо ясно и четко представить,
какой должна быть сформированная
кариозная полость. Для этого необходимо
знать основные элементы сформированной
кариозной полости.
Источник
