Поза при лечении зубов
Стоматолог и ассистент должны организовать свою практику, основываясь на принципах работы «в четыре руки». Автор использует концепцию разделенного пространства (Kimmel et al.),
которая предполагает разделение рабочих пространств между стоматологом и ассистентом. Безусловно, существуют и другие разумные способы организации труда, однако автор считает концепцию Киммеля наиболее удачной. Операционный столик располагается перед пациентом в пределах досягаемости и стоматолога и ассистента; модуль стоматолога располагается справа от врача; модуль ассистента и отсос находятся недалеко от головы пациента; зоны D1, D2, А1 и А2 также находятся на расстоянии вытянутой руки стоматолога или ассистента (рис. 8-20а и 8-20Ь).
Рис. 8-20а. Стоматолог, ассистент и пациентка
Во избежание ограничения движений члены стоматологической команды женского пола должны носить брюки, а не юбки (рис. 8-20с). Кресло стоматолога должно быть установлено на такой высоте, чтобы его ноги были согнуты в коленях под углом 105° (рис. 8-20d). Ассистент должен располагаться несколько выше, чтобы видеть полость рта пациента под большим углом, чем стоматолог. Однако такая расстановка зависит от роста членов команды.
Положение членов стоматологической команды должно быть достаточно комфортным, чтобы сохранять его в течение продолжительного периода. Педаль должна располагаться под стоматологическим креслом в проекции головы пациента. В таком случае педаль находится в пределах досигаемости стоматолога, сидящего на стуле прямо. Стопа стоматолога комфортно располагается на нижнем ободе стула (рис. 8-20е).
Рабочие пространства можно разделить по аналогии с циферблатом. Голова пациента располагается на 12 часов, стоматолог — на девять часов, а ассистент — на три. Эта позиция является стартовой. При необходимости стоматолог может перемещаться в пределах 9-12, а ассистент — в пределах 1-2 часов (рис. 8-2Of).
Положение пациента.
Пациент сначала садится в стоматологическое кресло, после чего ему придают необходимое положение в зависимости от проведения манипуляций на верхней или нижней челюсти. При работе на нижней челюсти глаза и пальцы ног пациента должны находиться на одном уровне (рис. 8-21а). При работе на верхней челюсти пациент откидывается как можно дальше назад с помощью опоры для шеи и плеч (рис. 8-21Ь). Достижение такого горизонтального положения имеет большое значение по двум причинам. Во-первых, оно обеспечивает стоматологу прямую визуализацию и, во-вторых, снижает риск случайного проглатывания или аспирации пациентом инородных тел. Любое положение менее 45° сильно увеличивает вероятность аспирации.
Стоматологические манипуляции
Рис. 8-20Ь. Расположение предметов относительно кресла рассматривают относительно циферблата (опубликовано с разрешения из статьи Hilger`)
Рис. 8-20с. Стоматолог и ассистент находятся в положении сидя, причем и тот и другая носят брюки. Колено стоматолога располагается между коленями ассистента
Рис. 8-20d. Стоматолог находится в положении сидя: ноги согнуты в коленях под углом 105°.
Рис. 8-20е. Положение правой стопы на педали: пятка опирается на круг в основании кресла стоматолога.
Рис. 8-20f. Зоны досягаемости стоматолога (от 9 до 12 часов) и ассистента (от одного часа до трех часов)
Для ознакомления с этим феноменом стоматолог может провести тест с водой. Воду аккуратно заливают в полость рта лежащего человека. Под таким углом рефлекторного глотания не происходит. Затем спинку кресла медленно переводят в вертикальное положение. После достижения 45° человек автоматически сглатывает (рис. с 8-21с по 8-21f). Сохранение лежачего положения пациента является важной мерой защиты от случайного проглатывания или аспирации инородных тел.
Рис. 8-21 а. Положение пациента при работе на нижней челюсти (по Шону,
опубликовано с разрешения)
Рис. 8-21Ь. Положение пациента при работе на верхней челюсти (по Шону,` опубликовано с разрешения)
Рис. 8-21 d. Тест с водой
Рис. 8-21с. Пациентка в положении сидя, надета водоотталкивающая накидка для защиты одежды.
Рис. 8-21 е. Язык перекрывает глотку в положении пациента лежа (по Шону,` опубликовано с разрешения).
Рис. 8-21f. В положении пациента сидя язык не блокирует глотку (по Шону,` опубликовано с разрешения)
Отведение щек и языка в переднем отделе можно проводить с помощью пальцев (рис. 8-22а), а в боковых отделах для этих целей используется зеркало или ретрактор. Зеркало с двумя удерживающими стержнями намного легче переносится пациентом, чем зеркало с одним (рис. 8-22Ь и 8-22с). В ходе продолжительных сеансов лечения уголки рта пациента необходимо смазывать вазелином, мазью или кремом.
Насадки для отсоса с защитными щитками для языка позволяют удерживать язык в стороне от проведения манипуляции. Такие наконечники бывают разного цвета (рис. 8-23а) — более яркие подбирают для создания большего контраста с зубами, что особенно важно при лечении передних зубов.
Однако необходимо помнить, что наконечники для отсоса могут быть слишком длинными, что не позволяет ассистенту расслабить руку, поэтому наконечники можно укоротить (рис. 8-23Ь). Наконечник удерживают за более широкий конец в области соединения со шлангом, как карандаш. Укорочение
Рис. 8-22а. Отведение верхней губы пальцами
Рис. 8-22Ь. Стоматологические зеркала с одиночным и двойным держателями
Рис. 8-22с. Пример отведения мягких тканей лица для обеспечения доступа к левому дистальному сегменту верхней челюсти. Уголки рта смазаны вазелином
Рис. 8-23а. Наконечники отсоса разного цвета
Рис. 8-23Ь. Стандартной длины и укороченный наконечники отсоса
Рис. 8-23с. Расположение наконечника в руке
Рис. 8-23d. Расположение наконечника отсоса в полости рта при работе в левом квадранте нижней челюсти
Рис. 8-24а (слева). Положение стоматолога и ассистента при работе в правом боковом сегменте нижней челюсти пациентки
Рис. 8-24Ь (справа). Правый боковой сегмент нижней челюсти: ассистент отводит мягкие ткани и удерживает отсос
Рис. 8-24с (слева). Правый боковой сегмент нижней челюсти: схема рабочего положения ассистента, отводящего мягкие ткани и удерживающего отсос. Поддержка (красный цвет), ретракция (зеленый цвет) (по Шону,` опубликовано с разрешения).
Рис. 8-24d (справа). Правый боковой сегмент нижней челюсти: рабочее положение стоматолога
Рис. 8-25а (слева). Положение стоматолога и ассистента при работе в нижнем переднем сегменте
Рис. 8-25с (слева). Передний сегмент нижней челюсти: схема рабочего положения ассистента, отводящего мягкие ткани и удерживающего отсос. Поддержка (красный цвет), ретракция (зеленый цвет) (по Шону,` опубликовано с разрешения).
Рис. 8-25d (справа). Передний сегмент нижней челюсти: положение стоматолога при препарировании зубов
Рис. 8-25b (справа). Передний сегмент нижней челюсти: ассистент отводит мягкие ткани и удерживает отсос.
Рис. 8-26с (слева). Левый боковой сегмент нижней челюсти: схема расположения ассистента, отводящего мягкие ткани и удерживающего отсос. Поддержка (красный цвет), ретракция (зеленый цвет) (по Шону,` опубликовано с разрешения).
Рис. 8-26d (справа). Левый боковой сегмент нижней челюсти: положение стоматолога при препарировании зубов.
Рис. 8-27а (слева). Положение стоматолога и ассистента при работе в левом боковом сегменте верхней челюсти
Рис. 8-27с (слева). Левый боковой сегмент верхней челюсти: схема расположения ассистента, отводящего мягкие ткани и удерживающего отсос. Поддержка (красный цвет), ретракция (зеленый цвет) (по Шону,` опубликовано с разрешения).
Рис. 8-27d (справа). Левый боковой сегмент верхней челюсти: положение стоматолога при препарировании зубов
Рис. 8-27Ь (справа). Левый боковой сегмент верхней челюсти: ассистент отводит мягкие ткани и удерживает отсос
Рис. 8-26Ь (справа). Левый боковой сегмент нижней челюсти: ассистент отводит мягкие ткани и удерживает отсос
Рис. 8-26а (слева). Положение стоматолога и ассистента при работе в левом боковом сегменте нижней челюсти
Рис. 8-28а (слева). Положение стоматолога и ассистента при работе в верхнем переднем сегменте
Рис. 8-28Ь (справа). Передний сегмент верхней челюсти: ассистент отводит мягкие ткани и удерживает отсос
Рис. 8-28с (слева). Передний сегмент верхней челюсти: схема расположения ассистента, отводящего мягкие ткани и удерживающего отсос. Поддержка (красный цвет), ретракция (зеленый цвет) (по Шону,` опубликовано с разрешения).
Рис. 8-28d (справа). Передний сегмент верхней челюсти: положение стоматолога при препарировании зубов
Рис. 8-29а (слева). Положение стоматолога и ассистента при работе в правом боковом сегменте верхней челюсти.
Рис. 8-29Ь (справа). Правый боковой сегмент верхней челюсти: ассистент отводит мягкие ткани и удерживает отсос
Рис. 8-29с (слева). Правый боковой сегмент верхней челюсти: схема расположения ассистента, отводящего мягкие ткани и удерживающего отсос. Поддержка (красный цвет), ретракция (зеленый цвет) (по Шону,` опубликовано с разрешения).
Рис. 8-29d (справа). Правый боковой сегмент верхней челюсти: положение стоматолога при препарировании зубов
Рис. 8-30а. Пациентка использует мйкияж
Рис. 8-ЗОЬ. Маска для защиты макияжа
наконечника позволяет ассистенту опереться своим мизинцем на лицо пациента, что облегчает контроль и способствует принятию более расслабленного положения (рис. 8-23с и 8-23d).
При эвакуации жидкости немного влаги должно оставаться в полости рта пациента, чтобы он мог глотать без опасности аспирации.
Для стабилизации положения головы пациента ассистент своей рукой направляет пальцами голову пациента. Ассистент должен уметь угадывать направление взгляда стоматолога и перемещать голову пациента в нужное положение для выполнения конкретной манипуляции. Тут не может быть никаких компромиссов. Сначала это кажется пациенту необычным, однако сохранение оптимального положения его головы имеет исключительно большое значение для правильного и быстрого выполнения максимально эргономичных манипуляций. Это, по сути, отвечает двум основным пожеланиям пациента, которые заключаются в максимально успешном и непродолжительном лечении.
Положения при отведении мягких тканей и удалении жидкостей.
В данном разделе описаны индивидуальные положения при проведении лечения. Каждое положение подробно проиллюстрировано в соответствии с принципами стоматологии «в четыре руки».
Положения при лечении нижней челюсти разделены в зависимости от сегмента: правый боковой (рис. с 8-24а по 8-24d); передний (рис. с 8-25а по 8-25d); левый боковой (рис. с 8-26а по 8-26d). Такое же разделение было проведено для демонстрации положений при лечении на верхней челюсти: левый боковой сегмент (рис. с 8-27а по 8-27d); передний (рис. с 8-28а по 8-28d); правый боковой (рис. с 8-29а по 8-29d).
При проведении непродолжительного сеанса терапии пациенткам можно предложить надеть на лицо маску, чтобы сохранить макияж (рис. 8-30а и 8-ЗОЬ). Однако при длительных сеансах лечения макияж рекомендуется снимать.
Пациент немного улыбается и придает спокойное состояние нижней челюсти. По фотографии пациента в молодом возрасте измеряют межзрачковое расстояние (х) и длину перпендикуляра от кончика подбородка до межзрачковой линии (у). Затем эти же показатели определяют в клинических условиях. После этого проводят расчеты по формуле у` = х/х`ху. Такой метод позволяет получить результат с точностью ± 1 мм. Этот показатель не является удовлетворительным, кроме того, результаты во многом зависят от угла, под которым была сделана фотография (рис. с 6-2Ь по 6-2d).
Источник
тация подбородка больного, для которой существует четыре
положения, определяющиеся комбинацией двух условий —
вниз и вверх, к врачу и от него. Для каждого секстанта необ-
ходимо определить, какая сторона зуба — вестибулярная
или оральная — направлена к стоматологу. Например, при
опускании подбородка для нижнечелюстного правого заднего
секстанта вестибулярная сторона зубов будет доступна непо-
средственному обзору, тогда как оральная будет видна только
при помощи зеркала.
Перейдем к более подробному описанию расположения
стоматолога около пациента.
Положение 8-часовое, используется для осмотра и лечения
верхнего и нижнего передних секстантов зубного ряда (рис. 2).
Врач сидит на стуле, касаясь бедром плеча пациента, колени
направлены в сторону подголовника, предплечья расположены
горизонтально и несколько вытянуты вперед, а левое пред-
плечье практически лежит на груди пациента, линия обзора
направлена прямо вперед (рис. 3). Подушечки пальцев правой
руки стоматолога должны находиться в области левых перед-
них зубов верхней челюсти, а левой руки — в области между
верхней губой и правой скуловой областью пациента. Осмотр
Рис 3. Поза стоматолога при работе в 8-часовом положении.
лицевой и язычной поверхностей зубов нижнего переднего
секстанта удобно производить, опустив подбородок пациента
вниз по направлению к врачу, тогда как осмотр аналогичных
поверхностей верхнего секстанта диктует необходимость
поднять подбородок.
Нужно отметить, что в такой позиции трудно поддержать
нейтральное положение руки, поэтому ее использование
должно быть ограничено.
Следующее положение стоматолога — 9-часовое — ис-
пользуется для осмотра и лечения задних секстантов зуб-
ного ряда (рис. 4). При повороте головы пациента от врача
непосредственному осмотру и лечению доступны лицевая
поверхность зубов правых и язычная поверхность левых за-
дних секстантов.
Туловище врача расположено параллельно голове пациента,
рот которого находится практически на уровне средней линии
тела стоматолога. Нейтральное положение лучше всего дости-
гается, когда ноги врача расположены под креслом пациента,
однако если это положение неудобно, можно поместить их
под подголовником. Предплечье правой руки для достижения
нейтральной позы должно располагаться практически парал-
лельно правому надплечью пациента, а запястье левой руки
Рис 4. Зубные поверхности, доступные осмотру из 9-часового по-
врача должно находиться в области правой глазницы пациента.
ложения при повороте головы пациента от врача и к нему.
Подушечки пальцев правой руки стоматолога должны распола-
гаться в области нижнего правого премоляра, а левой руки —
на уровне правой скуловой области пациента (рис. 5).
Расположение врача около угла подголовника (на 10–11 часов)
позволяет получить оптимальный доступ к жевательным поверх-
ностям зубов верхней челюсти. Туловище врача расположено
на уровне верхнего правого угла подголовника кресла пациен-
та, средняя линия туловища приходится на височную область
головы пациента. Ноги врача расположены по обе стороны от
подголовника. Правая кисть стоматолога в 10–11-часовой пози-
ции располагается около правого угла рта пациента, а левая —
в области его носа и лба. Кончики пальцев правой руки почти
касаются нижнего левого премоляра, а левой — находятся около
правой скуловой области или носа пациента, в зависимости от
того, в какую сторону повернута его голова (рис. 6).
В 12-часовом положении стоматолог имеет оптимальный
доступ к вестибулярным и язычным поверхностям зубов пе-
редних верхних и нижних секстантов. В данном случае врач
сидит позади головы пациента, от правого угла подголовника
Вариант 1
Вариант 2
до положения непосредственно позади него. Ноги распола-
гаются по обеим сторонам подголовника. Для достижения
Рис 5. Поза стоматолога при работе в 9-часовом положении.
нейтральной позы запястья и кисти надо держать выше ушей
Источник
Эргономика — наука, изучающая функциональные возможности человека в трудовых процессах с целью создания для него оптимальных условий труда. Задача эргономики, с одной стороны, — сделать труд высокопроизводительным и эффективным, с другой, — обеспечить человеку удобство работы, сохранение его сил,здоровья и работоспособности.
Основные задачи эргономики в стоматологии:
1. Обеспечение максимального удобства работы врача и другого медицинского персонала. Это положение предусматривает использование удобного и эффективного эргономичного оборудования, инструментария, спецодежды. Приведем лишь несколько примеров применения достижений эргономики в этой области. Для эффективной, безопасной и удобной работы ручные инструменты должны быть сбалансированы (рис. 88). У правильно сбалансированного инструмента рабочая часть находится в пределах 2 мм от продолжения центральной продольной оси инструмента.
Баланс инструмента важен по следующим причинам: — при работе сбалансированным инструментом уменьшается напряжение кисти, улучшается тактильная чувствительность; — при вращении ручки кончик рабочей части описывает окружность; у сбалансированного инструмента ее радиус небольшой, и если инструмент острый, уменьшается вероятность травмы мягких тканей. Другим важным фактором удобства работы с ручным инструментом является толщина его ручки. Например, в сериях инструментов «Satin Steel» и «Satin Steel Colours», выпускаемых компанией Hu-Friedy, ручки имеют диаметр 9,5 мм, что значительно толще, чем у традиционных инструментов из нержавеющей стали (толщина ручки у них — от 4 до 6 мм) (рис. 89). Увеличенный диаметр ручки (9,5 мм) был разработан компанией Hu-Friedy совместно с физиологами и считается оптимальным для профилактики карпального синдрома. Карпальныи синдром (синдром запястного туннеля, Carpal Tunnel Syndrome — CTS) — хроническое заболевание, обусловленное сдавлением срединного запястного нерва (Nervus medianus) между неупругой запястной связкой и сухожилиями мышц предплечья (см. рис. 90, а). Это заболевание проявляется болями, парестезиями и онемением кончиков пальцев, ночными болями и повышенной утомляемостью мышц. К развитию этою заболевания у стоматологов приводит работа, связанная с повышенными, повторяющимися нагрузками на мышцы-сгибатели пальцев (см. рис. 90, б). В первую очередь -это пользование тупыми, не центрированными инструментами и инструментами с тонкими ручками. Развитию кар-пального синдрома способствует также интенсивная, напряженная работа без перерывов и отдыха.
Кроме того, ручки диаметром 9,5 мм улучшают тактильный контроль за инструментом и обеспечивают удобство в работе. Работу ручными инструментами при возвратно-поступательных движениях с нажимом облегчает система тонких насечек на ручке инструмента (рис. 89, а). Требованиям эргономики должны соответствовать также все другие используемые стоматологом инструменты, аппараты и приспособления (рис. 91, 92).
2. Рациональное устройство кабинета и размещение оборудования, снижение физической нагрузки на врача. Это положение предусматривает такую организацию рабочих мест врача-стоматолога и другого медицинского персонала, чтобы врач работал в правильной эргономичной позе, чтобы были сведены к минимуму лишние, нерациональные движения и манипуляции, чтобы отсутствовали непроизводительные перемещения персонала по кабинету. Выполнение этого условия предусматривает также компоновку и регулировку оборудования с учетом антропометрических данных работников. Врач-стоматолог в зависимости от характера лечебного вмешательства может работать в положении сидя или стоя (при положении пациента лежа, полулежа, сидя). Оптимальной для врача-стоматолога-терапевта считается работа сидя. Согласно положениям эргономики, сидя наиболее эффективно выполнять длительные манипуляции, требующие аккуратных, точных движений при хорошем доступе. Стоя выполняются лишь операции, сопровождающиеся значительным физическим усилием, кратковременные, при затрудненном доступе. В настоящее время считается, что требованиям эргономики наиболее соответствует работа врача-стоматолога-терапевта с ассистентом «в четыре руки» при горизонтальном положении пациента. Кроме экономии времени, такая организация работы дает врачу ряд технологических преимуществ. По мнению В.В.Садовского (1999), современный прием практически невозможно вести без ассистента, так как требования к пульпощадящему препарированию (охлаждение водяным аэрозолем), работе слюноотсосом-пылесосом, требования к инфекционному контролю, соблюдение технологий пломбирования светоотверждаемыми материалами, работа гуттаперчей и др. просто невозможно выполнить полноценно без помощника.
В настоящее время принцип работы «в четыре руки» подразумевает пять компонентов практики (Садовский В.В., 1999): 1. Работа сидя. 2. Помощь ассистентов. 3. Организация и регулирование каждого компонента стоматологического приема (предварительный анализ, планирование, менеджмент, оценка). 4. Максимальное упрощение рабочих моментов приема. 5. Профилактика инфекционных осложнений (Infection Control). При организации работы по принципу «в четыре руки» (рис. 93) пациент располагается в кресле «в положении лежа». При лечении жевательных зубов нижней челюсти угол наклона спинки кресла составляет 20—25°. При лечении зубов верхней челюсти или фронтальных зубов нижней челюсти угол наклона спинки кресла не превышает 5—10°, а иногда пациента располагают горизонтально (чтобы нос и колени пациента находились примерно на одном уровне).
Врач сидит непосредственно за головой пациента в положении «8—12 часов» на абстрактном циферблате (рис. 94), перемещаясь в пределах этой зоны для обеспечения хорошего обзора и максимального удобства работы. Стул врача должен быть отрегулирован таким образом, чтобы стопы врача стояли на полу, ноги были согнуты в коленных суставах под углом 90 градусов, а туловище врача располагалось вертикально, опираясь поясницей на спинку стула. Бедро врача находится чуть ниже подголовника кресла, поэтому пациент как бы возлежит на коленях врача.
В процессе работы стоматолог должен следовать «правилу параллели»: фронтальная поверхность лица врача должна располагаться параллельно поверхности препарируемого зуба. Ассистент располагается в позиции «2—5 часов» (см. рис. 95). Рабочий стол ассистента располагается справа от него. Для лучшего обзора и удобства работы ассистент должен сидеть на 10—12 см выше врача. Чтобы обеспечить эргономичную позу ассистенту (сгибание ног в коленных суставах под углом 90°), на ножке стула для ассистента делается круговая подставка для ног. Вместо традиционной спинки, на стуле для ассистента делается «абдоминальный упор», который устанавливается у основания грудины на уровне мечевидного отростка и обеспечивает дополнительную опору для туловища (рис. 96).
Зона передачи инструментов находится «между 5 и 8 часами» (рис. 97). Для обеспечения наилучшего обзора операционного поля следует регулировать высоту кресла, степень наклона его спинки, менять положение врача по отношению к пациенту, просить пациента повернуть или запрокинуть голову, открыть пошире рот и т.д. При несоблюдении этих требований эргономики, врач затрудняет себе работу, сидит в неудобной позе (см. рис. 98), что приводит к быстрому утомлению и развитию заболеваний опорно-двигательного аппарата.
3. Обеспечение персоналу комфорта в лечебном кабинете и вспомогательных помещениях. Эта задача предусматривает создание комфортного воздушного климата, оптимального освещения, борьбу с шумом и вибрацией (например, размещение компрессора и вакуумных устройств в отдельном помещении). Сюда же относится и соответствующее оформление интерьера. Например, в лечебных кабинетах, особенно где проводится определение оттенка зубов, не рекомендуется красить стены в яркие цвета, размещать в поле зрения врача яркие предметы (картины, дополнительные источники света и т.д.). Оптимальный цвет стен в лечебном кабинете — светло-серый или бледно-голубой.
4. Снижение психологической и эмоциональной нагрузки на врача и вспомогательный персонал. В первую очередь для решения этой задачи необходимо правильное построение взаимоотношений «врач / пациент». Для этого нужно обучать врачей правилам межличностного общения, рациональным психологическим приемам предупреждения и разрешения конфликтных ситуаций, обеспечить безопасную, надежную и эффективную работу медицинского оборудования. Кроме того, необходимо предусмотреть меры, направленные на снижение нагрузки на врача при приеме «проблемных» пациентов. Например, для предупреждения возможности возникновения у лечащего врача психоэмоционального напряжения вследствие взаимоотношений с пациентом, отличающимся легко возбудимой нервной системой, рекомендуется до лечения успокоить больного, по возможности назначить ему «малые» транквилизаторы и все лечебные вмешательства проводить с применением современных средств обезболивания. Важным является также создание благоприятного психологического климата в коллективе: отношения между сотрудниками должны строиться на основе сотрудничества, взаимопомощи и «командного духа».
5. Профессиональный отбор врачей и вспомогательного персонала. Эта задача направлена на комплектование клиники специалистами с соответствующим уровнем профессиональной подготовки, навыками межличностного общения с пациентами и владением технологиями продажи стоматологических услуг. Критерии профессионального отбора персонала предусматривают также учет уровня физического и психологического здоровья (зрение, слух, физическое развитие, мануальные способности, особенности характера и т.д.). Кроме того, в процессе работы требуется постоянное обучение врачей-стоматологов и вспомогательного персонала, совершенствование их теоретической и практической подготовки, обучение новым методикам и технологиям.
Источник
