Повреждение возвратного нерва при удалении щитовидной железы лечение

Основной функцией возвратного нерва является иннервация мышц гортани и голосовых связок, обеспечение их двигательной активности и чувствительности слизистых оболочек. Повреждение нервных окончаний вызывает нарушение работы речевого аппарата, органов дыхательной системы.

Причины и клинические проявления дисфункции ВГН

девушка

Чаще всего повреждение возвратного нерва (нейропатический парез гортани) диагностируется с левой стороны после перенесенных хирургических манипуляций на щитовидной железе, органах дыхательной системы, магистральных сосудах, при вирусных, инфекционных заболеваниях, аневризме сосудов и онкологических опухолях горла, легких. Причинами также могут быть механические травмы, лимфаденит, диффузный зоб, токсический неврит, дифтерия, туберкулез и сахарный диабет. Левосторонне поражение объясняется анатомическими особенностями расположения нервных окончаний, которые травмируются в ходе хирургического вмешательства. Встречается врожденный паралич голосовых связок у детей.

При неврите возвратного нерва происходит воспаление нервных окончаний на фоне перенесенных вирусных или инфекционных заболеваний. Причиной может быть химическое отравление, сахарный диабет, дефицит калия и кальция в организме, тиреотоксикоз.

Центральный парез возвратного гортанного нерва возникает при поражении стволовых клеток головного мозга, вызванном раковыми опухолями, атеросклеротическим поражением сосудов, ботулизмом, нейросифилисом, полиомиелитом, кровоизлиянием, инсультом, тяжелой травмой черепа. При корковом нейропатическом парезе наблюдается двустороннее поражение возвратного нерва.

Во время проведения хирургической операции в области гортани возвратный гортанный нерв может быть поврежден каким-либо инструментом, чрезмерным давлением салфеткой, сдавливанием шовного материала, образовавшейся гематомой, экссудатом. Может возникать реакция на дезинфицирующие растворы или анестетики.

К основным симптомам повреждения возвратного нерва относится:

трудности во время произношения звуков: осиплость голоса, понижение тембра;
дисфагия – затруднения при проглатывании пищи;
свистящее, шумное вдыхание воздуха;
потеря голоса;
удушье при двустороннем поражении нервов;
одышка;
нарушение подвижности языка, чувствительности мягкого неба;
онемение надгортанника, пища попадает в гортань;
тахикардия, повышение артериального давления;
при двустороннем парезе шумное дыхание;
кашель с забрасыванием желудочного сока в гортань;
дыхательные расстройства.

Если возвратный нерв не был рассечен во время проведения операции, то речь восстанавливается через 2 недели. При частичном пересечении восстановительный период может занимать до 6 месяцев. Симптом онемения надгортанника проходит в течение 3 дней.

Оперативное вмешательство на обеих долях щитовидной железы может привести к двустороннему парезу возвратного нерва. При этом происходит паралич голосовых связок, человек не может самостоятельно дышать. В таких случаях требуется наложение трахеостомы – это искусственное отверстие на шее.

При двустороннем парезе возвратного нерва больном постоянно находится в сидячем положении, кожные покровы бледные, синюшные, пальцы рук и ног холодные, человек испытывает чувство страха. Любая физическая активность приводит к ухудшению состояния. Спустя 2–3 дня голосовые связки занимают промежуточное положение, образуя щель, нормализуется дыхание, но во время любого движения возвращаются симптомы гипоксии.

Кашель, постоянное травмирование слизистых оболочек гортани приводит к развитию воспалительных заболеваний: ларингита, трахеита, аспирационной пневмонии.

Методы диагностики

обследование гортани

Определить поврежден ли возвратный гортанный нерв можно после проведения консультации врача-отоларинголога, невропатолога, нейрохирурга, пульмонолога, торакального хирурга и эндокринолога. Диагностические обследования при парезе гортани:

Осмотр гортани пациента и сбор анамнеза.
Компьютерная томография.
Рентген гортани в прямой и боковой проекции.
При проведении ларингоскопии голосовые связки находятся в срединном положении. Во время дыхания разговора голосовая щель не увеличивается.
Фонетография.
Электромиография мышц гортани.
Биохимическое исследование крови.

Дополнительно может понадобиться проведение КТ, УЗИ и рентгенографии органов дыхательной системы, сердца, щитовидной железы, пищевода, головного мозга.

Важно дифференцировать парез гортанного возвратного нерва от других заболеваний, вызывающих нарушение дыхания:

ларингоспазм;
закупорка сосудов;
инсульт;
множественная системная атрофия;
приступ бронхиальной астмы;
инфаркт миокарда.

При двустороннем парезе, тяжелом состоянии больного, приступах удушьях, сначала оказывают неотложную помощь, а затем проводят диагностику и подбирают необходимые методы терапии.

Классификация симптомов ВГН

парез гортани

По результатам диагностических мероприятий, осмотра пациента все симптомы повреждения возвратного нерва можно разделить:

Односторонний паралич левого возвратного нерва гортани проявляется выраженной осиплостью голоса, сухим кашлем, одышкой при разговоре и после физической нагрузки, больной не может долго разговаривать, поперхается во время еды, ощущает присутствие инородного предмета во рту.
Двусторонний парез характеризуется затруднением дыхания, приступами гипоксии.
Состояние, имитирующее парез, развивается на фоне одностороннего повреждения возвратного нерва. При этом наблюдается рефлекторный спазм голосовой складки на противоположной стороне. Больному трудно дышать, он не может откашляться, давиться пищей во время еды.

Рефлекторный спазм может развиваться при дефиците кальция в крови, такое состояние часто встречается у людей, страдающих заболеваниями щитовидной железы.

Методы лечения

Парез гортанного возвратного нерва не является отдельным заболеванием, поэтому лечение начинают с устранения причин, вызвавших патологию. При разрастании раковых опухолей требуется хирургическое удаление новообразования. Увеличенная щитовидная железа подлежит резекции.

Неотложная помощь требуется при двустороннем парезе, иначе может произойти асфиксия. В таких случаях больному проводят трахеостомию. Операцию делают под местным или общим наркозом. В трахею вводят специальную канюлю и трубку, которая фиксируется с помощью крючка Шассиньяка.

Медикаментозная терапия включает прием антибиотиков, гормональных препаратов, нейропротекторов, витаминов группы В. При наличии обширной гематомы назначают средства, ускоряющие рассасывание кровоподтека.

Рефлексотерапия проводится путем воздействия на чувствительные точки, расположенные на поверхности кожи. Лечение восстанавливает работу нервной системы, ускоряет регенерацию поврежденных тканей. Голосовую и вокальную функцию помогают нормализовать специальные занятия с врачом-фониатором.

При длительном нарушении голосовых функций происходит атрофия и нарушение функционирования мышц гортани, образуется фиброз перстнечерпаловидного сустава. Это препятствует восстановлению речи.

Хирургическая ларингопластика

звук

При неэффективности консервативной терапии, двустороннем парезе возвратного нерва показана реконструктивная операция для восстановления дыхательной функции. Хирургическое вмешательство противопоказано в пожилом возрасте, при злокачественных опухолях щитовидной железы, наличии тяжелых системных заболеваний.

Пациента тщательно обследуют и выбирают оптимальную тактику лечения. Существует два способа проведения операции: чрезкожнаый и через ротовую полость. Объем голосовых связок увеличивают за счет введения коллагена или тефлона. Терапия проходит под контролем ларингоскопии, врач может следить за ходом процедуры на мониторе компьютера. Ларингопластика голосового отдела позволяет частично или полностью нормализовать речь, дыхание, увеличить просвет голосовых связок.

Гортанный нерв отвечает за двигательную функцию гортани, голосовых складок. Его повреждение приводит к нарушению речи, вызывает трудности во время дыхания и проглатывания пищи. Двусторонний парез может стать причиной удушения и летального исхода, поэтому заболевание требует срочного лечения. Прогноз терапии благоприятный.

Источник

Парез
возвратного нерва
О
возможности повреждения возвратного
гортанного нерва при операции на
щитовидной железе знает к моменту
поступления в клинику подавляющее
большинство пациентов. Информацию об
этом осложнении пациенту предоставляют
либо врачи-эндокринологи, либо друзья
или родственники, имевшие опыт лечения
заболеваний щитовидной железы.
Возвратный
гортанный нерв проходит по задней
поверхности щитовидной железы в
непосредственной близости от ее капсулы.
Импульсы, передаваемые по нерву, вызывают
сокращение мышц голосовых складок,
расположенных в гортани. Повреждение
нерва с одной стороны вызывает
односторонний парез мышц голосовых
складок. При потере функции одного из
нервов нарушается подвижность складки
с одной стороны; пациент при этом
отмечает резкое ослабление голоса,
нарушение его звучности, иногда
сохраняется только шепотная речь.
Дыхание при этом обычно остается
свободным. Двусторонний парез мышц
гортани является значительно более
серьезным осложнением. При повреждении
возвратных нервов с обеих сторон
нарушается подвижность обеих голосовых
складок. Голос при таком осложнении
исчезает полностью, и пациентов чаще
всего беспокоит выраженное затруднение
дыхания. Неподвижные голосовые складки
суживают просвет голосовой щели, через
которую в дыхательные пути поступает
воздух, поэтому пациент начинает
испытывать нехватку воздуха. Данное
осложнение может быть иногда опасно
для жизни.
Используемая в крупных
клиниках методика интраоперационной
визуализации возвратного нерва позволяет
хирургу все время контролировать
расположение нерва и сохранять его
целостность. Однако в ряде случаев даже
при отсутствии прямого повреждения
нерва у пациентов могут отмечаться
симптомы нарушения его функции. Это
чаще всего связано с реакцией сосудов,
питающих возвратный нерв, на манипуляции
хирурга: при касании нерва возникает
спазм сосудов и ухудшение кровоснабжения
его волокон. Особенно часто такая
реакция на операционное воздействие
отмечается у пациентов, имеющих
«рассыпной» тип строения возвратного
нерва, когда нерв представлен несколькими
очень тонкими стволиками, имеющими
диаметр 1—2 мм. В случае, если целостность
нерва не была нарушена (т.е. он не был
пересечен хирургом), симптомы нарушения
проводимости нерва обычно сохраняются
недолго, и уже через 2—4 недели после
операции пациент отмечает улучшение
голосовой функции.
Транзиторное
(временное) нарушение функции одного
из возвратных нервов встречается в
специализированных клиниках примерно
после 1% операций на щитовидной железе.
Случаи возникновения постоянного
пареза одного из нервов являются
достаточно редкими (подобное осложнение
возникает у 0,2—0,3% пациентов).
Двустороннее
нарушение проводимости гортанных
нервов в клиниках эндокринной хирургии
встречается крайне редко. В большинстве
учреждений имеются данные о единичных
пациентах с подобным осложнением. Чаще
всего данное осложнение возникает у
пациентов с распространенными опухолями
щитовидной железы, когда опухолевые
ткани поражают и ствол возвратного
нерва. При выделении нерва из опухолевых
масс вероятность его повреждения
увеличивается. В ряде случаев проводимость
нерва может отсутствовать и до операции
(при полном нарушении структуры нерва
проросшей в него опухолью).
При
возникновении симптомов нарушения
проводимости возвратных нервов пациенту
назначается соответствующее лечение.
Чаще всего это витамины группы В,
инъекции прозерина. Эффективность
такого лечения напрямую зависит от
причины, вызвавшей нарушение проводимости:
при пересечении нерва улучшения от
лекарственной терапии ждать не стоит,
в то время как симптомы, связанные с
нарушением проводимости нерва из-за
спазма его сосудов и послеоперационного
отека, быстро устраняются.
При
отсутствии эффекта от лекарственной
терапии пациент направляется в
фониатрическую клинику, где он проходит
курс реабилитации под контролем
ЛОР-специалистов. Проводится лечение,
направленное на восстановление голоса
(звуковая гимнастика, пластика голосовых
складок и др.). В значительном числе
случаев восстановительное лечение
оказывается эффективным, и пациент
получает возможность говорить
нормально.
Двустороннее полное
повреждение возвратных нервов может
потребовать наложения трахеостомы —
искусственного отверстия в трахее,
через которое пациент дышит. В ряде
случаев со временем необходимость в
трахеостоме исчезает и отверстие
закрывается. Однако бывает, что пациент
нуждается в постоянном дыхании через
трахеостому.
Завершая разговор о
проблеме повреждения возвратного
нерва, следует отметить, что в мировой
научной литературе опубликован ряд
работ, показывающих прямую связь
вероятности развития данного осложнения
с опытом оперирующего хирурга. В
настоящее время считается доказанным,
что минимальная вероятность данного
осложнения (да и других тоже) возникает
при проведении операции хирургом,
выполняющим не менее 100 операций на
щитовидной железе в год, причем в течение
как минимум 5 лет. Проведение операции
в клиниках общехирургического профиля
сопровождается повышенным риском,
поскольку вероятность повреждения
возвратного нерва в таких учреждениях
достигает 10%.

Послеоперационный
гипопаратиреоз
Гипопаратиреозом
называется нарушение функции
околощитовидных желез — небольших,
диаметром 4—5 мм желез, расположенных
на задней поверхности щитовидной
железы. Эти «комочки» железистой ткани
выполняют в организме человека очень
важную функцию — вырабатывают паратгормон.
Основной функцией паратгормона является
повышение уровня кальция в сыворотке
крови. Паратгормон повышает всасывание
кальция в кишечнике, уменьшает выведение
кальция из организма через почки,
усиливает захват кальция из костной
ткани и «направляет» кальций в
кровь.
Кровоснабжение околощитовидных
желез примерно на 50% осуществляется из
ткани щитовидной железы, другие 50%
притекающей крови околощитовидные
железы получают из собственных сосудов.
При удалении щитовидной железы неизбежно
страдает кровоснабжение околощитовидных
желез за счет пересечения сосудов,
питающих их из ткани щитовидной железы.
Однако если собственные сосуды
околощитовидных желез сохранены,
кровоснабжение желез быстро
перестраивается: после операции 100%
крови притекает к железам по собственным
сосудам.
В первые месяцы после операции
иногда отмечается снижение функции
околощитовидных желез, завершающееся
впоследствии полным восстановлением
нормальной выработки паратгормона.
Подобное изменение носит временный
характер. Вероятность развития такого
осложнения при полном удалении щитовидной
железы в специализированной клинике
— до 2—4%.
Операция на щитовидной железе
может привести также к полному прекращению
кровоснабжения околощитовидных желез
или к их удалению вместе с тканью
щитовидной железы. Вероятность
возникновения данного осложнения в
крупных специализированных клиниках
крайне мала и не превышает 0,2% (т.е. не
более одного случая на 500 вмешательств).
В такой ситуации восстановления функции
околощитовидных желез со временем не
происходит, и пациент вынужден постоянно
принимать лекарственные препараты,
обеспечивающие нормальный уровень
кальция крови.
Если у пациента по тем
или иным причинам произошло нарушение
функции околощитовидных желез, то
первые симптомы данного осложнения
пациент заметит не сразу после операции,
а через 1—2 дня. Начинает беспокоить
ощущение «бегания мурашек» по коже,
может сводить пальцы рук и ног, иногда
чувствуется покалывание или пощипывание
на коже, в мышцах, а также нередко немеют
губы, лицо, руки или ноги.
В
специализированных центрах эндокринной
хирургии в первые дни после операции
всем пациентам производится определение
уровня ионизированного кальция крови
(даже при отсутствии жалоб). Это позволяет
выявлять нарушение функции околощитовидных
желез на ранней стадии и вовремя
назначать лечение.
При снижении уровня
кальция крови пациенту вводятся
препараты кальция (внутривенно или в
виде растворимых таблеток). Введение
кальция быстро приводит к исчезновению
беспокоящих пациента симптомов. В
дальнейшем пациенту назначаются
препараты кальция и витамин D3 в виде
таблеток или растворов для приема через
рот.
Длительность лечения препаратами
кальция и витамином D3 зависит от
дальнейшей динамики изменения уровня
кальция в крови. Чаще всего через
некоторое время доктор начинает
постепенно снижать дозу кальция и
витамина D3, контролируя при этом уровень
кальция крови и обращая внимание на
самочувствие пациента. В подавляющем
большинстве случаев пациент, в итоге,
полностью прекращает принимать
искусственные препараты, поскольку
функция его околощитовидных желез
приходит в норму. При постоянном типе
гипопаратиреоза снижение дозы
принимаемого кальция приводит к
повторному появлению жалоб пациента,
на основании чего врач делает вывод о
необходимости продолжения лекарственной
терапии. В тяжелых случаях такая терапия
может продолжаться пожизненно.

Послеоперационное
кровотечение
Вероятность
возникновения кровотечения после
операции невелика — в специализированных
центрах оно встречается не более чем
после 0,2% операций. Риск кровотечения
выше у пациентов, проходящих лечение
по поводу токсического зоба, как
узлового, так и диффузного, так как
кровоток в ткани щитовидной железы при
токсическом зобе значительно усилен.
Чаще
всего кровотечение выявляется в течение
первых суток после операции. Симптомами
этого осложнения являются поступление
крови по дренажной трубке, появление
выраженного утолщения шеи, синюшное
окрашивание кожи в области шва, жалобы
пациента на затруднение дыхания.
Скапливающаяся в области шеи кровь
может вызывать сдавление воздухоносных
путей и нарушение их проходимости,
поэтому помощь при кровотечении должна
оказываться срочно.
Тактика при
возникновении кровотечения включает
в себя транспортировку пациента в
операционную, где под общей анестезией
хирург должен удалить нити послеоперационного
шва и повторно осмотреть область
выполненной операции для поиска
источника кровотечения. Обычно при
тщательном осмотре удается выявить
кровоточащий сосуд и перевязать его.
После остановки кровотечения производится
повторное наложение швов.
Кровотечение
является опасным осложнением, однако
при правильном и своевременном лечении
оно полностью устраняется без каких-либо
последствий для здоровья пациента в
будущем.

Подкожная
гематома
В
ряде случаев под кожей в области
послеоперационного шва скапливается
небольшое количество крови или
полупрозрачной (серозной) жидкости.
Данное осложнение не относится к разряду
опасных для жизни, однако у пациента
после операции возникает отек и чувство
легкого давления в области шва, кожа
окрашивается в розовый цвет.
Обычно
гематому можно полностью удалить путем
пункции полости раны иглой с аспирацией
(высасыванием) ее содержимого шприцем.
Иногда пункцию необходимо повторить
несколько раз, чтобы полностью устранить
гематому. В итоге состояние
послеоперационного шва нормализуется.

Нагноение
послеоперационной раны
Возникновение
воспалительного процесса в зоне
послеоперационного шва возникает
крайне редко, не более чем в 1 случае из
1000 операций. Операции на щитовидной
железе по современным классификациям
относятся к разряду «чистых»,
сопровождающихся низким риском
инфекционных осложнений, поэтому
антибактериальная терапия после
операции обычно не проводится. Однако
в единичных случаях воспаление
послеоперационной раны все же
возможно.
Симптомами возникновения
воспалительного процесса являются
повышение температуры, покраснение
кожи, появление отека и болей в зоне
шва. Обычно опытному хирургу достаточно
простого взгляда на послеоперационный
шов, чтобы понять, что заживление раны
происходит с развитием воспаления.
Лечение
нагноения послеоперационной раны
включает в себя антибактериальную
терапию, эвакуацию гноя из полости раны
с последующими перевязками. Чаще всего
при правильно проведенном лечении
косметический эффект операции не
страдает, а симптомы воспаления удается
быстро устранить.

К
счастью, все осложнения, возникновение
которых возможно после операций на
щитовидной железе, при своевременном
и правильном лечении полностью
устраняются. Пациент, планирующий
операцию на щитовидной железе, должен
учитывать возможность возникновения
осложнений в послеоперационном периоде,
однако информированность пациента ни
в коем случае не должна становиться
основанием для отказа от операции.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник