Поврежден челюстной нерв при лечении зуба

На следующий день после выполнения ресторативного лечения одного из зубов нижней челюсти пациентка пожаловалась на онемение языка на стороне проведения манипуляции. Нарушение чувствительности отмечалось на протяжении 12 недель после операции. Какова этиология заболевания, и каковы методы лечения и профилактики данного осложнения?

Если пациент после проведенного хирургического удаления третьего нижнего моляра нижней челюсти предъявляет жалобы на нарушение чувствительности языка на стороне манипуляции, то причина данного осложнения очевидна, и пациент должен был быть предупрежден о возможности возникновения данного осложнения при подписании информированного согласия на проведение хирургической манипуляции. Однако причина возникновения нарушений чувствительности после обычной окклюзионной реставрации зуба не столь очевидна. Кроме того, возникает вопрос: следует ли предупреждать пациента о возможности возникновения перманентных нарушений чувствительности как одного из осложнений лечения?

По данным Pogrel and Thamby, вероятность повреждения нервов при проведении местной анестезии нижнечелюстного альвеолярного нерва составляет порядка 1 случая на несколько десятков тысяч манипуляций (по данным литературы, от 26 762 до 160 571). На практике это означает, что работающий на полную ставку стоматолог как минимум раз в жизни столкнется с данным осложнением.

Возможные причины развития осложнения

Хотя точный механизм повреждения нервов остается предметом обсуждения, на данный момент по литературным данным существует три основные теории, объясняющие этиологию данного осложнения: механическая травма иглой шприца, интранейральная гематома и токсичность анестетика.

Травма иглой шприца: от 3% до 7% пациентов во время выполнения анестезии ощущают неприятный «удар током» во время введения иглы в область нижнего альвеолярного нерва, что говорит о контакте иглы с нервом. Литературные данные и личный опыт говорят о том, что это не приводит к повреждению нерва, поскольку игла имеет тенденцию раздвигать отдельные нервные волокна и проходить между ними.

Однако в любом случае остается вероятность того, что игла повредит оболочку нервного пучка и самого нерва, особенно если игла вводится с усилием, что происходит, например, если пациенту приходится прилагать усилие для того, чтобы широко открыть рот, чтобы врач мог выполнить анестезию. Если нерв в области травмы идет фасцикулярно, что характерно для трети случаев анатомического строения язычного нерва проксимальнее языка, его травма может привести к полной анестезии отдела, иннервируемого его дистальной частью. Это объясняет, почему язычный нерв травмируется чаще, чем нижний альвеолярный нерв. Кроме того, язычный нерв чаще лежит прямо на пути введения иглы при проведении анестезии нижнего альвеолярного нерва (см. рис. 1).

Рис. 1. Путь введения иглы при проведении стандартной анестезии нижнего альвеолярного нерва.

Интранейральная гематома: согласно другой гипотезе, игла при введении может повредить кровеносный сосуд, питающий нервный пучок, что приведет к развитию гематомы. Геморрагическое содержимое гематомы механически сдавливает нервные волокна, становится причиной развития реактивного фиброза и образования соединительной ткани, что, в свою очередь, приводит к дальнейшему сдавливанию нервных волокон. Объём поражения в данном случае определяется объёмом сдавления тканей.

Токсичность анестетика: последняя и наиболее противоречивая теория повреждения нерва при проведении нижнеальвеолярной анестезии основывается на локальной токсичности вводимого анестетика. Впервые данная теория была высказана Haas and Lennon: согласно их данным, высококонцентрированные растворы таких анестетиков как артикаин и прилокаин обладают также сильным нейротоксическим действием. Возможные механизмы получения травмы нерва включают в себя интрафасцикулярную инъекцию и образование в окружающей нерв области токсичных ароматических спиртов.

Методы лечения

По данным клинических исследований, более чем в 85% случаев неврологические проявления повреждения нерва при выполнении нижнеальвеолярной анестезии купируются в течение 8 недель после травмы; наличие симптомов поражения нерва по истечении 8 недель говорит о плохом прогнозе развития заболевания. При наличии симптомов патологической чувствительности нерва пациентов следует наблюдать в течение 2 недель и, если за это время не отмечается никаких существенных улучшений, направить к челюстно-лицевому хирургу или к орофациальному специалисту по обезболиванию для проведения инструментального исследования нервной проводимости и выбора тактики дальнейшего лечения.

Медикаментозная терапия включает в себя антиконвульсанты, бензодиазепины, трициклические антидепрессанты, спазмолитики и обезболивающие средства, эффективные при расстройствах чувствительности. Однако в ряде случаев пациенты с гипо- и дизестезией нуждаются в микрохирургическом лечении; оптимальный срок данного метода лечения — не позднее 3 месяцев после травмы. Впрочем, данный метод лечения требует проведения дополнительных клинических исследований.

Хотя данное осложнение встречается редко, важно помнить о нём при выполнении нижнеальвеолярной анестезии, а особенно при использовании высококонцентрированных анестетиков. Также важно вовремя распознать данное осложнение и направить пациента к соответствующему специалисту для выбора оптимальной тактики лечения.

Автор: Доктор Кодси, клинический ординатор стоматологии и челюстно-лицевой хирургии при университете Мак-Гилла. Бывший врач-ординатор общей практики при Университете Британской Колумбии

Иногда после посещения стоматолога (лечения, удаления или имплантации зуба) возникают неврологические осложнения. Наша клиника специализируется на лечении лицевой боли и неврологических осложнений после манипуляций в стоматологии. Мы предложим Вам помощь неврологов и ЛОР-врачей, имеющих опыт в лечении лицевой боли и нейростоматологии.

• После лечения у стоматолога болит зуб, онемение губы, щеки, боль в лице и челюсти, после лечения пульпита болит зуб
• Боль после имплантации зубов, болит имплант зуба
• Не открывается рот после удаления зуба или лечения у стоматолога, болит висок после лечения или удаления зуба
• Болит и щелкает челюсть после протезирования или лечения зубов
• Гайморит, киста верхнечелюстной пазухи, пропало обоняние после посещения стоматолога

После лечения у стоматолога болит зуб, онемение губы, щеки, боль в лице и челюсти, после лечения пульпита болит зуб

Невралгия тройничного нерва периферического типа и луночковая плексалгия. Это повреждение или раздражение тройничного нерва и его ветвей – луночковых сплетений. Характерные симптомы: боль, часто жжение в челюсти и губе, боль с жгучим компонентом, возможно онемение губы, щеки, неприятные ощущения при касании. Эти симптомы могут усиливаться при накусывании. Боли могут быть монотонными, изматывающими, приводить к нервному истощению, депрессии. Чаще мы встречаем 3 варианта проблемы.

Вариант 1. Давление пломбировочным материалом на ветви тройничного нерва, луночковые нервные сплетения. После удаления нерва и пломбировки каналов болит зуб.

Стрелками показаны фрагменты пломбировочного материала (вид спереди и сбоку), который при пломбировании канала выпал за пределы зуба и «упёрся» в область залегания ветви тройничного нерва. У пациента долго болел зуб после лечения пульпита, затем онемела верхняя губа и часть щеки.

Вариант 2. Киста корня зуба раздражает ветвь тройничного нерва. Боль и онемение губы и щеки, боль при накусывании.

Стрелками показаны кисты корней зубов (вид спереди). Кисты в данном случае представляют собой замкнутые очаги инфекционного воспаления. Киста со временем набухает и создает давление на ветви тройничного нерва, отсюда онемение лица и боль. Осложнение после лечения пульпита.

Вариант 3. Онемение после удаления зуба. При повреждении тройничного нерва и его сплетений после удаления зуба может онеметь щека, губа, часть десны. Чем более извиты и деформированы корни зуба – тем выше риск повредить тройничный нерв при его удалении.

Как проверить состояние тройничного нерва. Мы предлагаем в таких случаях три способа диагностики:

1.Электромиография лица. Это исследование параметров проведения нервных импульсов по системе тройничного и лицевого нервов. В случае повреждения нерва мы регистрируем снижение его способности к проведению нервных импульсов. Подробнее про электромиографию лица

2.Рентгеновские исследования. На обычных рентгенограммах и панорамных снимках не всегда видна истинная картина болезни. Мы рекомендуем конусно-лучевую компьютерную томографию с функцией защиты от дефектов изображения от пломбировочного материала и протезов.

3.Осмотр врачом. Врач невролог видит несколько иную картину, чем стоматолог. Нам легче оценить функции нервов и мышц лица и установить источник невропатической боли. Часто именно осмотр дает больше информации, чем электромиография и рентгеновские методы.

В данном случае понимание полной картины причин проблемы – это путь к выбору оптимального лечения. Обычно это курс неврологического лечения в сочетании с решением стоматологической проблемы. Нам доводится решать проблемы 10-15-летней давности.

Боль после имплантации зубов, болит имплант зуба

При дентальной имплантации тройничный нерв и его ветви, луночковые нервные сплетения, могут пострадать в результате:

1. Вкручивания импланта в канал, где лежит тройничный нерв или его ветви;
2. Воспаления в области импланта (проникновение инфекции и/или отторжение импланта).

Некоторая болезненность в процессе приживления импланта – это норма. Если боль после имплантации зубов держится слишком долго, очень сильная или сопровождается онемением губы, щеки – мы можем проверить состояние тройничного нерва с помощью электромиографии и путём неврологического осмотра по характерному выпадению чувствительности лица и распространению боли по системе тройничного нерва.

Реакция отторжения и воспалительные процессы в области импланта обычно хорошо видны при ПРАВИЛЬНОМ рентгеновском исследовании, компьютерной томографии.

Импланты в нижней и верхней челюсти. Боль после имплантации зубов

Возможно прямое давление имплантом на нерв или воспаление в области импланта с набуханием тканей, отёком и последующим давлением на нерв.

Не открывается рот после удаления зуба или лечения у стоматолога, болит висок после лечения или удаления зуба

В большинстве случаев эта проблема сравнительно легко разрешима. Обычно боль в области височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышцах появляется в результате нескольких причин:

1. Травма височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц при удалении зуба (особенно после удаления 8-ки – зуба 1_8), длительном пребывании с открытым ртом, ударе в челюсть, накусывании твердых предметов. Сустав нижней челюсти находится в височной области, поэтому после удаления зуба может болеть висок, ухо, шея.
2. Тризм – неконтролируемый болезненный спазм жевательных мышц после их растяжения при грубых стоматологических манипуляциях, в результате стресса, и в результате серьезных нарушений прикуса. Защитный рефлекс смыкает челюсти, чтобы обездвижить пострадавшую область. Спазм мышц может быть очень болезненным.
3. Не открывается рот после укола (анестезии). Это одно из неврологических осложнений проводниковой анестезии в стоматологии.
4. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Перегрузка сустава в результате нарушения прикуса. Типичные осложнения после протезирования зубов. Подробнее здесь

Разрыв суставного хрящевого диска височно-нижнечелюстного сустава. Болит висок после удаления зуба

Височно-нижнечелюстной сустав наиболее уязвим при открывании рта: при удалении зубов, чрезмерном и длительном открывании рта. Сустав можно прощупать самостоятельно кпереди от слухового прохода. В случае повреждения он может быть болезненным на ощупь. Типичный случай – не открывается рот после удаления 8-ки.

Лечение стоит начать по возможности быстрее. Чем сохраннее суставной хрящ, тем легче привести височно-нижнечелюстной сустав в порядок. Чем мы можем Вам помочь:

1. Противовоспалительное лечение поможет быстрее восстановить движения челюсти и снять боль. Аналогично, как при растяжении и повреждении любых других мышц и суставов. В тяжелых случаях мы вводим противовоспалительное лекарство непосредственно в сустав нижней челюсти. Это приносит облегчение уже через несколько минут.
2. Введение препаратов ботулотоксина (например, Ботокса или Диспорта) в спазмированные мышцы. Мы предложим Вам этот метод лечения в случае чрезмерного повышения тонуса жевательных мышц, если перегружен сустав, нарушен прием пищи или очень выражена боль. Боль стихает обычно спустя 2-3х суток, затем нарастает подвижность челюсти.
3. Лечение у врача остеопата. Остеопат с помощью очень мягких и деликатных ручных приемов способствует восстановлению нормального положения и движения челюсти в суставах. Мы предлагаем это лечение по окончании острого периода травмы. Подробне об остеопатии
4. Введение хондропротекторов (лекарств для питания и восстановления хряща) в височно-нижнечелюстной сустав. Подробнее про восстановление хряща

Болит и щелкает челюсть после протезирования или лечения зубов

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Нижняя челюсть соединена с черепом двумя височно-нижнечелюстными суставами. Нарушение функции этих суставов возможно после установки зубного протеза, коронки, моста, любого лечения или удаления зуба, если это привело к нарушению прикуса и/или повреждению височно-нижнечелюстного сустава. Это типичное осложнение после протезирования зубов. Подробнее о лечении дисфункции ВНЧС здесь

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава

Зеленая стрелка указывает на здоровый сустав. Красная стрелка – на сустав, который остается в «открытом» положении при закрывании рта. Это приводит к износу суставного хряща, боли и щелчкам при открывании-закрывании рта. Одна из причин – неправильное положение правой верхней «восьмерки» (зуб 1_8 лежит горизонтально).

Чем мы можем Вам помочь:

1. Противовоспалительное лечение поможет снять боль. При необходимости мы вводим противовоспалительное лекарство непосредственно в сустав нижней челюсти. Это приносит облегчение уже через несколько минут.
2. Введение препаратов ботулотоксина (например, Ботокса или Диспорта) в спазмированные мышцы. Это актуально в случае, чрезмерного повышения тонуса жевательных мышц, если именно мышцы являются «виновником» дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
3. Лечение у врача остеопата. Остеопат работает с суставами и мышцами челюстей мягкими ручными приемами. Так можно разрешить массу проблем, не решаемых в классической стоматологии. Подробне об остеопатии
4. Введение хондропротекторов (лекарств для питания и восстановления хряща) в височно-нижнечелюстной сустав. Подробнее про восстановление хряща

Гайморит, киста верхнечелюстной пазухи, пропало обоняние после посещения стоматолога

Корни зубов верхней челюсти в норме могут прилежать к верхнечелюстным (гайморовым) пазухам носа и даже выстоять в них. Гайморит, киста верхнечелюстной пазухи и потеря обоняния возможны при проникновении инфекции или пломбировочного материала из зубов в околоносовые пазухи. К сожалению, это не редкость. Более того, часть случаев упорно рецидивирующего гайморита связана с инфекцией, проникающей из корней зубов. В этом случае возможный симптом – сильный неприятный запах из носа и изо рта.

Одонтогенный гайморит после лечения у стоматолога

Одонтогенный гайморит (схема). Зубы и верхнечелюстная пазуха. Слева – норма. Справа – разрушен корень «семерки» (зуб 2_7), воспаление вокруг разрушенного корня, гной в гайморовой пазухе.

Пломбировочный материал в гайморовой пазухе и гайморит после пломбировки каналов «шестерки» (зуб 2_6). Боль в левой половине лица после посещения стоматолога.

1 – корни зубов, 2 – норма, воздух в правой гайморовой пазухе (вид спереди, воздух на снимке выглядит черным), 3 – в левой гайморовой пазухе фрагмент пломбировочного материала, окруженный воспалительным валом. Пациент долго ошибочно получал лечение по поводу невралгии тройничного нерва.

Кисты верхнечелюстных (гайморовых) пазух при болезнях корней зубов.

1 – корни зубов, 2 – кисты верхнечелюстных пазух, растут от корней зубов (кисты – округлые «пузыри», на снимке выглядят серыми).

Чем мы можем Вам помочь:

1. Найдем источник боли после лечения зубов;
2. Проведем лечение воспалительных процессов, гайморита, синусита и неврологических осложнений, при необходимости Вашим здоровьем будут заниматься совместно невролог и ЛОР-врач. Лечение гайморита без прокола