Лечение зубов через 20 лет

Все больше специалистов считают, что стоматология находится на пороге революционных изменений и в ближайшие 20 лет будет переживать технологический рывок. О рисках нового века, а также цифровизации и роботизации зубоврачебного дела в интервью рассказывает один из ведущих российских стоматологов и имплантологов, член Американской и Европейской Академии остеоинтеграции Фирас Кики.

– Что происходит в стоматологии в плане высоких технологий?

– Сюда тоже пришла цифра, распространившись довольно быстро, хотя поколение, которое привыкло к аналоговым методам работы, нехотя принимает эти новшества. Раньше мы как имплантологи говорили пациенту: “Открой рот”, смотрели, где нет зубов, понимали, что надо, скажем, три имплантата. Поставив их, мы через какое-то время еще раз просили пациента открыть рот, закрыть и только потом задумывались, какую коронку надо сделать, чтобы человеку было удобно смыкать челюсть и жевать. В идеальном прошлом, если врач был обучен и натренирован, он делал все правильно, а зубы выглядели хорошо и красиво во рту.

Теперь, с приходом цифры, философия поменялась. Когда к нам приходит пациент без зубов, никакой речи об имплантации поначалу не идет. В первую очередь мы рисуем его рот: то, как он будет закрываться и открываться. Там, где нет зубов, мы создаем их виртуально, такое планирование называется Digital Smile Design, то есть “Цифровое планирование улыбки”. Хотя по-хорошему тут речь не только про улыбку, а в том числе про органы жевания. Все должно работать как ключ в замке: нижняя челюсть двигается, верхняя стоит на месте. Однако надо понимать, что во рту происходит так называемая экскурсия, нижняя челюсть ведь не двигается в одной плоскости. Это и нужно учитывать при планировании: как она перемещается и смыкается.

В зависимости от этого мы решаем, какую коронку делать. Раньше мы сначала строили фундамент, потом возводили дом, затем над ним делали крышу. Сейчас — для того чтобы жить в этом доме — надо с самого начала определиться с крышей. Определить, какую мы хотим: большую, длинную, широкую, узкую, а потом уже ставить дом. То есть выбирать те части имплантата, на которые будет надеваться коронка.

– Как быстро эта новая философия добирается до российских зубных клиник?

– Лет восемь назад я был на конференции, где только-только говорилось о цифровом слепке. Поясню, что традиционно веками мы снимаем отпечатки зубов различными массами: алиенатными, силиконовыми — есть много технологий. Затем по этому отпечатку отливается гипсовая модель, ее везут в лабораторию, где по этой модели и делаются какие-то работы — коронки, протезы и так далее.

И шесть лет назад один спикер поднял руку, спросив: у скольких людей есть интероральный сканер? Дело было в Америке, руки подняли четыре-пять человек. Сейчас, по большому счету, интероральный — внутриротовой — сканер есть у каждой уважающей себя клиники. Другое дело, что технологии завязаны на определенные компании — прошивкой или еще какими-то компонентами. Выпустив продукт, компания зашифровывает в нем определенные функции, для того чтобы вы пользовались не только технологией, но и расходными материалами этой компании. Есть, конечно, умельцы, которые чипуют программы, но все равно остаются функции, которые недоступны. Кроме программы вам нужно покупать отдельный сканер и принтер, а затем еще и “таблетку”, из которой вытачивается имплантат. Нынешняя камера может снимать только участок ротовой полости. Нельзя снять весь рот. Вам надо ждать, пока выйдет новая модель. Эту проблему пока невозможно решить — мы сами ничего не производим, зависим от иностранных технологий.

Из отечественного в стоматологических кабинетах только йод и перекись. Я уверен, что в некоторых исследовательских центрах за рубежом обладают технологиями, которые нам покажут лет через пятьдесят. Потому что сейчас надо продать нынешние книги, методы и технологии, а следующие, более современные, подождут столько, сколько для этого понадобится.

– Часто при эволюции прогресс в качестве своего побочного эффекта рождает новые заболевания. Справедливо ли это и для современной стоматологии?

– Пример — периимплантит. Это заболевание нового века, его раньше не существовало во врачебной классификации. Люди придумали технологию, а за ней и заболевание, заключающееся в инфекции с поражением мягких и костных тканей в районе имплантата. Эта проблема — как снежный ком, если ее не контролировать. Без профилактики, начиная с детского и школьного возраста, она способна достигнуть масштабов эпидемии. Не хочу говорить, что это погубит человечество, но одно точно: могут начать страдать другие части организма. Если у вас постоянно во рту идет гнойный процесс, происходят выделения и воспаления, неконтролируемое заболевание без профилактики способно привести к отторжению имплантата. Может быть и более печальный исход — хронические воспалительные процессы в полости рта. При низком иммунитете или иных условиях, ухудшающих состояние организма, в случае инфекции имплантата в верхней челюсти воспаление с последующими гнойными выделениями может затронуть гайморову пазуху. Оттуда гной может попасть в лобную пазуху. А это уже можно назвать сепсисом.

У меня был такой клинический случай лет 20 с лишним тому назад. Пациентке поставили пластинчатый имплантат, они были распространены в то время. Если сейчас имплантат — это шурупы, которые вкручиваются в челюсть, то раньше это были пластины. Пластину надо было вбивать: сначала делалась щель в челюсти, потом ставили пластину и вколачивали ее. Так и протезировали. Эти имплантаты не нашли широкого применения, так как каждый второй из них отторгался. И вот этой пациентке сделали по какому-то огромному блату такой имплантат. Буквально через месяц после этого она попадает в больницу с сепсисом. В то время, в 80-е и 90-е годы, люди еще даже особо не знали, что такое имплантаты.

Ее всю довольно долго обследовали с головы до пяток, выясняя, в чем дело. Почему настолько повышенные лейкоциты? Она попала в реанимацию, где случайным образом, делая томографию головы, обнаружили инородное металлическое тело. Задали вопрос: что это? Ответ был: это нам имплантат поставили месяц назад. Только после его удаления и вычистки пазухи, где развивался сепсис, эта пациентка выжила. Через несколько лет она пришла ко мне на прием, мы сделали удачную имплантацию, которая служит по сей день.

– Может быть, есть и обратная ситуация: существуют стоматологические заболевания, которые исчезли в новом веке?

– Появление периимплантита не единственное изменение классификации заболеваний. Может быть, вы помните, что раньше были такие явления, как пародонтоз и пародонтит. Пародонтит — воспаление, вызванное внутренними микробами, а пародонтоз — системное заболевание, при котором зуб теряет опору. Они могли быть наследственными, или же на их появление влияли какие-то системные факторы. Но на каком-то этапе, в 90-е, ближе к 2000-м годам, таких терминов, как пародонтоз и пародонтит, не стало. Скорее всего, причиной тому слияние научной школы Запада и Восточного блока. Это было нужно, чтобы мы могли понимать друг друга и говорить на одном языке.

– Какие тренды сейчас в эстетической стоматологии?

– В реабилитации и создании улыбки человека теперь помогает эстетическое введение препаратов. Например, гиалуроновой кислоты. Бывает такое, что человек не протезировался энное количество лет. Он — мужчина, 40 с чем-то лет. Нет-нет, но за счет отсутствия части жевательной группы у него происходит занижение прикуса. Это влечет за собой выраженные носогубные складки. Мы будем пытаться восстановить ему так называемую акклюзию, но параметры вроде носогубных складок могут реализовываться не только за счет протезирования. Теперь, если это необходимо, мы подключаем свой арсенал инъекционно-косметической медицины. Стоматология, в конце концов, всегда была связана с модой. Раньше это были фиксы — и до сих пор медийные персоны, особенно из рэп-индустрии, обязательно делают какие-то такие вещи с зубами. Существуют продвинутые модели, где стоимость доходит до миллионов, — со стразами, бриллиантами. Делают коронки с определенными надписями. Какое-то время была мода ставить небольшой брильянт на клыке.

– Развились ли в стоматологии в последние годы совершенно новые направления?

– Лет 5-10 назад не существовало такого понятия, как «клиническая фотография». Сейчас же фактически появилась целая наука о внутриротовой макрофотографии. Это делается со специальными вспышками, эффектами, особенной цветопередачей и так далее. Если отбросить понты, клиническая фотография — очень хороший и полезный инструмент, как я люблю говорить, и для пациента, и для доктора, и для прокурора. Зачастую пациент, приходя к нам с определенным статусом во рту и имея определенные параметры лица, после реабилитации может полностью измениться. У него может лицо больше вытянуться, могут стать более выраженными нижние отделы. Кому-то эта трансформация нравится, кому-то нет. И иногда люди могут начать судиться из-за перемен. Но если у тебя есть клиническая фотография до, во время и после процесса, то по большому счету у специалиста есть серьезный аргумент в доказательной базе того, что он сделал все правильно.

Или, например, пациент хочет определенный цвет по нашей классификации. Но когда вы говорите в лаборатории, скажем: “сделай зуб цвета А2”, — этого может быть недостаточно. У зуба ведь не бывает одного цвета. Всегда есть преломления, оттенки, где-то может быть небольшая прозрачность или даже природное пятно. Правильно выполнить цветопередачу в таком случае можно только с помощью клинической фотографии.

– Что будет с зубами в скором будущем?

– Крупнейшая стоматологическая выставка проходит в Кельне — The International Dentist Show. Она огромна — всю не пройдешь и за четыре дня, — и она тоже изменилась. Если раньше там всегда присутствовали какие-то небольшие компании, которые предлагали мелкие новшества в той или иной стоматологической сфере, то сейчас выставка заполнена большими станками. Они уже фрезеруют не только оксидоцирконий и оксидоалюминий, но еще и металл, титан — все что угодно. Все настолько роботизировано, что без лабораторно-инженерного образования и к тому же продвинутости в IT-технологиях попросту скучаешь. Еще одна характерная вещь: не секрет, что в общей медицине давно введено понятие роботизации. Делается два надреза на теле, робот туда заходит и оперирует, допустим, кишечник. Конечно, это контролируется врачом за пультом. Были примеры роботизации лечения кариеса и восстановления при помощи имплантатов.

Но сам по себе робот не принимает решения. От того, насколько точно проведено планирование, зависит успех операции. В имплантологии есть масса анатомических нюансов, которые нужно учитывать. Например, некорректная работа на нижней челюсти может спровоцировать травму нервов. Вы вряд ли хотели бы жить с чувством онемения челюсти, этаким ощущением анестезии на всю жизнь. Я думаю, что в будущем операции будет делать робот, а врач займется планированием и раздачей команд за пультом. Но при этом робот будет перепроверять и предупреждать, если вдруг врач ошибся в расчетах.

Относительно периимплантитов преуспели японцы. Они мастера деконтаминации материала. Что это такое? При периимплантите возможна контаминация металла, в нашем случае — титана, каким-то микробом. Представьте, что часть титана находится в костной ткани, а часть оголилась, туда попал зубной налет, микробы. Это и называется контаминация металла. Так вот, чтобы лечить периимплантиты, в первую очередь необходимо добиться деконтаминации — превратить материю в более стерильную и восприимчивую к восстановлению. И сюда приходят лазерные технологии.

Беседовал Михаил Мирошников