План ортопедического лечения при частичной потере зубов

Основными
задачами являются:

1.
Восстановление
утраченной функции жевания.

2.
Улучшение
внешнего вида пациента (эстетики).

3.
Нормализация
речи.

4.
Устранение
функциональной перегрузки пародонта
и височно-нижне-челюстиых суставов.

5.
Нормализация
деятельности жевательных мышц.

6
Предупреждение
дальнейшего разрушения жевательного
аппарата.

Вопрос 10

Ортопедическиеметодылеченияпричастичнойпотере

зубов

характер
ортопедической помощи при частичной
потере зубов зависит от мно­гих
условий, определяющих клиническую
картину. При включенных изъянах и Доровом
пародонте сохранившихся зубов дефекты,
образовавшиеся в пределах лько передних
или только больших и малых коренных
зубов, замещаются мое-товидными
протезами. При появлении первых признаков
патологической под­вижности число
опор протеза увеличивают или применяют
дуговые протезы.

Односторонние
н двусторонние концевые изъяны замещаю
дуговыми протезами, пока они не захватывают
область передних зубов. Уже при потере
первых премо-ляров при низких клинических
коронках клыков и плохих условиях для
анатоми­ческой ретенции (атрофия
альвеолярных отростков, плоское небо)
на смену дуго­вым протезам приходят
пластиночные. Таким образом, при
протезировании час­тичной потери
зубов осуществляется принцип стадийности,
т. е. вид протеза вы-бирают в соответствии
со сложностью клинической картины.

Вопрос 11

Показания,
противопоказания,
клиническоеобоснованиек

применениюмостовидныхпротезов.
Выборопорныхзубов

вмостовидныхпротезах,
ориентировочныйрасчетнагрузки

наопорныезубыиспособыразгрузкиихпародонта

Показаниякприменениюмостовидныхпротезов:

Мостовидными
протезами можно замещать малые и средние
(в переднем отделе — не более четырех
зубов, в боковом — не более трех)
включенные дефекты зубных рядов и реже
— концевые дефекты.

Условия:
дефекты зубного ряда должны быть
линейными; опорные зубы должны быть
устойчивыми, без патологических
изменений, выявляемых кли­нически и
рентгенологически, с выраженными
клиническими коронками; желательно,
чтобы длинные оси опорных зубов были
параллельны (не было конвергенции);
желательно наличие физиологического
прикуса.

Противопоказаниякприменениюмостовидныхпротезов:

I
. Большие
дефекты, ограниченные зубами с различной
функциональной ориентировкой.

2.
Дефекты,
ограниченные дистально зубом с
патологической подвиж­ностью.

3.
Дефекты,
ограниченные зубами, у которых при
клиническом и рент­генологическом
обследовании обнаруживаются патологические
изменения (хронический гранулематозный
периодонтит).

4.
Дефекты,
ограниченные зубами с низкими клиническими
коронками.

5.
Утрата
всех передних зубов (321 1 123) — криволинейный
дефект.

Клиническоеобоснованиекприменениюмостовидныхпротезов:

1
. Протезирование
мостовидными протезами позволяет
восстановить до 85-100% эффективности
жевания. При этом жевательное давление
переда­ется на опорные зубы и
регулируется периодонто-мускулярным
рефлексом (естественным).

2.
С
помощью мостовидных протезов, особенно
меташтокерамических и металлопластмассовых,
удается восстановить внешний вид
больного.

3
. Мостовидные
протезы нормализуют речь больного.

4.
Мостовидные
протезы позволяют устранить функциональную
перегруз­ку пародонта, височно-нижнечелюстных
суставов и жевательных мышц.

5.
Мостовидные
протезы являются профилактическим
средством, предуп­реждающим дальнейшее
разрушение жевательного аппарата.

6.
Почти
полное соответствие конструкции протеза
естественному зуб­ному ряду обеспечивает
быструю адаптацию к нему (3-7 дней).

32

Ответы
на экзаменационные вопросы

Потеря
зубов
и связанные с этим
нарушения функции
жевания, речи, внешнего
вида
отрицательно сказываются
на самочувствии больного.
Ха-
рактер
и степень этого влияния
зависят от пола и
возраста
больного, про- фессии,
личных особенностей,
а также от того, какие
зубы были утраче-
ны,
Потеря
передних
зубов,
нарушая
эстетические
нормы,
может
вызывать
реакцию
у
юноши,
девушки,
отличную
от
реакции
пожилого
человека.
Для преподавателей
и артистов потеря
передних зубов
означает временное
прекращение
работы.
Поэтому
становится
понятным
стремление
больного как
можно
быстрее
получить
протез
и
в
какой-то
мере
восполнить
образо- вавшийся
дефект зубного
ряда.

Нарушение эстетических норм,
функции жевания, опасность пере- грузки
сохранившихся зубов,
потеря фиксированной межальвеолярной
высоты
и изменения
в связи
с этим
деятельности мышц и
височно-нижне- челюстного
сустава побуждают
врача уменьшить разрыв
во времени меж-
ду удалением
зубов и началом
протезирования.
Сокращение периода ле- чения
больного
достигается
двумя
путями:
хорошей
хирургической
подго-
товкой
полости рта, позволяющей
в короткие сроки сформировать альве-
олярный
гребень, благоприятный
для протезирования, и непосредствен-
ным,
или
первичным,
протезированием.

К непосредственному
протезированию имеются широкие показания.
Его
следует
считать
обязательным
при
следующих
клинических
условиях:

1. удаление
   последних
   зубов;
   2)
   удаление
   зубов
   с
   потерей
   последней
   пары
   антагонистов
   (потеря
   фиксированной
   межальвеолярной
   высоты);
   3)
   Удаление
   зубов,
   когда
   пародонту
   оставшихся
   зубов
   грозит
   функциональ- ная
   перегрузка
   с
   последующим понижением межальвеолярной
   высоты;
   4)
   Удаление
   коренных
   зубов с образованием двусторонних
   концевых или
   больших включенных
   дефектов при
   глубоком
   прикусе
   и
   заболевании сус-
   тава;
   5)
   удаление
   передних
   зубов; 6) удаление
   боковых
   зубов
   при
   разли-
   тых
   пародонтопатиях;
   7)
   резекции
   альвеолярного
   гребня
   и
   челюстей.

При
непосредственном
протезировании протез накладывают на
опе-

253

рационном столе (кресле)
тотчас после операции. Методика
обследова-
ния
больного
обычная.
Конструкция
протеза
при
этом
должна
быть
макси-
мально
простой
и
доступной.
Применения
сложных
конструкций,
особен-
но дуговых протезов,
следует избегать, так как во время
операции объем
вмешательства может
измениться вследствие
осложнений или
новых
дан-
ных,
обнаруженных
в
ходе
ее.
В
этом
случае
заранее
приготовленный
протез
окажется непригодным.
Наиболее пригоден
в качестве первичного
съем-
ный
пластиночный
протез
с
удерживающими
или
опорно-удерживающими
кламмерами.

В
результате
обобщения
клинического
опыта
многих
стоматологов
сло-
жились две наиболее
рациональные методики непосредственного
проте-
зирования.

Первая
методика
(Г.П.Соснин, А.А.Котляр, Е.И.Гаврилов)
заключается
в следующем. До удаления
зубов снимают оттиски
челюстей. Затем
отли-
вают рабочие и
вспомогательные модели челюстей и
готовят восковые
шаблоны
с
прикусными
валиками,
если
без
них
нельзя
составить
модели
в центральной
окклюзии.
После
этого
модели
загипсовывают
в
артикулятор
и
производят
специальную
подготовку
их.
Она
заключается
в
следующем.
Зубы,
подлежащие
удалению,
срезают
на
моделях
на
уровне
их
шеек.
Затем
с вершины
альвеолярного гребня
снимают тонкий слой
гипса (не более
2 мм)
и
придают
ей
закругленную
форму
(рис.
117).
В
участках,
прилегающих
к шейкам остающихся
естественных зубов, отступя от них на
3 — 4 мм,
гипс
снимать не следует.
Так поступают для
предупреждения отслойки
будущим
протезом
десны
естественного
зуба.
Нельзя
снимать
много
гипса
с язычной
и особенно с небной
сторон.»
здесь имеется плотная,
малопо-
датливая
слизистая оболочка,
не сразу подвергающаяся
ретракции после
операции. Слой
снимаемого гипса может быть несколько
увеличен, если
удаление зубов
проводится по поводу пародонтоза или
пародонтита с атрофией
лунки более, чем
на 2/3
ее высоты
и отеком
тканей
десны.

При подготовке альвеолярной
части боковых зубов с вершины его
снимают
слой
гипса
не
толще
1
мм
и
края
его
слегка
закругляют
(рис.
117).
В
результате
такой
подготовки
на
вершине
альвеолярного
гребня
образуется
небольшая
плоскость.
Не
следует
в
этом
случае
проявлять
излишний
ради-
кализм,
снимая толстый слой
гипса. Необходимо
помнить, что при обра-
ботке
альвеолярной части
лучше снять меньше
гипса и через некоторое
время произвести
перебазировку
протеза.

После подготовки
альвеолярного гребня
делают постановку зубов
и заканчивают
изготовление протеза. Затем следует
удаление зубов и на-
ложение
протеза.
Наложение
протеза
имеет
свои
особенности.
Отек
слизис-
той оболочки в ране
и вокруг
нее мешают точному
прилеганию протеза к тканям протезного
ложа и часто вызывает повышение
межальвеолярной высоты на искусственных
зубах. Поэтому в первыйсеанс
не следует

254

рис.
117.
Подготовка
модели при
непосредственном
протезировании:
а
— при
удалении
передних
зубов;
б
— при
удалении
боковых
зубов.

заниматься
исправлением
окклюзии.
Это
надо
сделать
в
последующие
дни, когда
воспалительный отек
исчезнет.

Вторая
методика непосредственного
протезирования (И.М.Оксман, М.Н.Шитова)
отличается
от описанной тем, что
протез готовят
в два эта-
па.
Вначале
по восковому
шаблону,
сформированному на
рабочей моде-
ли,
изготовляют
из пластмассы
базис будущего
протеза
с обычными гра-
ницами.
Затем
его проверяют в полости
рта
и снимают оттиск
вместе с базисом.
При отливке
модели
базис переводят на
модель
и последнюю загипсовывают
в артикулятор.
После этого
приступают к подготовке
аль- веолярной
части. По этой
методике гипсовые
зубы
срезают так, что на
поверхности
альвеолярного гребня
остается культя
высотой
1 мм. Затем
производят
обычную постановку
зубов
и заканчивают
изготовление про-
теза,
как
при
его реставрации, когда
необходимо
добавить несколько
но- вых
искусственных зубов.
Поскольку
базис непосредственного
протеза принимает
участие в формировании
альвеолярного гребня, в непосредст-
венных
протезах постановка
зубов
делается почти
всегда
на искусствен- ной
десне.

Протез, изготовленный
по описанной методике,
не прилегает своим базисом
к операционной ране
и не нарушает в ней
процессов заживления.
Предварительное
изготовление
базиса
и
проверка
его
в
полости
рта
облег-
чает
наложение съемного
протеза
после
операции.

С момента операции альвеолярный
отросток подвергается непре- рывной
эволюции как
под
воздействием самого
протеза, так и вследствие атрофии
от бездеятельности.
По данным Г.А.Васильева,
послеоперацион- ная
рана
заполняется
мелкопетлистой
губчатой
костью
через 45 дней по- сле
удаления
зуба. Через 3 месяца
область бывшей лунки на месте уда-
ления
зуба
по своему
строению ничем
не отличается от
окружающей кос-
ти
челюсти.

255

По мере заживления операционной
раны начинает выявляться не-
большое локальное
несоответствие протеза
с изменяющейся
альвеоляр-
ной частью. Эти
недостатки обнаруживаются в первые
недели после опе-
рации и легко устраняются
наслоением быстротвердеющей пластмассы.
Несколько
позднее
(через 2-
4 месяца) протезное
ложе в той
его части,
которая расположена
на альвеолярном гребне, начинает
претерпевать большие изменения.
Непосредственный протез теряет
устойчивость, на-
рушается окклюзия
искусственных зубов, между
краем протеза и вести-
булярной поверхностью
альвеолярного гребня появляется щель,
возмож-
но балансирование
протеза. Эти признаки у различных больных
выявля-
ются в разные сроки,
но свидетельствуют о том,
что функция
непосред-
ственного протеза
исчерпана и следует приступить к
следующей стадии
ортопедического
лечения — отдаленному
протезированию.

Функция непосредственного
протеза
отличается от функций
проте-
зов,
которые
больные получают
в отдаленные сроки.
Кроме
обычных ле-
чебных и профилактических
задач,
свойственных любому
протезу,
непо- средственный
протез служит
повязкой,
защищая послеоперационную
ра-
ну,
и оказывает влияние
на формирование
альвеолярной части. Жеватель-
ная
эффективность этих
протезов всегда
ниже,
чем
протезов, изготовлен-
ных в отдаленные
сроки.

Следует
иметь в виду,
что
непосредственное
протезирование не мо-
жет заменить собой
отдаленное. Каждый
из этих видов
протезирования соответствует определенному
периоду
ортопедического
лечения. Между
ними
существует преемственность,
и они не всегда
могут
заменить друг друга,
так
как
к
применению
каждого
из
них
имеются
свои
показания.
Не-
посредственный протез
как лечебный аппарат показан
в послеопераци- онном
периоде, в течение
которого
происходят
заживление раны и
фор-
мирование
беззубого
альвеолярного
гребня.