Периодонтит мертвого зуба лечение
Периодонтит – воспаление периодонта, то есть окружающих зуб тканей.
Терминология
В англоязычной литературе широко используются два термина: «периапикальный периодонтит» (или «апикальный периодонтит») — periapical periodontitis (apical periodontitis) и «маргинальный периодонтит» (marginal periodontitis). Первый термин означает воспаление периодонта у верхушки корня. Его причиной являются эндодонтические проблемы. Второй обозначает воспаление десны и периодонта в пришеечной области и входит в компетенцию пародонтологии. Просто periodontitis в английском языке также обозначает маргинальный периодонтит, и очень часто ошибочно переводится как «периодонтит», хотя в русском языке для него уже 100 лет используется название «пародонтит». Таким образом, появляется возможность не упоминать прилагательные «периапикальный» («апикальный») для отечественного диагноза «периодонтит».
Кроме того, периодонтит часто в России называют гранулёмой или кистой. И то, и другое встречается при периодонтите, но являются только его симптомом. Гранулёма – это разрастание соединительных клеток, а киста – полость в костной ткани, выстланная эпителием. Путаница усиливается тем, что имеется и отдельная нозологическая форма «киста» для больших костных полостей (радикулярная киста, фолликулярная киста, киста нижней челюсти и др.). И строгих дифференциальных критериев между некоторыми патологиями нет. Часто врачи различают гранулёму и кисту по размеру, встречается деление на ложные и истинные кисты (первые относятся к периодонтиту и устраняются эндодонтическим лечением, а вторые нет).
Во избежание возможных терминологических заблуждений обозначим, что данная статья повествует о периапикальном периодонтите, характерным признаком которого являются гранулёма или киста, сообщающаяся с апикальным отверстием корневого канала.
Этиология
В подавляющем большинстве случаев (свыше 99%) причиной периодонтита являются бактерии. При некрозе пульпы они колонизируют корневые каналы. Мёртвый зуб – идеальное место жительства для микробов. Пища есть, а злых лейкоцитов хозяина – нет (потому что после некроза или удаления пульпы в зубе нет кровоснабжения, и клетки иммунной защиты никак не могут до микроорганизмов добраться). Бактериальные токсины по пустым (или плохо запломбированным) каналам проникают в периодонт, где встречаются с активной защитной реакцией макроорганизма. Но поскольку источник проблемы недосягаем дезориентированным лейкоцитам остаётся только бороться со следствием (токсины), параллельно разрушая собственные ткани. Таким образом растворяется костная ткань, иногда заменяемая соединительной (гранулёма), а чаще всего образовавшаяся полость просто заполняется жидкостью (киста).
Травма тоже вызывает острый периодонтит. Если пульпа сохраняется живой, то возможно самостоятельное заживление. Если погибает, то через некоторое время после повреждения боли стихают, и несколько месяцев пациента ничего не беспокоит, но приблизительно через полгода происходит обострение. По дентинным канальцам бактерии достигают сначала пульпарной камеры, а затем корневых каналов и апикального отверстия.
Ятрогенный периодонтит может быть вызван токсическим действием девитализирующих препаратов (мышьяковистой пасты). Но чаще всего ятрогенной причиной периодонтита является банальное некачественное эндодонтическое лечение пульпита. Недостаточное препарирование, пропущенные каналы, неадекватная ирригация – основные факторы неудач первичного эндодонтического лечения.
Тяжёлая форма пародонтита может привести к развитию ретроградного пульпита и, как следствие, периодонтита.
Симптоматика
Главной жалобой пациента при периодонтите является боль при накусывании (надавливании) на зуб. Боль может и самопроизвольной (сначала ноющей, затем становится острой). Гнойный экссудат, образующийся в полости кисты, ищет выход. Появляется отёк, гиперемия и болезненность мягких тканей в проекции периодонтитного очага. Может повыситься температура тела, резко ухудшиться общее самочувствие. Если гной сам найдёт выход (через пародонтальный карман, свищевой ход или слизистую гайморовой пазухи) наступает облегчение – жалобы проходят на несколько месяцев, потом (при отсутствии лечения) всё повторяется заново.
Свищевой ход представляет собой сообщение очага деструкции костной ткани у верхушки корня с полостью рта. При длительном существовании он выстилается эпителием. Может самостоятельно зарастать и образовываться снова.
Диагностика
Важнейшую роль в диагностике периодонтита играет рентгенография. Даже если клиническая картина не вызывает сомнений, рекомендуется обязательно сделать диагностический снимок (иногда даже конусно-лучевую компьютерную томографию). Рентгенограмма помогает подтвердить диагноз, идентифицировать причинный зуб при болезненности нескольких, выявить сопутствующую патологию, оценить вероятность успеха лечения. При наличии свищевого хода в него вводится рентгеноконтрастный гуттаперчивый штифт для определения сообщающегося с ним проблемного очага.
Периодонтитный зуб не реагирует на температурные раздражители – поэтому иногда используется холодовой тест. Электроодонтодиагностика (ЭОД) также позволяет эффективно выявить девитальный зуб.
В случае травмы нескольких зубов (чаще всего передних) по изменению цвета можно заподозрить периодонтит.
Лечение
Лечение периодонтита сводится к эндодонтическому препарированию, дезинфекции и пломбированию корневых каналов. Острый процесс можно облегчить разрезом. Но возможно устранение симптомов и одной только эндодонтической обработкой.
Рассверливать зуб при обострении периодонтита и оставлять открытым, отправляя пациента дома полоскать гипертоническими растворами (солью, содой), в настоящее время грамотными врачами не рекомендуется. Это снижает болевые ощущения, но каналы повторно инфицируются.
Так как причина периодонтита – жизнедеятельность бактерий, главными задачами для его устранения:
1) максимально снизить численность микрофлоры в корневой системе,
2) максимально затруднить токсическое влияние на окружающие корень ткани оставшимся в живых микробам.
Для этого проводится тщательная механическая и медикаментозная обработка каналов. В качестве ирриганта обязательно применение 3-6% раствора гипохлорита натрия (это достаточно едкий препарат, поэтому необходимо использование коффердама). Каналы пломбируются гуттаперчей совместно с герметиком (силером). Пломбировочный материал не должен в больших количествах выходить за пределы зуба, но внутри канала важно заполнить как можно большее пространство.
По современным стандартам сама гранулёма и киста лечения не требует – если каналы качественно обработаны и плотно запломбированы, организм должен сам с ними справиться (потому что в отличие от каналов мёртвого зуба окружающие корни ткани хорошо кровоснабжаются). Попытки доктора «выжечь», «высосать», запломбировать каким-либо лекарственным препаратом полость в костной ткани говорят о глубоком непонимании им этиологии и патогенеза заболевания, незнании современных методов лечения либо склонности к экспериментам над живыми людьми.
Не до конца решённым остаётся вопрос с количеством посещений для лечения периодонтита. Среди врачей много сторонников решения проблемы за один приём. Другие стоматологи многократно используют временное пломбирование каналов (как правило, препаратами на основе гидроксида кальция) и не приступают к постоянной пломбировке до полного устранения очага деструкции костной ткани (определяя это по рентгеновским снимкам, выполняемым через определённые промежутки времени). Однако такой подход занимает много месяцев и помимо финансовых и временных затрат несёт риски появления других осложнений с зубом.
Поэтому считается разумным временное пломбирование периодонтитного зуба препаратами с гидрокисью кальция 1-2 раза на срок 2-4 недели. При отсутствии жалоб к концу этого периода можно смело приступать к окончательному пломбированию каналов. При сохранении признаков воспаления следует менять тактику лечения (вплоть до рассмотрения варианта удаления неподдающегося зуба).
Альтернативой консервативному (ортоградному) подходу лечения периодонтита является хирургическое ретроградное лечение. Показания к нему – наличие преграды внутри зуба (штифт или культевая вкладка), удаление которой невозможно или сопряжено с высоким риском перелома корня. А также неудачный результат корректно выполненного ортоградного лечения.
Ретроградное лечение каналов заключается в хирургическом доступе к очагу поражения, иссечению верхушки корня (резекции) и обязательным пломбированием нескольких миллиметров апикального участка канала. Без ретроградной пломбировки операция резекции верхушки корня даёт низкий процент успешности.
Прогноз
При квалифицированном лечении и отсутствии сопутствующих проблем вероятность успешного лечения периодонтита консервативным путём 70-90%.
Связь с системными заболеваниями
В начале XX века получила широкое распространение и поддержку теория фокальной инфекции. Было высказано предположение, что хроническая инфекция в депульпированных зубах пагубно отражается на отдалённых органах (сердце, суставах и пр.). Поскольку добиться полного уничтожения патогенной микрофлоры в каналах невозможно предлагалось удалять все пульпитные и периодонтитные зубы. Компания профилактических удалений приобрела широкий размах. Совсем ярыми адептами удалялись даже здоровые зубы (подобно профилактическому удалению здоровых нёбных миндалин). За лечение каналов в США предлагалось ввести шестимесячные каторжные работы. Эндодонтия как раздел стоматологии пришла в полный упадок, прекратилось её преподавание в американских ВУЗах.
Но к 40-м годам отсутствие доказательств эффективности такого подхода привело к пересмотру взглядов и реабилитации эндодонтии. В 1950-е годы теория фокальной инфекции окончательно была признана ошибочной.
В 1990-2010-е годы ряд научных исследования выявил связь между пародонтитом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом и др. Из-за ошибки переводчиков (periodontitis переводят как “периодонтит») незаслуженным обвинениям подвергается апикальный периодонтит.
См. также:
Качественное руководство по эндодонтическому лечению: согласованный протокол Европейского общества эндодонтии.
Депульпирование и депульпированные зубы. Краткие ответы на основные вопросы.
Источник
Профилактикой периодонтита является своевременное лечение кариеса и соблюдение правил гигиены полости рта.
Подробнее…
Периодонтит — опасное заболевание, представляющее собой воспаление корня зуба и прилегающих к нему тканей. Периодонтит встречается довольно часто, и подвержены ему люди любого возраста и состояния здоровья. Если вовремя не диагностировать эту болезнь и не начать лечение, можно потерять зуб. Периодонтит принимает различные формы, большинство из которых очень тяжело заметить самому. Как распознать периодонтит и что делать, чтобы сохранить красивую улыбку?
Что такое периодонтит и почему он возникает?
Наши зубы подвержены не только внешним повреждениям, но и внутренним. Поражение эмали или дентина можно увидеть невооруженным глазом, а вот болезни пульпы (нерва зуба), корня или прикорневой ткани очень трудно заметить самостоятельно, не обращаясь к врачу. Одно из наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний корня и околокорневых тканей — периодонтит. Он возникает из-за проникновения инфекции по корневому каналу и выхода ее через отверстие в основании корня.
Периодонтит может возникнуть как следствие невылеченного кариеса: сначала поражается эмаль, затем дентин, и когда болезнь доходит до пульпы, инфекция может опуститься по корневому каналу и разрушить зуб полностью. Если стоматолог неумело поставил пломбу или коронку, это также может спровоцировать инфекционное воспаление. Пульпит (воспаление нерва) может перейти в периодонтит, если его неправильно лечили или не долечили до конца.
Воспаление прикорневых тканей может быть вызвано травмой челюсти или зубов. Иногда периодонтитом заболевают те, кто уже имеют в организме какие-либо воспалительные процессы. По крови или по лимфе инфекция разносится по всему телу, исключением не становятся и десны. Также периодонтит довольно часто возникает после отравления токсичными веществами. Наибольшую опасность в этом случае представляет мышьяк.
Дети тоже страдают периодонтитом. Инфекция чаще всего возникает на корнях моляров (пятый и шестой зубы). Главная причина — травмы. Дети часто падают, удары иногда приходятся и на лицо. Если ребенок начал жаловаться на зубную боль после особенно активной прогулки, стоит прислушаться и обратиться к специалисту.
Если вовремя не начать лечение периодонтита, можно потерять зуб, поэтому важно заметить заболевание на ранних стадиях. Распознать периодонтит можно по нескольким признакам.
Симптомы заболевания
Если во время еды или при смыкании челюстей вы чувствуете боль в зубе, это может означать развитие периодонтита. Иногда больному кажется, что зуб стал выше. Также может нарушиться сон и повыситься температура тела. Но все эти симптомы, вплоть до болевых ощущений, могут и отсутствовать.
Обратите внимание
Бессимптомный, на первый взгляд, периодонтит можно распознать по изменению цвета десен. Они становятся темнее, иногда приобретают синеватый оттенок, как бы наливаются кровью.
Если начальная стадия периодонтита была упущена, больной может заметить небольшую подвижность зуба и отек в области корня. В худших случаях опухать начинает большой участок десны, а иногда щека и губа. Это происходит из-за скопления гнойных масс вокруг корня. Если и на этот момент не начать лечение, гной выйдет из десны и осядет вокруг основания зуба. Это очень опасно, потому что инфекция может распространиться по всему организму, тогда лечение окажется гораздо сложнее.
Но не всегда периодонтит имеет такие страшные последствия. Различают несколько видов этого заболевания, некоторые из них можно вылечить в течение пары месяцев. Тогда как другие формы почти всегда заканчиваются потерей зуба.
Виды периодонтита
Существует несколько классификаций периодонтита — в зависимости от очага возникновения инфекции и стадии развития болезни. По месту расположения воспаления периодонтит разделяется на апикальный, который поражает область вокруг основания корня или его верхней части, и краевой, который возникает в области десны. Апикальный периодонтит чаще всего развивается из-за недолеченного пульпита, а краевой — из-за травмы.
Стоматологи различают острый и хронический периодонтит. Острая форма имеет следующий набор симптомов: боль при надавливании, отек десны в месте поражения, возможно повышение температуры тела. Если не начать лечение острого периодонтита, он перейдет в хронический. Появится подвижность больного зуба и чувство тяжести в области корня.
Острый периодонтит имеет две стадии развития:
- серозная — боль то появляется, то проходит, зуб неподвижен;
- гнойная — боль усиливается, скопившийся гной выходит из десны, зуб начинает шататься.
Хронический периодонтит может протекать в трех формах.
- Фиброзная — самая незаметная, может сопровождаться небольшой болью, а может вообще не иметь симптомов. Заметить ее развитие возможно только с помощью рентгеновского снимка.
- Гранулирующий периодонтит встречается чаще всего. Он вызывает постоянную боль, отек десны и образование в ней канала, из которого выходит гной.
- Гранулематозная форма — самая опасная. Воспаленные ткани превращаются в гранулемы — мешочки на деснах, заполненные гноем. Их необходимо удалить как можно скорее.
В зависимости от вида периодонтита врач назначает лечение.
Лечение острого периодонтита
Терапия требует как минимум трех посещений клиники. Стоматолог сначала расширяет корневой канал, затем прочищает его и удаляет все пораженные ткани, после этого проводится антисептическая обработка. Полость в зубе остается открытой для беспрепятственного выхода гноя, сверху накладывается специальная пародонтальная повязка. Как правило, больному прописывают курс антибиотиков. Через сутки или более (максимум 3–5 дней) врач снимает повязку, проверяет каналы, заполняет их препаратами и ставит временную пломбу. Иногда на этот период лечения назначают магнитную или лазерную терапию для того, чтобы инфекция снова не начала развиваться.
Через два-три месяца проводят контрольный рентген, и если болезнь отступила, пломбируют корень, затем восстанавливают коронковую часть зуб (чаще всего в следующее посещение).
Лечение хронического периодонтита
Если болезнь все-таки перешла в хроническую форму, для лечения потребуется больше времени и усилий. Фиброзный периодонтит лечится так же, как острые формы, но отверстие корня не расширяется и при лазеротерапии используется меньшая мощность устройства. При гранулирующей и гранулематозной формах временную пломбу ставят на срок от трех месяцев до полугода. В течение этого периода нужно регулярно делать рентген и проходить обследования у стоматолога. Для ускорения выздоровления применяют различные методы физиотерапии: электрофорез, магнитную терапию, ультравысокочастотную терапию и другие.
Из-за продолжительного воспалительного процесса защитная функция организма ослабевает, поэтому лечение хронического периодонтита может затянуться более чем на полгода, особенно у пожилых людей. Но при правильном использовании иммуномодуляторов и препаратов, активизирующих функцию регенерации тканей, лечение пойдет быстрее.
Если врач видит, что болезнь находится в крайне запущенной стадии, принимается решение удалить зуб. При сильном поражении тканей лечение может оказаться неэффективным и тогда периодонтит вернется. Поэтому если стоматолог предлагает удаление зуба, не стоит сразу отказываться от этого варианта.
Стоимость лечения периодонтита
Разные методы лечения имеют не только разные показатели эффективности, но и разные цены.
Лечение одноканального зуба в Москве будет стоить около 7000 рублей, двухканального — 9 000 рублей, трехканального и более — примерно 10 500 рублей. В стоимость лечения периодонтита одного зуба входит механическая и медикаментозная обработка, использование лечебных препаратов, повязок и пломбирование. Если для заполнения канала применяется горячая гуттаперча вместо обычной, это увеличивает цену примерно на 2000 рублей. Пломба из нанокомпозита обойдется дороже, чем пломба из обычного композита — тоже примерно на 2000 рублей.
Не забывайте, что придется дополнительно оплачивать рентгеновские снимки, средняя цена одного — 250 рублей. Обязательной процедурой также является анестезия, стоимость которой колеблется от 300 до 600 рублей — инфильтрационная дешевле, проводниковая дороже.
Лечение периодонтита — длительный и дорогостоящий процесс, поэтому следует не упускать период развития болезни и вовремя приступать к ее лечению. Чтобы исключить риск возникновения такого серьезного заболевания, необходимо раз в полгода проходить обследование у стоматолога и при возникновении подозрений делать рентгеновский снимок. Ни в коем случае нельзя откладывать лечение кариеса, потому что зачастую именно с него начинается острый периодонтит. Главная мера профилактики — внимательное отношение к своему здоровью.
Источник
