Особенности реставрации зубов после эндодонтического лечения

Эндодонтическое лечение приводит к ослаблению структур зуба за счет иссечения кариозного дентина, удаления старых реставраций, препарирования эндодонтического доступа, а также преднамеренного и непреднамеренного расширения устьевой части корневого канала в области шейки зуба. Кроме того, уменьшение содержания воды в дентине депульпированных зубов приводит к снижению эластичности и повышению риска развития переломов. Нередко разрушение коронковой части бывает столь значительным, что для улучшения ретенции реставрации коронковой части в канал зуба приходится устанавливать штифт. Таким образом, при реставрации зубов после эндодонтического лечения возникают две основные проблемы: ослабление твердых тканей зуба и отсутствие достаточной ретенции.

Укрепление депульпированных зубов

Пломбирование коронковой части зуба

Иногда считают, что корневые штифты можно использовать для укрепления депульпированных зубов. Однако это ошибочное мнение. Препарирование канала под штифт приведет только к еще большему ослаблению структур зуба и повышению риска перелома, в результате чего зуб уже не удастся восстановить ни одним из известных на сегодняшний день методов.

В связи с этим корневые штифты в депульпированных зубах следует применять только при наличии абсолютных показаний для улучшения ретенции реставрации в коронковой части зуба.

Наиболее эффективным методом укрепления депульпированных зубов является адгезивная реставрация композитными материалами. Кислотное травление дентина приводит к удалению в зоне протравливания смазанного слоя и гиперминерализованного перитубулярного дентина. В результате удается получить гладкую поверхность дентина с широкими отверстиями дентинных канальцев (рис. 16.1). Затем на протравленную область наносится адгезив и аккуратно раздувается струей воздуха таким образом, чтобы он затек в дентинные трубочки, образуя многочисленные механические связи с дентином (рис. 16.2). После этого зуб восстанавливается композитным материалом. При этом материал удерживается не только за счет заполнения сформированной полости, но и благодаря затеканию адгезива в дентинные трубочки, в результате чего происходит укрепление структур зуба, а также значительное повышение его эластичности и прочности на излом (рис. 16.3).

Рис. 16.1. Поверхность дентина после кислотного травления (сканирующая электронная микроскопия). Просветы дентинных трубочек могут быть успешно использованы для ретенции реставраций из композитных материалов.

При наличии показаний к изготовлению металлических реставраций устьевые части каналов и пульпарную камеру также следует заполнить адгезивным композитным материалом по описанной выше методике.

Затем поверх композитного материала изготавливается вкладка из золота или амальгамы (см. рис. 16.4). Укрепляющий эффект этих комбинированных реставраций не уступает укрепляющему эффекту реставраций из композитных материалов. При этом тип композитного материала, используемый для пломбирования коронковой части зуба, не имеет принципиального значения,поскольку стабилизацию зуба обеспечивает адгезив, затекающий в дентинные трубочки и поры в эмали и позволяющий добиться хорошей ретенции реставрации в области эмали зуба. Адгезивная реставрация композитными материалами является методом выбора при восстановлении всех зубов после эндодонтического лечения. При этом композитный материал используется либо для полного восстановления коронковой части зуба, либо для заполнения пульпарной камеры с созданием места для металлической вкладки.

Коронки

Метод адгезивной реставрации композитным материалом может быть использован для укрепления и стабилизации культи зуба, используемой к качестве опоры под коронку. Нередко это позволяет избежать использования корневых штифтов. Пульпарная камера и устьевые части каналов на 1—2 мм протравливаются и заполняются композитным материалом. При этом следует избегать дополнительного расширения устьев каналов во избежание еще большего ослабления структур зуба.

Принципы ретенции ортопедических конструкций в депульпированных зубах

Ретенция ортопедических конструкций зависит от межокклюзионных взаимоотношений, вида конструкции и положения зуба в зубной дуге. Так, глубокое резцовое перекрытие и ретрузия зубов требует повышенной ретенции. Кроме того, требования к ретенции повышаются в случае использования зубов под опоры для съемных и несъемных частичных протезов. Наиболее требовательными в этом плане являются зубы, которые планируется использовать в качестве дистальной опоры для частичных несъемных протезов консольного типа, а также устранения концевых дефектов частичными съемными протезами с замковым креплением.

После анализа требований, предъявляемых к ретенции ортопедической конструкции, определяются возможности конкретного зуба. В этом плане особое значение имеют объем и форма сохраненных тканей. Чем больше площадь контакта между коронкой, цементом и культей зуба, тем выше ретенция. Однако наиболее важным фактором с точки зрения ретенции является не только площадь, но и конфигурация соприкасающихся поверхностей, а именно: степень конвергенции стенок зуба, а также соотношение высоты и диаметра основания культи зуба. В целом для обеспечения адекватной ретенции конвергенция стенок культи не должна быть более 20°, а диагональное сечение культи должно превышать ее поперечное сечение в области основания (рис. 16.5). Если этого не удается достичь, на боковых поверхностях культи зуба формируются ретенционные борозды, или же для улучшения ретенции используются корневые штифты.

Для определения показаний к использованию корневых штифтов следует сравнить фактическую высоту (среднюю высоту) коронкового дентина после препарирования с оптимальной высотой культи зуба. Как правило, штифт помещается в канал зуба на глубину, равную разности между оптимальной высотой культи зуба и фактической высотой коронкового дентина после препарирования (рис. 16.6). Для предотвращения избыточной нагрузки на корень зуба в процессе жевания ни в коем случае не следует располагать конец штифта на уровне альвеолярного гребня.

В то же время во избежание нарушения герметичности обтурации корня зуба штифт не должен доходить до апикальной трети канала. Эти факторы несколько ограничивают возможности внутриканальной ретенции, в связи с этим, если особенности зуба не позволяют добиться надежной ретенции выбранной ортопедической конструкции, целесообразным может оказаться изменение плана ортопедического лечения.

Помимо длины канала ретенция штифта также зависит от геометрии канала после инструментальной обработки. Наиболее важным фактором в этом отношении является конусность канала. Оптимальной ретенции можно добиться при использовании цилиндрических штифтов в каналах с параллельными или почти параллельными стенками (рис. 16.7). Однако, как известно, многие каналы имеют щелевидную или овальную форму.

При этом формирование гнезда для штифта с параллельными стенками практически невозможно. В таких случаях использование стандартных штифтов не показано или же, по крайней мере, для их фиксации необходимо применять адгезивные композитные материалы, которые не обладают такой хрупкостью, как цемент, и не сломаются в подобных условиях.

Корневой штифт не следует использовать в качестве единственного ретенционного элемента для коронки. Помимо штифтов в этих зубах необходимо изготавливать круговой металлический воротничок. В отличие от корневого штифта, металлический воротничок не только повышает ретенцию реставрации, но и обеспечивает значительную стабилизацию корня зуба.

Препарирование корневого канала для установки штифта

После определения показаний к использованию штифта, а также измерения его длины приступают к формированию ложа. В процессе формирования ложа для штифта может возникнуть больше ошибок, чем в процессе любых других эндодонтических и ортопедических манипуляций. Боры, специально предназначенные для этой цели, слишком жесткие и имеют агрессивную верхушку, а потому их можно использовать только после того, как гуттаперча будет удалена из канала на необходимую глубину. Наиболее простым и безопасным методом удаления гуттаперчи из канала является внесение в устье канала капли хлороформа.

Когда хлороформ подействует, обработку канала проводят гибким машинным никель-титановым инструментом с нережущей вершиной и конусностью 0,06 или, при необходимости, 0,08 мм. Инструмент движется вдоль стенок канала, удаляя гуттаперчу или же, по крайней мере, создавая направляющую для боров, которые в последующем будут использоваться для расширения канала и придания ему формы, необходимой для установки штифта. В этом случае подготовка канала под штифт проходит без осложнений. Если установка штифта выполняется в следующее посещение, сформированное гнездо заполняется пастой гидроокиси кальция, а коронковая часть зуба герметично пломбируется до того момента, когда будет зацементирован штифт. Это является профилактикой инфицирования ложа для штифта и корневого дентина.

Установка коренного штифта в канале

Перед цементировкой штифта для удаления со стенок канала смазанного слоя выполняется кислотное травление сформированного ложа. Для фиксации чаще всего используется цинк-фосфатный цемент. В последние годы также широкое распространение получил стеклоиономерный цемент. Однако сравнительные исследования не выявили каких-либо преимуществ этого материала, при этом работ, посвященных оценке отдаленных результатов применения стеклоиономерных цементов, на сегодняшний день недостаточно.

В широких корневых каналах, а также в зубах с несформированной верхушкой корня и каналах с овальным поперечным сечением, где припасовка цилиндрического штифта может вызвать определенные сложности, для фиксации следует использовать адгезивные композитные материалы. При этом композитный материал заполняет пространства между штифтом и стенками ложа, обеспечивая прекрасную опору для штифта благодаря высокой прочности материала. При использовании для фиксации композитных материалов необходимо провести кислотное травление стенок канала.

Лейф Тронстад

Клиническая эндодонтия

Опубликовал Константин Моканов

11.04.2014

Одна из наиболее важных составляющих эндодонтического лечения, часто определяющая его успех, — надлежащее качество реставрации зуба после пломбирования каналов. Именно оно обеспечивает, помимо эстетики и функциональности восстановленного зуба, предотвращение повторного инфицирования.

Эндодонтическое лечение нельзя считать законченным до тех пор, пока врач не гарантирует отсутствие риска повторного бактериального загрязнения корневых каналов. Достичь столь высокой планки в реставрации зубов — крайне сложная задача. Решить ее без компромиссов для врача и пациента может только единая система полностью совместимых друг с другом материалов для применения на каждом этапе восстановления зуба. Именно такую систему для комплексного лечения сильно разрушенных зубов предлагает немецкая компания DMG (Dental Material Gesellschaft), эксклюзивным представителем которой в России является ООО «Валлекс М».

Адекватная реставрация зубов после эндодонтических процедур вдвое улучшает прогноз лечения [1]. Помимо профилактики повторного инфицирования, она решает еще одну крайне важную задачу — снижение риска перелома зуба. Это осложнение часто связывают с пересушиванием твердых тканей вследствие удаления содержащей кровеносные сосуды пульпы. Однако основной причиной повышенного риска перелома является обширное препарирование для удаления кариозных тканей и создания доступа к полости зуба, что приводит к уменьшению объема твердых тканей и ослаблению зуба [2].

Для профилактики перелома культи зуба при окончательной реставрации зубов с сильно разрушенной коронковой частью нужно создать опору — дополнительный поддерживающий элемент. Роль такой опоры выполняют внутриканальные штифты.

Показания для установки внутриканальных штифтов

Решение об установке внутриканальных штифтов принимается с учетом объема сохраненных твердых тканей зуба. В частности, показаниями для использования штифтовой конструкции являются наличие только 2 стенок коронки у фронтальных зубов и премоляров, 2 стенок коронковой части высотой менее 3 мм у моляров, плоской пульпарной камеры с недостаточной поверхностью для ретенции адгезивной реставрации и другие клинические ситуации. Реставрация с использованием дополнительной опорной штифтовой конструкции обеспечивает надежную ретенцию при восстановлении сильно разрушенных зубов с недостаточностью коронковой структуры.

Установка штифтов также может стать приемлемым компромиссом для пациентов с нарушением фиксации искусственной коронки с частичным или полным разрушением твердых тканей коронковой части естественного зуба. В таком случае необходимо многоэтапное повторное протезирование. Если пациент не имеет достаточных для этого финансовых возможностей или ограничен во времени, показано восстановление коронковой части зуба с заданной формой ее наддесневой части с использованием штифтовых
конструкций и композитных реставрационных материалов. Такой метод позволяет оказать пациенту ургентную помощь с восстановлением минимальной функции и эстетики, продлив срок службы искусственной коронки до тех пор, пока не будут выполнены новые постоянные ортопедические конструкции.

Стекловолокно & композиты — плюсы без минусов

Для изготовления штифтов ранее широко использовались металл и керамика, но в настоящее время стекловолоконные штифты все больше вытесняют традиционные металлические штифты и литые культевые вкладки. Это связано с тем, что за счет усиления композитами был преодолен основной недостаток стекловолокна — недостаточная прочность. Восстановление зуба стекловолоконными штифтами можно начинать сразу после обтурации канала, что, наряду с быстрой и простой методикой установки, обеспечивает своевременное создание надежного барьера для проникновения бактерий. Более того, адгезивная методика, используемая при установке усиленных композитами стекловолоконных штифтов, в значительной степени облегчает пломбирование канала и завершение реставрации по безметалловым технологиям. И, наконец, применение этой методики способствует прочной адгезии с бондинговой системой и дополнительной стабилизации тонких дентинных стенок.

Основным преимуществом стекловолокна является модуль упругости, близкий к дентину. Использование этого материала уменьшает напряжение в системе штифт – цемент – канал и снижает риск перелома корня зуба, который достаточно высок при использовании металлических штифтов. Стекловолокно также обладает оптическими преимуществами по сравнению с другими материалами, так как его прозрачность гарантирует эстетичность окончательной реставрации.

Дополнительные преимущества для врача и пациента дает использование цельной системы реставрационных материалов с соответствующими друг другу компонентами. Она должна включать не только штифты, реставрационные композитные материалы, но и адгезив.

Одна команда

Восстановление зубов после эндодонтического лечения? Это просто с комбинацией из трех продуктов от компании DMG. LuxaCore Z – Dual — композитный материал для восстановления культи зуба. Препарируется как дентин, вносится одномоментно, при этом послойная техника не требуется.

Материал обладает очень высокой прочностью на сжатие, отличной текучестью и как следствие идеальной адаптацией к структуре зуба. Недавно компания вывела на рынок усовершенствованный продукт премиум-класса LuxaCore Z – Dual. Этот материал, как никакой другой, точно соответствует свойствам дентина.

Он первый в своей категории произведен с применением нанотехнологий и диоксидом циркония в качестве наполнителя, обладает повышенной компрессионной прочностью.

Идеальным дополнением для этих композитов является LuxaPost — усиленные композитом стекловолоконные рентгеноконтрастные штифты с модулем упругости, аналогичным дентину. Они являются комплексным компонентом линии LuxaCore, оптимально подходят друг другу, поэтому обеспечивают надежную стабильность. А в тех случаях, когда необходим соответствующий адгезив, оптимальным решением для всех методик непрямых реставраций будет LuxaBond – Total Etch двойного отверждения. Специальная форма внутриканальных аппликаторов значительно упрощает внесение адгезива в канал корня зуба.

Для ускорения полимеризации бондинговой смеси на отпрепарированных тканях зуба используют материал PreBond. Успешное взаимодействие комбинации этих продуктов обеспечивает долговечность реставрации после эндодонтического лечения.

Шаг за шагом

Рассмотрим возможности восстановления зубов после эндодонтического лечения с использованием штифтовой системы LuxaPost и реставрационных материалов компании DMG. Коническая форма штифтов обеспечивает хорошую точность посадки и минимальную потерю тканей, а их прозрачность гарантирует эстетичность реставраций.

Использование полностью совместимых друг с другом штифтов и стоматологических материалов от компании DMG облегчает работу врача и дает ему уверенность в успешном завершении лечения.

• Шаг 1. После обработки корневого канала необходимо определить его параметры. Это легко
  сделать с помощью маркера глубины и измерительной линейки (входят в комплект штифтов
  LuxaPost).

  Если не удается подобрать штифт одного из трех типоразмеров (диаметром 1,25, 1,375 или
  1,5 мм), подходящий по длине, его следует обрезать алмазной фрезой. Боры для этих целей применять не следует, так как они нарушают структуру волокон. Длина штифта должна быть такой, чтобы обеспечить слой гуттаперчи толщиной 4 мм для достижения качественной апикальной обтурации.

• Шаг 2. Подготовка штифта LuxaPost для адгезивной фиксации. Для этого его необходимо сначала обезжирить, а затем нанести на его поверхность двойной слой силана Silane, который улучшает сцепление штифта с фиксирующим материалом. Silane состоит из двух компонентов, которые необходимо смешать в равной пропорции непосредственно перед применением. Через
  минуту после высыхания Silane его излишки удаляются струей сжатого воздуха.

• Шаг 3. В канал, обработанный разверткой (входит в комплект штифтов LuxaPost) и промытый дистиллированной водой, вносится адгезив. Рекомендуется использовать для этих целей систему двойного отверждения LuxaBond – Total Etch. Тотальное протравливание корневого канала и полости зуба с использованием этого материала позволяет полностью удалить остаточный смазанный слой. После протравливания канал повторно промывается дистиллированной водой и высушивается бумажными штифтами. Сжатый воздух применять не рекомендуется, чтобы не препятствовать формированию гибридного слоя из-за пересушивания дентина и спадения коллагеновых волокон.

• Шаг 4. Внесение в корневой канал и полость зуба небольшого количества (1–2 капли) материала PreBond из адгезивной системы LuxaBond – Total Etch двойного отверждения, быстрое (15 с) втирание его в протравленную поверхность специальным аппликатором Endobrush. Такие аппликаторы специально разработаны для удобного внесения адгезивных систем внутрь глубоких корневых каналов и входят в комплект адгезивной системы LuxaBond.

• Шаг 5. Излишки материала удаляются бумажными штифтами. Далее производится обработка
  рабочей поверхности смесью 1:1 Bond A и Bond B (20 с). При желании адгезивом можно также обработать и сам штифт перед его установкой. Очень важный момент — избыток адгезива в корневом канале необходимо удалить (бумажными штифтами). Этот этап является обязательным, так как в присутствии пребондинга время полимеризации фиксирующего цемента в канале может сокращаться, а это создает риск невозможности введения штифта на полную глубину.

• Шаг 6. Фиксация штифта в корневом канале с помощью композитного цемента LuxaCore Z – Dual. Этот материал, по сути, является усовершенствованным вариантом LuxaCore, от которого он отличается добавлением в качестве наполнителя оксида циркония и применением нанотехнологий при изготовлении.
  По желанию цемент можно нанести и на штифт. После установки штифта в корневой канал эта область засвечивается светополимеризационной лампой. Использование в ходе реставрации зуба композитного цемента LuxaCore Z – Dual и адгезивной системы LuxaBond – Total Etch двойного отверждения гарантирует отверждение фиксирующего цемента даже в глубоких каналах, куда плохо проникает свет полимеризационной лампы.

• Шаг 7. Производят восстановление культи зуба с помощью LuxaCore Z – Dual, который в данном случае выполняет двойную функцию, что сокращает временные и трудовые затраты на реставрацию. Последующая обработка сформированной культи производится очень легко, поскольку материал по своим характеристикам максимально приближен к естественному дентину.

• Шаг 8. По монофазной методике снимается окончательный оттиск поливинилсилоксановым материалом Silagum. Этот материал сочетает отличные физические характеристики и максимальную простоту использования. Гидрофильность материала способствует улучшению смачиваемости и таким образом гарантирует точность воспроизведения поддесневых областей.

После регистрации прикуса и определения цвета изготавливается цельнокерамическая коронка, которая обрабатывается силаном Silane и фиксируется с помощью композитного цемента двойного отверждения.

Ургентная помощь без переделки конструкции

Система реставрационных материалов LuxaCore и штифты LuxaPost производства компании DMG позволяют одномоментное восстановление коронковой части зуба без переделки всей ортопедической конструкции. Необходимость в таких мероприятиях возникает при нарушении фиксации искусственной коронки конструкции, соответствующей клиническим требованиям.

В таких случаях рекомендуется придерживаться следующей этапности лечебных мероприятий.
Корневой канал(ы) распломбируют примерно на половину — треть длины в зависимости от длины выбранного штифта. Длина штифта должна быть такова, чтобы позволить беспрепятственно установить искусственную коронку на остаток культи зуба.

Из искусственной коронки удаляют остатки твердых тканей и выполняют восковый оттиск культи зуба, соответствующий внутренним стенкам. После удаления воска искусственную коронку заполняют корригирующей силиконовой оттискной массой Silagum light (DMG) и накладывают на восковую культю под контролем
окклюзии. После полного отверждения оттискного материала коронку извлекают из полости рта. Слой корригирующей пасты обеспечивает необходимую толщину цемента при фиксации и исключает приклеивание реставрационного материала к стенкам коронки.

Восковая культя зуба удаляется, в корневой канал(ы) и полость зуба вносится адгезивная система двойного отверждения LuxaBond – Total Etch, после завершения протравливания они заполняются материалом LuxaCore Z – Dual, и устанавливается штифт (или 2, если зуб многокорневой) LuxaPost. После завершения отверждения из LuxaCore Z – Dual формируется культя зуба.

LuxaCore Z – Dual в небольшом количестве также вносится в искусственную коронку, после чего она устанавливается на зуб под контролем окклюзии. Если материал, из которого изготовлена искусственная коронка, не пропускает световые лучи, нужно подождать 5–7 мин до окончания химического отверждения LuxaCore Z – Dual.

После отверждения реставрационного материала искусственная коронка снимается с восстановленной культи. Дополнительно проводится световая полимеризация. Пустоты во вновь созданной культе заполняются LuxaCore Z – Dual. Получаемый в результате моноблок штифта(ов) и композиционного материала обеспечивает равномерное распределение жевательной нагрузки.

Искусственная коронка примеряется и фиксируется цементом производства компании DMG
для временной (TempoCem NE) или постоянной (Permacem) фиксации. Временный цемент используется, если планируется переделка искусственной коронки.

Такой метод восстановления зуба возможен в большинстве клинических ситуаций. Единственное ограничение — значительное расхождение осей коронки и корня зуба.

Система постэндодонтического лечения от компании DMG проста в применении и позволяет добиваться хороших результатов даже в самых сложных клинических случаях.