Ортопедическое лечение зубов при снижение высоты нижнего отдела лица
По
мнению В. Ю. Курляндского, М. А. Нападова,
А. П. Воронова, и др., при полном отсутствии
зубов протезы рекомендуется менять
через каждые 3 – 4 года, так как процессы
резорбции костной ткани, начавшиеся
после удаления зубов, продолжаются и
под пластиночным протезом. Проведенные
исследования свидетельствуют о том,
что атрофия проходит неравномерно. В
клинике это выражается в том, что протезы
начинают плохо фиксироваться,
балансировать. На различных участках
под протезом могут отмечаться болевые
точки.
При
исследовании протезов видно, что бугры
жевательных и режущие края передних
зубов истираются, в результате чего
больные могут жаловаться на затрудненное
разжевывание пищи. При этом, как правило,
жевательная эффективность остается
высокой, однако значительно увеличивается
(почти вдвое) продолжительность
жевательного периода.
В
связи со стертостью пластмассовых зубов
у пациентов, как правило, отмечается
снижение высоты нижнего отдела лица,
причем в зависимости от продолжительности
пользования протезами и степени стертости
пластмассовых зубов снижение может
составлять от 2 до 10 мм и более. Кроме
того, такие протезы часто бывают покрыты
темным налетом. Стертые зубы ухудшают
эстетические качества протезов. В связи
с несоответствием протеза протезному
ложу, также из-за старения пластмассы
больные иногда жалуются на частые
поломки протезов.
При
повторном ортопедическом лечении
больных последовательность клинических
этапов ничем не отличается от общепринятых.
В то же время имеются некоторые
особенности. Следует отметить, что при
повторном протезировании врач имеет
дело с больным, который уже ранее
пользовался съемными протезами и
психологически к этому подготовлен.
Работа с подобными больными упрощается,
так как исчезает предубежденность
против съемного протеза, свойственная
многим пациентам, особенно женщинам.
Такие больные, как правило, значительно
быстрее адаптируются к новым протезам.
Начиная их лечение, необходимо тщательно
исследовать имеющиеся у них протезы.
После проведения определенной коррекции
их с успехом можно использовать для
получения оттисков. Поскольку пациент
хорошо адаптирован к протезам, получая
оттиски под действием силы жевательного
давления в привычных для больного
условиях, можно добиться хороших
результатов.
По
вопросу о лечении больных со сниженной
высотой нижнего отдела лица существуют
различные точки зрения. Одни специалисты
считают, что высоту восстанавливать
не следует. По мнению других, это
необходимо проводить поэтапно. Н. В.
Калинина (1973) предлагает проводить так
называемое нейромышечное переобучивание,
в основе которого лежит подготовка
центральной нервной системы, а также
произвольной и рефлекторной двигательной
активности мышц. Этого достигают путем
поднятия прикуса с помощью капп выше
уровня физиологического покоя мышц,
т. е. «запредельно». При этом используют
физиологическую особенность миотатического
рефлекса – снижение сократительной
способности мышц при их запредельном
растяжении. С помощью каппы высоту
прикуса поднимают на 3 – 4 мм выше уровня
физиологического покоя. Такой каппой
больные должны пользоваться от 3 мес.
до 1 года. Клиническими признаками,
свидетельствующими о завершении
подготовки нейромышечного аппарата,
являются ощущения удобства и желание
больного пользоваться каппой постоянно,
в том числе и во время жевания. После
этого больному изготавливают протезы
с нормальной высотой нижнего отдела
лица.
Вместе с тем,
клинический опыт показывает, что больным,
у которых снижена высота нижнего отдела
лица, можно восстанавливать высоту
также одномоментно, не прибегая к
перестройке миотатического рефлекса.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
02.05.2015253.95 Кб88.doc
- #
Источник
Этиология: недоразвитие обеих челюстей в вертикальной плоскости; вторичная частичная адентия; глубокое резцовое перекрытие; полная вторичная адентия; генерализованная стертость твердых тканей зубов; травматическая артикуляция. Основной признак: увеличен разрыв между высотами относительного покоя и окклюзионной более чем на 3 мм. Этот признак заметен внешне. Появляется кажущийся избыток приротовых мягких тканей, губы набухают, подбородок приближается к носу. Суставные головки смещены кзади и книзу, что определяется рентгенологически.
Клинические признаки: снижение высоты нижнего отдела лица часто (в 13% случаев) сопровождается шумом в ушах, снижением слуха, глоссалгией, парестезией слизистой оболочки полости рта, болью в ухе и вокруг уха, жжением кончика языка, нёба, неприятным вкусом во рту (металлический вкус, вкус соли, горечи), глазными симптомами (сухость, боль, резь в глазах), головными и лицевыми болями и другими симптомами, сходными с синдромом Костена. Однако при неврологической симптоматике, обусловленной снижением окклюзионной высоты, могут отсутствовать патологические симптомы со стороны височно-нижнечелюстного сустава (хруст, боль), что затрудняет диагностику.
Причиной появления неврологических симптомов при снижении высоты нижнего отдела лица является смещение кзади и книзу суставных головок височно-нижнечелюстного сустава. Если окклюзионная высота сохранена, то суставные головки в височно-нижнечелюстном суставе находятся у основания ската суставного бугорка, кпереди от глазеровой щели. При открывании рта суставная головка скользит по скату суставного бугорка вперед и вниз, при закрывании — происходит обратное движение суставной головки назад и вверх, если окклюзионная головка снижена, то движение суставной головки при закрывании рта продолжается до контактирования с самой глубокой, задней, экстракапсулярной частью суставной ямки, где находится глазерова щель. При этом жевательное давление падает не на приспособленный для этой цели суставной бугорок, лежащий в полости сустава, а на тонкую костную перегородку между височно-нижнечелюстным суставом и органом слуха, на проходящие в среднее ухо через глазерову щель барабанную струну (chorda timpani — промежуточный нерв), барабанную артерию, вену и лимфатические сосуды. Дистальное смещение суставной головки может вызвать травму сосудов и нервов капсулы сустава, а также травму ветвей ушно-височного нерва, проходящего между суставной головкой и наружным слуховым проходом. Ушно-височный нерв (III ветвь тройничного нерва) иннервирует большую часть капсулы височно-нижнечелюстного сустава, наружный слуховой проход, переднюю часть барабанной перепонки и молоточковую мышцу, длительный спазм которой может привести к понижению слуха и шуму в ушах. Барабанная струна иннервирует вкусовые сосочки передних двух третей языка, подъязычную и подчелюстную слюнные железы. Парасимпатические волокна ушно- височного нерва, барабанной струны и барабанного сплетения (в образовании его принимают участие языкоглоточный, лицевой нервы, а также симпатические волокна верхнего шейного симпатического узла) через ушной узелок имеют связь с парасимпатическими волокнами глаза, что позволяет на основании величины зрачка судить о тонусе барабанного сплетения (В. А. Хватова, 1966). Дисфункция височно- нижнечелюстного сустава, связанная со снижением окклюзионной высоты, может обусловить раздражение нервных волокон капсулы, височно-нижнечелюстного сустава, барабанной струны и барабанного сплетения (это объясняет боль, шум в ушах), рефлекторную иррадиацию на области, иннервируемые тройничным, лицевым и языкоглоточными нервами, что объясняет разнообразную неврологическую симптоматику. Основной артерией капсулы височно-нижнечелюстного сустава, наружного уха, барабанной перепонки и барабанной полости является ‘передняя барабанная артерия, проходящая через глазерову щель. Большая часть венозной крови от барабанной полости, прежде чем попасть в заднюю лицевую вену, проходит через барабанную вену глазеровой щели, а затем через венозную сеть, оплетающую капсулу височно-нижнечелюстного сустава. Давление сместившейся кзади суставной головки на сосуды, проходящие в глазеровой щели, а также на венозную сеть капсулы височно- нижнечелюстного сустава приводит к сосудистым нарушениям в слизистой оболочке барабанной полости и евстахиевой трубы, нарушая проходимость последней и вызывая боль, шум, заложенность ушей. Кроме того, сосудистые нарушения в среднем ухе могут вызвать раздражение, а затем угнетение парасимпатических волокон барабанной струны и барабанного сплетения, что также объясняет многие неврологические симптомы: боль в лице, глоссалгию, нарушение вкуса и функции слюнных желез (В. А. Хватова, 1964).
Неврологические симптомы, связанные со снижением высоты нижнего отдела лица, надо дифференцировать с евстахиитом воспалительного происхождения, невралгией тройничного нерва и невритом язычного нерва. Ортопедическое лечение. С целью дифференциальной диагностики и лечения рекомендуется применение диагностических проб, направленных на восстановление окклюзионной высоты и нормального соотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава.
Диагностические пробы заключаются в следующем:
- при снижении окклюзионной высоты вследствие вторичной частичной или полной адентии и наличия у больного протезов производится уточнение базисов протезов, наращивание жевательных поверхностей с помощью быстротвердеющей пластмассы;
- при генерализованной стертости зубов на зубной ряд одной челюсти накладывается съемная зубодесневая каппа;
- при вторичной частичной адентии, осложненной глубоким резцовым перекрытием и дистальным смещением нижней челюсти, применяют съемную пластинку из пластмассы с наклонной плоскостью на верхнюю челюсть для сагиттального сдвига вперед нижней челюсти, металлические и пластмассовые каппы, накусочные пластинки.
Больным рекомендуется пользоваться съемными протезами круглосуточно. Диагностическая проба считается положительной, если она подтверждает связь неврологических симптомов со снижением окклюзионной высоты.
Источник
Среди людей со снижением межальвеолярной высоты и высоты нижнего отдела лица чаще всего встречаются пациенты с частичной вторичной адентией и отсутствием антагонирующих пар зубов; с полной вторичной адентией и отсутствием зубов на одной или обеих челюстях; со стираемостью естественных зубов и пластмассовых зубов полных съемных протезов; ошибками при протезировании. Все вышеперечисленные факторы способствуют тому, что движение нижней челюсти из положения физиологического покоя в центральной окклюзии не ограничивается зубами-антагонистами, а продолжается до контакта с беззубым альвеолярным отростком противоположной челюсти или ограничивается антагонистами, однако в силу их стертости или ошибок протезирования совершается в большем объеме, чем при нормальной высоте клинической коронки зуба. Это приводит к снижению на 8-Ю мм высоты нижнего отдела лица по сравнению с его высотой в состоянии физиологического покоя у пациентов с полным отсутствием зубов на одной или обеих челюстях и антагонирующих пар зубов и на 3-5 см у пациентов с патологической стираемостью естественных и искусственных зубов, а также в случае ошибок при протезировании.
При пальпации ВНЧС у этих пациентов определяется наличие шумов, щелчков и боли, как правило, с обеих сторон. В результате пальпаторного обследования жевательных мышц выявляется отсутствие боли у пациентов без антагонирующих пар зубов и с полным отсутствием зубов на одной или двух челюстях. Незначительная болезненность отмечается у пациентов со стертыми зубами в полных съемных протезах, значительная болезненность с очагами уплотнений — у пациентов с генерализованной патологической стираемостью естественных зубов.
Изучение взаимоотношений суставных элементов у таких пациентов с использованием лучевых методов диагностики показало сужение верхнего участка суставной щели с обеих сторон. При МРТ положение суставного диска в центральной окклюзии расценивается как переднее, а при открытом рте диск занимает положение между головкой и вершиной суставного бугорка.
Нарушение топографии внутрисуставных элементов с течением времени приводит к их морфологическим изменениям. У пациентов со снижением высоты нижнего отдела лица определяются неровности на поверхности суставных головок и ямок, субхондральный склероз, а также кистовидная перестройка костной структуры, указывающая на проявление артроза (рис. 11.14). Кроме того, у ряда пациентов определяются различные высота суставных бугорков и угол наклона заднего ската. Это сле-
Рис. 11.14. КТ-реконструкция правого (а) и левого (б) ВНЧС во фронтальной проекции при смыкании челюстей в центральной
окклюзии у пациентов со снижением высоты нижнего отдела лица дует учитывать при восстановлении межальвеолярного расстояния и высоты нижнего отдела лица для предупреждения вывиха суставной головки на стороне пологого внутреннего ската или рецидива уже существующего вывиха.
При изучении функционального состояния жевательных мышц у пациентов со снижением высоты нижнего отдела лица отмечается значительное уменьшение биоэлектрической активности (БА). В ряде случаев данные электромиографии (ЭМГ) опережают клинические признаки патологии. Это выражается в изменении количественных и качественных характеристик БА жевательных мышц при отсутствии жалоб на боли при пальпаторном исследовании (рис. 11.15).
Лечение пациентов с заболеваниями ВНЧС и жевательных мышц при снижении межальвеолярного расстояния и высоты нижнего отдела лица должно проводиться с применением медикаментозных, физиотерапевтических и ортопедических методов лечения. Ортопедическое лечение, как правило, включает нормализацию межальвеолярного расстояния и высоты нижнего отдела лица, положения внутрисуставных элементов, восстановление работы жевательных мышц, рациональное зубное протезирование.
При необходимости проводится санация полости рта, массаж жевательных мышц, физиотерапевтическое лечении и избирательное пришлифовывание зубов. В отдельных случаях рекомендуются консультации смежных специалистов (невропатолога, отоларинголога, терапевта).
Лечение пациентов начинается с восстановления размеров межальвеолярного расстояния и высоты нижнего отдела лица с помощью временных ортодонтических аппаратов (съемных и несъемных). Для нормализации положения нижней челюсти предложены различные съемные и несъемные аппараты. Выбор аппарата зависит от степени смещения нижней челюсти в сторону, снижения межальвеолярной высоты, величины и топографии дефектов зубных рядов, состояния тканей периодонта. Однако среди множества предлагаемых аппаратов предпочтение отдается тем, которые во время функции не препятствуют смещению нижней челюсти и максимально соответствуют планируемым постоянным ортопедическим конструкциям. Использование данных аппаратов приводит к уменьшению или полному исчезновению боли в ВНЧС и жевательных мышцах по истечении 2-3 недель. Нормализация объективных показателей жевательных мышц (по данным ЭМГ) наступает через 2-3 месяца, что является объективным критерием для проведения постоянного протезирования.
Вместе с тем увеличение межальвеолярного расстояния и высоты нижнего отдела лица в процессе восстановительного лечения связано прежде всего с перестройкой миотатического рефлекса, которая проводится поэтапно в случаях значительного уменьшения межальвеолярного расстояния и высоты нижнего отдела лица, когда данные ЭМГ свидетельствуют о глубоком изменении в нейромоторном аппарате. В случае уменьшения межальвеолярного расстояния и высоты нижнего отдела лица в небольших пределах и данных ЭМГ, свидетельствующих о незначительном изменении БА, повышение проводится одноэтапно.
В основе окончательного определения межокклюзионного расстояния и высоты нижнего отдела лица лежат клинические данные о разнице высоты нижнего отдела лица в покое и в центральной окклюзии, ЭМГ-данные о степени изменения функционального состояния жевательных мышц, а также данные, полученные лучевыми методами исследования, отражающие степень смещения суставных головок, высоту суставных бугорков и угол наклона внутренних скатов.
Постоянное протезирование может осуществляться как несъемными, так и съемными протезами. Среди несъемных ортопедических конструкций предпочтение надо отдавать цельнолитым, в том числе и металлокерамическим, а среди съемных протезов — бюгельным с искусственными зубами из фарфора. Опорными элементами служат литые кламмеры, телескопические коронки, литые окклюзионные накладки.
а 6
1
MASSETER
2
Sens 200uV/D
Рис. 11.15. Амплитуда суммарной ЭМГ (мкВ) m. masseter при снижении высоты нижнего отдела лица в результате ошибок при
протезировании:
а — жевание; б — окклюзия; 1 — ЭМГ справа; 2 — ЭМГ слева
Рис. 11.16. Взаимоотношение зубных рядов в положении центральной окклюзии
Рис. 11.17. Временные лечебные конструкции для восстановления оптимальной высоты нижнего отдела лица
Рис. 11.18. Постоянные ортопедические конструкции из металлокерамики
У пациентов с патологической стираемостью и снижением высоты нижнего отдела лица на 3-4 мм и более ортопедическое лечение заключается в поэтапном поднятии высоты прикуса на временных коронках и протезах с последующей их заменой на постоянные конструкции (рис. 11.16—11.18).
Источник
Ортопедического лечения.
Уменьшение высоты нижнего отдела лица при повышенной стираемости наблюдается только при Генерализованной некомпенсированной форме и Генерализованной субкомпенсированной форме И является следствием недостаточного зубоальвеолярного удлинения, которое не компенсирует по-терю твердых тканей зубов.
Учитывая происходящие изменения в зубочелюстной системе при повышенной стираемости для правильного планирования подготовки полости рта и ортопедического лечения обязательны следующие методы обследования больных:
4. подробное изучение анамнеза жизни и заболевания пациента;
5. рентгенография всех зубов;
6. электроодонтодиагностика всех зубов;
7. изучение диагностических моделей челюстей
8. рентгенография височно-нижнечелюстных суставов. При возможности желательно проводить электромиограф ическое обследование жевательных мышц и рентгеноцефалометрический анализ лицевого скелета.
Лечение: Восстановление высоты нижней трети лица и положения нижней челюсти
У пациентов с некомпенсированной генерализованной повышенной стирае-мостью осуществляется одномоментно или постепенно. Одномоментно ме-жальвеолярная высота может быть увеличена в пределах 4-6 мм в области боковых зубов при отсутствии заболевания височно-нижнечелюстного сус-тава и жевательных мышц. Обязательным является сохранение свободного межокклюзионного расстояния не менее 2 мм.
Уменьшение межальвеолярной высоты более, чем на 6 мм вызывает необходимость поэтапного восстановления ее на лечебных накусочных протезах для избежания патологических изменений жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и пародонта зубов. Изменение положения нижней челюсти в сагиттальном направлении при ее дистальном сдвиге проводится одномоментно путем протезироваршя или же на лечебном аппарате с наклонной плоскостью и с последующим протезированием. Одномоментное
Ответы на экзаменационные вопросы __ II часть
Перемещение нижней челюсти показано у больных, у которых стирание развилось быстро и имеется привычка удерживать ее в выдвинутом положении.
Изменение положения нижней челюсти должно осуществляться под рентгенологическим контролем сустава. Также см. вопрос 7 Раздел 7
ВОПРОС 16. Ортопедическое лечение повышенной стираемости зубов,
Учитывая происходящие изменения в зубочелюстной системе при повышенной стираемости для правильного планирования подготовки полости рта и
Ортопедического лечения обязательны следующие методы обследования больных:
5. подробное изучение анамнеза жизни и заболевания пациента;
6. рентгенография всех зубов;
7. электроодонтодиагностика всех зубов;
8. изучение диагностических моделей челюстей
9. рентгенография височно-нижнечелюстных суставов. При возможности желательно проводить электромиографическое обследование жевательных мышц и рентгеноцефалометрический анализ лицевого скелета.
Терапия больных с повышенной стираемостью зубов должны включать:
JJ. устранение причины (лечение парафункций, устранение гипертонуса жевательных мышц, воздействий твердой пищей и т. д.);
KK. замещение убыли твердых тканей зубов ортопедическими методами.
Протезирование при повышенной стираемости зубов преследует как лечебные, так и профилактические цели. Под первыми подразумевают улучшение функции жевания и внешнего вида больного, под вторыми — предупреждение дальнейшего стирания твердых тканей зубов и профилактику заболеваний височно-нижнечелюстных суставов.
Цели и задачи, методика ортопедического лечения пациентов определяются: формой повышенной стираемости (компенсированная, субкомпенси-рованная, некомпенсированная), степенью стертости зубов, сопутствующими осложнениями (дистальное смещение нижней челюсти, частичная потеря зубов, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава).
Также см. вопросы 13 и 14 раздел 10.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА П
Источник
