Ортопедическое лечение дефектов твердых тканей зубов фарфоровыми коронками

Подборка по базе: Практические занятия по истории экономики — Степанова.docx, полан конспект по связи тема 3.docx, Матанализ 19 тема.pptx, 5 класс тема 2.docx, Задания по теме семинарского занятия №2.docx, СИБИТ, мат. анализ (реф.), тема 7 (Функции нескольких переменных, Технологическая ката занятия хирургические инструменты.docx, Тест по темам.docx, 7 Тема.docx, 2 тема,экономика.docx.Тема №11. Ортопедическое лечение дефектов твёрдых тканей зубов фарфоровыми коронками. Показания и противопоказания к их применению. Клинико-лабораторные этапы их изготовления. Принципы и методика препарирования передних зубов с придесневым уступом под углом 90°. Получение «двойного» слепка. Подбор цвета коронки.

Цель занятия: научиться определять показания и противопоказания к изготовлению фарфоровых коронок. Научиться препарированию зубов под фарфоровые коронки, формированию придесневого уступа под углом 90°.

Продолжительность занятия: 3 часов.

План практического занятия: Время

1. Организационный момент 5 мин

2. Оценка знаний студентов:

• 
  вопросы к исходному уровню знаний: 10 мин

1.Показания и противопоказания к изготовлению фарфоровых коронок.

2.Клинико-лабораторные этапы изготовления фарфоровых коронок.

3.Принципы и методика препарирования передних зубов с придесневым уступом под углом 90°.

4.Особенности получения высокопрочной разборной комбинированной модели для изготовления фарфоровых коронок.

• 
  контрольные вопросы по теме 30 мин

1. Последовательность изготовления платинового колпачка.

2.Глазурование фарфоровой коронки.

3.Требования, предъявляемые к фарфоровым коронкам.

4.Причины расцементировки фарфоровых коронок.

3. Обследование тематического пациента ассистентом 30 мин

4. Аудиторная самостоятельная работа студентов: 60 мин

• 
  препарирование зуба с придесневым уступом под углом 90º под фарфоровую коронку,
• 
  получение «двойного» слепка;
• 
  припасовка фарфоровой коронки и фиксация ее на цемент.

5. Обсуждение самостоятельной работы студентов 20 мин

6. Задание на следующее занятие 5 мин

Содержание занятия
Показания к изготовлению фарфоровых коронок:

1. 
   Дефекты коронковой части зуба кариозного и некариозного происхождения (флюороз, клиновидные дефекты, травма и др.) преимущественно фронтальных зубов верхней челюсти, включая и первый премоляр.
2. 
   Аномалии формы, размера, положения зубов в зубном ряду.
3. 
   Невозможность реставрации разрушенной коронки зуба с помощью пломбировочных материалов, вкладок.
4. 
   Наличие искусственных коронок из металла, пластмассы, не отвечающих эстетическим требованиям.
5. 
   Существенный эстетический недостаток (изменение цвета зуба, потеря блеска).
6. 
   При явлениях аллергии к пластмассовым облицовкам несъемных протезов.

Противопоказания к изготовлению фарфоровых коронок:

1. 
   Протезирование зубов с живой пульпой у детей и подростков.
2. 
   Низкие, мелкие или плоские клинические коронки опорных зубов с тонкими стенками, при которых невозможно сошлифовать твердые ткани на толщину коронки без вскрытия полости зуба.
3. 
   Заболевания пародонта (пародонтит, пародонтоз в тяжелой стадии заболевания).
4. 
   Неполноценность твердых тканей зуба.
5. 
   Резцы нижней челюсти с живой пульпой и небольшой клинической коронкой.
6. 
   Аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием, глубокий прикус.
7. 
   Парафункция жевательных мышц, эпилепсия.
8. 
   Патологическая стираемость.
9. 
   Наличие дефектов зубных рядов – относительное противопоказание. Необходимо предварительное устранение дефектов с восстановлением нормальной межальвеолярной высоты.
10. 
    Наличие полостей и пломб в пришеечной области.

Клинико-лабораторные этапы изготовления фарфоровых коронок

1. 
   1-ый клинический этап – обследование, постановка диагноза, план лечения, препарирование, получение слепков, определение цвета фарфоровой коронки, покрытие фарфорового зуба защитной временной коронкой.
2. 
   1-ый лабораторный этап – получение модели культи препарированного зуба общей рабочей модели; изготовление колпачка из платиновой фольги 0,025 мм или тоньше; нанесение основного слоя фарфоровой массы (его называют базисным, грунтовым, керн) непосредственно на платиновый колпачок; первый обжиг массы в вакууме; нанесение дентинной и эмалевой масс, моделировка формы коронки; второй обжиг в вакууме.
3. 
   2-ой клинический этап – припасовка коронки в клинике (коррекция абразивными инструментами, при необходимости добавление фарфоровой массы с последующим третьим обжигом, хотя это и нежелательно).
4. 
   2-ой лабораторный этап – окончательный обжиг коронки и глазурование (без вакуума). Извлечение платиновой фольги из готовой фарфоровой коронки.
5. 
   3-ий клинический этап – контрольное наложение на культю зуба, коррекция окклюзионных взаимоотношений, подбор необходимого по цвету цемента и фиксация.

Возможно изготовление фарфоровой коронки на огнеупорной модели.
1-ый клинический этап
Важнейшим условием препарирования зуба под фарфоровую коронку является создание кругового уступа, расположенного под прямым углом к оси зуба, достаточной толщины, что обеспечивает прочность фарфоровой коронки.Первый этап. Одна из методик предусматривает, что первый этап должен начинаться с сепарации контактных поверхностей с созданием предварительного уступа на медиальной и дистальной сторонах. Вначале сепарацию проводят металлическим сепарационным диском с карборундовым или алмазным покрытием. Во время снятия твердых тканей формируют предварительный уступ на глубину 1 мм, не доходя до края десны 0,5 мм. Одновременно контактные поверхности сводят на конус в сторону режущего края. Угол конвергенции в пределах 7-9°.Второй этап — укорочение коронки зуба и создание зазора между препарируемым зубом и антагонистами в пределах 1,5-2,0 мм, при этом коронковую часть передних зубов укорачивают в среднем на 1/4 длины. Анатомическую поверхность боковых зубов препарируют таким образом, чтобы сохранить анатомический рельеф с закругленным переходом на вертикальные стенки зуба.Третий этап — создание предварительного уступа и сошлифовывание оральной поверхности зуба. Алмазной головкой обратного конуса формируют желобок, отступив от шейки зуба 0,8 мм. От желобка вправо и влево цилиндрическим алмазным бором снимают ткани зуба до зубного бугорка.Четвертый этап — препарирование вестибулярной поверхности. Цилиндрической головкой, имеющей запрограммированную глубину погружения (0,8-1,3 мм), на вестибулярной поверхности зуба создается бороздка на уровне десневого края. С вестибулярной стороны, кроме того, наносятся бороздки от десневого к режущему краю. Затем с помощью различных головок, боров и кругов сошлифовывают твердые ткани на глубину надреза. На пятом этапе тщательно закругляют углы, выравнивают всю поверхность культи и приступают к окончательному формированию уступа цилиндрическим или конусовидным бором на уровне края десны, перпендикулярно вертикальной оси зуба. Проводится ретракция десны.
Общая оценка качества подготовленной культи

1. 
   Подготовленный под фарфоровую коронку зуб должен сохранить присущую ему анатомическую форму, отражающую индивидуальные и возрастные особенности.
2. 
   Культя подготовленного зуба должна иметь наклон боковых стенок для передних зубов в пределах 5-7°, а для премоляров и моляров — 7-12°. При низких клинических коронках угол схождения боковых стенок может быть уменьшен, а при высоких, наоборот, увеличен.
3. 
   По периметру шейки зуба формируется уступ, ширина которого варьирует от 0,5 до 1,5-2,0 мм. Уступ может располагаться на разных поверхностях зуба, что зависит от конкретных клинических условий.
4. 
   Подготовленный зуб должен быть укорочен в среднем на 2 мм.
5. 
   Культя подготовленного зуба должна быть уменьшена в объеме на толщину фарфоровой коронки, т.е. не выходить за пределы зубной дуги.

Получение «двойного» слепка

Оттиск для изготовления фарфоровой коронки должен точно отображать рельеф протезного ложа и передавать мельчайшие детали взаимоотношения коронки зуба и десны. Этим требованиям в наибольшей степени соответствует методика получения «двойного» слепка. Снимается рабочий двухслойный оттиск силиконовой массой. С противоположной челюсти снимают вспомогательный оттиск.
Последовательность его получения следующая:

1. 
   ретракция десны;
2. 
   снятие предварительного оттиска (первый слой);
3. 
   получение окончательного, уточненного оттиска (второй слой).

Перед получением двухслойного оттиска необходимо провести

ретракцию десны, то есть отодвигание ее тканей и расширение десневого желобка для получения лучшего рельефа поддесневой части зуба на слепке. С этой целью за 15-20 минут до получения оттиска вводят с помощью гладилки в десневой желобок на 20-30 минут хлопчатобумажную нить или ретракционное кольцо, обработанное специальной жидкостью. Это растворы, обладающие сосудосуживающим и дубящим действием (санорин, галазолин, септодент, насыщенные растворы алюмокалиевых квасцов в 0,1%, 1% или 2% растворе адреналина). Некоторые фирмы выпускают наборы ретракционных колец, пропитанных веществами, обладающими сосудосуживающим и гемостатическим действием.Предварительный оттиск (первый слой) снимают с помощью стандартной ложки и силиконовой массы — Сиэласта-03 и Сиэласта-05 (названия их различны в зависимости от применяемой массы). Окончательный, уточненный слепок (второй слой) получают с помощью более жидких масс, находящихся в комплекте. Затем приступают к изготовлению окончательного оттиска. После получения предварительного оттиска срезают межзубные перегородки в области отпрепарированного зуба. Слепочный материал наливают в его лунки сразу перед введением оттиска в рот. Одновременно с этим извлекают ретракционные кольца из десневого желобка. Слепочную ложку вместе с предварительным оттиском и наложенным на нее более жидким слепочным материалом точно устанавливают по зубному ряду и плотно прижимают. Более жидкотекучая эластичная масса второго слоя проникает в десневые желобки и заполняет место удаленных ретракционных колец или хлопчатобумажных нитей. При повышенной чувствительности препарированных зубов снятие оттиска и расширение десневого желобка следует проводить после аппликационного обезболивания.

Методика двухслойного оттиска позволяет получить точный отпечаток как самих препарированных зубов, так и поддесневой части зуба до дна десневого желобка. Однако нужно проявлять особую осторожность в процессе ретракции десны. Слишком глубокое продвижение ретракционных колец может привести к повреждению круговой связки зуба и окружающих ее мягких тканей десны.
Подбор цвета

Определяют цвет будущей фарфоровой коронки с помощью расцветки. При выборе цвета пациент должен находиться в вертикальном положении, рот — на уровне глаз врача при естественном освещении. При определении цвета режущего края губы пациента должны находиться в том положении, в каком они бывают во время разговора или при улыбке. При определении цвета в области шейки губы приподнимаются до десны, а режущий край закрывается рукой.

В том случае, если пациент по характеру работы и образу жизни больше находится под искусственным освещением, то желательно, чтобы цвет был определен в аналогичных условиях.
Отпрепарированный зуб покрывают провизорной коронкой.
1-ый лабораторный этап
По оттиску отливается комбинированная разборная модель. Штампик зуба обрабатывается по контуру шейки, определяются границы шейки зуба. Культя зуба, уступ и ниже уступа на 2 мм покрываются платиновой фольгой толщиной от 0,015 до 0,02 мм, она выбирается в зависимости от размера препарированной культи зуба. Кроме платиновой фольги может быть использована платиноиридиевая (1-З % иридия) или золотоплатиновая фольга (2% платины). Фольгу тщательно обжимают на зубе шпателем или гладилкой, добиваясь отчетливого повторения всех контуров культи и уступа. Колпачок должен перекрывать уступ не менее чем на 2-З мм. Для более плотного прилегания колпачка к модельной культе зуба полезно обжать фольгу под прессом в аппарате Паркера для наружной штамповки. Колпачок аккуратно снимают с модели, обжигают докрасна, очищают кипячением в соляной кислоте и вновь надевают на модель. Грунтовый слой фарфоровой массы наносят рифленым шпателем, влагу удаляют тонкой фильтровальной бумагой до появления матовой поверхности. Толщина этого слоя 0,5-0,6 мм. Осторожно снимают со штампика бесформенную коронку с платиновой фольгой и устанавливают на керамическую подставку, просушивают 10 минут. При 50 °С просушивают в течение 5 минут и затем обжигают в вакуумной печи. Вынимают из печи и оставляют медленно остывать под стеклянным колпаком. Наносят второй опоковый слой, просушивают и обжигают. Затем приступают к нанесению дентинного слоя. С помощью кисточки каждую порцию тщательно конденсируют и высушивают фильтровальной бумагой. Для нанесения эмалевой массы часть дентинного слоя снимают, а затем последовательно наносят эмалевый слой, постепенно увеличивая его от шейки зуба к режущему краю. Перед вторым обжигом коронку просушивают в течение 5 минут, подогревают у открытой печи еще 5 минут, а затем обжигают.

После остывания коронка отделывается и передается в клинику.
2-ой клинический этап
Коронка с платиновой фольгой накладывается на культю отпрепарированного зуба, проверяется плотность прилегания коронки к уступу, проверяются окклюзионные взаимоотношения. Оценивается анатомическая форма фарфоровой коронки и точность воспроизведения цвета с рядом стоящими естественными зубами. В случае необходимости определяются участки, на которые следует нанести специальные красители.
2-ой лабораторный этап
При необходимости проводят подкрашивание коронки при помощи Колорита. Наносится третий глазурный слой и производится обжиг.
3-ий клинический этап
Коронку опускают на 10 минут в холодную воду и удаляют платиновый колпачок. Коронку фиксируют на опорном зубе цементом.

Физико-химические свойства стоматологического фарфора
Современный стоматологический фарфор создан в результате совершенствования твердого, т.е. бытового, фарфора.

Состав стоматологического фарфора:

1. 
   Полевой шпат (ортоклаз) — 60-75%, расплавленный ортоклаз отличается большой вязкостью и малой текучестью при обжиге. Температура плавления 1000 — 1300°С.
2. 
   Кварц (15-20%) — с температурой плавления 1400 —1600°С, кремневый песок тонкого помола и высокой степени чистоты.
3. 
   Каолин (3-10 %) — гидрат кремнекалиевого глинозема. Чистый каолин при смешивании с водой образует вязкотекучее тесто и придает фарфоровой массе пластичность. Образующиеся при этом кристаллы муллита резко снижают прозрачность фарфора.
4. 
   Плавни (флюсы) — до 25 % — вещества (карбонат натрия, карбонат кальция), понижающие температуру плавления фарфоровой массы. Температура плавления 600-800 °С.
5. 
   Красители — окислы металлов (двуокись титана, окиси марганца, хрома, кобальта, цинка).

При нагревании смеси первым начинает плавиться полевой шпат, как имеющий более низкую температуру плавления. При дальнейшем разогревании расплавленный полевой шпат способствует плавлению кварца и каолина, при атом каолин образует игольчатые кристаллы муллита, пронизывающие всю массу фарфора, а частицы кварца оплавляются, теряют игольчатую форму, при дальнейшем повышении температуры вся расплавленная масса становится стекловидной. Полученная масса называется фритой. Прочность массы зависит от хорошей очистки её от примесей и степени размельчения. Размельчают ее в порошок, который просеивается через сито, имеющее 10 тысяч отверстий в 1 см2.

В фарфоровых массах, не содержащих каолина, роль пластификаторов выполняют органические вещества (декстрин, крахмал, сахар), которые полностью выгорают при обжиге.

Стоматологический фарфор классифицируется на

тугоплавкий (1300-1370 °С), среднеплавкий (1090-1260°С), низкоплавкий (870-1065 °С).

Плотность фарфоровых масс 2,6-2,8 г/см3, сопротивление на изгиб от 350 до 900 кгс/см2, твердость 400-600 кгс/мм², температура плавления 900-1350 °С, коэффициент термического расширения — 7-9*10-6, усадка при обжиге — 15-42%.

Фарфоровая масса «Гамма» предназначена для изготовления жакетных коронок при температуре 1100-1110 °С. Состоит из:

• 
  грунтового слоя;
• 
  дентинного слоя;
• 
  прозрачного слоя;
• 
  красителя.

Возможные ошибки и осложнения

при лечении фарфоровыми коронками
Осложнения при изготовлении фарфоровых коронок могут возникать в результате клинических или технологических ошибок. Данные специальной литературы и клинические наблюдения позволяют обобщить наиболее часто встречающиеся осложнения.

Осложнения	Причина (ошибка)
Хроническое воспаление десневого края	Травма десневого края или зубодесневого соединения: 1) при создании уступа; 2) неправильно врипасованным кольцом; 3) неправильно изготовленной временной коронкой; 4) неровным острым краем фарфоровой коронки.
Пульпит	Случайное вскрытие пульпы в процессе препарирования из-за несоблюдения зон безопасности. Термический ожог пульпы при нарушении режима препарирования. Химический ожог пульпы при изготовлении временной коронки с использованием самотвердеющей акриловой пластмассы.
Трещина и отлом части коронки	Недостаточное препарирование тканей зуба при создании межокклюзионного пространства. Неровная поверхность коронковой части зуба и уступа, некачественное препарирование. Неправильное окклюзионное соотношение. Неточное изготовление платинового колпачка. Недостаточная конденсация фарфоровой массы. Нарушение режима обжига фарфоровой массы.
Несоответствие цвета	Неправильное определение или нарушение условий определения цвета зуба в клинике (время суток, освещенность и др.).

Литература

1.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.1. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 662 с.

2.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.2 – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 235с.

3.Ортопедическая стоматология: Учебник для студентов стоматлогич. фак. мед. вузов. / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З. Миргазизова. – 2-е изд. доп. – М.: Медицина, 2001. – 621 с.

4.Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Прикладное материаловедение: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.

5.Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.

6.Руководство по ортопедической стоматологии. / Под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Триада-Х, 1998. – 495 с.