Опухоли поджелудочной железы клиника диагностика лечение
Опухоли поджелудочной железы – новообразования с различной степенью клеточной дифференцировки, исходящие из тканей эндокринной либо экзокринной части поджелудочной железы. Доброкачественные новообразования часто никак не проявляются до достижения больших размеров; злокачественные — характеризуются опухолевой интоксикацией, синдромом сдавления окружающих сосудов, нервов, органов. В диагностике используют выявление онкомаркеров, ультрасонографию поджелудочной железы и желчных путей, РХПГ, МРПХГ, МРТ, КТ, пункционную биопсию поджелудочной железы. Лечение хирургическое либо комбинированное (в сочетании с химио- и лучевой терапией).
Общие сведения
Опухоли поджелудочной железы могут формироваться как в эндокринной, так и в экзокринной ее части, но преобладают экзокринные новообразования. Среди них превалируют злокачественные опухоли, в 90% случаев представленные аденокарциномой панкреатических протоков. Доброкачественные опухоли встречаются редко, развиваются в основном из клеток, производящих пищеварительные ферменты, а также выстилки протоков (цистаденома). Опухоли, сформировавшиеся из клеток Лангерганса (эндокринной части поджелудочной железы), могут быть гормонально активными или инертными. Гормонально активные опухоли имеют наиболее яркую клинику, так как продуцируют огромное количество биологически активных веществ и вызывают «гормональную бурю» в организме. Исследования в области онкопатологии поджелудочной железы подтверждают, что новообразования этого органа у женщин выявляются в два раза чаще, чем у мужчин, а пик заболеваемости приходится на 35-50 лет.
Опухоли поджелудочной железы
Классификация опухолей поджелудочной железы
Все новообразования по своему происхождению подразделяются на доброкачественные (высокодифференцированные) и злокачественные (недифференцированные). Кроме того, опухоли поджелудочной железы классифицируют по локализации, гистологическому строению, функциональным нарушениям. Новообразование поджелудочной железы может быть расположено в головке, теле, хвосте, островках Лангерганса, протоках; либо же локализация опухолевого узла может быть не уточнена.
По гистологическому строению в 80% случаев опухоли поджелудочной железы имеют эпителиальное происхождение (из ацинарных и эндокринных клеток, протокового эпителия, неясного или смешанного генеза), источником могут служить неэпителиальные ткани, кровеносные и лимфатические сосуды, также новообразования могут иметь дизонтогенетическое и метастатическое происхождение.
Выделяют следующие виды опухолей поджелудочной железы эпителиального генеза: из ацинарных клеток (доброкачественные – аденомы, злокачественные – ацинарно-клеточный рак), эпителия протоков (доброкачественные – цистаденомы, злокачественные – аденокарцинома, скирр, плоскоклеточный и анапластический рак).
Эндокринные опухоли поджелудочной железы могут происходить из клеток островков Лангерганса (инсулиномы, гастриномы, випомы) или быть диффузными (карциноид). По степени дифференцировки клеток они могут быть высоко-, средне- и низкодифференцированными; также встречаются эндокринные опухоли смешанного и неясного генеза, мукокарциноиды, недифференцированные виды рака, опухолевидные состояния (гиперплазия и эктопия эндокринных клеток поджелудочной железы, синдром полиэндокринной неоплазии).
Функциональная классификация опухолей поджелудочной железы включает в себя следующие состояния: отсутствие нарушений; неопределенное функциональное состояние; нарушение функций поджелудочной железы: гипофункция, гиперфункция (гипогликемия и гипергиликемия, ахлоргидрия, диарея, синдром Золлингера-Эллисона на фоне гастриномы, синдром Вернера–Моррисона на фоне полиэндокринной неоплазии, гиперсекреция серотонина).
Реже всего встречаются доброкачественные, лимфоидные и неэпителиальные опухоли поджелудочной железы, цистаденокарциномы, плоскоклеточный и ацинарный рак – описаны единичные случаи этих новообразований. Гормонально активные опухоли обычно хорошо отграничены от здоровых тканей, составляют не более 0,3% всех новообразований поджелудочной железы, в трех случаях их четырех представлены инсулиномой. Определить клинически злокачественную природу гормонально активных новообразований можно только по наличию гематогенных метастазов (чаще всего печеночных). Злокачественные новообразования протоков составляют 90% опухолей поджелудочной железы и 80% — панкреатобилиарной зоны.
Симптомы опухолей поджелудочной железы
Большинство опухолей поджелудочной железы могут никак себя не проявлять долгие годы. Если же клиника новообразования появилась, в пользу доброкачественного генеза опухоли говорят следующие факты: отсутствие рака поджелудочной железы в анамнезе по родственной линии, отсутствие выраженной клиники заболевания и признаков опухолевой интоксикации, медленный рост новообразования.
Аденомы панкреатического происхождения не имеют клинических проявлений, часто случайно обнаруживаются на операции либо аутопсии. Цистаденомы и цистаденокарциномы могут достигать огромных размеров и за счет этого визуализироваться и пальпироваться через переднюю брюшную стенку. При этом клиническая картина длительное время отсутствует и появляется на поздних стадиях, когда опухоль начинает сдавливать холедох и панкреатический проток, кишечник, близлежащие сосуды и нервы.
Наиболее яркую клинику имеют гормонально активные опухоли: перманентно повышенный уровень инсулина при инсулиноме приводит к гипогликемии, гастринома выражается в развитии синдрома Золлингера-Эллисона (пептические язвы, значительная гиперсекреция желудочного сока, злокачественное течение заболевания); випомы проявляются синдромом Вернера–Моррисона (диарея, гипокалиемия, ахлоргидрия); карциноид — гиперсеротонинемией и карциноидным синдромом (приливы по типу менопаузальных, диарея, спазматические боли в животе, недостаточность клапанного аппарата правых отделов сердца).
Клиника злокачественных опухолей панкреатических протоков обычно появляется только на поздних стадиях заболевания, имеет как общие проявления, так и признаки поражения соседних органов. Общие симптомы связаны с опухолевой интоксикацией: боли в животе, иррадиирующие в спину, похудение, астения, анемия, отсутствие аппетита. Прорастание опухоли в окружающие органы и ткани манифестирует симптомами поражения этих органов (асцит при сдавлении сосудов, желтуха и экзокринная недостаточность поджелудочной железы при обтурации опухолью холедоха и общего желчного протока, симптомы поражения желудка и т. д.).
Диагностика опухолей поджелудочной железы
Для своевременной диагностики и точного определения типа опухоли поджелудочной железы требуется слаженная работа гастроэнтеролога, хирурга и врача-эндоскописта. Без использования современных способов визуализиции и химического типирования новообразований выявить опухоль поджелудочной железы практически невозможно. Следует помнить о том, что даже самые современные диагностические аппараты и методики не всегда способны дать ответ на вопрос о характере поражения органа, большое значение при диагностировании новообразований панкреатической зоны имеет и клинический опыт лечащего врача.
На поражение поджелудочной железы укажут такие исследования, как биохимический анализ крови, копрограмма, исследование секреции пищеварительных соков при эзофагогастродуоденоскопии. Следующим этапом будет назначение таких неинвазивных методов исследования, как гастрография и дуоденография, магнитно-резонансная панкреатохолангиография, магнитно-резонансная томография поджелудочной железы, компьютерная томография желчевыводящих путей. После выявления опухоли в тканях поджелудочной железы (размеры новообразования могут варьировать от 2 мм до 200 мм) производят определение в крови уровня гомонов и метаболитов (адреналин, норадреналин, серотонин, кортизол, гастрин, вазоактивный пептид, инсулин, глюкагон, панкреатический и С-пептид, соматостатин и др.) и онкомаркеров (СА19-9, СА 50, СА 242, СЕА).
Для уточнения характера поражения используются также и инвазивные методики: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; целиакография с взятием крови из панкреатических вен и определением в ней гормонов; чрескожная чреспеченочная холангиография; пункционная биопсия поджелудочной железы; лапароскопия. Огромное количество исследований, необходимых для выявления опухоли поджелудочной железы, говорит о том, что диагностика этого состояния является очень сложной, а единой схемы диагностического поиска на сегодняшний день еще не найдено.
Дифференцировать опухоли поджелудочной железы следует с хроническим панкреатитом, панкреатическими кистами, внеорганными забрюшинными опухолями и опухолями брыжейки кишечника, пенетрацией язвы желудка или ДПК, аневризмами крупных сосудов, эхинококкозом и цистицеркозом с поражением гепато-панреатической зоны.
Лечение опухолей поджелудочной железы
Лечение доброкачественных опухолей только хирургическое: дистальная резекция поджелудочной железы, резекция головки поджелудочной железы, панкреатодуоденальная резекция, энуклеация опухоли. После операции проводится обязательное гистологическое исследование для уточнения типа новообразования.
При злокачественных новообразованиях основные направления терапии выбираются, исходя из клинической ситуации. Если у пациента выявляется злокачественный карциноид либо гормонально активный рак, локализованный в головке панкреас, производится панкреатодуоденальная резекция с сохранением пилорического отдела желудка. При гастриномах часто осуществляется гастрэктомия, селективная ваготомия, панкреатодуоденальная резекция, однако ведущими гастроэнтерологами и хирургами по сей день ведутся споры об эффективности и целесообразности указанных оперативных пособий.
В комплексную терапию опухолей поджелудочной железы могут включать лучевую и полихимиотерапию (при высоком коэффициенте пролиферации, активном синтезе гормонов, малигнизации и метастазировании новообразования). Паллиативное лечение злокачественных новообразований преследует цель восстановления оттока желчи и панкреатических соков, устранение воспалительного процесса в желчных путях, улучшение качества жизни пациента. С паллиативной целью проводятся такие операции: наружное дренирование желчных протоков по Керру и по Холстеду, чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков, холецистэктомия, эндоскопическое бужирование опухолевой стриктуры внепеченочных желчных протоков, эндоскопическое стентирование холедоха и др.
Консервативная терапия доброкачественных нейроэндокринных опухолей с низким уровнем продукции гормонов, невыраженным проявлением эндокринной гиперсекреции включает в себя комбинацию сандостатина и омепразола. В лечении такой опухоли, как гастринома, активно используют комбинацию Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов, холинолитиков и ингибиторов протонной помпы.
Прогноз и профилактика опухолей поджелудочной железы
Прогноз при злокачественных опухолях поджелудочной железы крайне неблагоприятный, что связано с бессимптомным их течением и поздней диагностикой. Радикальное удаление опухоли возможно только у каждого десятого пациента, у каждого второго новообразование рецидивирует, а у 95% в течение первых 12 месяцев после операции обнаруживаются отдаленные метастазы. Комплексная терапия не намного улучшает показатели выживаемости: в течение пяти лет в живых остается не более 5% пациентов со злокачественными опухолями панкреатической зоны.
Прогноз при доброкачественных опухолях поджелудочной железы благоприятный – у девяти больных из десяти удается добиться полного излечения. Кроме того, доброкачественные новообразования этой локализации встречаются казуистически редко. Специфической профилактики опухолей поджелудочной железы не существует, однако соблюдение здорового образа жизни, правильное питание, достаточный отдых снижают вероятность формирования любых новообразований в организме.
Источник
Рак поджелудочной
железы представляет собой группу
первичных злокачественных опухолей,
которые локализуются в протоках и
ацинусах поджелудочной железы.
К данным опухолям
относятся: протоковые аденокарциномы,
гигантоклеточные аденокарциномы,
муцинозные аденокарциномы, муцинозные
цистаденокарциномы, железисто-плоскоклеточный
рак, ацинарный рак, панкреатобластомы,
внутрипротоковые папиллярно-мукоидные
опухоли.
ачальные симптомы
рака поджелудочной железы (снижение
массы тела, слабость, утомляемость, боли
в животе, тошнота, рвота, анорексия) —
неспецифичны. По мере прогрессирования
заболевания симптоматика становится
более выраженной.
Основные проявления
рака поджелудочной железы
Боли в животе.
По мере роста опухоли
боли в животе становятся интенсивными,
острыми, иррадиируют в спину и усиливаются
при наклонах туловища вперед. Иррадиация
болей в спину свидетельствует о поражении
опухолью ретроперитонеальной области.
При локализации
опухоли в хвосте поджелудочной железы
боли регистрируются у 87% пациентов, при
раке головки — у 72% больных.
Желтуха.
Аденокарциномы,
локализованные в головке поджелудочной
железы, в 80-90% случаев приводят к появлению
желтухи (в результате компрессии общего
желчного протока опухолью). Отмечаются
также кожный зуд, потемнение мочи и
осветление кала.
Снижение массы
тела.
Этот симптом
наблюдается у 92% больных с локализацией
опухоли в головке и у 100% пациентов с
поражением тела или хвоста поджелудочной
железы. Снижение массы тела может быть
связано со стеатореей (в результате
нарушения внешнесекреторной функции
поджелудочной железы).
Анорексия.
Анорексия отмечается
у 64% больных раком головки и примерно у
30% пациентов с локализацией опухоли в
других отделах поджелудочной железы.
Тошнота и рвота.
Тошнота и рвота
отмечаются в 43-45% случаев при раке головки
и в 37% случаях — при раке хвоста и тела
железы. Эти симптомы могут быть результатом
сдавления двенадцатиперстной кишки и
желудка опухолью.
Развитие вторичного
сахарного диабета.
Сахарный диабет
как следствие рака диагностируется у
25-50% больных, приводя к появлению таких
симптомов, как полиурия и полидипсия.
Если опухоль
располагается в теле или в хвосте
поджелудочной железы, то она способствует
возникновению спленомегалии, кровотечений
из варикозно расширенных вен пищевода
и желудка.
В некоторых случаях
развивается клиническая картина острого
холецистита или острого панкреатита .
Метастазы на брюшине
могут обусловливать сдавление кишечника
с симптоматикой запоров или непроходимости.
Заподозрить наличие
рака поджелудочной железы на ранних
стадиях развития затруднительно, так
как клинические проявления заболевания
неспецифичны. Рак поджелудочной железы
трудно диагностировать на ранней стадии.
Только у 30% больных диагноз устанавливается
в течение 2 мес. после манифестации
заболевания. Это связано с тем, что
начальные симптомы рака поджелудочной
железы (снижение массы тела, слабость,
утомляемость, боли в животе, тошнота,
рвота, анорексия), неспецифичны. Поэтому,
важнейшее значение приобретает
своевременное обращение пациентов к
врачам и проведение полноценного
обследования.
Заподозрить рак
поджелудочной железы можно при появлении
желтухи и нарастании интенсивности
болей в животе.
Цели диагностики
Выявить рак
поджелудочной железы.
Установить его
локализацию.
Выявить метастазы.
Установить стадию
рака.
Установить
резектабельность или нерезектабельность
опухоли.
Методы диагностики
Сбор анамнеза
По мере прогрессирования
заболевания начальные симптомы (снижение
массы тела, слабость, утомляемость, боли
в животе, тошнота, рвота, анорексия)
становятся более выраженными.
При сборе анамнеза
важно оценить место и влияние на жизнь
пациентов различных факторов риска.
Курение может быть
причиной возникновения рака поджелудочной
железы в 30% случаев.
Заболевание чаще
наблюдается у людей, потребляющих пищу
с высоким содержанием углеводов.
У пациентов,
страдающих сахарным диабетом I или II
типов в течение 5 лет и более, риск
возникновения рака поджелудочной железы
повышается вдвое.
Примерно у 5-10%
больных возникновение рака поджелудочной
железы являются результатом наследственной
патологии. Так, это заболевание
диагностируется у пациентов с
наследственным неполипозным колоректальным
раком, атаксией-телеангиэктазией,
наследственным панкреатитом, семейным
аденоматозным полипозом, синдромами
Гарднера и Гиппеля-Ландау, с мутациями
гена BRCA2.
Хронический
панкреатит является фактором риска
возникновения рака поджелудочной железы
у 5% пациентов.
Гастрэктомия и
резекция желудка, проводимые у пациентов
с пептическими язвами, доброкачественными
опухолями желудка, в 3-5 раз повышают
риск развития рака поджелудочной железы.
Физикальное
исследование
Боли в животе —
основной симптом рака поджелудочной
железы. При локализации опухоли в хвосте
поджелудочной железы они регистрируются
у 87% пациентов, при раке головки — у 72%
больных. По мере прогрессирования
болезни боли в животе становятся
интенсивными, острыми, иррадиируют в
спину и усиливаются при наклонах туловища
вперед. Иррадиация болей в спину
свидетельствует о поражении опухолью
ретроперитонеальной области.
Аденокарциномы,
локализованные в головке поджелудочной
железы, в 80-90% случаев приводят к появлению
желтухи (в результате компрессии общего
желчного протока опухолью). Поэтому
пациенты жалуются на кожный зуд,
потемнение мочи и осветление кала. На
коже больных можно обнаружить следы
расчесов (из-за выраженного кожного
зуда).
Снижение массы тела
наблюдается у 92% больных с локализацией
опухоли в головке и у 100% пациентов с
поражением тела или хвоста поджелудочной
железы.
Анорексия отмечается
у 64% больных раком головки и примерно у
30% пациентов с локализацией опухоли в
других отделах поджелудочной железы.
Тошнота и рвота
наблюдаются в 43-45% случаев при раке
головки и в 37% — при раке хвоста и тела
железы.
Сахарный диабет
как следствие рака диагностируется у
25-50% больных, приводя к появлению таких
симптомов, как полиурия и полидипсия.
Однако только у 1% пациентов с впервые
диагностированным сахарным диабетом,
удается установить связь этого заболевания
с раком поджелудочной железы.
В некоторых случаях
развивается клиническая картина острого
холецистита или острого панкреатита
(у 5% больных).
При физикальном
осмотре пациентов с раком поджелудочной
железы можно выявить напряжение в
околоэпигастральной области при
пальпации.
У 50% пациентов с
желтухой (при раке головки поджелудочной
железы) можно выявить симптом Курвуазье
(пальпируется растянутый желчный
пузырь).
Если опухоль
располагается в теле или в хвосте
поджелудочной железы, то она способствует
возникновению спленомегалии, кровотечениям
из варкозно расширенных вен пищевода
и желудка.
На поздней стадии
болезни развивается асцит, гепатомегалия.
В ряде случаев
отмечаются тромбозы глубоких вен,
тромбофлебиты.
Метастазы по брюшине
могут приводить к сдавлению кишечника
с симптоматикой запоров или непроходимости.
Почти 67% больных
находятся в тяжелой депрессии.
Лабораторные методы
диагностики
Общий анализ крови
В общем анализе
крови может обнаруживаться нормохромная
анемия, повышение количества тромбоцитов
. Наблюдается ускорение СОЭ .
Биохимический
анализ крови
Результаты чаще
всего неспецифичны.
Отмечается повышение
содержания билирубина , щелочной
фосфатазы , гаммаглутамилтранспептидазы
, АлАТ , АсАТ , что может свидетельствовать
об обструкции желчных протоков или о
метастазах рака в печень.
В крови больных
раком поджелудочной железы со сдавлением
желчного протока показатели билирубина
ежедневно увеличиваются на 3 мг/дл (51,3
ммоль/л), а при тотальной обструкции
протока на 12-16 мг/дл (205,2- 273,6 ммоль/л).
Могут увеличиваться
показатели амилазы и липазы , панкреатической
рибонуклеазы, эластазы , ингибиторов
трипсина.
Можно обнаружить
повышение значений С-реактивного белка
.
Из-за развития
синдрома мальабсорбции снижаются уровни
альбумина и холестерина .
Определение маркеров
рака поджелудочной железы
Маркер СА-19-9.
Продуцируется
клетками протоков поджелудочной железы,
клетками печени и желчных протоков.
Обнаруживается у 5-10% здоровых людей.
Обнаруживается у 75-85% больных раком
поджелудочной железы. Однако он не
является специфичным для этого
заболевания, так как повышается при
раке печени (в 67% случаев), раке желудка
(в 62% случаев), раке толстой кишки (в 19%
случаев).
Уровень СА-19-9
повышается по мере прогрессирования
заболевания (37 Ед/мл — верхняя граница
нормы). Если его показатели выше 100 Ед/мл,
то это свидетельствует в пользу
злокачественного процесса. Маркер
превышает референсные значения при
опухолях, размер которых более 3 см. Если
уровень СА-19-9 больше 1000 Ед/мл, то опухоль
имеет размеры более 5 см.
Определение этого
маркера имеет значение для решения
вопроса о резектабельности опухоли.
Менее чем 4% пациентов с уровнем СА-19-9
более 300 Ед/мл имеют резектабельные
опухоли.
Однако определение
СА-19-9 не может служить методом скрининга,
так как с помощью этого метода невозможно
выявить рак поджелудочной железы на
ранних стадиях.
Инструментальные
методы диагностики
Трансабдоминальная
ультрасонография — УЗИ брюшной полости
Позволяет исключить
желчнокаменную болезнь у больных с
желтухой и болевым синдромом. Примерно
в 30% случаев поджелудочная железа не
визуализируется (из-за асцита, метеоризма,
ожирения).
УЗИ позволяет
выявить расширение панкреатических
протоков; сдавление общего желчного
протока опухолью, метастазы рака в
печень. Увеличение головки поджелудочной
железы до 2,6 см, позволяет предположить
рак.
Эндоскопическая
ультрасонография
Позволяет выявлять
карциномы поджелудочной железы в 99-100%
случаев. Точность этого метода для
оценки стадирования рака составляет
70-80%. Это исследование позволяет оценить
состояние портальной и верхней брыжеечной
вен, а также визуализировать метастазы
в региональные лимфоузлы или чревный
ствол.
В ходе выполнения
метода можно произвести аспирационную
биопсию опухоли и метастатических
лимфоузлов.
Компьютерная
томография (КТ)
Позволяет выявить
опухолевое поражение поджелудочной
железы и состояние гепатобилиарной
зоны; прорастание опухолью верхнебрыжеечных
сосудов, метастазы рака в печень и другие
органы, расширение протока поджелудочной
железы дистальнее опухоли. Кроме того,
с помощью этого метода можно уточнить
стадию заболевания. Визуализируются
опухоли размером более 1 см.
Чувствительность
метода составляет 90%; специфичность
80%.
С помощью КТ можно
оценить резектабельность опухоли в
72%; нерезектабельность в 100% случаев.
Если опухоль имеет размер на КТ не более
2-3 см, и нет васкулярной вовлеченности,
то она является резектабельной.
Магнитно-резонансная
томография (МРТ)
Позволяет выявлять
опухоли размерами менее 2 см. У пациентов
с желтухой используется для оценки
состояния билиарного тракта и протока
поджелудочной железы.
Позитронно-эмиссионная
томография
Позволяет выявлять
первичные опухоли и метастазы.
Ложнопозитивные результаты можно
получить у пациентов с панкреатитами.
Чрезпеченочная
холангиоангиография
Это исследование
позволяет идентифицировать опухоль и
выявить компрессию верхнебрыжеечной
вены или портальной вены.
Ретроградная
эндоскопическая холангиопанкреатография
Обладает высокой
диагностической ценностью. Это
исследование позволяет выявлять опухоли
в поджелудочной железе (до 2 см) в любом
ее отделе. С помощью метода можно оценить
состав секрета поджелудочной железы.
Если в ходе
исследования визуализируются
панкреатические протоки неправильной
формы, заканчивающиеся сужением, то
высока вероятность протокового рака
(более 90%).
Осложнения при
выполнении этой процедуры наблюдаются
в 5-10% случаев.
Лапароскопия
Лапароскопия
позволяет выявлять небольшие метастазы
рака в печень и на брюшину. Можно также
получить асцитическую жидкость для
последующего цитологического изучения.
Существует также
метод лапароскопического ультразвукового
исследования, с помощью которого можно
обнаружить мелкие метастазы в печень,
более точно осуществлять стадирование
рака поджелудочной железы.
Аспирационная
биопсия
Выполняется в ходе
эндоскопической ультрасонографии в
предоперационном периоде. Необходимость
проведения этой процедуры дискутируется,
так как высока вероятность диссеминации
клеток опухоли. Если метод выполняется
под контролем КТ, то удается уменьшить
возможные риски.
Цитологическое
изучение полученных образцов ткани
позволяет диагностировать рак
поджелудочной железы в 85-95% случаев.
Более чем у 80% больных обнаруживаются
протоковые аденокарциномы.
Цели лечения
Удаление опухоли
в случае резектабельности (производится
панкреатодуоденальная резекция -операция
Уиппла) .
Повышение процента
резектабельных опухолей путем
рестадирования.
Уменьшение
выраженности клинических проявлений
рака (купирование болевого синдрома,
уменьшение выраженности желтухи,
коррекция нарушений внешнесекреторной
функции поджелудочной железы).
Увеличение показателей
выживаемости.
Методы лечения
Диетотерапия
У большинства
пациентов с раком поджелудочной железы
наблюдается анорексия. У них также
развивается синдром мальабсорбции
вследствие нарушения внешнесекреторной
функции поджелудочной железы. Поэтому
из пищевого рациона этих больных следует
исключить продукты с высоким содержанием
жира и белка. Подробнее: Лечебное питание
при онкологических заболеваниях .
Медикаментозные
методы лечения
Химиотерапия
диссеминированного рака поджелудочной
железы в режиме монотерапии
Фторурацил .
Фторурацил (FU) —
синтетический аналог естественно
встречающегося пиримидина — урацила.
Основной мишенью является фермент
тимидилат синтетаза, контролирующий
синтез нормальных тимидиновых нуклеотидов.
При инфузиях раствор Фторурацила должен
быть защищен от света. Больным рекомендуется
не применять вместе с Фторурацилом
аспирин и другие нестероидные
противовоспалительные средства.
Препарат применяется
в разных режимах:
500 мг/м 2 в/в струйно
5 дней подряд, каждые 4 недели или
500-600 мг/м 2 в/в, струйно
1 раз в неделю, 6 недель или
1000 мг/м 2 в/в, инфузионно
5 дней (120 часов) каждые 4 недели или
200-300 мг/м 2 в/в,
инфузионно в течение месяца или
2,6 г/м 2 в/в, инфузионно
в течение 24 часов, 1 раз в неделю, 4-5
недель.
Митомицин С (ММС).
ММС является
антибиотиком по происхождению, по
механизму действия относится к
алкилирующим агентам, требующим активации
in vivo. Среди побочных эффектов ММС —
лейкопении и особенно тромбоцитопении.
Редко препарат вызывает развитие
интерстициальной пневмонии, при
применении вместе с антрациклинами
усиливает кардиотоксичность последних.
Препарат вводится
в/в. Назначается по 10-20 мг/м 2 каждые 6-8
недель, или по 5-6 мг/м 2 каждые 4 недели.
Ифосфамид (IFO).
Относится к
хлорэтиламинам, является синтетическим
аналогом циклофосфана. Активируется в
печени микросомальными ферментами. Его
активный метаболит — 4-гидроксиифосфамид
алкилирует ДНК вызывая ее разрывы, а
также РНК и тормозит синтез белков.
Из осложнений
наблюдаются: миелосупрессии, тошнота,
рвота, диарея и иногда запоры, алопеция,
гепатотоксичность, редко летаргия,
галлюцинации; могут возникнуть симптомы
цистита — дизурия, частое мочеиспускание.
Наиболее
распространенные режимы (в/в):
1000 мг/м 2 5 дней подряд
каждые 3 недели или
1,2-2,4 г/м 2 3 дня подряд
каждые 3 недели или
5000 мг/м 2 1 раз в 3
недели.
Лучевая терапия
Лечение проводится
дооперационно, интраоперационно,
постоперационно, в комбинации с
химиотерапией.
В ходе радиотерапии
пациентов с раком поджелудочной железы
используются разные дозы облучения.
Для паллиативных
целей (контроль болевого синдрома,
желтухи, профилактика кровотечений)
доза облучения составляет 50 Gy. Более
высокие дозы более 60 Gy назначаются
больным с целью повышения показателей
выживаемости.
Предоперационное
облучение применяется редко.
Интраоперационное
облучение может комбинироваться с
наружным с целью увеличения дозы на
поджелудочную железу и обеспечения
лучшего локального контроля болезни.
Доза интраоперационного облучения
варьирует от 10 до 20 Gy; наружного — от 45
до 50 Gy. Ремиссия в течение года наблюдается
у 82% больных.
Хирургическое
лечение
Хирургическое
лечение проводится при отсутствии
отдаленных метастазов и рентгенологических
или клинических признаков нерезектабельности
опухоли.
Предоперационные
представления о резектабельности
опухоли являются предварительными.
Окончательное решение принимается
после интраоперационного осмотра
органов брюшной полости (печень, брюшина,
периаортальные и чревные лимфоузлы)
для исключения отдаленных метастазов.
Затем выясняются возможности локальной
резектабельности опухоли.
Панкреатодуоденальная
резекция (операция Уиппла) — основной
тип радикальной операции. Не выполняется
при инвазии опухолью нижней полой вены,
аорты, верхней брыжеечной артерии,
верхней брыжеечной вены, воротной вены.
Для принятия решения об операции
необходимо мобилизовать двенадцатиперстную
кишку и головку поджелудочной железы
от подлежащих нижней полой вены и аорты.
Этот прием также позволяет судить о
вовлеченности верхней брыжеечной
артерии. Важным считается оценка
возможности диссекции воротной вены и
верхней брыжеечной вены.
Удаленный при
панкреатодуоденальной резекции
анатомический препарат состоит из
общего желчного протока, желчного
пузыря, головки, шейки и секреторной
части поджелудочной железы,
двенадцатиперстной кишки, проксимальной
части толстой кишки, малого и части
большого сальника, дистальной половины
желудка. Кроме того, иссечению подлежит
паракавальная клетчатка, удаляются
супрапилорические, инфрапилорические,
передние панкреатодуоденальные, задние
панкреатодуоденальные лимфоузлы.
Иссекаются также лимфоузлы гепатодуоденальной
связки и по ходу общей печеночной
артерии. Иссекается верхнебрыжеечная
вена при изолированном ее поражении
опухолью, или место ее слияния с воротной
веной.
Хирургу необходимо
выполнить серию восстановительных
манипуляций (панкреатоеюностомия,
билиодигестивный анастомоз, гастроеюностомия
и межкишечный анастомоз).
Расширенная
панкреатодуоденальная резекция
предусматривает удаление сегмента
воротной вены и вовлеченных в опухолевый
процесс артерий с васкулярной
реконструкцией. Кроме того, удаляются
забрюшинные лимфоузлы (от чревной
артерии до подвздошной бифуркации).
Риск летального
исхода в послеоперационном периоде
составляет 5%. Показатели 5-летней
выживаемости после панкреатодуоденальных
резекций достигают 20-25%, при средней
выживаемости 8-11 месяцев.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
