Методы лечения при ложном суставе
Ложный
сустав (псевдоартроз) —
стойкая ненормальная подвижность на
любом протяжении нижней челюсти
вследствие отсутствия консолидации в
месте перелома в течении двойного-тройного
срока, необходимого в среднем для
нормального заживления. Причины
образования ложного сустава могут быть
общими и местными. К общим следует
отнести заболевания, снижающие
реактивность организма и нарушающие
репаративные процессы в кости (туберкулез,
авитаминозы, дистрофии, сосудистые
заболевания, нарушение обмена веществ,
болезни желез внутренней секреции).
Местными
факторами
являются: 1) несвоевременное вправление
отломков, недостаточная иммобилизация,
или наоборот, длительная без достаточных
оснований, ранее снятие шины; 2) обширные
разрывы мягких тканей и внедрение
(интерпозиция) их между отломками;
3) переломы челюстей с дефектом костной
ткани более 2 см; 4) отслоение надкостницы
на большом протяжении челюсти; 5) длительно
протекающие травматические остеомиелиты
челюсти.
Классификация
ложных суставов нижней челюсти (по
И.М.Оксману).
1.Оба
фрагмента имеют по 3—4 зуба:
а) с дефектом
челюсти до 2 см;
б) с дефектом
челюсти более 2 см.
2.Оба
фрагмента имеют 1—2 зуба.
3.Дефекты
нижней челюсти с беззубыми фрагментами:
а) с одним беззубым
фрагментом;
б) с обоими беззубыми
фрагментами.
4.
Двусторонний дефект нижней челюсти:
а)
при наличии зубов на среднем фрагменте,
но при отсутствии их на боковых отломках;
б) при наличии
зубов на боковых отломках и отсутствииих
на среднем.
В.Ю. Курляндский
рассматривает три группы ложных суставов:
1)
несросшиеся переломы в пределах зубного
ряда при наличии зубов на отломках; 2)
несросшиеся переломы в пределах
зубного ряда при наличии беззубых
отломков; 3) несросшиеся переломы за
зубным рядом.
Основной
принцип протезирования больных с ложным
суставом нижней челюсти заключается
в том, что части протеза, располагающиеся
на отломках челюсти, соединяют подвижно
так, чтобы они не препятствовали смещению
отломков. Замещение дефектов зубного
ряда у больных с несросшимися переломами
нижней челюсти обычными протезами
приведет к функциональной перегрузке
опорных зубов. Несъемный мостовидный
протез показан в случае, если
анатомо-функциональные нарушения при
ложном суставе практически отсутствуют,
на отломках имеются устойчивые зубы в
достаточном количестве, тогда изготавливают
мостовидный протез на спаянных коронках,
по 2-3 с обеих сторон протеза, и он выполняет
роль шины. Съемный пластиночный протез
без шарнира можно применять только при
смещении отломков к средней линии без
вертикальных движений. Например, в
случае дефекта подбородочной части
нижней челюсти.
Выбор
конструкции шарнирного протеза
определяется клинической картиной.
Наличие на отломках достаточного
количества зубов со здоровым пародонтом,
незначительная подвижность отломков,
их правильное положение позволяют
применять шарнирные мостовидные протезы.
Несъемные
шарнирные мостовидные протезы.
Показания
к применению:
дефекты 1 группы 1 подгруппы.
Шарниры
Коппа: фиксируются
на коронках или на искусственных
металлических зубах.
а)
для вертикальных смещений;
б)
для вертикальных и горизонтальных
смещений;
в
)
для горизонтальных смещений и поворотов
по оси.
Н
есъемный
протез с шарниром И.М.Оксмана.
Обеспечивает
смещаемость частей протеза в вертикальном
направлении. Амплитуда движений зависит
от величины пазов в гильзе.
Небольшое
число зубов на челюсти, значительная
амплитуда смещения отломков, нарушение
соотношения зубных рядов, локализация
ложного сустава в боковом отделе нижней
челюсти служат показанием для
протезирования съемным пластиночным
протезом с шарнирным соединением его
частей.
Шарнирные
протезы при ложных суставах нижней
челюсти (по И.М.Оксману).
а)
односуставная конструкция; б)
двусуставная конструкция.
Б
.М.Костур
и В.А.Меняева предложили соединять части
съемных пластиночных протезов при
ложных суставах магнитами, с учетом
того, что два магнита диаметром 3мм и
толщиной 2,5мм, изготовленные из
самарий-кобальта, притягиваются с силой
196 Н (20 кг)
Шароамортизационный
кламмер по Курляндскому В.Ю.
Показания
к применению:
для фиксации съемного пластиночного
протеза к опорному зубу на малом отломке
и для предотвращения его расшатывания
при жевании.
С
ъемный
шарнирный протез по Вайнштейну Б.Р.
(со
спиральной пружиной, которая фиксируется
в трубках обоих частей протеза).
С
ъемный
шарнирный протез по Гаврилову Е.И.
(с
проволочными петлями). При большой
амплитуде смещения в ложном суставе
одну из петель делают трапециевидной,
подошва этой трапеции (петли) по размеру
соответствует размаху смещения отломков.
Протезирование
при неправильно сросшихся переломах.
Несвоевременное
или неквалифицированное оказание
специализированной помощи больным с
переломами челюстей приводит к сращению
отломков в порочном положении, а рана
мягких тканей заживает с образованием
грубых рубцов, ограничивающих движение
нижней челюсти, губ, щек, языка.
Неправильно
сросшиеся отломки могут быть смещены
в вертикальном, горизонтальном или
трансверзальном направлении, иногда в
двух-трёх направлениях одновременно.
По
степени окклюзионных нарушений в
горизонтальной: плоскости различают
три группы больных. У больных первой
группы окклюзионныеконтакты
сохраняются в виде бугоркового смыкания,
второй — зубы смыкаются только боковыми
поверхностями, а у больных третьей
группы полностью отсутствует смыкание
зубов.
Методы
лечения неправильно сросшихся переломов
челюстей могут быть хирургическими,
протетическими, ортодонтическими и
аппаратурно-хирургическими
При
невозможности хирургического лечения
(состояние больного, отказ от операции,
незначительность смещения), восстановление
нормальной окклюзии осуществляют при
помощи ортодонтического лечения –
перемещением зубов. Используют аппараты,
повышающие прикус, и в целом механически
действующие съемные и несъемные аппараты.
Ортопедическое лечение состоит в
пришлифовывании выдвинутых зубов,
протезирование съемными и несъемными
протезами, повышающими прикус.
Несъемные
металлические протезы
(штампованные, цельнолитые,
металлокерамические, металлопластмассовые
коронки, мостовидные протезы) имеют
свои особенности изготовления. Зубы
могут пришлифоваться, депульпироваться,
препарироваться под углом к оси зуба,
при изготовлении коронок, шейки зубов
не гравируют и не удлиняют.
Несъемные
пластмассовые протезы:
К
аппа
Ревзина .(а)
Изготавливается
без препарирования опорных зубов.
Показания
к применению:
восстановление формы зубной дуги и
коррекция неправильного смыкания з
убных
рядов.
Протез
Ревзина (б)
при неправильном сращении отломков
челюсти.
Показания
к применению:
те же, что и для каппы.
На кафедре
ортопедической стоматологии ХГМУ для
изготовления назубных капп предложена
пластмасса «Синма-МК» с улучшенными
физико-механическими и санитарно-гигиеническими
свойствами.
Съемные
протезы –
бюгельные или пластинчатые фиксируются
опорно-удерживающими кламмерами,
телескопическими коронками.
П
ротез
с дублирующим (двойным) зубным рядом.
Показания
к применению:
перекрестный прикус, вследствие
неправильного сращения перелома когда
опорных зубов не смыкаются с
зубами-антагонистами и их количество
незначительно.
С
ъемный
пластинчатый протез с базисом, размещенным
на наклоненных зубах с вестибулярной
стороны.
Показания
к применению:
при значительном язычном наклоне опорных
зубов.
При
бюгельном
протезировании
опорную дугу размещают также с
вестибулярной поверхности альвеолярного
отростка.
Ортопедические
методы лечения при микростомии.
Сужение
ротовой щели или микростома чаще всего
бывает приобретенная после травмы,
язвенно-некротических процессов (нома),
при системной склеродермии и туберкулезной
волчанке, как результат рубцовых
изменений вследствие ожогов и пластических
операций. Если микростома возникает в
раннем возрасте, то приводит к
деформации зубочелюстной системы.
Врожденная и наследственная микростомия
встречается редко.
Необходимо
выяснить в первую очередь возможности
расширения ротовой щели оперативным
путем, что не всегда возможно из-за
плохого общего состояния больного.
Аппараты для
механотерапии при микростоме.
Д
ля
растяжения рубцовых тканей применяют
специальные аппараты, состоящие из
пелота (небольшие пластмассовые базисы),
между которыми вставляются устройства
для их раздвижения.
Это
могут быть специальные винты или
параллельные стержни, концы которых
сближаются резиновыми кольцами. Можно
пользоваться пружинами, положенными
между пелотами, и изогнутыми аналогично
ортодонтической расширяющей пластинке
для верхней челюсти.
Аппарат
Л.Р.Баллона
Показания
к применению:
для тренировки и растяжения тканей
приротовой области.
Работа
аппарата осуществляется наличием
пружинистого завитка на нижнем конце
остова и надеваемых резиновых колец на
крючки, расположенные на ребрах остова.
Для усиления действия аппарата больной
может сам сдавливать остов, чем еще
больше раздвигаются верхние концы
аппарата, на которые надеты наконечники.
Протезирование
при микростоме.
Протезирование
при микростоме применяют в случаях,
когда механотерапия не дала результатов
и пациент отказывается от операции.
Протезы
В.Ю.Курляндского при микростоме:
р
азборной
съемный протез складной шарнирный
протез
Соседние файлы в папке ортопедия 8 семестр
- #
- #
Источник
Из этой статьи вы узнаете, что такое ложный сустав (голени, предплечья, бедренной кости), какие причины заставляют его приобретать. Виды этого заболевания, его симптомы и диагностика. Лечение.
Автор статьи: Нивеличук Тарас, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности «Лечебное дело».
Дата публикации статьи: 24.05.2019
Дата обновления статьи: 19.01.2020
Содержание статьи:
- Классификация, виды ложных суставов
- Причины патологии и факторы риска
- Характерные симптомы
- Диагностика
- Лечение: консервативное, хирургическое
- Профилактика
- Прогноз
- Первоисточники информации, научные материалы по теме
Ложный, или псевдосустав (псевдоартроз) – стойкий дефект костной ткани, который становится причиной патологических движений в диафизе (средней части) кости.
Патология может быть врожденной и приобретенной.
В норме после переломов кость срастается с помощью образования костной мозоли, восстанавливая свою непрерывность и целостность. Если этого не случается, в месте перелома может образовываться псевдосустав – в нем возможны движения обломков кости наподобие настоящего сустава.
Рентгенограмма ложного сустава на большеберцовой кости
Чаще всего псевдоартроз развивается в длинных костях: голени, бедра, плеча и предплечья.
Ложные суставы – это тяжелое осложнение переломов, для их полного устранения (это возможно) достаточно часто делают операцию.
Диагностикой и лечением псевдосуставов занимаются травматологи.
Классификация, виды ложных суставов
Все ложные суставы можно классифицировать по происхождению, локализации повреждения и степени регенерации (обновления костной ткани).
По происхождению
- Врожденный псевдосустав – редкое заболевание, при котором целостность кости нарушена из-за неправильного внутриутробного развития ребенка.
- Приобретенный ложный сустав – развивается после перелома костей вследствие их несрастания.
По локализации
По локализации в определенном отделе ложные суставы классифицируют в зависимости от пораженной кости. Чаще всего это заболевание развивается в диафизах (средней части) длинных костей: бедра, голени, плеча или предплечья.
Ложные суставы на рентгене: 1 – голени; 2 – предплечья; 3 – плеча
По выраженности регенеративного процесса
- Гипертрофический – костная мозоль формируется, но не соединяет отломки костей между собой. Чаще всего развитие этого вида псевдосуставов вызвано неправильной фиксацией отломков после перелома.
- Атрофический – костная мозоль не образуется. Чаще всего этот вид псевдопереломов развивается из-за нарушения обновления (регенерации) костной ткани: например, вследствие плохого кровоснабжения отломков или нарушений обмена веществ.
Иногда ложные суставы еще классифицируют по жизнеспособности отломков на:
- гиперваскулярные – отломки имеют усиленное кровообращение, в месте перелома формируется костная мозоль, которая из-за неадекватной иммобилизации не соединяет кость в одно целое;
- аваскулярные – отсутствие срастания костей обусловлено плохим или отсутствующим кровоснабжением отломков.
По клинико-рентгенологической картине
- Тип А – расстояние между отломками менее 1 см.
- Тип Б – расстояние между отломками более 1 см.
Причины патологии и факторы риска
Причины приобретенных ложных суставов:
- Аваскулярный некроз – отмирание костной ткани из-за нарушенного после перелома кровоснабжения отломков.
- Отсутствие сопоставления отломков – концы отломков не располагаются рядом друг с другом.
- Инфекция – например, остеомиелит (это воспалительное поражение всех частей кости: кости, костного мозга, надкостницы; вызывается бактериальным возбудителем).
- Отсутствие фиксации перелома – оба отломка сохраняют подвижность касательно друг друга.
- Интерпозиция мягких тканей – мышцы или связки располагаются между отломками, препятствуя их соприкасанию.
Одни из самых важных факторов, которые влияют на возможность развития ложного сустава и на частоту его возникновения в определенных местах, – особенности кровотока в костях. Например, в шейке бедренной кости ложные суставы развиваются часто из-за ограниченного кровоснабжения, которое резко ухудшается при переломе.
Факторы риска развития приобретенного ложного сустава
Факторы риска, связанные с человеком:
- возраст – вероятность возникновения псевдосустава выше у пожилых людей;
- истощение организма из-за дефицита питательных веществ;
- курение и употребление алкоголя;
- метаболические нарушения – например, повышение уровней гормона паращитовидных желез в крови;
- сахарный диабет, тяжелая анемия;
- прием нестероидных противовоспалительных средств, кортикостероидов или препаратов для химиотерапии.
Состав крови у здорового человека и при анемии. Нажмите на фото для увеличения
Факторы риска, связанные с переломом:
- потеря костной ткани в месте перелома;
- инфекция;
- ухудшение кровоснабжения отломков;
- повреждение окружающих мышц.
Факторы риска, связанные с лечением:
- Неправильная репозиция, или сопоставление, отломков костей. Может наблюдаться при отсутствии рентген-контроля после процедуры.
- Недостаточная иммобилизация (фиксация поврежденной части тела человека).
- Неправильное применение иммобилизирующих шин (средств для фиксации отломков).
Причины развития врожденных псевдопереломов все еще изучены плохо, однако существует много теорий их происхождения.
Около 50 % всех случаев связано с нейрофиброматозом (наследственным заболеванием с образованием опухоли). 10 % – с фиброзной дисплазией (наследственной патологией с замещением нормальной костной ткани фиброзной тканью) или остеофиброзной дисплазией Кампаначчи (это редкое заболевание у детей и подростков с поражением большеберцовой или малоберцовой костей). Причины развития остальных врожденных псевдопереломов остаются неизвестными.
Характерные симптомы
Пациенты с ложным суставом обычно ощущают боль в месте перелома, которая может длиться месяцами или годами после травмы. Болевой синдром может быть постоянным или возникать лишь при движении сломанной конечности.
Кроме боли, ложный сустав может сопровождаться:
- несвойственной подвижностью в месте несросшегося перелома;
- деформацией конечности, изменением ее длины;
- отеком и изменением цвета кожи в пораженной области;
- нарушением функций поврежденной руки или ноги.
Деформация конечности при псевдоартрозе
Диагностика
Для диагностики данной патологии врач выясняет жалобы пациента и проводит осмотр. После чего направляет на один из дополнительных методов обследования, которые предоставляют детальное изображение костей и окружающих их тканей.
В зависимости от того, где сформировалась патология, это обследование может включать рентгенографию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию. С помощью обследований врач может оценить процесс срастания сломанной кости.
Критерии для установления диагноза ложного сустава:
- постоянная боль в месте перелома – может наблюдаться в состоянии покоя или при движениях в пораженной области;
- зазор между обломками, который не закрыт срастающейся костью;
- недостаточное сращение костей в течение времени, которого должно быть достаточно для излечения перелома;
- отсутствие прогресса срастания костей в течение нескольких месяцев (определяется с помощью рентгенографии);
- деформация пораженной конечности.
Если врач диагностирует псевдосустав, он может направить пациента на лабораторное обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови), чтобы выявить его причины. Эти анализы могут обнаружить признаки инфекции в организме, а также наличие других заболеваний, которые замедляют срастание костей, – к примеру, анемии или сахарного диабета.
Лечение: консервативное, хирургическое
Лечение приобретенных ложных суставов возможно, оно может быть консервативным или хирургическим. Каждый их этих подходов имеет свои преимущества и недостатки, достаточно часто их комбинируют.
Выбор подходящей методики лечения зависит от вида и причин псевдосустава, особенностей пациента и других факторов. Только врач может определить, какой именно метод использовать у каждого конкретного пациента.
Лечение врожденных ложных суставов только хирургическое, в таких случаях проводятся сложные операции, иногда – в несколько этапов.
Консервативное лечение
Часть ложных суставов можно лечить без хирургического вмешательства. Чаще всего применяют стимулятор роста костной ткани. Это небольшое устройство, которое направляет в область псевдосустава электромагнитные или ультразвуковые волны, стимулирующие срастание переломанных костей.
Стимулятор роста костной ткани
Пациент размещает стимулятор на коже над ложным суставом на время от 20 минут до нескольких часов в день. Такое лечение должно проводиться ежедневно.
Следует понимать, что если ложный сустав вызван неадекватным сопоставлением отломков или интерпозицией мягких тканей, консервативное лечение проводят лишь после устранения этих причин.
Хирургическое лечение: костная пластика
При неэффективности консервативных методов прибегают к оперативному вмешательству. Его цели:
- Обеспечить хороший кровоток в костях и мягких тканях вокруг ложного сустава. Для этого удаляют мертвую или плохо кровоснабжаемую костную ткань.
- Обеспечить стабильность месту перелома. Для этого используют различные методы остеометаллосинтеза (соединение отломков кости с помощью металлических пластин, винтов и стержней) или аппараты внешней фиксации (аппарат Илизарова).
- Стимулировать срастания костей с помощью костной пластики.
Остеосинтез с применением металла с памятью формы при псевдоартрозе плечевой кости (рентгеновский снимок)
Аппарат Илизарова при псевдоартрозе
При костной пластике процесс сращивания отломков активизируют с помощью трансплантации костной ткани из другой части тела в место псевдосустава. Костный трансплантат – каркас, на котором может расти новая кость.
Схема операций по пересадке костной ткани при ложном суставе большеберцовой кости: а) до операции; б) пересадка кожно-костного трансплантата; в) пересадка комплекса мягких тканей в зону ложного сустава
Костная пластика также обеспечивает свежие клетки и естественные химические вещества, необходимые организму для заживления перелома.
Во время этой операции травматолог проводит забор частиц кости из разных частей тела (чаще всего – из тазовой кости). Затем эти части пересаживаются в место ложного сустава.
Обычно забор костной ткани не вызывает никаких функциональных, структурных или косметических проблем, хотя и может быть болезненным.
Иногда пластику проводят не собственной костью, а донорскими тканями или заменителями костной ткани. В таких случаях собственная кость со временем заменяет трансплантат.
Костная пластика сама по себе не обеспечивает стабильность перелома. Если псевдосустав нестабилен, может понадобиться проведение фиксации:
- Внутренняя фиксация – стабилизация отломков с помощью прикрепления металлических пластин или винтов к внешней стороне отломков или заведения стержней внутрь костного канала.
- Внешняя фиксация (аппарат Илизарова) состоит в размещении вокруг ложного сустава металлических колец, которые соединяются с отломками винтами или спицами. С помощью спиц можно добиться выравнивания и стабилизации отломков. Этот метод особенно полезен при лечении инфицированных ложных суставов голени или предплечья.
Аппарат Илизарова на предплечье пациента
Иногда при переломе шейки бедренной кости с образованием ложного сустава из-за резкого ухудшения кровоснабжения развивается некроз (отмирание) ее головки. В таких случаях проводится замена тазобедренного сустава.
Профилактика
Для того чтобы кости срослись, необходимо наличие таких факторов, как:
- Стабильность. Все методы лечения переломов следуют простому правилу – отломки должны быть сопоставлены и неподвижны, пока перелом не срастется. Поэтому правильная репозиция и иммобилизация, а также проведение хирургической фиксации с помощью остеометаллосинтеза – важнейшие меры предотвращения ложных суставов.
- Кровоснабжение. Кровь доставляет в место перелома компоненты, необходимые для срастания костей, включая кислород и факторы роста. Курение, анемия или сахарный диабет могут ухудшить кровоснабжение по всему организму, поэтому их устранение или правильное лечение могут снизить риск ненормального сращения костей.
- Питательные вещества. Для сращения перелома костям нужно достаточное количество питательных веществ. Лучший способ их обеспечения – это здоровое и хорошо сбалансированное питание, которое включает белки, кальций, витамины С и D.
Прогноз
Самостоятельно ложный сустав не срастается, поэтому симптомы болезни и функционирование поврежденной конечности не улучшатся без лечения.
Прогноз при ложном суставе зависит от многих факторов:
- вид псевдоартроза;
- метод лечения;
- возраст пациента, его общее состояние здоровья;
- время от первоначальной травмы, количество перенесенных операций по поводу перелома;
- способность и желание человека к длительному сотрудничеству с врачами.
При благоприятных условиях примерно 80 % псевдосуставов удается вылечить после первой операции. Успешность повторных хирургических вмешательств значительно ниже.
Первоисточники информации, научные материалы по теме
- Ложный сустав. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР).
https://kokb45.ru/wp-content/uploads/2018/06/Lozhnye-sustavy.pdf - В. М. Гайдуков. Ложные суставы костей. Этиопатогенез, диагностика, лечение – Спб, 1998.
- Болезни суставов. Руководство для врачей. Мазуров В., 2008.
- Ортопедия: национальное руководство: Учебное пособие для системы ППОВ/АСМОК, под ред. С. П. Миронова, Г. П. Котельникова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
- Травматология. Национальное руководство. Под ред. акад. РАМН Г. П. Котельникова, акад. РАН и РАМН С. П. Миронова, 2008.
Загрузка…
Источник
