Методы лечение пульпита временных зубов

ЛЕЧЕНИЕ
ПУЛЬПИТА ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ. ПОКАЗАНИЯ К
ВЫБОРУ МЕТОДА. ПЛАНИРОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ,
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ, АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ЛЕЧЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА ПЕРИОДОНТИТА ПРИ
ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА, И ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ. ПРОГНОЗЫ ИСХОДА. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

УЧЕБНЫЙ
МАТЕРИАЛ

Основными
задачами лечения пульпита являются:
снятие боли, ликвидация одонтогенной
инфекции, предупреждение развития
периодонтита и других грозных осложнений,
восстановление функций зуба

Существующие
методы лечения пульпита можно разделить
на консервативные, направленные на
ликвидацию очага воспаления с сохранением
жизнеспособности всей пульпы (биологический
метод, метод непрямой пульпотерапии,
прямое покрытие пульпы) и хирургические,
предусматривающие удаление коронковой
(ампутация) или всей пульпы (экстрипация)
В свою очередь хирургические методы
могут быть выполнены в условиях
обезболивания и тогда они называются
витальной ампутацией или витальной
экстирпацией и после предварительной
девитализации — девитальная ампутация
и девитальная экстирпация

Консервативные
методы

Биологический
метод.

Несмотря
на целый ряд сообщений об эффективности
биологического метода лечения пульпитов
временных зубов, его проводят с большими
ограничениями. По мнению Т.Ф.Виноградовой
(1987), показаниями для проведения
биологического метода являются:

—
острый
частичный серозный пульпит
(встречается крайне редко) (острый
пульпит, МКБ-С, 1995).

—
хронический
фиброзный пульпит
у детей, относящихся к I
и II
группам здоровья (здоровые и практически
здоровые дети и дети, имеющие
компенсированное течение кариеса зубов)
(хронический
язвенный пульпит, хронический пульпит,
МКБ-С, 1995).

—
случайное
вскрытие полости зуба во время лечения
кариеса.

Дополнительное
условие: пациент
должен быть контактным.

Для
сохранения жизнеспособности всей пульпы
проводят непрямое ее покрытие
лекарственными препаратами, если полость
зуба не вскрыта, или прямое, когда на
обнаженную пульпу накладывают лечебную
пасту, стимулирующую выработку «дентинного
мостика».

Необходимо
соблюдать асептику на всех этапах
работы. При выборе лекарственных
препаратов для антисептической обработки
кариозных полостей следует учитывать
эффективность их антибактериального
действия, способность стимулировать
регенеративные свойства пульпы, важно
отсутствие аллергического компонента
и микробной резистенции.

Техника выполнения

Первое
посещение.

1.
Обезболивание.

2.
Изоляция операционного поля (желательно
с помощью коффердама).

3.
Препарирование кариозной полости. При
препарировании максимально удаляются
биологически измененные ткани,
препарирование дна кариозной полости
целесообразно проводить в конце
манипуляции.

4.
Многократная антисептическая обработка
кариозной полости подогретым стерильным
раствором антибиотика, антисептика или
комбинацией лекарственных препаратов.

Используются
такие препараты как йодинол, хлоргексидин
— 0,06% раствор, микроцид, 0,1% раствор
диоксидина, 01,% раствор риванола,
пульпоперил (фирма Септодонт) и др,
сочетание антисептика с ферментами
(лизоцим, ронидаза, панкреатин, трипсин,
химопсин).

5.
Высушивание кариозной полости стерильными
ватными тампонами (шариками).

6.
Наложение в кариозную полость тампона
с раствором антибиотика низкой
концеонтрации (лучше последних поколений),
препарата нитрофуранового ряда
(фурадонин, фуразонин) в комбинации с
протеолитическими ферментами или
кортикрстероидом.

7.
Постановка временной пломбы.

Второе
посещение.

Пациент
назначается через 1-2 суток При отсутствии
жалоб на самопроизвольные боли, боли
от термических, химических и механических
раздражителей проводят следующие
мероприятия

1.
Изоляция зуба.

2.
Удаление временной пломбы.

3.
Антисептическая
обработка кариозной полости (см первое
посещение).

4.
Покрытие экспозированного дентина на
дне кариозной полости одрнтотропной
пастой на основе цинкоксидэвгенола
(густозамешанной) или гидроксида кальция
Кальцийсодержащие материалы с высокой
рН (кальцийпульп, кальцикур и др )
рекомендуется накладывать только на
болезненную точку дна кариозной полости
или на место сообщения с пульпой

5.
Постановка временной пломбы.

Третье
посещение.

Пациент
назначается через 7-14 дней. При отсутствии
жалоб у пациента и объективных симптомов
развития осложнений со стороны пульпы
и периодонта проводится

1.
Изоляция зуба.

2.
Удаление временной пломбы.

3.
Наложение изолирующей прокладки на
сохраненную лечебную прокладку.

4.
Финальная реставрация зуба.

Многолетний
клинический опыт использования
биологического метода показывает, что
лучшие результаты наблюдаются при
лечении зубов с незаконченным формированием
корней.

В
зарубежных стоматологических школах
под консервативными описываются две
методики — непрямой пульпотерапии и
прямого покрытия пульпы. Во временных
зубах показания к ним более ограничены,
чем для биологического метода.

Биологический
метод

Сохранение
жизнеспособности пульпы временных
зубов способствует их функции вплоть
до физиологической смены, предупреждает
развитие осложнений в периодонте и
кости челюсти, а в постоянных зубах
обеспечивает полноценное завершение
формирования.

Полное сохранение
пульпы у детей возможно при остром
частичном пульпите, в том числе
травматического происхождения, и
хроническом фиброзном пульпите. Некоторые
авторы указывают на возможность
использования биологического метода
при остром общем пульпите, не
сопровождающемся реакцией окружающих
мягких тканей, но в большинстве случаев
у детей эта рекомендация клинически
несостоятельна.

Использование
биологического метода при санации зубов
с пульпитом способствует сокращению
повторных обращений больных в 10 раз и
экономии работы стоматолога [Чупрынина,
1985].

Противопоказанием
для этого метода служит активная
резорбция корней временных зубов
[Виноградова, 1987]. Лучшие результаты
этот метод показал у детей в стадии
компенсации кариозного процесса. У
детей с декомпенсированной формой
кариеса, низкими показателями
неспецифической резистентности организма
консервативное лечение временных зубов
с пульпитом оказалось неэффективным
[Сайфулина и др., 1983].

Большинство
врачей являются сторонниками радикального
метода лечения больных с пульпитом, так
как в широкой практике биологический
метод дает большое число осложнений.
Это связано с ошибками в диагностике,
отсутствием клинических тестов, точно
определяющих форму пульпита и степень
распространенности воспалительного
процесса. Расхождение между клиническим
и патанатомическим диагнозами составляет
70-90 %.

Для сохранения
жизнеспособности пульпы производят
непрямое ее покрытие лекарством, если
пульпа не вскрыта, и прямое, в ходе
которого на обнаженную пульпу накладывают
лечебную пасту. Препараты, выбираемые
для консервативного лечения, должны
соответствовать следующим требованиям:
обладать выраженным антибактериальным
и противовоспалительным действием,
стимулировать регенерацию пульпы и не
вызывать ее раздражения, кроме того, у
них должен отсутствовать аллергический
компонент и микробная резистентность
к ним.

Большинство
клиницистов как в нашей стране, так и
за рубежом, при использовании биологического
метода отдают предпочтение препаратам
на основе гидроксида кальция. Лечебные
материалы, содержащие гидроксид кальция,
обладают антимикробной активностью
(благодаря выраженной щелочной реакции),
стимулируют пластическую функцию
пульпы, в результате чего образуется
заместительный дентин — «дентинный
мостик». Наилучшие результаты отмечаются
в случае использования «Кальмецина»
при лечении
временных моляров у детей
в возрасте от 4 до 7 лет, когда корни
находятся в состоянии физиологического
покоя, и в постоянных несформированных
зубах, особенно при лечении хронического
фиброзного пульпита [Чупрынина, 1985].

B.C.
Иванов [1990] отмечает, что в последние
годы увеличилось количество отрицательных
результатов лечения биологическим
методом с использованием препаратов
на основе гидроксида кальция: не исключена
возможность кальцификации коронковой
и корневой пульпы; не обеспечивается
уничтожение всех микроорганизмов в
размягченном дентине.

Тем не
менее, в настоящее время препараты на
основе гидроксида кальция сохраняют
свою популярность. В детской стоматологии
применяют «Кальмецин», «Dycal» (Германия),
«Sterimax», «Life» (США) и др. В зависимости от
показаний лечение биологическим методом
при пульпите проводят либо в одно, либо
в два посещения.

При
лечении в два посещения, в первый раз
применяют препараты с антимикробным и
противовоспалительным действием:
антибиотики, глюкокортикоиды, ферменты.
Однако не следует оставлять под постоянной
пломбой ни антибиотиков, ни глюкокортикоидов,
ни других антибактериальных средств,
чтобы не вызвать угнетения
дентинообразовательной функции пульпы
и избирательного подавления микроорганизмов.

При
лечении биологическим методом зубов с
несформированными корнями применяют
препараты гликозаминогликанов — хонсурид,
луронит [Урбанович, 1978]. Предложены также
лечебные пасты, содержащие коллаген
[Дмитриева, 1987], костную муку с гепарином
[Чумаков и др., 1986], лизоцим с витамином
«А» [Анохин, 1986]. Продолжает находить
применение цинк-эвгеноловая паста, хотя
Н.М. Чупрынина [1985] считает, что эта паста
редко дает положительный результат.

Метод
витальной ампутации

Жизнеспособная
корневая пульпа служит надежным барьером
для проникновения микроорганизмов в
периапикальные ткани и предотвращает
развитие одонтогенных очагов воспаления.
Поэтому метод витальной ампутации
направлен на сохранение жизнедеятельности
корневой пульпы. Верхушечная часть
корневой пульпы, периодонт и зона роста
представляют единое биологическое
целое. Корневая пульпа хорошо кровоснабжена,
ткань ростковой зоны содержит большое
количество клеточных элементов,
обладающих высокой защитной и
формообразующей способностью. Корневая
пульпа построена по типу глубоковолокнистой
соединительной ткани с небольшим
количеством клеточных элементов и
способна к метаплазии и построению
дентино-, цементно и остеоподобной
ткани. Эти особенности корневой пульпы
способствуют ее устойчивости, особенно
в верхушечной части, к неблагоприятным
воздействиям.

Показания
к применению метода витальной ампутации
те же, что и биологического метода:
острый частичный и хронический фиброзный
пульпит. Незаконченное формирование
корней и только что начавшаяся резорбция
корней молочных зубов служат прямыми
показаниями к использованию метода
витальной ампутации. При отломе коронки
постоянного несформированного зуба с
обнажением пульпы на значительном
протяжении витальная ампутация пульпы
показана, если после травмы прошло не
более 2-3 дней. При значительной резорбции
корней временных зубов реактивность
пульпы снижена, и метод витальной
ампутации противопоказан. Раскрытие
полости зуба и удаление коронковой
пульпы проводится после инфильтрационного
или проводникового обезболивания. Детям
с неуравновешенным психоэмоциональным
восприятием можно сочетать местную
анестезию с психотерапевтической и
медикаментозной подготовкой малыми
транквилизаторами в возрастной дозировке.

Раскрыв полость
зуба, удаляют пульпу из коронки и устьев
каналов и проводят глубокую ампутацию
на 1/2 или 1/3 длины корня, в зависимости
от формы пульпита, а при травме пульпы
— от срока, прошедшего с момента травмы.
Во время удаления пульпы необходимо
избегать образования рваной раны. Для
остановки кровотечения на раневую
поверхность накладывают гемостатические
средства на 10-20 мин. Раневую поверхность
корневой пульпы закрывают теми же
лечебными пастами, которые используют
и при консервативном методе лечения
больных с пульпитом. Пасту наносят
осторожно, без давления. После витальной
ампутации в зубах с несформированными
корнями продолжается рост корня в длину,
а в области раневой поверхности образуется
дентинный мостик.

При
значительном инфицировании пульпы в
однокорневых постоянных зубах показан
метод сохранения верхушечной части
корневой пульпы и ростковой зоны. Для
этого проводят под анестезией максимально
возможное удаление пульпы бором, а на
культю, с целью мумификации и дезинфекции,
накладывают смесь фенола с формалином
(в соотношении 2:1). Завершают лечение
нанесением на культю формалиновой
пасты. Пасту готовят extempore: 1 капля
формалина, 1 капля глицерина, кристаллик
тимола и оксид цинка. При этом создается
слой мумифицированной пульпы, которая
отделена от жизнеспособной верхушечной
части и ее ростковой зоны. Эффективность
лечения контролируют через 3-12 мес и до
окончания формирования корня. Если
выявлено, что формирование корня
прекратилось, проводят лечение, как при
хроническом периодонтите, т.е. производят
полное удаление пульпы.

Метод
витальной экстирпации

Метод можно проводить
во временных и постоянных зубах с
законченным формированием корней, если
корневые каналы проходимы. При соблюдении
этих условий метод применим при всех
формах пульпита и проводится также, как
у взрослых.

При осуществлении
этого метода необходимо обеспечить
хорошую анестезию. Однако в детской
стоматологии метод витальной экстирпации
не получил широкого применения, так как
он является длительным и трудоемким, а
дети не всегда способны выдержать
длительное многоэтапное лечение.

Метод
девитальной ампутации

Наиболее
часто в детской стоматологической
практике этот метод используют при
остром общем и хроническом фиброзном
пульпите во временных молярах, а также
в постоянных несформированных молярах.
Девитальная ампутация не показана при
хроническом гангренозном и обострившимся
хроническом пульпите. Если полость зуба
не вскрыта после удаления размягченного
дентина, то ее целесообразно вскрыть
шаровидным бором № 1, предварительно
применив аппликационное обезболивание.

В
качестве девитализирующего средства
используют мышьяковистую пасту, которая
оказывает некротизирующее действие на
пульпу. Использование мышьяковистой
пасты связано с ее способностью быстро
диффундировать в ткань. В случае
нахождения мышьяковистой пасты в полости
зуба более 24-48 ч мышьяковистый ангидрид
достигает периодонта и вызывает в нем
очаги деструкции.

Некротизация
пульпы мышьяковистой пастой все еще
остается основным методом лечения детей
с пульпитом, так как этот метод позволяет
максимально щадить психику ребенка и
во второе посещение проводить лечение
безболезненно. При этом нет необходимости
проводить местное обезболивание, чего
так боятся дети. Мышьяковистую пасту
применяют в тех же дозах, что и у взрослых.
Во второе посещение удаляют коронковую
пульпу, тщательно раскрывая полость
зуба и учитывая топографию устьев
корневых каналов. В полости зуба оставляют
тампон с резорцинформалиновой смесью
(жидкостью), которая обладает способностью
диффундировать по дентинным канальцам,
а после мумификации пульпы — заполнять
пространство между уменьшившейся в
объеме корневой пульпой и стенками
канала. В третье посещение в условиях
сухого рта удаляют временную повязку,
тампон, и на дно полости зуба накладывают
резорцин-формалиновую пасту, которая
за счет диффузии заканчивает мумификацию
пульпы.

Мумифицирующие
вещества не нарушают процесса формирования
корня и резорбции корней временных
зубов.

При
малоболезненной пульпе в период активного
рассасывания корней временных зубов в
качестве некротизирующего средства
можно использовать фенол-формалин
(тампон оставляют на 4-5 дней). Так как
мышьяковистая паста обладает большой
токсичностью, то для некротизации пульпы
предлагают использовать пасты, в состав
которых входит параформальдегид. Он
вызывает расширение сосудов в пульпе
с последующим стазом и некрозом, но не
приводит к патологическим изменениям
в периодонте даже при длительном
нахождении. Лечение проводят ампутационным
методом в три посещения. Параформальдегидную
пасту в объеме, равном головке шаровидного
бора № 3, накладывают на 5-6 дней [Соснин
и др., 1992]. Существуют готовые
пара-формальдегидные пасты: «Sinarsen»,
«Fasipulpin», «Devipulp» и тд.

Однако
приготовленные впрок, они быстро теряют
свою активность. Это связано с тем, что
параформальдегид на воздухе под действием
воды и температуры деполимеризуется.

Если
острый пульпит у детей сопровождается
резко выраженной воспалительной реакцией
периодонта и окружающих мягких тканей,
лимфаденитом, то в первое посещение не
следует накладывать мышьяковистую
пасту. Следует осторожно вскрыть полость
зуба, создать отток экссудату и назначить
противовоспалительное лечение: внутрь
— ацетилсалициловую кислоту (доза зависит
от возраста) после еды; сульфаниламидные
препараты, глю-конат кальция, обильное
питье. Наложение мышьяковистой пасты
проводят после того, как стихнут
воспалительные явления.

Метод
девитальной экстирпации

Метод показан при
всех видах пульпита в однокорневых
временных и постоянных зубах и постоянных
сформированных молярах с хорошо
проходимыми каналами. Этапы лечения
при девитальной экстирпации такие же,
как у взрослых.

Метод
полного удаления пульпы — самый надежный
в отношении ликвидации одонтогенной
инфекции и профилактики периодонтита,
если пульпа удалена полностью, а каналы
запломбированы на всем протяжении.
Однако верхушки корней временных зубов
часто изогнуты, из-за расположенного
под ними зачатка постоянного зуба, и
запломбировать их полностью не всегда
удается. В этом случае для пломбирования
следует использовать резорцинформалиновую
пасту, обладающую мумифицирующим
действием.

При хорошо проходимых
каналах для пломбирования используют
нераздражающие пасты на масляной основе
(эвгенол, облепиховое масло и т. д.).

Ошибки в лечении
и постановке диагноза связаны с
недостаточным сбором анамнеза,
неправильной оценкой признаков и степени
распространенности воспаления пульпы,
недооценкой болевого симптома. Они
могут возникать также при недостаточном
обосновании показаний и противопоказаний
к лечению зубов с пульпитом биологическим
и методом витальной ампутации коронковой
пульпы, недоучете своеобразия течения
острого общего пульпита и реакции
окружающих мягких тканей у маленьких
детей. Много неприятностей связано с
мышьяковистой пастой. Если временная
повязка наложена неплотно, то просочившаяся
в окружающие ткани мышьяковистая паста
может вызвать некроз слизистой оболочки
десны, щеки, языка. При длительном
соприкосновении ее с тканями возможны
некроз и секвестрация части альвеолы.
Из-за передозировки или длительного
пребывания мышьяковистой пасти в
кариозной полости развивается острый
мышьяковистый периодонтит. У детей
диффузия мышьяковистой пасты в периодонт
происходит быстрее, чем у взрослых,
из-за анатомических особенностей
временных зубов. Возникающий острый
периодонтит отличается длительным
течением и трудно поддается терапии.
Для лечения используют антидот мышьяка
унитиол, а также раствор йодинола и
йодида калия.

Частой
ошибкой при лечении
больных с пульпитом
во временных молярах является перфорация
дна полости зуба, когда не учитываются
анатомические особенности строения
твердых тканей и пульпы временных зубов.

В
последние годы много критических
замечаний предъявляется в адрес
популярного метода лечения временных
и постоянных несформированных зубов с
пульпитом — девитальной ампутации
пульпы. Действительно, часто из-за
диагностической ошибки при хроническом
гангренозном пульпите со значительным
некрозом пульпы лечение временных
моляров проводят методом девитальной
ампутации. Нередко раскрытие полости
временного моляра производят не
полностью, а «кое-как». С целью сокращения
посещений лечение проводят не в три, а
в два посещения. В результате этих
врачебных ошибок некротизированная в
корневых каналах пульпа не успевает
достаточно мумифицироваться под
действием импрегнационных средств, и
постепенно, безболезненно развивается
хронический гранулирующий периодонтит.

Несвоевременное
и неправильное лечение детей с острым
и хроническим пульпитом может привести
к быстрому переходу одонтогенного
воспалительного процесса в следующую
стадию: периодонтит, гнойный периостит,
острый остеомиелит.