Лечение зубов с проблемными корневыми каналами

Пульпит и периодонтит по-прежнему остаются основной причиной удаления зубов. Зубы с элементами деструкции у верхушки корня являются очагами хронической инфекции, приводящими порой к системным заболеваниям. К причинам низкого качества санации каналов многие авторы относят наличие дополнительных нераскрытых каналов, большие трудности контроля за прохождением канала и его пломбированием. Еще в 1970 году Майером были представлены реконструированные модели корней зубов, которые показывают, как много боковых ответвлений может иметь корневой канал, какой обширной бывает апикальная дельта (рис. 1).

В настоящее время все больше сторонников получает точка зрения, что современная инструментально-механическая эндодонтия вообще принципиально не в состоянии решить проблем борьбы с корневой инфекцией.

Рис.1 Варианты апикальной дельты корневых каналов

Рис.2 Поперечные срезы зубов, демонстрирующие труднопроходимые каналы

Путем измерения электропроводимости при хорошо раскрытом главном отверстии и при его тщательной изоляции лаком проф. А. Кнаппвостом выявлено, что от 70-90% потока веществ поступающих в пульпу проходит через боковые (!) каналы апикальной дельты. В работе Нольдина (1994) показаны формы каналов, мало доступных механическому инструментарию (рис.2).

Вместе с тем, только полная стерильность всей системы каналов является предпосылкой действительной санации.

Опираясь на раннее известные методики электрофореза и ионофореза проф. А. Кнаппвост разработал технологию успешного разрешения эндодонтических проблем, с помощью уникальной технологии депофореза нового для стоматологов вещества — водной суспензии гидроокиси меди-кальция, обладающей исключительными бактерицидными и физико-химическими свойствами.

Во время лечения под действием электрического поля из созданного в корневом канале депо вышеназванной суспензии, ионы ОН-и обладающие сильным бактерицидным действием ионы гидроксикупрата [Си(ОН) ] проникают во всю канальную систему, включая вторичные и боковые каналы, вплоть до отверстий.

В результате этого происходят следующие процессы, лежащие в основе лечебного действия электрофореза:

• Протеолиз находящихся в канальной системе остатков биологических тканей. (Профессор А.Кнаппвост говорит о стерильных олигопептидах и мицелиях омыления, которые после выхода из канальной системы резорбируются организмом).
• Убивание оставшихся микроорганизмов за счет отнятия серы из аминокислот. Рис.3 На верхушках корней отчетливо видны медные «пробки», плотно облитерирующие все выходы апикальной дельты на поверхность цемента

• Выстилание незапломбированной части корневого канала, а также всех микрока-нальцев гидроокисью меди-кальция, которая обеспечивает длительную стерильность и кроме того стимулирует образование костной ткани в области микроотверстий (рис.3).
• Стимулирование активности остеобластов в периапикальной области в результате ощелачивания.

Клиническая практика

Этот метод пригоден для лечения всех гангренозных зубов. Особенно при труднодоступных, частично облитерированных и/или сильно искривленных каналах метод депофореза представляет собой предпочтительную, а иногда и единственно целесообразную альтернативу традиционным методам. После трепанации зуба раскрывается обычным образом камера пульпы и обнажаются устья каналов. Подготовку канала осуществляют на протяжении до 2/3 длины, причем вполне достаточно ширины ISO 35-50. Канал в ближайшей к устью трети целесообразно расширить несколько сильнее, чтобы создать достаточное депо суспензии гидроокиси меди-кальция. Используем прибор «Оригинал II» (рис.4). Отрицательный иголочный электрод вводят в канал на глубину 4-8 мм. (Никаким липким воском электрод не закрепляется.) Положительный электрод помещают за щекой с противоположной стороны так, чтобы он не касался зубного ряда. Для надежного обеспечения расстояния и для лучшей проводимости между электродом и щекой помещают влажный ватный валик. Уголок рта пациента рекомендуется смазать вазелином. (Процедура выполняется не в физиокабинете, а в кресле врача).

Рис.4 Внешний вид прибора «Оригинал-11»

Включают прибор и медленно увеличивают ток, пока пациент не сигнализирует, например рукой, о появлении в области корня ощущения тепла или покалывания. (Об этом с пациентом договариваются предварительно).

Ток уменьшают и еще медленнее вновь увеличивают, достигая как правило от 1 до 2 миллиампер (мА). Сеанс продолжается 2-5 минут. Необходимое количество электричества, получаемое пациентом, — 5 мА Х мин.

Описанным способом следует воздействовать на каждый канал в отдельности. Во время процедуры в из гидроокиси меди-кальция в полость выделяются пузырьки, которые, особенно если зуб покрыт коронкой, необходимо время от времени удалять тампончиком, чтобы избежать отведения электрического тока. Следует следить, чтобы во время депофореза иголочный электрод ни в коем случае не приходил в контакт с металлическим краем коронки или пломбы. Это избавит пациента от неприятных эффектов.

В заключение каналы и полость промывают дистиллированной водой или 10% суспензией простой гидроокиси кальция, но может быть использована также разбавленная суспензия непосредственно гидроокиси меди-кальция).

В качестве вкладки до следующего сеанса, который проводится обычно через 8-10 дней, после осушения канала вводят свежую порцию пасты гидроокиси меди-кальция. В большинстве случаев трех сеансов лечения вполне достаточно, чтобы обеспечить успех лечения. Пациент должен совокупно получить на один канал количество электричества (то есть произведение мА Х минут), равное 15. После последней процедуры вход в канал заполняют атацамитом — специальным цементом, входящим в комплект (щелочной, содержащий медь материал). Остальная часть канала (до 1/3 верхушечной части) вообще ничем не заполняется.!!)

Этапы, демонстрирующие постепенную стерилизацию каналов

P.S.Ha время между сеансами лечения, согласно рекомендациям проф. А. Кнаппвост, полость может быть оставлена открытой, чтобы предотвратить возникновение давления при оттоке еще образующегося экссудата. Реконтаминация практически исключена из-за мощной дезинфицирующей активности гидроокиси медикальция.

Dr.S.Rocholl (Германия) говорит: «Этот способ лично мне вначале казался ненадежным. Однако постепенно я убедился, что он вполне себя оправдывает. В настоящее время в своей практике я почти всегда использую метод депофореза. Только в редких абсолютно «ясных» случаях после витальной экстирпации однокорневых зубов с прямыми каналами и при отсутствии апикальных изменений я пользуюсь традиционными методами».

Основные различия между депофорезом и традиционными методами

Показания для проведения лечения с применением депофореза

Общие показания

• функциональная способность зуба в перспективе
• возможность реконструируемости коронки
• достаточная устойчивость зуба несмотря на перирадикулярные изменения тканей (гранулемы, кисты)
• удовлетворительное общее состояние пациента (как и для других видов эндодонтического лечения)

Специфические показания

• каналы с гангренозным содержимым 4 сильно деформированный корень
• облитерированные каналы
• после безуспешного лечения или при наличии коронки, если большая часть корневой пломбы может быть удалена
• каналы с широким отверстием
• после так называемой витальной экстирпации

Преимущества депофореза по сравнению с другими методами эндодонтии

• достоверно доказанный успех лечения в 96% случаев
• гораздо меньшая потеря зубной субстанции и в связи с этим сохранение механической стабильности корня
• гораздо ниже риск перфорации
• нет необходимости в измерении канала
• минимальный риск выхода лечебной или пломбировочной субстанции за пределы верхушки корня
• надежная стерилизация всей апикальной дельты
• нет необходимости в резекции верхушки корня
• увеличение показаний для успешно прогнозируемого эндодонтического лечения — сильно искривленные корни, облитерированные каналы, широкое главное отверстие
• лечение каналов, не доступных инструментальному подходу
• малая вероятность гематогенной реинфекции
• оссеоидное закрытие отверстия ведет к полному физиологическому излечению
• исключительная экономичность (экономия времени, денег, сил врача и пациента)

Клинический случай 1

Хронический периодонтит 5 внизу слева. Проведены сеансы депофореза с гидроокисью меди-кальция. Дополнительное пломбирование гуттаперчей/силапекс не до верхушки

Через 6 месяцев значительная редукция очага

Клинический случай 2

Хронический периодонтит 7 внизу слева

Снимок через 12 месяцев после 3-х сеансов депофореза и неполного пломбирования атацамит — гуттаперча