Лечение зубов дцп под наркозом

Специфика лечения зубов у детей с ДЦП

Лечение зубов у детей — процесс непростой, как с медицинской, так и с психологической точки зрения. Это касается и врачей, и самого ребенка, и его родителей. Еще сложнее дело обстоит в том случае, если у ребенка имеются какие-либо сопутствующие заболевания в хронической или острой форме.

Чтобы избежать дополнительного стресса, в раннем и дошкольном возрасте часто рекомендуется проводить лечение зубов у детей с ДЦП под наркозом.

Детские церебральные параличи — собирательный термин, объединяющий группу хронических непрогрессирующих симптомокомплексов двигательных нарушений, вторичных по отношению к поражениям и/или аномалиям головного мозга, возникающим в перинатальный период. Отмечается ложное прогрессирование по мере роста ребёнка.

ДЦП не является наследственным заболеванием.

Причина любых церебральных параличей — патология в коре, подкорковых областях, в капсулах или в стволе головного мозга.

Принципиальное отличие ДЦП от других параличей — во времени возникновения и связанном с этим нарушении редукции позотонических рефлексов, характерных для новорождённых.

Термин «детский церебральный паралич» не следует смешивать с термином «детский паралич» — устаревшим обозначением последствий эпидемического полиомиелита.

Особенности и подход к лечению зубов у детей с ДЦП

По данным ВОЗ, в мире насчитывается 516 млн. инвалидов, что составляет 10% всего населения. Статистика детской инвалидности свидетельствует о ее неуклонном росте за последние 10 лет с 43,1 на 10 000 детей в возрасте от 0 до 15 лет до 196,3 на 10 000. В структуре причин инвалидности первое место занимают болезни нервной системы (38,3%), второе — пороки опорно-двигательного аппарата (21,1%). Эти заболевания и пороки приводят к тяжелой инвалидности с раннего детства. Их высокая распространенность и неуклонный рост создают большие проблемы в медицинском обслуживании этого контингента детей.

В системе комплексных лечебных и реабилитационных мероприятий важно участие стоматологов для своевременного лечения и профилактики заболеваний органов полости рта.

Работа врача с детьми, неспособными к самообслуживанию и самостоятельному передвижению, испытывающими трудности в общении с окружающими (связанные с нарушением интеллекта или логопедическими проблемами), имеющими отклонения в нервно-психическом развитии и эмоционально неустойчивыми, сопряжена со значительными сложностями проведения у них лечебно-коррекционных мероприятий вообще и в полости рта в частности. Именно поэтому условия общего стоматологического обслуживания для них крайне несовершенны.

Детский церебральный паралич (ДЦП)и эпилепсию относят к тяжелым заболеваниям нервной системы, сопровождающимися инвалидностью. ДЦП — группа различных по клиническим проявлениям синдромов, которые возникают в результате дизонтогенеза мозга или его повреждения на различных этапах онтогенеза и характеризуются неспособностью сохранять нормальную позу и выполнять произвольные движения.

Распространенность ДЦП, по данным различных авторов, составляет от 2,5 до 8,9 на 1 000 детей; наблюдается тенденция к увеличению количества больных ДЦП, что связано с отрицательным влиянием на развивающийся мозг различных экологических и социально-психологических факторов.

К внутриутробным провоцирующим факторам относят острые или хронические общие заболевания матери, прием лекарств во время беременности и другие интоксикации, иммунологическую несовместимость матери и плода (по системе АВО и резус-фактору), физические травмы во время беременности, многоплодную беременность.

При ДЦП часто наблюдают симптомы органического поражения центральной нервной системы (ЦНС):

• Умственная отсталость. У 60% больных наблюдают ту или иную степень умственной отсталости.
• Судороги. Судороги наблюдают в 30-50% случаев, преимущественно в раннем детском возрасте. В большинстве случаев они легко контролируются противосудорожными препаратами.
• Сенсорные нарушения. У больных с ДЦП чаще наблюдают нарушения слуха, чем у здоровых людей, у 35% больных имеются расстройства зрения, чаще всего — страбизм (косоглазие).
• Нарушение речи. Более чем у 50% больных наблюдают те или иные нарушения речи (чаще всего дизартрию, неспособность к нормальной артикуляции из-за отсутствия контроля над речевыми мышцами).
• Контрактуры суставов. У пациента с ригидным и спастическим параличами наблюдают нарушения положения конечностей и контрактуры в период роста и созревания преимущественно из-за бездействия определенных групп мышц.

У детей с ДЦП чаще наблюдают и в большей степени выражены некоторые патологические состояния челюстно-лицевой области. С наибольшей частотой встречается кариес и его осложнения. Наибольшая интенсивность кариеса характерна для больных с тяжелым поражением ЦНС при ДЦП, что обусловлено комплексом этиологических факторов, действующих на разных стадиях развития организма ребенка. Именно поэтому интесивность кариозного процесса обусловлена сочетанием нарушений гистоорганогенеза и минерализации зубов. Временные зубы поражаются кариесом в большей степени.

Преобладание количества кариозных зубов над здоровыми свидетельствует о неудовлетворительном качестве и несвоевременном лечении зубов у детей с ДЦП.

У детей с ДЦП выявлены пороки развития зубов:

• смешанная гипоплазия временных и постоянных зубов обусловленная неблагоприятными факторами их формирования;
• задержка прорезывания временных и постоянных зубов;
• патологическая стираемость временных и постоянных зубов (особенно при гиперкинетической форме).

Заболевание пародонта

Эти заболевания (хронический гингивит) встречаются довольно часто, что объясняется неспособностью многих пациентов адекватно чистить зубы, а гигиенические мероприятия полости рта у них осуществляются плохо и редко.

Большое влияние в развитии заболеваний пародонта оказывает диета. Дети, испытывающие трудности с жеванием и глотанием, употребляют мягкую, легкопроглатываемую пищу, которая обычно богата углеводами.

У пациентов, принимавших фенитон (дифенин) для предотвращения развития судорог, часто наблюдают гипертрофию десен. Аномалии окклюзии:

У описываемых больных аномалии окклюзии наблюдают в 2 раза чаще, чем у остальных детей.

Некоординируемые и неконтролируемые движения нижней челюсти, губ и языка также имеют большое значение в развитии аномалий окклюзии.

Бруксизм

Данное расстройство нередко наблюдают у пациентов с ДЦП.

При этом отмечают значительное стирание окклюзионных поверхностей временных и постоянных зубов, что приводит к снижению высоты нижней трети лица. Впоследствии может развиться дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.

Травма

Больные ДЦП более подвержены травме, особенно верхних фронтальных зубов. Это связанно с большим риском падений у таких детей наряду с уменьшенной способностью смягчать падения, а также протрузией верхних фронтальных зубов. При оценке костной структуры и содержания в крови остеотропных гормонов в 89% случаев ДЦП были выявлены структкрные нарушения костей, различные формы остеопороза.

Аномалии окклюзии

У описываемых больных аномалии окклюзии наблюдают в 2 раза чаще, чем у остальных детей. Встречаются в основном следующие аномалии: протрузия верхних фронтальных зубов, глубокое резцовое перекрытие, большая сагиттальная щель, вертикальная дизокклюзия и односторонний перекрестный прикус. Основной причиной этих патологических состояний является дисгармония внутри- и внеротовых мышц челюстно-лицевой области. Некоординируемые и неконтролируемые движения нижней челюсти, губ и языка также имеют большое значение в развитиии аномалий окклюзии.

Лечение зубов у детей с ДЦП и с врожденными пороками развития ЦНС необходимо осуществлять:

• в стоматологических кабинетах специализированных психоневрологических диспансеров и медицинских реабилитационных центров с обязательным условием анестезиологического обеспечения;
• наблюдают отставание показателей массы тела и роста, нарушения в системе имунной защиты, характерные сдвиги в гормональном статусе и слабую минерализацию скелета, обусловленную нарушением минерального обмена.

Наша огромная страна переживала разные времена. И в каждой эпохе было что-то свое — хорошее и плохое. Если говорить о нашем недавнем советском прошлом, то, наверное, можно с уверенностью сказать, что возможности лечения и реабилитации людей с ограниченными возможностями у специалистов — медиков, психологов — были весьма ограничены в силу различных социальных причин. Безусловно, это довольно болезнено сказывалось как на здоровье и качестве жизни самих пациентов, так и их близких.

К счастью, времена изменились. Сегодня общество, то есть мы с вами, во многом пересмотрело свои взгляды на проблемы инвалидов. В первую очередь, мы признали, что особенные люди существуют! Многим из нас стали небезразличны их проблемы, мы научились их понимать, но не жалеть, сегодня мы готовы им помогать. Мы становимся добрее и милосерднее. Для многих стало откровением, что за физической неспособностью быть «такими, как все», спрятан потрясающий интеллект и кроются всевозможные таланты. Эти люди пишут книги, сочиняют музыку, рисуют картины, играют в театре… И все это, конечно, же благодаря тем, кто сумел остановиться, приглядеться, понять и помочь им раскрыть эти способности. К счастью, сегодня существуют всевозможные реабилитационные центры и специалисты — врачи, психологи, реабилитологи, которые готовы и способны в той или иной степени адаптировать такого ребенка или взрослого человека к жизни в социуме и т.д. Постепенно инфраструктура больших городов становится более или менее пригодной для физического перемещения по улицам и в общественном транспорте, да и в целом ассимилирования в это общество людей с ограниченными возможностями.

Тем не менее, с какими только непредвиденными трудностями не приходится сталкиваться этим особым людям и их родителям. Например, даже для здорового человека поход в стоматологическую клинику зачастую вызывает сильнейший стресс, то для инвалида или его родителей зачастую это становится практически неразрешимой задачей.

Представьте себе человека с глубокой умственной отсталостью, с различными психическими нарушениями. Основной проблемой здесь выступает даже не страх посещения стоматолога (хотя и он чаще всего присутствует), а в принципе сама возможность общения, способность высидеть в стоматологическом кресле от получаса и более, да еще с открытым ртом, и выполнять все инструкции лечащего врача… Это трудно для доктора, это пугает и приводит в ступор близких такого пациента, и это совершенно невыносимо для него самого.

Кроме того, хотелось бы отметить, что нормальная гигиена нужна абсолютно всем. В ряде случаев самостоятельно в домашних условиях ее соблюдать сложно. Поэтому современная стоматология предлагает ряд процедур, которые можно и нужно проводить в условиях клиники. И делать это необходимо регулярно — то есть примерно раз в полгода.

При возникновении даже минимальных проблем с зубами нужно немедленно идти к стоматологу, а не дожидаться такого состояния, когда единственным «лекарством» станет удаление зубов (тем более что протезирование или имплантация зубов для людей с рядом тяжелых психических заболеваний не всегда возможно). Мы убеждены, что лучше решать маленькие проблемы по мере их поступления. Тогда удастся избежать как осложнений со стороны стоматологических заболеваний, так и длительных наркозов, когда объем лечения будет большим.

Одним словом, режим профосмотров и необходимого лечения должен быть таким же, как у обычных людей. Чем раньше вы обратитесь за помощью, тем лучше и безопаснее!

Нам приходится говорить нет

Да, бывают и такие случаи, когда нам приходится отказывать нашим пациентам. Есть целый список общих противопоказаний к проведению общего наркоза. Это недавно перенесенные тяжелые инфаркты, почечная недостаточность в терминальной стадии, цирроз печени. В случае с людьми с ограниченными возможностями этот список можно дополнить таким диагнозом, как декомпенсированная гидроцефалия. То есть это те заболевания, которые требуют наблюдения в условиях реанимации в течение суток.

Также приходится отказывать пациентам с тремя и более тяжелыми патологиями одновременно — например, ДЦП, бронхиальной астмой и пороком сердца, так как риск осложнений слишком высок. В таких случаях требуется стационар.

О сложностях

Многих родителей беспокоит вопрос, как вообще прийти в клинику первый раз, они не знают, как ребенок с глубокой умственной отсталостью или, например, агрессивный ребенок с аутизмом прореагирует на врачей, на обстановку в клинике, как на него возможно будет надеть маску, сделать укол и т.п.

Эти опасения вполне оправданны. Однако в нашей детской стоматологии на практике не было еще такого случая, когда нам не удалось бы «наладить отношения» даже с самым «несговорчивым» пациентом. Мы научились находить к ним подход. А со взрослыми такой проблемы чаще всего вообще не возникает.

Но для тех, кто все равно опасается неадекватной реакции со стороны ребенка, мы хотим успокоить: засыпание «под маской» происходит очень быстро — в течение всего 30-60 секунд.

Детей, в анамнезе которых отмечаются пре-, интра- и постнатальные факторы развития патологии ЦНС, необходимо с рождения включать в группу риска развития основных стоматологических заболеваний, а также в программу неонатальной стоматологической профилактики.

Раньше…

Еще со времен СССР существовал единственный способ решения подобных проблем — удаление больных зубов, зачастую, хотя и не всегда, под общим наркозом. Причем на прием к стоматологу такие пациенты попадали чаще всего уже с острой болью, такой острой, что терпеть ее сил просто не было. Ни о каком лечении или профилактике речи даже не шло. Результат? Примерно к 25 годам человек, чаще всего находящийся на попечении государства, оставался практически беззубым.

…и сейчас

Собственно, и в современной стоматологической практике лечение, а чаще удаление зубов людям с ограниченными возможностями происходит обычно под общим наркозом. Действительно,»удержать» такого человека в кресле может только он. Но тут же возникает совершенно справедливый вопрос: о каком общем наркозе вообще может идти речь у человека с таким набором основных и сопутствующих заболеваний?

Поэтому максимально подробно и честно рассказывать об общем наркозе и особенностях его применения в нашей стоматологической клинике для людей с ограниченными возможностями, будет врач-анестезиолог клиники «Рудента» Аскар Саиткамилович Махмутходжаев.

О наркозе — в деталях

Да, наркозы у наших особых пациентов — действительно самые сложные наркозы. У таких людей частыми спутниками бывают различные заболевания, такие как пороки сердца, эпилепсия, бронхиальная астма, гидроцефалия. Поэтому мы всегда ориентируемся в первую очередь именно на эти патологии и у нас всегда под рукой все необходимые лекарства — по-другому и быть не может. Более того, мы контролируем даже такие показатели, как влажность и температуру в помещении к моменту пробуждения.

Еще один краеугольный камень — страх родителей, что после наркоза у ребенка, в которого было вложено много усилий в плане интеллектуального развития, физической реабилитации или социальной адаптации, произойдет «откат» назад. То есть все успехи и прогресс, достигнутые ценой огромных усилий, а зачастую и ценой довольно приличных материальных вложений, будут сведены на нет. Так вот, мы хотим вас заверить: в нашей практике мы не наблюдали ни одного случая даже малейшего ухудшения по основному заболеванию или какого-либо ухудшения самочувствия по сопутствующим патологиям. Причем чаще всего мы говорим о детях, которые лечились под общим наркозом на протяжении 3-4 часов за один прием.

Про безопасность

Специалисты медцентра «Александрия» — врачи-стоматологи и анестезиологи — изо дня в день занимаются лечением зубов у людей с ограниченными возможностями. Они кропотливо изучали и сегодня прекрасно понимают их проблемы, знают, как справиться с той или иной задачей, предвосхитить и устранить риски возникновения сложностей.

Помимо этого, они постоянно учатся в прямом смысле слова. Они кропотливо изучают новые подходы и разработки (в том числе западные) в области лечения людей с ограниченными возможностями, стараются быть в курсе последних нововведений и применяют полученные знания на практике, учитывая все тонкости и особенности.

Для контроля над работой жизненно важных органов в процессе лечения мы используем расширенный Гарвардский стандарт мониторинга. Он включает в себя показатели артериального давления, электрокардиограммы, температуры тела, показатели газовой смеси, а также волюмоспирометрию и т.д.

Сегодня используется один из самых современных и безопасных препаратов для наркоза — газ Севоран. Это очень надежный и нетоксичный препарат, который поступает в организм через дыхательные пути, то есть это так называемый ингаляционный наркоз. Для его подачи используется аппарат для искусственной вентиляции легких, произведенный в Германии одной из самых прогрессивных компаний «Дрегер».

После наркоза таким пациентам уделяется особо пристальное внимание. После окончания наркоза мы не отпускаем их сразу домой, как это происходит обычно со здоровыми людьми, а более длительное время наблюдаем у нас в клинике, пока не только врач, но и родители или сопровождающие такого пациента не поймут, что с ним все хорошо.

Наше мнение

По нашему глубокому убеждению, жить с больными зубами небезопасно как для обычного человека, так и для человека с ограниченными способностями. Точнее, зачастую это гораздо вреднее и опаснее, чем пройти санацию.