Лечение врожденного ложного сустава
В данной статье вы узнаете симптоматику и лечение ложного сустава.
Ложный сустав — патология целостности кости и формирование подвижности в нехарактерном для нее участке. Заболевание имеет и другое название – псевдоартроз. Отличительным признаком является — маневренность трубчатой кости в неположенном месте. Возможно нарушение деятельности конечности.
В случае если патология сформировалась в одной из парных костей – подвижность может не наблюдаться. При данном нарушении можно заметить деформацию конечности, изменение ее привычного размера. Болевыми ощущениями это нарушение сопровождается редко. Обычно выявляется – если ложный сустав сформировался в нижней конечности.
Причины возникновения ложного сустава
Существуют врожденные и приобретенные ложные суставы.
- Врожденный ложный сустав образуется при беременности в момент формирования скелета у эмбриона — происходят нейрофизиологические расстройства и анатомические нарушения. Обнаруживается патология в период первых шагов ребенка. Такой вид заболевания встречается редко и формируется, как правило, в районе голени и нижней ее части. Ложный сустав при фиброзной аномалии возникает вследствие наличия образований злокачественных тканей кости не имеющих возможность выполнять опорные действия.
- При посттравматическом образовании — ложный сустав выступает в виде формы неполного восстановления кости. Условно выделяют заторможенное объединение – не наблюдается при диагностике срастание кости в пределах нормы. В этом случае после перелома может пройти двойной средний срок, нужный для его срастания, но признаков соединения не обнаружится. При таком диагнозе полное срастание кости невозможно и требуется хирургическое вмешательство.
- Причины возникновения ложного сустава вызваны местными и общими факторами.
Образование ложного сустава
Местные причины подразделяют на группы:
- К первой группе относят возникновение патологии в результате неправильного лечения – ошибочное соединение частей кости, слабая фиксация конечности при срастании перелома, недостаточное изъятие поврежденной ткани.
- Во вторую группу входят причины, относящиеся к степени сложности повреждения – возникновение ложного сустава при потере большого участка кости или его нагноении, обширное повреждение зоны мышц.
- К третьей группе причисляют нарушения по причине плохого кровоснабжения кости — понижение плотности костной мозоли, отклонения в процессе формирования костной ткани.
Образование
Появление ложного сустава может спровоцировать ряд таких причин как: дефицит жирорастворимых витаминов при авитаминозе, хронические заболевания и нарушения нервной системы, гормональные отклонения.
Врожденный ложный сустав
Врожденный ложный сустав – результат редкого и сложного внутриутробного заболевания, такая патология насчитывает 0,5% от остальных ортопедических отклонений.
- Патология подразделяется на группы: ложные суставы на базе фиброзной аномалии, наследственных или врожденных отклонений. Выражается заболевание в двух видах: истинный ложный сустав и скрытый.
- При истинном ложном суставе наблюдается угловое искривление, маневренность отломков, зоны повреждения укорочены. Видна асимметрия и визуальное отличие длины конечностей – до 10 см.
- Дефекты приводят к недостаточному развитию малой берцовой кости и голеностопного сустава. Для латентного — характерно искривление с приметами склероза в нижней трети кости.
- Вначале кость, при рождении ребенка — целая, далее в месте патологического разрушения образуется перелом — в итоге на месте перелома возникает ложный сустав. Рентген позволяет выявить ложные тугие или подвижные суставы.
С рождения
- Если ложный сустав тугой – наблюдаются гипертрофированные части с явлением склероза и остеопороза выше или ниже данной зоны. В случае подвижного ложного сустава – кость на концах утонченная с признаками остеопороза, в районе склероза проявлена на минимальном уровне.
- В двух формах патологии возможно угловое искривление на пораженном участке. Когда ложные суставы расшатаны — отчетливо проявлена их мобильность. Для тугих ложных суставов – свойственны незначительные покачивающиеся движения.
Приобретенный ложный сустав
Возникает в результате осложнения и неправильного срастания кости.
- Формирования патологии повышается при наличии между отломками кости мягких тканей, если увеличено расстояние между частями, при нарушении периода фиксации кости и недостаточной иммобилизации, ранние нагрузки в период реабилитации.
- Промежуток между частями кости наполнен соединительной тканью. Строение ложных суставов меняется при долгом существовании – на концах кости образуется хрящевая материя. Увеличивается подвижность частей.
- В щелевом промежутке сформировывается укрытая оболочкой и наполненная синовиальной жидкостью полость сустава. Диагноз устанавливается при прохождении рентгена в прямой и боковой проекции. Иногда требуется рентген косых проекций для более точной диагностики. При этом обнаруживается, что костной мозоли нет, концы отломков округлены и сглажены, на концах фрагментов трубчатой кости образовались закрытые полости.
Приобретенный после перелома
- Также рентген показывает зауженные концы отломков при атрофическом ложном суставе, у гипертрофического ложного сустава наблюдается неровность очертания щели, концы отломков утолщены. При выявлении истинного ложного сустава концы приобретают разную друг от друга форму – выпуклую и вогнутую. Заболевание появляется, прежде всего, при разрыве целости сосудов — прекращается доступ питательных веществ к концам отломков кости, после чего образуется некроз в зоне перелома. Ложный сустав может образоваться при череде аномальных переломов. В стандартных переломах распространенным осложнением является несрастание с формированием в ладьевидной кости кисти ложного сустава, далее — шейке бедра.
- Нелегко диагностируется, особенно при повреждении мелких костей и в зоне расположения истинных суставов, нарушении целостности одной из костей предплечья или голени, в то время как неповрежденной остается другая кость. Поставленный диагноз ложного сустава подразумевает — исключение традиционного лечения и назначение хирургического вмешательства.
Лечение ложного сустава
Возникновение патологии ложного сустава чаще встречается у людей среднего и пожилого возраста и крайне редко в детском возрасте.
При врожденном ложном суставе
Врожденный ложный сустав не поддается консервативным методам лечения. Имеет предрасположенность к рецидивам, что приводит к многочисленным операциям.
- Лечение может не давать эффективных результатов и тогда специалисты вынуждены прибегнуть к ампутации поврежденной конечности – по статистике в половине случаев подобное заболевание имеет такой исход. Эффективность в лечении дает использование метода погружного и наружного соединения кости: так при мало подвижном нарушении на зону поражения устанавливают аппарат Илизарова – ежедневное вытягивание кости способствует выпрямлению искривления до полного его исчезновения.
- В случае расшатанных ложных суставов назначается билокальный остеосинтез: включает в себя несколько этапов лечения – соединение отломков и пластическая операция кости. Несмотря на эффективность, процедура восстановления является одной из сложных при лечении патологии, имеет неутешительную статистику и рассчитана на длительный период до 2 лет.
- Лечение должно проходить в комплексе: оперативное вмешательство, физиотерапевтические процедуры, применение медикаментозных препаратов. Это способствует нормализации кровотока и питания тканей в зоне патологии.
Использование аппарата Илизарова
При приобретенном ложном суставе
Нуждается исключительно в оперативном методе лечения. При наличии воспалительного процесса, назначаются противовоспалительные препараты.
- Устраняется рубцовая область в суставной зоне – методом пересадки полноценной части кожи. Далее при отсутствии противопоказаний проводится операция на кости: концы костей соединяют с помощью спиц зафиксированных накрест в аппарате Илизарова.
- Также допустим метод временного соединения фрагментов кости с применением специальных приспособлений, позволяющих пациенту свободно передвигаться, опираясь на конечность. Фиксация производится тем же аппаратом Илизарова и позволяет устранить смещение частей кости при движении.
- При осложнении патологии – рекомендуется иссечение концов и выполнение костно-пластической операции. Чтобы избежать развития ложного сустава необходимо – придерживаться рекомендаций врача, надежно фиксировать место перелома. Не снимать гипс раньше установленного срока и не совершать чрезмерные нагрузки на область поражения.
Видео: Восстановление после лечения ложного сустава
Оцените статью
Источник
Ложный сустав – это патологическое состояние, сопровождающееся нарушением непрерывности трубчатой кости и возникновением подвижности в несвойственных ей отделах. Часто имеет малосимптомное течение, проявляется наличием подвижности в необычном месте и болью при опоре на пораженную конечность. Диагностируется по результатам объективного осмотра и данным рентгенологического исследования. Лечение в основном хирургическое. Проводится операция остеосинтеза, а при ее недостаточной эффективности — костная пластика.
МКБ-10
M84.1 Несрастание перелома [псевдартроз]
Общие сведения
Ложный сустав – патологическое состояние, сопровождающееся нарушением непрерывности трубчатой кости и возникновением подвижности в несвойственных ей отделах. Посттравматические (приобретенные) ложные суставы развиваются после 2-3% переломов, чаще всего образуются на большеберцовой, лучевой и локтевой кости, реже – на плечевой и бедренной. Врожденный ложный сустав локализуется на костях голени, составляет 0,5% всех врожденных аномалий опорно-двигательного аппарата.
Причины
Приобретенный ложный сустав – осложнение после перелома кости, обусловленное нарушением процесса сращения отломков. Вероятность развития патологии увеличивается при внедрении мягких тканей между отломками, значительном расстоянии между костными фрагментами, недостаточной или рано прекращенной иммобилизации, преждевременной нагрузке, местном нарушении кровоснабжения и нагноении в области перелома.
Риск возникновения патологии возрастает при нарушениях обмена веществ, эндокринных и инфекционных заболеваниях, нарушениях кровообращения вследствие шока или кровопотери, множественных переломах, тяжелой сочетанной травме, нарушениях иннервации в зоне перелома. Причиной развития врожденных ложных суставов является нарушение питания и иннервации соответствующего сегмента конечности во внутриутробном периоде.
Патанатомия
При приобретенных ложных суставах щель между костными фрагментами заполнена соединительной тканью. Структура длительно существующих ложных суставов постепенно меняется. Концы отломков покрываются хрящом, становятся более подвижными. В области щели образуется покрытая капсулой и заполненная синовиальной жидкостью суставная полость. При врожденной патологии пораженная область заполнена не до конца сформированной костной тканью, которая не может выдержать нагрузку на конечность.
Классификация
По этиологии:
- приобретенные;
- врожденные.
По виду:
- фиброзные ложные суставы без потери костного вещества;
- истинные (фиброзно-синовиальные);
- ложные суставы с костным дефектом (потерей костного вещества).
По типу формирования:
- нормотрофические;
- атрофические;
- гипертрофические.
Симптомы ложного сустава
Приобретенный вариант патологии возникает на месте перелома, сопровождается более или менее выраженной подвижностью кости в необычном месте. Если ложный сустав образуется на одной из двух костей сегмента конечности (например, на лучевой кости при целой локтевой), симптомы могут отсутствовать или быть слабо выраженными. Пальпация, как правило, безболезненна, значительная нагрузка (например, опора на ложный сустав нижней конечности) обычно сопровождается болью. Врожденный ложный сустав характеризуется более выраженной подвижностью. Патология выявляется, когда ребенок учится ходить.
Диагностика
Диагноз выставляется травматологом-ортопедом на основании анамнеза, клинической и рентгенологической картины, а также времени, прошедшего с момента травмы. Если прошел средний срок, необходимый для сращения данного вида перелома, говорят о замедленной консолидации. В случае, когда средний срок сращения превышен в два и более раза, диагностируется ложный сустав. Такое деление в травматологии и ортопедии достаточно условно, но, вместе с тем, имеет большое значение при выборе тактики лечения. При замедленной консолидации остается шанс на сращение. При формировании ложного сустава самостоятельное сращение невозможно.
Для подтверждения диагноза выполняется рентгенография в двух (прямой и боковой) проекциях. В некоторых случаях делают рентгенограммы в добавочных (косых) проекциях. На снимках выявляется отсутствие костной мозоли, сглаживание и закругление концов костных фрагментов, возникновение замыкательной пластинки на концах отломков (закрытие полости в центре трубчатой кости). На рентгенограмме атрофического ложного сустава определяется коническое сужение концов костных фрагментов, на снимке гипертрофического ложного сустава – утолщение концов отломков и неровные контуры щели. При истинном ложном суставе конец одного отломка становится выпуклым, а другой вогнутым.
КТ таза. Ложный сустав шейки бедренной кости справа.
Лечение ложного сустава
Консервативная терапия неэффективна. Операцией выбора является малотравматичный компрессионно-дистракционный остеосинтез (наложение аппарата Илизарова). При отсутствии результата выполняют костную пластику или резекцию концов костных фрагментов с их последующим удлинением. Лечение врожденного ложного сустава комплексное, включает в себя операцию в сочетании с физио- и медикаментозной терапией, направленной на улучшение питания тканей в области поражения.
Литература 1. Травматология и ортопедия/ под ред. Корнилова Н.В. — 2011 2. Ложные суставы: клинические рекомендации/ Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР) — 2016 3. Ложные суставы костей/ Гайдуков В.М. — 1998 | Код МКБ-10 M84.1 |
Ложный сустав — лечение в Москве
Источник
Лечение врожденных ложных суставов голени является одной из сложнейших задач в детской ортопедии. Это заболевание встречается в среднем в 0,5% от числа всех ортопедических заболеваний. Трудности лечения врожденных ложных суставов заключаются в том, что они не поддаются консервативной терапии, а при хирургическом лечении дают в большинстве случаев рецидивы.
Большинство авторов считают, что в основе заболевания лежит либо нейрофибромагоз, либо фиброзная дисплазия [Капитанаки И. А., 1966; Волков М. В., Самойлова Л. И., 1973]. Кроме того, отдельные авторы в последние годы выделяют группу ложных суставов неясной этиологии. Исследования [Андрианов В. Л. и др., 1983], основанные на изучении реовазографии, неврологических, рентгенологических и гистологических данных, позволили разделить больных с ложными суставами на 3 группы: ложные суставы на почве фиброзной дисплазии, нейрофиброматоза и миелодисплазии.
Врожденный ложный сустав проявляется в 2 формах: истинного и латентного, или несостоявшегося, ложного сустава. Истинный ложный сустав голени обнаруживается при рождении ребенка в виде значительной угловой деформации, укорочения сегмента, подвижности отломков на месте деформации; латентный ложный сустав проявляется наличием деформации костей голени в нижней трети, склерозом на месте искривления. Причиной возникновения истинного ложного сустава чаще всего служит незначительная травма или хирургическое вмешательство, направленное на устранение искривления большеберцовой кости. У многих больных с врожденными ложными суставами имеется сопутствующее укорочение, иногда достигающее 10—12 см. Кроме того, у ряда больных выявляется недоразвитие малоберцовой кости и голеностопного сустава.
Клинико-рентгенологические исследования позволяют выявить тугие и подвижные ложные суставы. При тугих ложных суставах имеются гипертрофированные фрагменты с выраженным склерозом, сами фрагменты выше и ниже склерозированной зоны остеопорозны. При подвижных ложных суставах концы кости истончены, остеопорозны, зона склероза выражена в меньшей степени. Возможны угловые деформации как при той, так и при другой формах на уровне патологической зоны. При разболтанных ложных суставах патологическая подвижность резко выражена, при тугих — определяется в виде легких качательных движений.
Большинство больных с этими патологическими изменениями подвергаются многократным безуспешным операциям. В ряде случаев лечение заканчивается телесным увечьем или ампутацией голени; опыт прошлых лет убедительно свидетельствует об этом. Сводные данные [Андрианов В. Л., 1983] за период с 1910 по 1982 г. показали, что из 1387 пациентов с ложными суставами было излечено только 690 (49,8%), а у 219 (15,8%) неоднократные безуспешные попытки хирургического лечения закончились ампутацией. При этом применялись самые разнообразные операции: резекции концов костных фрагментов большеберцовой кости и фиксация проволочным швом, ауто- и аллотрансплантация, перемещение кожно-поднадкостничного костного лоскута на питающей ножке со здоровой голени на область ложного сустава. Эти операции не нашли широкого применения из-за их сложности, а также рецидивов заболевания. Попытки применения внутрикостного остеосинтеза с аутопластикой дали более обнадеживающие результаты, однако также были оставлены из-за большого количества рецидивов и из-за недостатков, связанных с повреждением ростковой зоны большеберцовой кости, фиксацией голеностопного сустава. Большее распространение нашел метод с использованием экстрамедуллярной костной пластики [Ткаченко С. С., 1970, и др.].
Неудовлетворительные результаты лечения послужили причиной поисков новых методов операций, среди которых следует отметить метод М. В. Волкова — замещение костного дефекта тонкими кортикальными трансплантатами, плотно прижатыми друг к другу по типу «вязанки хвороста». В последние годы в связи с развитием микрохирургии для пластики врожденных ложных суставов голени стали применять трансплантаты (малоберцовая кость) на питающей ножке.
В связи с применением чрескостного остеосинтеза получены значительные успехи при лечении этой патологии.
В зависимости от формы ложного сустава, степени укорочения предложены различные методики чрескостного остеосинтеза. Разработан монолокальный и билокальный остеосинтез (Г. А. Илизаров). Монолокальный остеосинтез применяют при тугих формах с гипертрофированными или неистонченными концами фрагментов. После наложения аппарата осуществляют дистракцию по 0,75—1 мм/сут. В процессе удлинения голени проводят устранение углообразной деформации.
Показанием к билокальному остеосинтезу служат болтающиеся ложные суставы с укорочением более 1,5 см. Низведение проксимального фрагмента осуществляют одной или двумя направляющими спицами или за счет эпифизеолиза, или же его остеотомии. Прочное соединение фрагментов ложного сустава достигают встречно-боковым компрессионным остеосинтезом после захождения отломков друг за друга на 2 — 3 см [Грачева В. И., 1981]. Встречно-боковая компрессия осуществляется с помощью спиц с упорными площадками. В отечественной литературе методика билокального и монолокального остеосинтеза описана многими авторами [Илизаров Г. А., Грачева В. И., 1975; Грачева В. И., 1981; Моргун В. А., 1973; Муругов В. С., Плаксейчук Ю. А., 1979; Меженина Е. П., 1982, и др.]. По этим данным, частота неудач колеблется от 25 до 30% , поэтому авторы предлагают те или иные способы, сочетающие в себе методы чрескостного остеосинтеза с костнопластическими методиками. Некоторые авторы [Андрианов В. Л., 1976] предложили укреплять образовавшийся в процессе дистракции регенерат ауто- и аллотрансплантатами, не снимая аппарата. Регенерат рассекают вдоль и замещают полость кортикальными трансплантатами по типу «вязанки хвороста».
Методы чрескостного остеосинтеза хотя и приводят в определенном проценте случаев к хорошим и удовлетворительным результатам, однако процент неудач остается достаточно высоким, лечение затягивается на многие месяцы, в среднем составляя 1,5 — 2 года.
Особенно трудными для лечения являются ложные суставы с истонченными фрагментами, при которых используют билокальный остеосинтез. В этих случаях особенно ярко выражен остеопороз фрагментов и тенденция к сращению вследствие нейротрофического нарушения низкая. При билокальном же остеосинтезе, осуществляемом с помощью эпифизеолиза или остеотомии, в проксимальном отломке возникают нейротрофические расстройства, что ведет к нарастанию остеопороза. Поэтому создаются большие предпосылки к медленному сращению или рецидиву ложного сустава. С целью предупреждения подобных осложнений предложен двухэтапный метод лечения врожденных ложных суставов, сочетающий в себе чрескостный остеосинтез и костно-пластические операции [Андрианов В. Л., Поздеев А. П., 1980].
На 1-м этапе оперативного вмешательства проводят боковой встречный компрессионный остеосинтез с обнажением отломков и иссечением патологической ткани, освежением и адаптацией костных отломков. Фрагменты большеберцовой кости должны соприкасаться между собой по крайней мере на протяжении 3 — 4 см. Боковую компрессию осуществляют в аппарате с помощью спиц с точечными напайками, под которые подводят кортикальные пластинки из аллокости. Величина пластинок зависит от степени остеопороза фрагментов: при остеопорозе 25 — 30% используют пластинку толщиной 0,2 см, диаметром 0,5 см; при возрастании остеопороза пропорционально увеличивают диаметр этой пластинки. Так, при остеопорозе 50% он равен 1 см, а при 75% соответственно 1,5 см. Такая методика лечения позволяет добиться успеха во всех случаях врожденного ложного сустава и в течение 3 — 4 мес. Больных снабжают ортопедическим аппаратом, в котором предусматривают компенсацию укорочения.
2-й этап операции заключается в удлинении укороченной голени, которое проводят путем остеотомии большеберцовой кости и использования в качестве стимулятора регенерации деминерализованных трансплантатов. В течение 3 — 4 мес достигают полного устранения укорочения. Такое двухэтапное оперативное вмешательство можно начинать с 1,5 лет, в то время как вмешательства по другим методикам, в том числе и по методу Илизарова, начинают не ранее 4—6 лет. И, наконец, при наличии у больного нестабильности в области голеностопного сустава в 7 —8-летнем возрасте применяют синостоз дистального конца малоберцовой кости. В более старшем возрасте (12—14 лет) возможен открытый трехсуставной артродез голеностопного сустава с помощью компрессионного остеосинтеза.
С.С. Ткаченко
Опубликовал Константин Моканов
Источник
