Лечение тиреотоксической аденомы щитовидной железы

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Примечание. В большинстве литературных источников тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом описывается под названием «тиреотоксическая аденома», поэтому именно этот термин будет использоваться при дальнейшем описании заболевания.  

Тиреотоксическая аденома  —  это гипертиреоидное состояние, сопровождающееся высоким уровнем

тиреоидных гормонов

в крови вследствие их повышенной секреции автономно функционирующей аденомой (узлом) щитовидной железы (ЩЖ).
Повышенное содержание

Т3

и

Т4

в крови приводит к ингибированию секреции  

ТТГ

гипофизом, что сопровождается сниженной его концентрацией в сыворотке крови.
Как правило, тиреотоксическая аденома имеет небольшой размер (около 2,5-3 см в диаметре), тогда как солитарный эутиреоидный узел всегда обладает большими размерами (4-5 см в диаметре).
Особенность функциональной активности тиреотоксической аденомы заключается в том, что она избыточно секретирует тиреоидные гормоны автономно, независимо от секреции TТГ.

1. Компенсированная токсическая аденома — ткань ЩЖ продолжает функционировать нормально, продукция гормонов гипофизом относительно сохранна и признаки гипертиреоза проявляются незначительно.

2. Декомпенсированная форма токсической аденомы ЩЖ — характеризуется выраженными проявлениями

тиреотоксикоза

и значительным снижением продукции тиротропина гипоталамусом.

2. Мультифокальная — характрена для многоузлового токсического зоба.
 

3. Диссеменированная — диффузное распределение автономно функционирующих тиреоцитов в виде мелкоузловых ареалов.

Механизм, посредством которого аденома приобретает автономность, не изучен полностью. Исследования, проводившиеся в последние годы, показывают, что способность аденом к повышенной автономной функциональной активности связана с мутацией гена рецептора к ТТГ или гена альфа-субъединицы белка G, что приводит к активации каскада

цАМФ

, а следовательно, усилению ответа на стимуляцию ТТГ.
Эти мутации вызывают рост и увеличение функциональной активности пораженных клеток, что в свою очередь приводит к формированию автономного узла, подавлению секреции ТТГ и снижению функции остальной части железы.
Способность отдельных участков ЩЖ приобретать  автономную функцию связана  с негенетическими и наследственными механизмами, включая паракринные и аутокринные регуляторные процессы. Процесс образования функциональной автономии занимает многие годы, а чаще десятилетия, в связи с чем она манифестирует у лиц пожилого возраста (чаще у женщин в возрасте 60 лет).

Патогенетическая особенность тиреотоксической аденомы (в отличие от тиреотоксикоза при диффузном токсическом зобе) — длительное  субклиническое течение, предшествующее постепенной моносимптомной манифестации  явного тиреотоксикоза.

Гистологически удаленная аденома состоит из скопления дифференцированных фолликулярных клеток, выстланных гиперплазированным эпителием (фолликулярная аденома).

Тиреотоксическая аденома, как правило, инкапсулирована и доброкачественна. Злокачественное перерождение автономно функционирующих узлов ЩЖ встречается редко. По некоторым данным, такая трансформация аденомы встречается у 2% взрослых (M.Smith и соавт., 1988) и у 11% детей (R.D.Croom и соавт., 1987).

Тиреотоксическая аденома в 3-5 раз чаще встречается у женщин в любом возрасте (с небольшим превалированием возраста 40-60 лет), особенно — у проживающих на территориях в условиях дефицита йода (эндемичных по зобу). Нередко встречается у детей.

Клиническая картина тиреотоксической аденомы характеризуется симптомами тиреотоксикоза,  сходными  по клинике с диффузным токсическим зобом:
— снижение массы тела при отсутствии изменения в питании;
— учащенное сердцебиение, сохраняющееся в покое и  во сне;
— мышечная слабость;
— плохая переносимость жары;
— потливость;
— раздражительность.
При тиреотоксической аденоме данные симптомы менее выражены, а само заболевание имеет медленное развитие; долгое время больные наблюдаются у эндокринолога по поводу узлового зоба. 

Развитие опухоли происходит медленно. Когда она достигает крупного размера, то может сдавливать органы шеи. Единственными жалобами у пожилых пациентов могут быть учащенное сердцебиение и одышка при физической нагрузке, слабость, сонливость или бессонница. 

Постепенно прогрессируют изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: появляются 

мерцательная аритмия

, тиреотоксическая миокардиодистрофия, которые в конечном итоге приводят к развитию сердечной недостаточности. 
По мере течения заболевания у пациентов возникают нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, повышается артериальное давление, иногда появляется постоянное небольшое повышение температуры тела.
У больных отмечается влажная кожа, теплые конечности, изменения цвета кожи обычно отсутствуют.
Глазные симптомы тиреотоксикоза могут выявляться, но  офтальмопатия, так же как и дермопатия (

претибиальная микседема

), при этом заболевании никогда не определяется.

Диагноз тиреотоксической аденомы устанавливается на основании следующих результатов исследований:

1. Опрос и осмотр больного. При пальпации щитовидной железы выявляется увеличение одной из ее долей, наличие узла. Узловое образование имеет эластичную консистенцию, округлую форму с отчетливыми краями и гладкой поверхностью, различную плотность; смещается при глотании.  

2. Исследование содержания в крови гормонов щитовидной железы:
— наблюдается значительное повышение  количества Т3 при умеренно повышенном или нормальном  уровне Т4;
— количество ТТГ может быть нормальным или сниженным;
— тиреоидстимулирующие антитела не определяются.

3. Радиоизотопное сканирование щитовидной желез — позволяет обнаружить «горячий» узел, который активно накапливает радиоактивный йод.  Поглощение его другими участками ЩЖ может быть резко снижено или полностью отсутствовать в связи с угнетением секреции ТТГ гипофизом.

Наиболее чувствительный метод диагностики функциональной автономии — сцинтиграфия на фоне приема тироксина (супрессионная сцинтиграфия). Подавление тироксином секреции ТТГ обуславливает то, что захват радиофармпрепарата осуществляется преимущественно автономно функционирующими участками.
L-тироксин назначается, как правило, в дозе 200 мкг на протяжении 10 дней,  как метод  подавить функцию ЩЖ и на этом фоне затем провести сцинтиграфию, чтобы лучше визуализировать автономные участки ткани.
О наличии функциональной автономии и высоком риске развития тиреотоксикоза свидетельствует результат, когда через 10 минут после введения радиофармпрепарата захват 99тТс-пертехнетата превышает 3%. Считается, что критический в отношении развития тиреотоксикоза объем автономной области составляет 15 мл (3 см в диаметре). 

4. УЗИ щитовидной железы: обнаруживается узловое образование.

5. Биохимический анализ крови: выявляются признаки нарушения белкового, жирового и углеводного обмена.

Лабораторно определяются:
— значительное повышение  количества Т3 при умеренно повышенном или нормальном  уровне  Т4;
— количество в крови ТТГ может быть нормальным или сниженным;
— тиреоидстимулирующие антитела не определяются;
— в  биохимическом анализе крови обнаруживают признаки нарушения белкового, жирового и углеводного обмена.

Для дифференциальной диагностики тиреотоксической аденомы используют пробы с угнетением трийодтиронином (Т3) или тиролиберином. Отрицательный результат проб подтверждает автономность функционирующей аденомы ЩЖ. Решающий фактом в пользу тиреотоксической аденомы — сцинтиграфия ЩЖ, где отмечается высокий захват 98mТс узлом («горячий» узел) при пониженном захвате его остальной тканью ЩЖ.

Тиреотоксическая аденома наиболее часто дифференцируется со следующими заболеваниями:

1. Диффузный токсический зоб. Отличия от тиреотоксичекой аденомы:
— развивается в более молодом возрасте (ранее 50 лет);
— более короткий анамнез;
— диффузное увеличение щитовидной железы;
— равномерное поглощение радиофармпрепарата;
— в 30-50% случаев наблюдается эндокринная офтальмопатия;
— в 70-80% случаев выявляется высокий титр антител к рецепторам ТТГ, кроме того, могут определяться антитела к пероксидазе тиреоцитов и тиреоглобулину;
— на УЗИ отмечаются диффузное  снижение эхогенности ткани ЩЖ, отсутствие узловых образований.

2. Многоузловой токсический зоб: при сцинтиграфии выявляются как «горячие», так и «холодные» узлы.

3. Рак ЩЖ (высокодифференцированная аденокарцинома). Как правило, протекает в эутиреоидном состоянии. Различить цитопатологическую картину, наблюдаемую при токсической аденоме и раке ЩЖ, весьма трудно. Поэтому в данной ситуации тонкоигольная биопсия не помогает проведению дифференциальной диагностики.
В тех случаях, когда имеется «горячий» узел и происходит поглощение радиоизотопа в прилегающих областях при нормальной концентрации ТТГ в сыворотке крови, необходимо провести пробу с назначением Т3 (25 мкг 4 раза в день, в течение 10 дней). При повторном сканировании будет четко видно, что в окружающих «горячий» узел областях поглощения радиоизотопа отсутствуют в связи с ингибированием под влиянием экзогенного Т3 секреции ТТГ.

Вследствие поздней диагностики и длительного субклинического течения, а также неадекватного лечения  возможно развитие следующих осложнений:
— фибрилляции предсердий;
— развитие сердечно-сосудистой недостаточности у пожилых пациентов при неадекватном лечении;
—

остеопороз

;
— сдавление окружающих органов и тканей при дальнейшем увеличении узла4
— злокачественное перерождение узла (редко).

1. Наблюдение (ежегодная сцинтиграфия и исследование уровней ТТГ, Т3, Т4) без активного лечения с запретом на введение препаратов йода показано в следующих случаях:
— при

эутиреозе

или небольшом подавлении ТТГ, при нормальном уровне Т3 и Т4;
— при отсутствии зоба;
— при отсутствии данных о тиреотоксикозе в прошлом;
— при захвате технеция (Тс) менее 2% при проведении супрессионной сцинтиграфии.

2. Тиреостатики (мерказолил, тиразол, пропицил) назначают только в качестве подготовки к операции и терапии радиоактивным йодом.

3. Операция показана при тиреотоксической аденоме  с объемом автономной ткани более 3 см в диаметре, узловом, многоузловом токсическом зобе.

4. В остальных случаях (у больных в возрасте старше 40 лет), а также при противопоказаниях к операции проводят терапию радиоактивным йодом (300-400 г).

5. Пациенту необходимо обеспечить психический покой, полноценный сон. Больным нельзя находиться на открытом солнце. Назначается диета с большим содержанием белка в пище, витаминов. Иногда назначаются бета-адреноблокаторы.

Прогноз у большинства больных удовлетворительный.
После радикального лечения (терапия 131I, субтотальная резекция ЩЖ) при условии поддержания стойкого эутиреоза на фоне заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов (левотироксина натрия в индивидуальных дозах) качество жизни пациентов страдает незначительно.
Злокачественное перерождение аденомы после лечения радиоактивным йодом происходит исключительно редко, но при этом возможно дальнейшее увеличение узла.

Поскольку тиреотоксическая аденома чаще встречается в эндемичных по йоду областях и обусловлена йододефицитом, необходимо проведение массовой и индивидуальной профилактики йододефицитных заболеваний.
 

Индивидуальная (или групповая) профилактика направлена на группы населения, для которых дефицит йода наиболее опасен (беременные и кормящие женщины и дети в возрасте от 7 до 24 месяцев). Наряду с употреблением йодированной соли, рекомендуется  прием лекарственных препаратов йода.