Лечение свища околоушной железы

Лечение свищей слюнных желез

Лечение свищей слюнных желез представляет собой трудную задачу. Многочисленность существующих (свыше 60) методов лечения объясняется разнообразием характера и локализации свищевых ходов, а также трудностями проведения ряда радикальных оперативных вмешательств в связи с возможной опасностью повреждения ствола или ветвей лицевого нерва.

Классификация методов лечения свищей слюнных желез

I группа — «консервативные» методы, способные вызвать длительное или постоянное угнетение или прекращение функции околоушной слюнной железы. К ним относятся:

1. методы, приводящие к разрушению ткани железы или ее атрофии (возрастающее давление на железу; впрыскивание в железу стерильного масла, серной кислоты, спирта; перевязка наружной сонной артерии; перевязка центрального конца околоушного протока; ренггенооблучение железы);
2. методы постоянного прекращения функции железы (выкручивание ушно-височного нерва; инъекция алкоголя в третью ветвь тройничного нерва у овального отверстия; удаление верхнего шейного симпатического узла; сочетание денервации и рентгенооблучения железы);
3. методы удаления железы (полная или частичная ее экстирпация);
4. методы фармакологического подавления выделения слюны перед каждым приемом пищи.

II группа — методы, направленные на устранение свища, но не предусматривающие обеспечения оттока слюны в рот. К ним относятся:

1. методы механического бескровного закрытия устья свища золотой пластинкой, липким пластырем; заклеивание свища коллодием; впрыскивание в ткани, окружающие свищ, парафина;
2. методы термического или химического воздействия на свищевой канал, приводящие к закрытию просвета свищевого хода (применение горячего воздуха в сочетании с глубоким массажем; прижигание свища диатермокоагулятором, раскаленной иглой или термокаутером, монобромуксусной кислотой, спиртом, кристаллами ляписа; сочетание медикаментозного лечения с рентгенотерапией и др.);
3. методы глухого закрытия свищевого канала хирургическим путем:
   • выскабливание свища с последующим наложением кожного шва;
   • иссечение свища с последующим наложением шва на железу, фасцию и кожу;
   • закрытие дефекта протока или железы куском фасции с наложением глухих швов над фасцией и на кожу;
   • иссечение свищевого хода, наложение на поврежденный участок железы кисетного шва, закрытие его лоскутом фасции на ножке с наложением глухого шва на кожу;
   • иссечение свищевого хода и трехслойное закрытие свищевого отверстия лоскутами из фасции с погружными съемными металлическими швами;
   • наложение погружного кисетного шва вокруг свища и глухого шва на кожу над свищом (по К. П. Сапожкову);
   • перевязка свищевого канала погружными лигатурами:
   • рассечение свища и пластика перекидным лоскутом с глухим швом;
   • иссечение свищевого хода с применением пластиночного шва и встречных треугольных лоскутов кожи по Serre-A. А. Лимбергу или пластика по Burov.

III группа — методы закрытия свищей, предусматривающие сохранение функции железы и обеспечение оттока слюны в рот.

Среди них можно выделить несколько подгрупп:

1. создание нового пути (хода) для оттока слюны в полость рта:
   • прокол щеки каленым железом или троакаром с оставлением в канале резиновой трубки;
   • прокол щеки с оставлением в канале шелковой нити;
   • двукратный прокол щеки с отжиманием мостика (из мягких тканей щеки) проволочной петлей, шелковой нитью, резиновой лентой;
   • образование канала в толще мягких тканей щеки для отвода слюны от наружного свища по направлению ко рту и уху;
   • дренирование канала многорядным шелковым дренажом, укрепленным пластиночным швом;
   • дренирование раневого канала со стороны полости рта металлической или тонкой резиновой (нипельной) трубкой (по А. В. Клементову);
2. восстановление целости поврежденного околоушного протока:
   • сшивание концов протока над полиэтиленовым катетером;
   • сшивание фрагментов протока после предварительного расширения их концов при помощи струны или палочек;
   • сшивание частей протока над серебряной проволокой;
   • мобилизация периферического отдела протока и сшивание его с центральным над кетгутовой нитью;
   • сшивание концов протока сосудистым швом;
3. восстановление периферического отдела протока пластическим путем:
   • замещение недостающей части протока отрезком лицевой вены;
   • замещение недостающего участка протока свободной пересадкой кожи по А. С. Яценко-Tiersch;
   • восстановление оттока слюны в полость рта путем прокола щеки и введения в раневой канал упругой резиновой трубки, обернутой эпидермальным трансплантатом, по Ю. И. Вернадскому;
   • замещение недостающей части протока кожей со щеки;
   • восстановление недостающей части протока лоскутами различной формы, выкроенными из слизистой оболочки щеки, по Г. А. Васильеву;
4. выведение центрального отрезка поврежденного протока на внутреннюю поверхность щеки путем его вшивания:
   • в разрез на слизистой оболочке щеки;
   • через вырезку в области переднего края собственно жевательной мышцы и впереди ветви нижней челюсти;
   • в слизистую оболочку щеки между задним краем собственно жевательной мышцы и ветвью нижней челюсти;
   • образование тупым путем хода в щечной мышце и вшивание центрального отрезка протока в щель этой мышцы;
   • вшивание проксимального конца протока в слизистую оболочку щеки с предварительным ее расщеплением на два полулунных лоскута;
5. методы выведения устья свища на внутренyюю поверхность щеки или на дно полости рта:
   • пересадка мобилизованного устья свища на внутреннюю поверхность щеки и фиксация его в таком положении швами к слизистой оболочке;
   • сшивание устья свища с поднижнечелюстным протоком.

[17], [18], [19], [20], [21]

Лечение застарелого неполного свища протока или отдельной дольки околоушной железы

При этой форме свища можно применять как консервативное, так и хирургическое лечение.

Консервативные методы

Угнетение секреторной функции железы достигают путем введения под кожу 0.1% р-ра атропина сульфата (по 0.5 мл 2-3 раза в сутки) или внутрь настойки красавки (по 5-8 капель за 30 мин до еды). Одновременно назначают щадящую диету.

Инъекции в свищевой канал спирта, 5% спиртового р-ра йода или диатермокоагуляиия свищевого хода. В результате этого погибает эпителий канала, вокруг свищевого хода развивается асептическое воспаление и вследствие этого срастаются его стенки. Прижигание свишевого канала необходимо сочетать с введением атропина или настойки красавки.

Прижигание свища. Конец тонкого глазного зонда, обвернутый ватой, смачивают в 30% р-ре серебра нитрата и вводят в свищевой канал 2-3 раза в течение одного сеанса, повторяя их через день на протяжении недели. Если свищевой канал очень узкий и зонд с ватой в него ввести невозможно, раскаляют конец зонда над спиртовкой и погружают его в палочку нитрата серебра. Затем вокруг апоневротического устья свища накладывают кисетный шов, проводя через насечки шелковую нить (№7 или №8). Потом покрывшийся тонким слоем серебра раскаленный конец зонда вводят (однократно) в канал. Тонкий проволочный электрод диатермокоагу-лятора вводят в свищевой канал как можно глубже и включают электроток на 2-3 с.

Хирургический метод К. П. Сапожкова

Под инфильтрационной анестезией 0.5% р-ром новокаина или тримекаина делают овальный разрез кожи вокруг устья свища, вводят в него тонкий пуговчатый зонд и, ориентируясь по нему, выделяют свищевой ход на максимальную глубину, после чего отпрепарованные ткани свищевого хода отсекают вместе с овальным венчиком кожи, образованным при ее рассечении в начале операции.

Отступив от краев образовавшейся продолговатой раны вверх и вниз на 2-3 см, делают насечки кожи до апоневроза.

При помощи круто изогнутой иглы через насечки проводят круговой (кисетный) шов шелковой нитью (№7 или №8) вокруг апоневротического устья свиша и туго завязывают, в ране накладывают погружные швы кетгутом, на кожу — глухие швы жилкой (тонкой леской). Для кисетного и погружных швов можно использовать длительно нерассасываюшийся хромированный кетгут, так как в случае нагноения шелкового шва весь эффект операции сводится к нулю.

Лечение свежего неполного свища

При свежих травматических неполных свищах протока или отдельных долек железы можно рекомендовать два метода А. А. Лимберга (1938), или метод Serre-A. А. Лимберга-Burov:

1. Если свищ включен в сравнительно небольшой рубец и из него выделяется немного слюны, применяют самый простой вариант: иссечение рубца вместе со свищевым ходом, мобилизация краев раны, наложение одного пластичного шва и обычных узловатых швов на кожу; в нижнем отделе раны оставляют незашитый участок для временного оттока слюны.
2. Если свиш расположен под мочкой уха в области широкого рубца, где нельзя без затруднений переместить встречные треугольные лоскуты, иссекаемый участок рубца со свищом напоминает по форме треугольник. Образующуюся при этом раневую поверхность закрывают кожей, перемешенной по методу Burov; в углу раны оставляют щель для оттока слюны.
3. При локализации свиша в области обширного рубца его канал иссекают вместе с рубцовой тканью, формируют два встречных треугольных лоскута кожи под углом 45°, а в нижнем отделе раны оставляют небольшую щель для временного оттока слюны/

Таким образом, при помощи операции по методу А. А. Лимберга или же Serre-A. А. Лимберга стремятся создать такие биологические условия, которые способствовали бы благоприятному заживлению раны: во-первых, обеспечение в послеоперационном периоде возможности временного оттока слюны наружу, чем предупреждается разъединение (скапливающейся слюной) раневых поверхностей; во-вторых, иссечение рубцовой ткани на всю глубину с перемещением окружающих нормальных тканей, в частности кожи, в область поврежденного участка железы; в-третьих, исключение в послеоперационном периоде препаратов, угнетающих слюновыделение.

Описанные методы наиболее эффективны при свежих травматических свищах, в случае значительно выраженного оттока слюны в рот и при отсутствии острых воспалительных явлений в области операции.

При длительно существующих свищах операцию завершают наложением погружных кетгутовых швов, а на кожу — глухих швов жилкой. В послеоперационном периоде обязательно нужно назначать средства, уменьшающие выделение слюны.

Лечение застарелых полных свищей околоушного протока

При этом виде слюнных свищей, особенно в случае расположения их в области больших рубцов, следует применять методы пластического воссоздания протока по Г. А. Васильеву, А. В. Клементову, Ю. И. Вернадскому, С. М. Соломенному и соавт.

Метод Г. А. Васильева

Под инфильтрационной анестезией в горизонтальном направлении делают дугообразные разрезы, окаймляющие отверстие свищевого канала соответственно ходу околоушного протока, чтобы передний полюс операционной раны располагался на 1 см кпереди от переднего края собственно жевательной мышцы.. Рассекать ткани лучше всего при введении в свищевой ход и околоушной проток тонких глазных зондов.

Центральный участок протока отпрепаровывают от окружающих тканей, отсекают прилежащий к нему участок кожи со свищевым ходом, проходящим сквозь нее.

Со стороны полости рта дугообразным разрезом из слизистой оболочки щеки образуют языкообразный лоскут шириной около 1 см. Основание этого лоскута должно находиться на уровне переднего края собственно жевательной мышцы выше линии смыкания зубов. Длина лоскута зависит от расположения свища.

Между передним краем собственно жевательной мышцы и жировым комком щеки делают разрез (прокол) и через него выводят выкроенный лоскут наружу — в рану на щеке.

Центральный конец отпрепарованного протока рассекают вдоль на протяжении 35 мм и подшивают к нему (тонким кетгутом) лоскут слизистой оболочки (П. По ходу эпителизированной поверхности этого лоскута оставляют узкую резиновую полоску (от перчатки), которую подшивают кетгутом к слизистой оболочке щеки.

Дефект на слизистой оболочке щеки (в месте выкраивания из нее лоскута) закрывают путем сближения краев раны и наложения кетгутовых швов таким образом, чтобы ввернутый лоскут не был сильно стянут у основания (там, где лежит резиновая полоска).

Наружную рану зашивают послойно наглухо, а в окружающие ткани вводят раствор антибиотиков, к которым чувствительна микрофлора полости рта оперированного больного (чувствительность определяют в предоперационном периоде).

С целью повышения секреторной функции слюнной железы после операции рекомендуется назначать внутрь по 8-10 капель 1% р-ра пилокарпина 3 раза в день, а перед едой в течение первых 3 дней производить легкий массаж околоушной железы, чтобы освободить ее от секрета.

Резиновую полоску извлекают спустя 12-14 дней, когда вокруг нее уже образуется эпителиальный ход.

Метод А. В. Клементова

Овальными разрезами иссекают свищевой ход с прилежащей рубцовой тканью. В глубине раны узким (глазным) скальпелем делают прокол в полость рта. В перфорационное отверстие вводят дренажную резиновую трубку (нипельную).

Наружную рану закрывают путем перемещения встречных треугольных лоскутов кожи.

Резиновую трубку фиксируют в полости рта к краям разреза слизистой оболочки двумя шелковыми швами и оставляют ее в ране на 2 недели. За это время искусственный внутренний свиш эпителизируется, после чего трубку удаляют.

В первые дни после операции во время еды под перемещенными кожными лоскутами может скапливаться слюна. Чтобы предупредить это, рекомендуется после операции наложить давящую повязку, а внутрь назначить по 8-10 капель настойки красавки или 0.1% р-р атропина сульфата за 15-20 мин до еды. Если слюна все же накапливается, делают легкий массаж поверх салфетки, наложенной на оперированную область.

Метод Ю. И. Вернадского

Метод Ю. И. Вернадского похож на метод А. В. Клементова. Разница состоит, во-первых, в том, что на резиновую дренажную трубку наклеивается (клеолом) тонкий эпидермальный лоскут, взятый с живота или руки больного. При этом к резине обращена наружная (эпителиальная) поверхность лоскута. Во-вторых, для этой цели берется не тонкая нипельная, а более толстая и более жесткая трубка, внутренний просвет которой равен 4-5 мм. Этим обеспечивается беспрепятственное прохождение слюны в рот и плотное прилегание раневой поверхности приклеенного к трубке лоскута кожи к раневому каналу-проколу. В-третьих, чтобы наблюдать за прохождением слюны из железы, конец трубки из полости рта выводят наружу. Для предупреждения попадания слюны на шею и грудь к концу трубки можно прикрепить ватно-марлевую подушечку, в которую слюна впитывается и из которой постепенно испаряется.

Спустя 14-16 дней трубку извлекают. За это время эпителизируется вновь созданный проток, он свободно будет пропускать слюну.

После такой операции не нужно назначать препаратов, стимулирующих выделение слюны или, наоборот, подавляющих его. Профилактическое назначение антибиотиков (внутримышечно) является обязательным.

Метод С. М. Соломенного и соавторов

Отличается от метода Ю. И. Вернадского тем, что вместо эпидермального аутотрансплантата для восстановления протока используется венозный аутотрансплантат, подшиваемый встык с культей проксимального конца выводного протока железы (при помощи нерассасываюшегося шовного материала и атравматической иглы).

Лечение свежих резаных ран околоушного протока

При резаных ранах околоушного протока можно сшивать его концы по методу Kazanjan-Converse. Для этого, остановив кровотечение из раны, через устье околоушного протока вводят тонкий (№24) полиэтиленовый катетер. Появившийся в ране конец катетера вводят в проксимальный фрагмент выводного протока, сближают фрагменты протока друг с другом и сшивают при помощи тонкого шелка на атравматической игле. После этого рану на лице послойно зашивают.