Лечение рака молочной железы герцена

Химиотерапия злокачественных опухолей – это использование лекарственных средств, необратимо повреждающих опухолевые клетки или тормозящих их деление. Исторически сложилось так, что под названием «химиотерапия» часто стали объединять все методы лекарственного воздействия на опухоль. Однако возможности метода в настоящее время гораздо шире, чем весьма скромный набор химиопрепаратов, имевшихся в 1960-1970-х годах. И, несмотря на сохранение исторического названия специальности – «химиотерапия», врачи-химиотерапевты наряду с «классическими» цитостатиками (химиопрепаратами) в настоящее время также используют в своей практике препараты с иным механизмом действия, такие как – гормональная терапия, таргетная терапия, иммунотерапия.

Лекарственное лечение опухолей в целом, и химиотерапия в частности, – важное составляющее звено лечения онкологических больных. Нередко, особенно при лечении опухолей, ее используют как один из компонентов комбинированного или комплексного подхода, то есть, применяют в сочетании с локальным воздействием (хирургическим лечением, лучевой терапией). Это позволяет увеличить эффективность противоопухолевой терапии, когда общий выигрыш от применения нескольких методов воздействия на опухоль оказывается больше, чем при использовании их по отдельности. Чаще данный подход используется при ранних стадиях злокачественных новообразований.

В ряде случаев при большей распространенности процесса лекарственная терапия выступает, как самостоятельный вариант лечения онкологических пациентов, основными задачами которого являются продление жизни пациента, и сохранения ее качества, это требует применения адекватной и полноценной сопроводительной терапии. Благодаря современному лекарственному лечению наличие отдаленных метастазов при злокачественных новообразованиях уже давно перестало быть причиной отказа от лечения. Появились новые противоопухолевые препараты, отработаны алгоритмы их использования, большие успехи достигнуты в области сопроводительной терапии (терапии, направленной на профилактику и лечение токсических реакций на фоне противоопухолевого лечения). При правильном лечении даже многие неизлечимые опухоли теперь могут контролироваться на протяжении длительного времени, не вызывая у пациента хоть каких-то проявлений, которые он мог бы почувствовать (боль, одышка, нарушение функции жизненно-важных органов и т.д.). Улучшилась и переносимость противоопухолевого лечения: многие пациенты имеют возможность работать, ведут полноценный образ жизни, отличающийся от жизни до болезни лишь периодической необходимостью посещать лечащего врача. Все это формирует понимание того, что злокачественные опухоли могут и должны рассматриваться как хронические заболевания, которые нельзя полностью излечить, но можно и нужно лечить. Конечно периодически могут наступать «обострения» заболевания, когда опухоль выходит из-под контроля используемого режима лечения, однако, во многих случаях, и это не является приговором, смена режима лекарственной терапии на альтернативный (содержащий другие препараты) может позволить вновь взять заболевание под контроль. При многих опухолях подобная смена режимов может осуществляться неоднократно. Основные методы лечения подобных пациентов направлены на подавление активности опухолевых клеток. В качестве вариантов противоопухолевой терапии могут использоваться химиотерапия, гормональная терапия (эндокринотерапия), иммунотерапия, таргетная терапия, или их различные сочетания. Все эти методы являются системными: где бы ни находились метастазы (в костях, легких, печени и других органах) они имеют схожее с первичной опухолью строение и в большинстве случаев одинаково отвечают на проводимое лечение. Положительным результатом терапии считается как уменьшение размера опухолевых очагов, так и длительное сохранение исходных размеров уже имеющихся очагов без их дальнейшего увеличения (стабилизация).

Химиотерапия на различных этапах лечения применяется практически у всех пациентов с распространенными опухолями. Еще раз напомним, что применение сопроводительной терапии позволяет переносить химиотерапию без выраженных побочных эффектов. Гормональная терапия проводится в случае, если опухоль является зависимой от гормональной стимуляции (гормонов, которые выделяются в организме пациента и способны стимулировать рост опухоли). Препараты, используемые для эндокринотерапии, препятствуют подобной стимуляции. К гормонозависимым опухолям относят рак молочной железы, предстательной железы и некоторые другие опухоли. В связи с меньшей токсичностью гормональной терапии (по сравнению с химиотерапией) в условиях неизлечимого заболевания данному методу обычно отдается предпочтение на первых этапах лечения. Иммунотерапия используется для стимуляции противоопухолевого иммунитета. Применение данного вида лечения способствует распознаванию клеток опухоли иммунной системой организма и последующему уничтожению злокачественных клеток. Так называемая целевая (таргетная) терапия используется для направленного воздействия на молекулы-мишени, преимущественно находящиеся на злокачественных клетках, что приводит к замедлению роста опухоли. Данный метод терапии является персонализированным, то есть он применяется только в случае наличия определенных мутаций, свидетельствующих о наличии в опухоли клеток, способных ответить на лечение определенным таргетным препаратом. При многих онкологических заболеваниях, где выделены мишени для подобного вида воздействия, достигнут значимый прогресс.

Таким образом, исходя из индивидуальных особенностей пациента, а также особенностей опухоли у пациента, врач назначает специально подобранную схему лечения, которая может включать один или несколько вышеперечисленных методов воздействия на опухоль. Это лечение проводится до того момента, пока опухоль сохраняет к нему чувствительность. После того, как опухоль становится нечувствительной (вырабатывает резистентность) к первоначально выбранному режиму лечения, врач после анализа клинической ситуации проводит изменение схемы лечения на альтернативную. С учетом большого количества доступных противоопухолевых препаратов при многих опухолях в настоящее время возможно многократное проведение подобных замен (изменений режимов лечения), позволяющее у многих пациентов контролировать опухолевый рост на протяжении значительного периода времени.

Подробнее
Скрыть

Источник

Отделение онкологии молочной железы МНИОИ им. П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России

История отделения, имеющего ранее название общей онкологии, насчитывает почти 50-летний период. У истоков его становления – заслуженный деятель науки, профессор Агнесса Петровна Баженова, заведующая отделением в период с 1967 до 1981 г. До 1968 г. строгого профилирования в отделении не было. Лечение проводилось больным с различными локализациями опухолей.

Чем мы занимаемся:

С 1968 г. основной научной тематикой отделения стало лечение больных с опухолями молочной железы, злокачественными опухолями мягких тканей и кожи различной локализации. Проводились кооперированные исследования с другими онкологическими учреждениями России и зарубежных стран для выработки оптимальных методов лечения злокачественных опухолей данных локализаций. Было подчеркнуто важное значение в комбинированном и комплексном подходе при лечении онкологических больных.

Программы отделения

Отделение онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи является лидером в разработке и выполнении одномоментных и отсроченных реконструктивно-пластических операций на молочной железе при злокачественных новообразованиях.

Профессиональный подход в выборе тактики хирургического лечения, широкий арсенал диагностических и лечебных методов позволяют выполнять одномоментные и отсроченные реконструкции молочной железы, как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с лучевой, лекарственной, таргетной или гормонотерапией.

ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, ВЫПОЛНЯЕМЫХ В ОТДЕЛЕНИИ ОНКОЛОГИИ И РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И КОЖИ

При доброкачественных заболеваниях молочных желез:

Секторальная резекция молочной железы (при необходимости со срочным гистологическим исследованием)

При злокачественных заболеваниях молочных желез:

Органосохраняющие и реконструктивно-пластические операции:
Радикальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием краев резекции*;
Радикальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием краев резекции с одномоментной реконструкцией местными тканями (онкопластические резекции);
Радикальная подкожная или кожесохранная мастэктомия с одномоментной реконструкцией имплантом + собственные ткани;
Радикальная подкожная или кожесохранная мастэктомия с одномоментной реконструкцией экспандером (двухэтапные реконструкции);
Радикальная подкожная или кожесохранная мастэктомия с одномоментной реконструкцией собственными тканями (перемещенные и свободные лоскуты).

При необходимости выполняется коррекция противоположной молочной железы, редукционная и увеличивающая маммопластика (аугментация) с целью достижения симметрии и максимально приемлемого эстетического результата.

*Противопоказаниями для выполнения органосохранных операций являются: стадия заболевания, мультицентричность, генетический статус (мутации в генах BRCA1, BRCA2), соотношение объема молочной железы и узлового образования, нежелание пациента, возраст, тяжесть сопутствующей патологии.

Радикальные мастэктомии:

Радикальная мастэктомия по Маддену
Радикальные мастэктомии с трехуровневой лимфодиссекцией
Радикальные мастэктомии с парастернальной лимфаденэктомией (видеоторакоскопическим способом)

Все радикальные мастэктомии завершаются пластикой подмышечно-подключично-подлопаточной области композитным мышечным трансплантатом с целью профилактики длительной послеоперационной лимфореи и других осложнений в послеоперационном периоде.

Тактика лечения всех пациентов обсуждается на консилиуме с участием хирургов, химиотерапевтов и радиологов для выработки индивидуального лечебного плана с учетом стадии заболевания и молекулярно-биологического подтипа опухоли. Вид операции всегда обсуждается с пациентом, окончательное решение будет принято соответственно показаниям и его пожеланиям по сохранению органа.

Оперативные вмешательства на кожных покровах и мягких тканях при меланоме кожи, саркомах мягких тканей, раке кожи, доброкачественных образованиях, в т.ч. невусах.
Широкое иссечение меланомы кожи с регионарной лимфаденэктомией по показаниям;
Иссечение доброкачественных новообразований кожных покровов, включая косметические операции
Все пациенты после проведенного лечения в отделении онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи остаются под наблюдением опытных хирургов-онкологов.
Сотрудники отделения гарантируют пациентам лечение на современном уровне, внимание и индивидуальный подход в каждом конкретном случае.

Рак молочной железы

С 1985 г. в структуре онкологической заболеваемости России раку молочной железы (РМЖ) принадлежит 1-е место среди женского населения. В России ежедневно РМЖ заболевают 106 женщин, среднегодовой прирост с 1995 по 2005 гг. – 2,96% (Чиссов В.И, 2007). Рак данной локализации является наиболее частой причиной смерти женщин от злокачественных новообразований, составляя 16,7% (Чиссов В.И. и др., 2004). В 2000 г. в мире впервые выявлено более 796 тыс. случаев РМЖ: в США – более 183 тыс., в Великобритании – около 26 тыс. В 2000 г. в мире от РМЖ умерло 312 тыс. женщин. В России из 370 тыс. больных РМЖ, находившихся под наблюдением в 2001 г. 200 тыс. прослежены в течение 5 лет и более. Средний показатель выживаемости составил 55%.

Таким образом, отмечен рост заболеваемости во всех странах мира. Улучшение выживаемости является результатом ранней диагностики и скрининга рака молочной железы, значительного прогресса в лечении рака этого органа, особенно на ранних стадиях. Повсеместное и быстрое распространение рака молочной железы поставило ряд научных задач, среди которых важнейшими являются своевременное распознавание заболевания и разработка методов лечения, обеспечивающих длительное излечение и сохранение качества жизни пациентов.

До настоящего времени основной операцией при раке молочной железы являлось полное удаление груди с регионарными лимфатическими узлами и нередко — подлежащими грудными мышцами, однако такое вмешательство приводит к инвалидизации больной, деформируя фигуру и лишая привлекательности, что способствует психологическому стрессу и ряду социальных и семейных проблем. Чтобы помочь больным избежать этого в отделении на протяжении последних лет разработаны новые типы операций, которые позволяют сохранить молочную железу за счет экономных органосохраняющих вмешательств или реконструктивно-пластических операций.

Наступило время, когда под излечением в онкологии стали понимать не только клиническое выздоровление, но и возвращение трудоспособного больного в коллектив, семью, к прежнему социальному положению.

Основные виды оперативных вмешательств.

Основные варианты мастэктомий.

Радикальная мастэктомия по Маддену;
Радикальная мастэктомия по Пэйти – Дайсену;
Расширенная радикальная модифицированная мастэктомия;
Радикальная мастэктомия с парастернальной лимфаденэктомией (видеоассистированной и открытой);
Мастэктомия по Пирогову;
Простая мастэктомия;

Основные варианты закрытия дефекта передней грудной стенки после радикальных расширенных модифицированных мастэктомий:

Перемещенным кожно-жировым лоскут передней брюшной стенки (трапециевидным, эллипсоидным)
TRAM-лоскутом (Transvers Rectus Abdominis Myocutaneous flap)
Торако-дорзальным кожно-мышечный лоскутом
Перемещением части контралатеральной молочной железы

Органосохраняющие операции.

Лампэктомия (туморэктомия) – удаление опухоли в пределах здоровых тканей (отступ – 1 см) + лимфодиссекция 1-3 уровней (при медиальной локализации операция выполняется из двух разрезов)
Квадрантэктомия (сегментэктомия) – удаление сектора, включающего опухолевый узел (отступ от края – 3 см) с фасцией большой грудной мышцы + лимфодиссекция 1-3 уровней (при медиальной локализации выполняется из двух разрезов).
Радикальная резекция молочной железы – удаление сектора ткани молочной железы с фасцией большой грудной мышцы, включающего опухолевый узел, лимфодиссекция 1-3 уровней.

Органосохраняющие операции с одномоментной реконструкцией.

Радикальная резекция молочной железы с одномоментной маммопластикой кожно-мышечным лоскутом или фрагментом широчайшей мышцы спины
Субтотальная радикальная резекция молочной железы с одномоментной ее реконструкцией кожно-мышечным или мышечным лоскутом.

Реконструктивно-пластические операции .

Подкожная мастэктомия с одномоментной маммопластикой широчайшей мышцей спины и эндопротезом

Подкожная мастэктомия с одномоментной маммопластикой TRAM-лоскутом и эндопротезом

Возможна реконструкция молочной железы свободным TRAM-лоскутом с использованием сосудистых анастомозов между нижними глубокими эпигастральными сосудами с подлопаточными и внутригрудными сосудами.

Мастэктомия с одномоментной ее реконструкцией кожно-мышечным или деэпителизированным кожно-мышечным лоскутом.

Методы реконструкции молочной железы.

I. По виду применяемого пластического материала:

Реконструкция молочной железы искусственными материалами (экспандер/ имплантат);
Реконструкция молочной железы соственными тканями пациента;
Комбинированная реконструкция (имплантат + тканевой лоскут);
Реконструкция молочной железы с использованием видеоассистированной техники и проленового сетчатого имплантата.

II. По срокам проведения операции:

Одномоментная реконструкция;
Задержанная реконструкция;
Отсроченная реконструкция.

Владение методиками первично-реконструктивных пластических операций позволяет существенно снизить риск местных рецидивов при выполнении радикальных и субтотальных резекций, подкожных мастэктомий. Все органосохраняющие и реконструктивно-пластические операции выполняются с обязательным осуществлением срочного морфологического исследования краев резекции молочной железы.

Реконструктивно-пластические операции по поводу рака молочной железы

I. Разработан способ подкожной мастэктомии с одномоментной маммопластикой (патент № 2267297 от 10.01.06 г.).

II. Разработан способ выполнения подкожной радикальной мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса и одномоментной маммопластикой с применением комбинации из 2-х кожных разрезов (параареолярного и подмышечного) и показания к его применению.

III. Разработаны различные варианты восстановления молочных желез после подкожных радикальных мастэктомий в зависимости от размера молочных желез: с использованием широчайшей мышцы спины с эндопротезом или без него, TRAM – лоскута, большой грудной мышцей.

В отделении общей онкологии МНИОИ им.П.А.Герцена с 1997 по 2007 гг. радикальные подкожные мастэктомии с первичной реконструкцией выполнены 333 больным раком молочной железы. Распределение больных по стадии опухолевого процесса: I – 67 (20,1%), IIА – 134 (40,3%), IIВ – 77 (23,1%), IIIА – 55 (16,5%). Реконструкция молочной железы с использованием фрагмента широчайшей мышцы спины выполнена в 77 (23,1%) случаях, комбинированная пластика (широчайшая мышца спины + эндопротез) – в 256 (76,9%).

Анализ 5-летних результатов лечения рака молочной железы при выполнении подкожных мстэктомий показал, что рецидивы наблюдаются в 1,8%, отдаленные метастазы выявлены в 6,9%, выживаемость составила 93,7%.

Послеоперационные осложнения выявлены у 20 (8,4%) больных. У 3 пациенток был удален эндопротез из-за образования свищей и длительного течения абсцесса.

Наилучший косметический результат может быть достигнут при правильном определении объема удаляемых тканей молочной железы и его восполнении адекватным по объему мышечным лоскутом на питающей сосудистой ножке. При этом необходимо учитывать уменьшение на 15-20% объема реконструированной железы за счет атрофии перемещенной ткани. Поэтому мы в последние годы часто применяем комбинированную пластику молочной железы с использованием мышечного лоскута и силиконового эндопротеза.

Критериями отбора для подкожной радикальной мастэктомии с первичной реконструкцией являются:

узловые формы РМЖ (локализованные и местно-распространенные стадии РМЖ) – размер опухоли до 5см,
моноцентричный и мультицентричный характеры роста,
медленный, умеренный темпы роста опухоли,
отсутствие отдаленных метастазов при комплексном обследовании,
отсутствие тяжелых сопутствующих, в т.ч. психических заболеваний,
желание больной восстановить молочную железу.

Подкожная радикальная мастэктомия с одномоментной маммопластикой может быть выполнена как в плане хирургического, так и в плане комбинированного и комплексного лечения.

Применение силиконовых имплантатов при выполнении реконструктивно-пластических операций не препятствует проведению послеоперационной лучевой терапии и адъювантной химиотерапии.

При трехлетнем сроке наблюдения подкожная радикальная мастэктомия с первичной реконструкцией молочной железы не увеличивает число местных рецидивов (3,2%) в сравнении с другими типами хирургических вмешательств.

Подкожная радикальная мастэктомия благодаря сохранению сосково-ареолярного комплекса и субмаммарной складки облегчает проведение реконструктивно-пластического этапа и моделирование молочной железы, что позволило в нашем исследовании получить отличные косметические результаты у 46,8%±4,4 больных, хорошие – у 41,3%±4,4, удовлетворительные – у 10,3%±2,7 больных.

Новые хирургические методы лечения рака молочной железы

I. Разработан новый вид оперативного лечения рака молочной железы IIIB стадии – отечно-инфильтративной формы рака молочной железы – радикальная расширенная модифицированная мастэктомия (Патент № 2185105 от 20.07.02).

Данный вид операции разработан и применяется в МНИОИ с 2001 г. При данном виде операции удаляют молочную железу и прилежащую к ней кожу с подкожной клетчаткой на расстоянии около 5 – 10 см кнаружи от определяемых краев железы единым блоком с фасцией грудных мышц, клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. Границы разрезов: сверху – II межреберье, медиально – противоположный край грудины, латерально – задняя подмышечная линия, снизу – на 5 см ниже субмаммарной складки.

Перемещенным кожно-жировым лоскут передней брюшной стенки (трапециевидным, эллипсоидным)
TRAM-лоскутом (Transvers Rectus Abdominis Myocutaneous flap)
Торако-дорзальным кожно-мышечный лоскутом
Перемещением части контралатеральной молочной железы

Применение радикальной расширенной модифицированной мастэктомии в комплексном лечении больных отечно-инфильтративной формой рака молочной железы позволило уменьшить частоту местных рецидивов с 36% до 6%, частоту отдаленного метастазирования с 75% до 65% в сроки наблюдения до 3-х лет.

Наши специалисты:

Информация для пациентов:

Выпадение волос при онкологических заболеваниях
Генетическая предрасположенность к развитию рака молочной железы
Женское здоровье
Лимфедема
Лучевая терапия рака молочной железы
Риск развития рака молочной железы
Химиотерапия рака молочной железы
Хирургическое лечение рака молочной железы
Помощь онкологическим больным
Опухоли печени — симптоматика и лечение
Лабораторная диагностика рака — опухолеассоциированные маркеры
Что такое метастазы?
Меланома
Способы профилактики хирургических осложнений радикальных мастэктомий

Источник