Лечение обратимого пульпита постоянных зубов

Клиническое исследование по изучению эффективности цемента на основе МТА «Ауреосил» в лечении обратимых форм пульпита биологическим методом у 15 пациентов, показало его выраженный антибактериальный и противовоспалительный эффект диагностируемый в среднем на 2–3 сутки у всех обследуемых. При этом положительные результаты лечения сохранились в отдаленные сроки (через 12 месяцев) наблюдения у 86,7 % пациентов, что служит основанием для рекомендации применения цемента Ауреосил для сохранения жизнеспособности пульпы при начальных (обратимых) формах пульпита.

Ключевые слова: пульпит начальный (обратимый), лечение, биологический метод

В структуре основных причин обращений за стоматологической помощью около 30 % занимают воспалительные заболевания пульпы зуба [1–3,6]. Наиболее частой причиной развития пульпита являются микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, попадающие в пульповую камеру из кариозной полости через дентинные канальцы. Основными возбудителями воспаления пульпы являются кокковые формы бактерий, в частности гемолитические и негемолитические стрептококки, диплококки, стафилококки, грамположительные палочки, стрептобациллы, лактобациллы и дрожжевые грибы [1,3,6].

Инфицирование пульпы возможно также ретроградным путем из глубокого пародонтального кармана, гайморовой пазухи при ее воспалении, остеомиелите, либо периодонтите в рядом стоящем зубе. Возможно проникновение инфекции в пульпу по кровеносным и лимфатическим путям при острых инфекционных заболеваниях [3,6].

Разнообразие видов повреждения пульпы, различные этиологические факторы, яркая клиническая картина, сложные патогенетические механизмы и патоморфологические процессы определили многообразие подходов к систематизации и классификации патологических процессов в пульпе. Назначение любой классификации состоит в облегчении дифференциальной диагностики заболевания, составлении плана и выбора адекватного метода лечения [1,3,6].

Наиболее распространенными являются классификации, предложенные Е. М. Гофунгом, Е. С. Яворской и Л. И. Урбановичем (Киев, 1964), классификация, разработанная в Московском медицинском стоматологическом институте (классификация ММСИ, 1989), Международная классификация пульпита ВОЗ на основе МКБ-10 (1997 г.) [1,3,6].

Ряд зарубежных авторов (Ford, 1997) при систематизации пульпита ведущую роль отводят состоянию пульпы, а именно учитывают стадии воспаления, которое может быть как выраженным, так и начальным. Первое требует удаления пульпы, тогда как при начальном воспалении (обратимом), используя лекарственные препараты, можно добиться прекращения процесса и сохранить жизнеспособность пульпы. В связи с этим принято выделять обратимые (гиперемия и острый очаговый пульпит) и необратимые формы (острый диффузный и хронические формы) пульпита [6].

Выбор метода лечения пульпита обусловлен рядом факторов, в том числе сроками обращения, объемами диагностических манипуляций, направленных на выявление воспалительных процессов в пульпе, при лечении кариеса, соматическим статусом пациента, оснащенностью лечебного учреждения и т. д.

При этом основными при лечении пульпита, в том числе начальных (обратимых) форм, являются методики, сопровождающиеся полным удалением пульпы, с последующим заполнением корневых каналов силером и гуттаперчевыми штифтами (термафилами).

Полное удаление пульпы, как правило, неблагоприятно сказывается на свойствах зуба — нарушение защитной, трофической и пластической функции, приводит к потере функциональной значимости зуба, развитию осложнений в периапикальных тканях и в последующем потере зуба, что может расцениваться как неблагоприятный исход лечения.

В связи с этим актуально при лечении воспалительных заболеваний пульпы более широкое использование консервативных методов лечения [1,3,6].

Консервативное лечение пульпита представлено следующими методами — полное сохранение жизнеспособности пульпы (биологический метод) и метод витальной ампутации, предусматривающий сохранение корневой пульпы [1,3,6].

Предпосылками для развития биологического метода лечения пульпитов явились накопленные за последние три десятилетия данные по биологии и патологии пульпы, изменившие существовавший ранее взгляд на воспаленную пульпу как на, безусловно, обреченный орган.

Анализ литературы последних десятилетий показал возросший интерес исследователей к применению при лечении воспалительных процессов в пульпе, особенно в начальных стадиях, методик направленных на сохранение жизнеспособности пульпы. Как правило, эти изыскания посвящены поиску эффективных средств для прямого или непрямого покрытия пульпы, оказывающих влияние на причину воспаления пульпы — микроорганизмы и на ткань пульпы с целью восстановления ее нормального морфофункционального состояния [1,4–6].

Фундаментом для развития данного направления являются и фармакологические разработки современной стоматологической промышленности, выпускающие комбинированные препараты, воздействующие на основные звенья воспалительного процесса в пульпе зуба.

Традиционно для биологического метода лечения пульпита применяют лечебные пасты для прямого и непрямого покрытия пульпы на основе гидроксида кальция. Наибольшую популярность и широкое применение в практической деятельности получили такие препараты как «Кальцесил» и «Кальцесил LC» (ВладМива), «Кальцикур», «Септокальцин ультра», «Кальципульп», «Пульпомиксин, (Septodont), «Дайкал» (Dentsply) и другие [1–3,6].

Отдельную группу эффективно используемых при лечении пульпита, как обратимых, так и необратимых форм, представляют препараты на основе портландцемента, а именно минерал триоксид агрегат (МТА) [4,5].

Многочисленные исследования с использованием МТА, выявили, что минерал триоксид агрегат, имеет лучшие герметизирующие способности по сравнению с другими материалами, обладает хорошей биологической совместимостью, антибактериальным эффектом, устойчивостью к влаге, улучшает регенерацию периапикальных тканей и т. д. [4,5].

Свойства МТА определили и спектр его применения — соответственно для витального покрытия пульпы, апексификации, закрытия перфорации корня, ретроградного пломбирования и восстановления резорбций корня, что также подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями. Наиболее известным препаратом на основе МТА является ProRootTMMTA (DENTSPLY, Германия) [4,5].

В последние годы постоянно исследуются возможности дополнительного использования MTA, а также ведутся разработки новых препаратов на основе МТА.

Ауреосил (Aureoseal, «OGNA», Италия) — инновационный высокобиосовместимый цемент для эндодонтической практики на основе МТА в сочетании с реологическими модификаторами, отличительными свойства которого являются улучшение контроля воспалительной реакции, высокая биосовместимость, повышенная пластичность и плотность [7]. Уникальный состав препарата (портланд цемент — 77 %, оксид висмута — 4 %, вспомогательные материалы, в том числе реологические модификаторы — 19 %) и его свойства определили показания к применению, в том числе для прямого и непрямого покрытия пульпы при биологическом методе лечения симптоматических пульпитов, что подтверждается исследованиями Francesco Riccitiello Colomba D’Ambrosio Vincenzo D’Antò с соавторами (Научно-исследовательский институт Неаполя «Федерико II», 2009) [7].

Представленные характеристики препарата Ауреосил и отсутствие данных о клинической апробации препарата в отечественной литературе определили цель нашего исследования — провести клиническую оценку эффективности препарата Ауреосил при лечении обратимых форм пульпита.

Материал и методы. В исследовании принимали участие 15 пациентов в возрасте от 18 до 33 лет с диагнозами признаками начального воспаления в пульпе (гиперемия пульпы, острый очаговый серозный пульпит). При ранжировании пациентов для включения в исследовании учитывались основные показания к биологическому методу лечения пульпита, а именно: кратковременный болевой синдром (не более 30 секунд) под действием термических и химических раздражителей, отсутствие самопроизвольных болей в анамнезе, отсутствие реакции и изменений со стороны периапикальных тканей, подтвержденное данными рентгенологического исследования. Учитывались также результаты электроодонтодиагностики (критерием отбора явились значения — от 12 до 20 мкА), локализация кариозной полости.

Обязательным условием для отбора клинического материала явилась хорошая гигиена полости рта и низкая интенсивность кариеса, а также отсутствие сопутствующей патологии слизистой оболочки рта и тканей пародонта, отсутствие соматической патологии, ослабляющей иммунологическую и адаптивную реактивность организма, возраст пациента — не старше 35 лет. Гендерные признаки при отборе пациентов не учитывались.

Определение электровозбудимости пульпы (ЭОД) проводилось с использованием лечебно-диагностического эндодонтического аппарата «ЭндоЭст» фирмы «Геософт» (Россия).

Лечение с применением Ауреосила проводилось в два этапа. В первое посещение после диагностической и лечебной подготовки (проведение ЭОД, термометрии, обезболивания причинного зуба, инструментальной обработки и тщательной медикаментозной обработки кариозной полости слабым раствором антисептика (0,05 % раствор хлогрексидина биглюконата, подогретый до температуры тела)) накладывали Ауреосил непрямым способом тонким слоем на дентин, изолирующий полость зуба, соблюдая инструкцию по замешиванию. Далее с помощью стерильного ватного тампона и пломбы из стеклоиономерного цемента (жидкотекучего композита) изолировали лечебную прокладку от полости рта.

Всем пациентам были даны рекомендации, обеспечивающие достижение максимального успеха проводимого лечения. При усилении болевого синдрома и появлении новых симптомов, говорящих о прогрессировании процесса пациенту предлагалось срочно явиться на прием для проведения хирургического (экстирпационного) метода лечения пульпита.

При отсутствии признаков прогрессирования заболевания пациент приглашался на повторный прием через 30 дней.

Во второе посещение (через 30 дней) оценивали все контрольные критерии и при отсутствии отрицательной динамики проводили реставрацию коронки зуба с применением фотокомпозита с четким соблюдением принципов окклюзионного соотношения.

Всего с использованием ауреосила было вылечено 16 зубов с признаками обратимого пульпита.

Критериями эффективности проводимого лечения явились субъективные признаки в виде сокращения или отсутствия болевого синдрома по данным опроса пациентов, результаты объективного осмотра: сохранение герметичности постоянной реставрации, безболезненная перкуссия, цвет зуба, показатели ЭОД, термометрии, данные рентгенологического исследования для оценки периапикальных тканей и признаков формирования дентинного мостика.

Контрольные осмотры в процессе реабилитации с целью оценки результатов лечения и показателей жизнеспособности пульпы проводили через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения.

Результаты исследования показали, что применение ауреосила способствует снятию признаков воспаления в пульпе при симптоматических пульпитах в короткие сроки с сохранением полученных положительных результатов в отдаленные сроки наблюдения, что подтверждалось инструментальными исследованиями.

Так при лечении обратимого пульпита с применением препарата Ауреосила все пациенты отметили улучшение состояния в среднем на 2–3-и сутки от момента наложения цемента, что проявилось в отсутствие болевого синдрома у пациентов с гиперемией пульпы и сокращение продолжительности и частоты болевых приступов до полного исчезновения при остром очаговом пульпите. Противовоспалительный эффект отмечался во всех случаях на 2-е сутки.

Результаты осмотра пациентов через 3 месяца показали положительную динамику процесса в виде отсутствия жалоб, сохранения цвета и краевого прилегания пломбы, цвета и блеска эмали, подтверждающих сохранение трофической функции пульпы, реакции со стороны периапикальных тканей, кратковременную реакцию (менее 30 секунд) на термические и химические раздражители, а также снижение числовых значений показателей ЭОД в среднем в 2 раза — до 8,7±1,01 мкА.

На отдаленных сроках наблюдения (6–12 месяцев) сохранялась стабильно положительная динамика изучаемых показателей и только у 2-х (22,2 %) пациентов на сроке 12 месяцев отмечены признаки хронического воспаления — снижение электровозбудимости пульпы до 40–45 мкА, наличие приступов самопроизвольной боли в анамнезе.

Таким образом, цемент на основе МТА — ауреосил при лечении обратимых форм пульпита обеспечивает мощное антибактериальное и противовоспалительное действие, непосредственно воздействуя как на этиологическую причину воспаления (бактериальную флору), так и на различные звенья патогенеза воспалительного процесса, что подтверждалось положительной динамикой клинических проявлений.

При этом наличие у Ауреосила таких свойств как повышенная пластичность, оптимизация времени затвердения (полная время полимеризации 4 часа, рабочее время — 5 минут), возможность работы во влажной среде, в том числе в присутствии крови, повышенная плотность и прочность материала, безупречные герметизирующие свойства, простота в применении, возможность делить одну порцию на несколько, не ухудшая свойств препарата, удобная упаковка, позволяют нам рекомендовать материал «Aureoseal» («OGNA», Италия) для широкого применения при лечении пульпитов постоянных зубов биологическим методом.

Литература:

1.                  Боровский Е. В. Ошибки эндодонтического лечения зубов // Клиническая эндодонтия.- М.: — 2003. — С.32–35.

2.                  Николишин А. К. Восстановление (реставрация) и пломбирование зубов современными материалами и технологиями.— Полтава, 2001.— С. 94.

3.                  Петрикас А. Ж. Пульпэктомия. — М.: АльфаПресс, 2006. — 300 с.

4.                  Трофимова Е. К. ПроРуттмМТА — новая технология при повторном эндодонтическом лечении / Е. К. Трофимова, А. О. Коржев, Е. А. Стрельцова // Стоматологический журнал (Белоруссия), 2008. — № 2 (июнь) — С.177–181.

5.                  Энг Тенг Кох. Клиническое использование ПроРут МТА. Dentart, 2001. — 2. — P. 45–47.

6.                  Эндодонтология. Под редакцией Гуннар Бердженхолц. Перевод с англ. под науч. ред. С. А. Кутяева. — М.: Таркомм, 2013. — 408 с.

7.                  R.Boriani, A. Macchi, E.Pedretti «Зуб в зубе»: ортоградно-ретроградная терапия с применением Aureoseal. — Endo Tribune, Anno IV — n 1. Giugno, 2010. — P. 9–10.