Лечение несросшихся переломов и ложных суставов

Рис. 97. Рентгенограммы больного X. до лечения, во время лечения и после

лечения

гоприятного заживления раны мягких тканей. В последующем жесткость фиксации и качество репозиции могут быть улучшены проведением дополнительных спиц и установкой дополнительных наружных опор.

Такая тактика поэтапного наложения аппарата применяется также при тяжелом общем состоянии больного, при сопутствующих повреждениях внутренних органов, при переломах костей нескольких сегментов, когда на первом плане стоит быстрота и малая травматичность остеосинтеза. Аналогичная компоновка аппарата (но как окончательная) применяется при переломах бедра у детей.

При множественных переломах бедренной кости дополнительные репозиционнофикеационные спицы проводятся таким образом, чтобы ими можно было отрепонировать и зафиксировать все отломки. Число дополнительных спиц, их уровни и направления определяются расположением и характером всех переломов.

В качестве иллюстрации приводим серию рентгенограмм больного Ю., 33 лет, с крупнооскольчатым открытым переломом диа-физа левого бедра на уровне средней трети

(рис. 97).

При лечении несросшихся переломов и ложных суставов бедра применяются следующие методики -чрескостного остеосинтеза:

1. Монолокальный компрессионный чрескостный остеосинтез:

а) бескровным способом;

б) после оперативной обработки и подгонки концов отломков.

2. Монолокальный дистракционный чрескостный остеосинтез:

а) бескровным способом;

б) после косой остеотомии через зону псевдоартроза.

3. Монолокальный комбинированный синхронный компресси-онно-дистракционный чрескостный остеосинтез:

а) бескровным способом;

б) после секвестр-некрэктомии.

Показания к применению вариантов чрескостного >стеосинтеза. — Закрытый компрессионный остеосинтез применяется при

169

лечении несросшихся переломов и ложных суставов с конгруэнтной формой концов отломков и достаточной площадью контакта, позволяющей получить хороший упор при продольной или встречно-боковой компрессии.

-Открытый компрессионный остеосинтез осуществляется при лечении тугих псевдоартрозов и неправильно срастающихся переломов с наличием крупных секвестров и инородных тел .между отломками и смещением их по длине.

-Закрытый монолокальный комбинированный синхронный компрессионнодистракционный остеосинтез осуществляется при лечении тугоподвижных ложных суставов (амплитуда не более 10°), сочетающихся с фиксированной угловой деформацией, обусловленной односторонним клиновидным дефектом на стыке костных отломков.

-Открытый комбинированный синхронный компрессионно-дистракционный остеосинтез применяется по тем же показаниям, но при наличии в зоне ложного сустава инородных тел и крупных секвестров.

Основные принципы наложения аппарата на бедро такие же, как и при лечении свежих переломов. Перекрещивающиеся спицы могут проводиться на любом протяжении бедра с учетом топографии сосудов и нервов. Базисный аппарат фиксируется к перекрещивающимся спицам, проведенным через дистальный и проксимальный метафизы его. Только при расположении ложного сустава или несросшегося перелома в нижней трети проксимальные спицы проводятся через среднюю треть диафиза. Для стабилизации базисной дуги и возможности полного управления проксимальным отломком во всех плоскостях целесообразно к двум сквозным перекрещивающимся спицам добавлять третью, консольную, которую проводят во фронтальной плоскости и фиксируют либо непосредственно к дуге, либо к консольным планкам, закрепленным на дуге. Для постоянного натяжения всех спиц, закрепленных в дуге, консольную спицу (или спицы) фиксируют на резьбовых стержнях, выполняющих роль тракционных зажимов. Методика фиксации описана в предыдущем разделе. При необходимости для усиления плоскости фиксации можно проводить две дополнительные консольные спицы. Их располагают по разные стороны дуги на 3-4 см выше и ниже ее плоскости. В тех случаях, когда необходимо устранить варусную деформацию, консольную опицу проводят ниже базисной дуги и под некоторым углом к ней и к отломку (15-20°). Для устранения вальгусной деформации консольную спицу располагают выше дуги и также под углом 1520° к ней и к отломку, но открытым в другую сторону. Дистальные спицы проводят обычно и крепят к кольцу.

Закрытый компрессионный остеосинтез. При гиперпластических псевдоартрозах с конгруэнтными концами, пригодными для продольной компрессии отломков, аппарат комплектуется только из двух базисных опор: дуги и кольца. Проведение спиц обычное. Для усиления жесткости фиксации к дуге фиксируется дополни-

тельная консольная спица толщиной 3 мм с упорной площадкой. Проксимальнее кольца на 3-4 см во фронтальной плоскости также проводится третья сквозная спица с-упором

снаружи. Концы ее фиксируются к кольцу с помощью консольных планок-флажков. Дуга и .кольцо соединяются стержнями и осуществляется продольная компрессия.

Если несросшийся перелом или ложный сустав располагается в нижней трети бедра, то аппарат комплектуется из двух колец.

При скошенной форме концов отломков осуществляется встречно-боковая компрессия, или комбинация ее с продольной, ля этого также вначале накладывается базисный аппарат из ги и кольца. Встречно-боковая компрессия осуществляется одним из следующих приемов:

1.Натяжением двух или более спиц с упорными площадками, проведенными через зону ложного сустава навстречу друг другу. Концы спиц, противоположных упорным площадкам, крепятся к дистракционным зажимам и к опорным балкам.

2.Тракцией в противоположные стороны дополнительных наружных опор, которые фиксируются к репозиционно-фиксацион-ным спицам, проведенным через концы отломков. Характер дополнительных наружных опор (дуги, кольца) определяется уровнем расположения ложного сустава и проведенных репозиционнотфик-сационных спиц. Количество опор, методика их монтажа и принципиальная методика встречно-боковой компрессии такая же, как и при косых ложных суставах большеберцовой кости.

3.Встречно-боковая компрессия может быть осуществлена давлением на один из отломков консольной спицы с упорной площадкой или комбинированным применением тракции за одну дополнительную наружную опору со сквозными спицами и противоположно направленным давлением на другой отломок консольной спицей.

Выбор метода встречно-боковой компрессии определяется уровнем ложного сустава, характером плоскости излома, наличием рубцов и воспалительного процесса, анатомической безопасностью и другими локальными данными.

После остеосинтеза на операционном столе осуществляется продольная или встречнобоковая компрессия до тугого натяжения спиц. В дальнейшем в течение педели осуществляется ежедневная поддерживающая компрессия с целью ишемизации межотлом-ковых тканей, их декубитального раарушения. После достижения плотного контакта компрессия проводится реже (1 раз в 5 дней до тугого натяжения).

Следует помнить, что продольная компрессия противопоказана при неустраненной угловой деформации, при краевых дефектах, при несоблюдении центроситета, при скошенных концах отломков. В таких случаях углообразная деформация будет усиливаться или произойдет укорочение сегмента конечности. Для предотвращения возникновения угловой деформации при краевом дефекте кости, а также с целью усиления жесткости фиксации при лож-

171

ных суставах с небольшой площадью контакта через концы каждого из отломков проводят по 1 или по 2 дополнительные спицы, которые закрепляют в наружных опорах.

Монолокальный компрессионный остеосинтез с оперативной подгонкой концов отломков. Операция начинается с проведения перекрещивающихся спиц через диетальный и проксимальный ме-тафизы бедра и фиксации их к наружным опорам в натянутом

состоянии.

Оперативный доступ осуществляется из передненаружного или наружного разрезов. При необходимости иссекаются старые послеоперационные рубцы и свищи. Экономно обнажаются концы отломков без их скелетирования. Иссекаются межотломковые рубцовооднородные ткани. Долотами осуществляется подгонка концов отломков с целью придания им конгруэнтной формы. Чаще всего осуществляется внедрение конца одного из отломков в другой со вскрытием костномозгового канала в воспринимающем ложе.

При скошенных поверхностях иссекаются все костные выступы, мешающие контактированию отломков на всем протяжении линии излома. Кроме того, у основания конца одного или обоих отломков долотам,и делаются углубления с той целью, чтобы при плотном контакте отломков по ширине острый конец хотя бы одного из них внедрился в мозольное углубление на противоположном отломке. Таким образом создается возможность и для продольной компрессии. Создание торцевого упора при скошенной форме концов отломков полезно также и в прогностическом отношении, так как позволяет значительно раньше начать нагрузку на поврежденную ногу.

После адаптации отломков на операционном столе через оба отломка под контролем зрения проводят две спицы с упорными площадками навстречу друг другу. При поперечной форме излома кости через оба отломка в косом направлении также проводят одну или две диафиксирующие спицы, которые вскоре после операции удаляют. Компановка аппарата ,и компрессия осуществляются с учетом формы концов отломков. Спицы с упорными площадками, проведенные в поперечном направлении через оба отломка, фиксируются к дополнительной опоре непосредственно или с помощью дистракционных зажимов и постоянно натягиваются. Встречно-боковая компрессия может осуществляться и внеоча-гово.

Закрытый монолокальный дистракционный остеосинтез. Компановка базисного аппарата ,и проведение спиц осуществляются однотипно и не зависят от уровня ложного сустава и формы концов отломков. Спицы проводятся через метафизы бедренной кости.

При дистракционном остеосинтезе необходимо создать максимальный запас мягких тканей в промежутке между дугой и кольцом. Это достигается соответствующим смещением мягких тканей .и сменой положения голени при проведении спиц.

172

Дистракция начинается на второй-третий день после наложения аппарата по 1/4 оборота гаек растяжных стержней 3-4 раза в день. По окончании дистракции жесткость фиксации обеспечивается дополнительным натяжением спиц за счет дистракции, осуществляемой каждые 5 дней по 1/4 оборота гаек 3 раза в день.

При правильном и тщательном выполнении методики, как правило, уже в периоде дистракции рентгенологически отмечается замещение диастаза новообразующейся костной тканью с продольной направленностью ее структуры. В периоде фиксации костный регенерат по мере перестройки заметно уплотняется и приближается по рентгенологической картине к прилегающим к нему отделам бедренной кости.

При хорошо выраженной структуре и обьеме регенерата фиксация отломков осуществляется аппаратом в первоначальной комплектации. В необходимых случаях жесткость фиксации достигается дополнительным проведением одной или двух спиц в

каждый отломок и установкой соответствующих наружных опор.

Снятие аппарата обычно осуществляется после образования непрерывных кортикальных пластинок регенератора. При отсутствии динамики уплотнения регенерата компактизацию его можно получить сбрасыванием дистракционных усилий в аппарате путем перевода его из режима дистракции на режим компрессии при продолжающейся продольной нагрузке на конечность. Это достигается отвинчиванием гаек стержней на 1/4 оборота 2-3 раза в день на протяжении 10—i!4 дней.

Несоблюдение темпов дистракции, отсутствие стабильной фиксации и нагрузки конечности в процессе лечения, а главное — неправильный отбор больного для дистракционного остеосинтеза являются главными причинами замедленного мозолеобразования.

При неправильно срастающихся переломах дистракция осуществляется теми же темпами до восстановления длины и оси конечности.

Открытый дистракционный остеосинтез. Техника открытого и закрытого монолокального остеосинтеза принципиально ничем не отличается. Отличие заключается в необходимости оперативного вмешательства, вызванного наличием между отломками инородных тел и секвестров. В качестве инородных тел могут быть шурупы, болты, пластинки, серкляжи и другие средства фиксации. Рана после удаления инородных тел зашивается наглухо, а после секвестр- и некрэктомий после промывания рыхло тампонируется салфетками с мазью Вишневского, Которые по мере роста грануляций постепенно удаляются из полости. Дистракцию в таких случаях начинают спустя 2-3 недели после удаления секвестров.

Монолокальный комбинированный синхронный компрессионно-дистракционный остеосинтез. Данный вид остеосинтеза применяется при тугих ложных суставах с фиксированным угловым смещением отломков, вызванным односторонним клиновидным дефектом их концов.

173

В основу этого способа положен принцип постепенной, дозированной коррекции угловой деформации. Образующийся при этом односторонний клиновидный диастаз заполняется костным регенератом.

Во всех случаях, требующих коррекции угловой деформации, перекрещивающиеся спицы в базисных опорах аппарата проводятся не перпендикулярно оси каждого из отломков, а под углом 75-80°. Расстояние между концами каждой пары спиц при этом будет большим ,на выпуклой стороне деформации.

Для осуществления этого способа используются различные методики, принцип .которых изложен в разделе лечения ложных суставов костей голени. Дозированное устранение углообразной деформации бедра может быть осуществлено следующими приемами:

1.Боковой тракцией за одну или две дополнительные наружные опоры, которые фиксируют к спицам, проведенным через вершину деформации лли через концы отломков.

2.Коррекционным разворотом базисных и дополнительных опор с использованием

одноосевых плоскостных шарниров.

3.Тракцией за спицы с упорными площадками.

4.Выпрямлением предварительно дугообразно изогнутых спиц.

5.Давлением на отломки консольных спиц толщиной 3 мм с упорными площадками.

6.Комбинированным применением различных способов. Следует подчеркнуть, что перечисленные методы не являются

антагонистами. Каждый из них имеет свои показания и противо-показания, обусловленные многими факторами локального состояния .мягких тканей и кости. Чаще всего на практике используется комбинация двух, а иногда и трех способов. При необходимости можно перейти с одного способа на другой.

Тактика в отношении погружных средств фиксации. Известно, что основными причинами замедленной консолидации являются плохая фиксация и нарушение трофики концов отломков, возникшее в момент травмы. Еще более нарушается локальное эндо-стальное и периостальное кровоснабжение кости при остеосинте-зе перелома различного рода накостными и внутрикостными фиксаторами. Поэтому нахождение погружного фиксатора в зоне несроошегося перелома или ложного сустава оказывает вредное, тормозящее репаративный процесс влияние. Наша тактика в отношении этих инородных тел следующая.

Все накостные фиксаторы -винты, болты, шурупы, пластинки, системы АО и т. п. — подлежат обязательному удалению при наложении аппарата. Внутрикостные фиксаторы — стержни различных конструкций-при этом также подлежат удалению. Такая же тактика применяется и в отношении интрамедуллярных фиксаторов, когда ложный сустав осложнен свищевой формой хронического остеомиелита и стержень является одной из причин, поддерживающих воспалительный процесс.

При закрытом компрессионном остеосинтезе, а особенно при закрытом комбинированном синхронном компрессионно-дистрак-ционном остеосинтезе, который применяется при фиксированной угловой деформации, интрамедуллярный фиксатор влачале не удаляется. По обычной методике накладывается аппарат и осуществляется продольная или встречнобоковая компрессия либо дозированной боковой тракцией за дополнительные наружные опоры осуществляется выпрямление оси бедра, а вместе с ней и стержня. При компрессионном остеосинтезе интрамедуллярный фиксатор удаляется через 4 недели после чрескостного остеосин-теза. При монолокальном компрессионно-дистракционном остеосинтезечерез 2 недели после полного выравнивания оси конечности.

Нахождение в костномозговой полости инородного тела требует определенных .навыков проведения спиц. Если в метафизарных отделах сквозные спицы легко обходят стержень любой конфигурации, то проведение спиц на уровне диафиза имеет свои особенности. Как правило, они проводятся не по диаметру кости, так как это невозможно из-за нахождения в полости металлического-стержня, а по касательной, т. е. только через кортикальные пластинки. Поэтому используются спицы лишь со специальной одногранной заточкой. Направление проведения спицы определяется после вкола ее до кости и осто