Лечение наружных свищей поджелудочной железы
Свищи поджелудочной железы. Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы.Свищи поджелудочной железы развиваются при нарушении целостности панкреатического протока. Преобладающее большинство панкреатических свищей являются наружными, или поджелудочно-кожными. Внутренние свищи с желудком, двенадцатиперстной или поперечной ободочной кишкой встречаются редко. Наружные свищи поджелудочной железы обычно вызваны тремя причинами: Травматические повреждения поджелудочной железы разнообразны: гематома, разрыв, полный поперечный разрыв железы или разрушение части органа. Панкреатические свищи могут развиваться в результате хирургического вмешательства, острого панкреатита или псевдокисты, возникшей в результате травмы. Свищи травматического происхождения, через которые выделяется чистый панкреатический сок без активных ферментов, часто закрываются на фоне медикаментозной терапии.
Хирургическое вмешательство на поджелудочной железе может осложняться развитием панкреатического свища. Свищи, развившиеся после дистальной резекции поджелудочной железы, обычно закрываются спонтанно. Свищи, развившиеся вследствие панкреатодуоденальной резекции (операция Whipple) или панкреатоеюностомии (модификация Puestow— Gillesby), обычно вызывают более выраженные и продолжительные изменения, потомучто панкреатическая секреция активируется кишечным содержимым и желчью. Многие из этих свищей закрываются под действием медикаментозного лечения, но некоторые могут потребовать повторной операции. Свищи поджелудочной железы могут быть вызваны биопсией железы или энуклеацией инсуломы. Обычно они закрываются спонтанно. Некоторые свищи могут быть вызваны не хирургическими вмешательствами на поджелудочной железе, а операциями на соседних органах, как это наблюдается при резекции желудка по поводу пенетрирующих язв луковицы или постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Свищи могут также появляться в результате грубых хирургических манипуляций, приводящих к нарушению целостности фатерова сосочка. Важным источником происхождения панкреатических свищей является острая патология поджелудочной железы и ее осложнения, абсцессы, псевдокисты и т.д. Свищи поджелудочной железы образуются, когда панкреатический секрет вьщеляется на кожу более даух дней. Некоторые авторы признают существование свища поджелудочной железы, если количество панкреатического секрета превышает 100 мл в день. Диагностика свищей поджелудочной железы относительно легка благодаря характеристикам вытекающей жидкости и содержанию амилазы, которая в несколько раз выше, чем в крови. Панкреатическая жидкость имеет рН 8—8.6. Jordan классифицирует свищи поджелудочной железы по отношению к количеству теряемого секрета следующим образом: Ежедневная потеря жидкости через некоторые свищи может достигать 1800 мл. Если жидкость является чистым панкреатическим соком, она обычно содержит от 20000 до 50000 ЕД амилазы по Somogyi. Если панкреатический секрет смешан с кишечным отделяемым, желчью или лимфой, он может содержать только 1000—5000 ЕД Somogyi. У обычных людей может выделяться от 600 до 1500 мл панкреатического секрета в день. Панкреатическая секреция продолжается даже при отсутствпп пищи в желудке, под действием блуждающего нерва и секретина, который вьщеляется при попадании желудочного сока в двенадцатиперстную кишку. Во время приема пищи количество секретина и объем панкреатической секреции также увеличиваются. Панкреатический сок не должен накапливаться в брюшной полости, даже если он чистый, поскольку это может привести к сепсису, перевариванию тканей, кровотечению и т. д. Когда это происходит, особенно в первые дни формирования свища, необходимо прочитать аспирапионную трубку, которая может быть закупорена сгусткамп или тромбами. Если свищ полный, он будет дренировать весь панкреатический секрет наружу. Причиной образования полного свища является обструкция головной части панкреатического протока стриктурой или конкрементом. Полный свищ имеет очень мало шансов к закрытию под действием медикаментозного лечения. Неполные свищи имеют большую вероятность закрытия. Это утверждение, однако, не абсолютное, наблюдались свищи с большой потерей секрета, которая через несколько дней уменьшалась. С другой стороны, свищи со средней потерей секрета могут иметь небольшую тенденцию к закрытию под действием медикаментозного лечения. — Также рекомендуем «Контроль свища поджелудочной железы. Лечение свищей поджелудочной железы.» Оглавление темы «Операции при опухолях и свищах поджелудочной железы.»: |
Источник
Свищами поджелудочной называются каналы неравномерной ширины из фиброзной ткани, которые сообщаются с постнекротической полостью и протоковой системой железы, а также с другими органами и полостями тела. Почти в 80% случаев свищи обнаруживают в хвосте или теле поджелудочной железы. О том, почему они образуются, как их найти и лечить, расскажем далее.
Причины и симптомы панкреатических свищей
Часто рассматриваемая патология развивается на фоне травмы железы (например, при биопсии железы, после операции или ранения). Сказываются также острые деструктивные процессы, сопутствующие панкреатиту. При этом способствуют формированию свещей такие факторы как наружное дренирование кисты поджелудочной, сальниковой сумки или ложа. Не исключают из числа провокаторов причины, которые мешают оттоку поджелудочного сока в просвет двенадцатиперстной кишки (это может быть стеноз фатерова сосочка или конкременты).
Что касается видов свищей, по словам гастроэнтерологов, они бывают наружными (свищевой ход виден), внутренними (свищевой ход сообщается с полостью или органом). Бывает также смешанный свищ, когда его ходы идут внутрь и вовне. В зависимости от причины-провокатора свищи также разделяют на те, что возникли после наружного дренирования кист, на постнекротические и посттравматические. Плюс, свищи могут рецидивировать или быть постоянными, разветвлёнными и неразветвлёнными, инфицированными и неинфицированными.
В любом случае симптоматика зависит от характера, причины и сложности патологического процесса. Как правило, образование свищного хода даёт о себе знать болями (часто опоясывающими) в левом подреберье или в эпигастральной области. На фоне боли нередко повышается температура, возникают расстройства пищеварения, а в области железы можно прощупать уплотнение.
Когда свищ начинает функционировать, проявлений можно ждать только при наружном сообщении, то есть при наличии свищного отверстия. Из него выделяется панкреатический секрет (от 0,5 до 1,5 л в сутки, причём после еды эти объёмы увеличиваются), изъязвляющий и раздражающий кожу. Если кроме панкреатического есть дигестивные и биллиарные свищи, может выделиться до трёх литров секрета в течение суток. Стоит добавить, что в случае гнойных процессов секрет смешивается с гноем и кровью. В целом нарушаются все обменные процессы, угнетается функция железы. Всё это чревато истощением, обезвоживанием и даже комой.
Диагностика и лечение
Обнаружить наружный панкреатический свищ достаточно просто, тем более что кроме внешних проявлений (отделение секрета) в анамнезе обнаружится панкреатит, операция на железе или другом органе пищеварительной системы, травмы и тд. В отделяемом секрете после биохимического анализа удастся обнаружить амилазу и трипсин. Но для уточнения диагноза проводят фистулографию, ультрасонографию, КТ, ретроградную панкреатохолангиографию. Внутренний свищ из-за отсутствия внешних проявлений находят только после обследования по другому заболеванию.
В рамках консервативного лечения гастроэнтеролог должен деактивировать ферменты железы и подавить её внешнесекреторную активность. Также важно провести санацию наружного свищевого хода с помощью его промывания антисептиками и введения антибиотиков, устранить повреждения вокруг отверстия (в ход идут мази, присыпки, специальный клей и тд). Обязательно восстанавливают водно-электролитный, жировой, белковый баланс. Не обходится без специальной диеты с увеличением белков и уменьшением углеводов, а также без терапии болезней-спутников.
За дело берётся хирург, если другие методы лечения не дали эффекта в течение трёх месяцев, затруднён отток панкреатического секрета, прогрессирует воспаление и разрушение железы. Поводом для операции, кроме этого, становится сообщение свищевого хода с плохо дренирующимися полостями парапанкреатической клетчатки. Специалист может иссечь свищной ход и лигировать его основание, провести панкреатофистулодигестивный анастомоз, запломбировать ход и проток. Не исключают такие варианты как иссечение свища с удалением железы (если нужно, процедуру дополняют формированием панкреатоеюноанастомоза). Напоследок отметим, что если вовремя не начать лечение, неизбежны гнойные процессы, кисты поджелудочной, острый панкреатит со сложным течением, рак, кровотечение из свища.
Источник
Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы. Операции при свищах поджелудочной железы.
Показаниями к оперативному лечению свищей поджелудочной железы являются следующие ситуации:
1. Свищ не имеет тенденции к закрытию.
2. Свищ вызывает серьезные метаболические изменения в организме пациента.
3. Пищеварительное действие панкреатического сока является причиной деструкции тканей, окружающих свищ.
4. Повреждения кожи становятся непереносимыми.
Хирургическое лечение свищей поджелудочной железы — сложная проблема, включающая множество аспектов, важнейшим из которых является наличие разнообразных клинических и морфологических особенностей, поэтому в лечении таких больных необходимо применять индивидуальный подход.
Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы состоит в изменении направления свищевого хода в пищеварительный гракт (в тощую кишку пли в желудок). Для этого было предложено несколько видов операций, заключающихся в анас-томозировании свища поджелудочной железы с тощей кишкой пли желудком. Необходимо выполнять анастомоз непосредственно с поверхностью поджелудочной железы, а не со свищевым ходом, как это было предложено многими авторами.
Свищевой ход не подходит для сшивания, потомучто он из-за своей хрупкости не имеет необходимой консистенции для удержания швов. По этой же причине его очень трудно выделить, не произведя одной или нескольких перфораций. Недостаточное кровоснабжение не гарантирует продолжительную и эффективную его проходимость. С другой стороны, мы полагаем, что свищевой ход должен выполнять роль проводника для быстрого установления локализации панкреатического отверстия свища. Очень часто поверхность поджелудочной железы вокруг отверстия свища уплотняется из-за вызванного свищом фиброзного процесса. Это позволяет более надежно наложить шов, формируя анастомоз с тощей кишкой или желудком.
Некоторые хирурги, сталкиваясь с дистальным свищом поджелудочной железы, возникшим в результате панкреатодуоденальной резекции, резецируют оставшийся сегмент поджелудочной железы, выполняя тотальную панкреатэктомию. Однако хорошо известно, как тяжело лечить диабет у пациентов после тотальной панкреатэктомии.
Прежде чем продолжить описание техники операций при свищах поджелудочной железы, полезно напомнить, что многие панкреатические свищи являются следствием ошибок хирургической техники или выбора неадекватного метода лечения заболеваний поджелудочной железы. Необходимо помнить, что большинство панкреатических свищей закрываются под действием грамотно проведенного медикаментозного лечения, и к хирургическим методам следует переходить только в случае его неэффективности.
При всех вмешательствах на поджелудочной железе необходимо использовать нерассасывающийся шовный материал, потому что медленно или быстро рассасывающиеся нити будут немедленно разрушены ферментами. После завершения операции на поджелудочной железе, прежде чем закрыть брюшную полость, необходимо оставить одну или две дренажные трубки на случаи, если в послеоперационном периоде несколько швов не выдержат. Таким образом, панкреатический секрет не будет растекаться по брюшной полости, а будет отводиться наружу через трубку для постоянной аспирации, образуя свищ, который позже уплотняется под действием фиброза.
Рентгенограмма свищевого хода у пациента 48 лет, который был оперирован по поводу псевдокисты поджелудочной железы: последняя включала головку и тело, но стенка кисты не достигла зрелости, необходимой для наложения анастомоза. Можно видеть расширенный проток поджелудочной железы и расположенный в протоке конец дренажной трубки. Рентгеноконтрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. Среднесуточная потеря чистого сока поджелудочной железы составляет 600 мл. После 4-месячного наблюдения, которое не выявило тенденции к уменьшению количества отделяемого секрета, было рекомендовано хирургическое вмешательство.
— Также рекомендуем «Техника операции при свище поджелудочной железы. Методика операции при свище панкреаз.»
Оглавление темы «Операции при опухолях и свищах поджелудочной железы.»:
1. Тотальная панкрэктомия при карциноме головки поджелудочной железы.
2. Техника тотальной панкрэктомии. Методика операции при карциноме поджелудочной железы.
3. Панкреатодуоденальная резекция при желчном протоке нормального калибра.
4. Билиодигестивный анастомоз. Техника наложения билиодигестивного анастомоза.
5. Паллиативные операции при карциноме головки поджелудочной железы.
6. Гепатикоеюностомия по Roux-en-Y. Техника гепатикоеюностомии.
7. Свищи поджелудочной железы. Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы.
8. Контроль свища поджелудочной железы. Лечение свищей поджелудочной железы.
9. Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы. Операции при свищах поджелудочной железы.
10. Техника операции при свище поджелудочной железы. Методика операции при свище панкреаз.
Источник
Поджелудочная железа участвует в пищеварительных процессах и в работе эндокринной системы. Продуцируемые ею гормоны инсулин и гликоген попадают в кровь, ферменты, необходимые для переваривания продуктов, выделяются в двенадцатиперстную кишку.
Ежесуточно в организме вырабатывается около литра панкреатического сока, секрета поджелудочной железы со щелочной реакцией, содержащего ферменты. При сбоях в работе органа в нем могут образовываться свищи, патогенные каналы. Через них панкреатический сок попадает в полость желудка или кишечника. В результате травмы железы может образоваться свищ, выходящий за пределы брюшной стенки.
Что такое свищи поджелудочной железы?
Свищ – это фистула (трубочка), образующаяся в тканях органа вследствие какого-либо патологического процесса для отторжения некротических образований.
Стенки панкреатического свища состоят из соединительной ткани. Он формируется в поврежденных тканях поджелудочной железы при некрозе, кисте и воспалении.
Свищи, выходящие в брюшную стенку, называются наружными. Фистулы, соединяющие поджелудочную железу с ободочной кишкой и желудком, называют внутренними.
Через свищ поджелудочной железы выводится гной, кровь и панкреатический сок. Выделения попадают на кожу при наружном свище или в соседний орган при внутреннем свище.
Причины
Наружные свищи могут образоваться при травме и после операции на «поджелудке». Хронический панкреатит способствует образованию внутренних свищей.
Факторы, провоцирующие образование фистулы:
- Препятствие для оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.
- Вяло текущий гнойный процесс в поджелудочной железе.
- Прободение кисты поджелудочной железы.
Классификация
Врачи классифицируют свищи по нескольким признакам:
- Причина образования (панкреатит, травма или операция).
- Характер течения (стойкие, рецидивирующие, самоизлечивающиеся).
- По степени нарушения нормального оттока секрета (полные и неполные).
Стойкий свищ формируется, если в течение длительного времени не ликвидирована причина его возникновения. Свищ такого типа не способен к самозаживлению.
Для рецидивирующего типа характерен незначительный объем выделений. Свищ периодически закрывается, но при накоплении критической массы патологического содержимого открывается вновь. Процесс циклический, он может повторяться в течение длительного времени. Свищи такого типа обычно формируются при наличии кист или в результате вяло текущей инфекции.
Если отток в двенадцатиперстную кишку не нарушен, а гнойное содержимое полностью отторгнуто, самоликвидирующийся свищ может спонтанно «рассосаться» в течение нескольких месяцев или недель.
Полные (терминальные) свищи образуются при закупорке протока. При этом весь выделяемый секрет минует двенадцатиперстную кишку. При неполном свище только часть панкреатического сока попадает в фистулу.
Симптомы
Наружные свищи могут образоваться в брюшной стенке после операции на поджелудочной железе. Их легко обнаружить, из устья (отверстия) свища сочится жидкость, содержащая секрет и, возможно, кровь и гной.
При неполном свище объем выделений может ограничиваться несколькими миллилитрами, в области устья наблюдаются незначительные изменения:
- Опухание и покраснение кожи.
Если свищ полный, из него может вытекать до полутора литров патологической жидкости в сутки. У больного резко ухудшается состояние на фоне тяжелых нарушений обменных процессов (метаболизма).
При внутреннем свище тяжелые расстройства, связанные с нарушением обмена веществ, не развиваются. Насторожить должны следующие симптомы:
- Боль в области живота;
- Кишечно-желудочное кровотечение.
Диагностика
Диагностировать свищи наружного типа не сложно. Для подтверждения диагноза пациенту рекомендуют пройти:
- Фистулографию.
- Исследование выделяемой из фистулы жидкости на содержание ферментов поджелудочной железы.
Фистулография – рентгенологическое обследование, при котором в фистулу вводят контрастное вещество. На снимке удается проследить связь свища с поджелудочной железой.
Внутренние свищи выявляют при проведении:
- Контрастного рентгеновского исследования желудка и кишечника.
На рентгеновском снимке можно обнаружить «затеки» контраста в сторону поджелудочной железы.
Лечение
Неполные наружные свищи хорошо поддаются консервативному лечению, больному назначают:
- Диету.
- Лекарственные препараты, уменьшающие секреторную активность железы.
- Промывание хода фистулы антисептиками.
- Постановку дренажа для удаления содержимого свища.
- «Пломбирование» быстротвердеющими медицинскими смолами для ликвидации фистулы.
Диета, насыщенная белками и ограничивающая углеводы, уменьшает выделение панкреативного сока и облегчает заживление свища. Иногда прибегают к парентеральному питанию (через капельницу).
Хирургическое лечение наружных свищей показано в следующих случаях:
- Свищ полного типа;
- Стойкие и рецидивирующие свищи.
При длительно незаживающих наружных свищах необходимо выявить источник некротизации тканей (гноя) и устранить его.
Для лечения внутренних свищей также показано консервативное лечение:
- Диета;
- Лекарственная терапия.
Если оно не помогает, прибегают к оперативному вмешательству:
- Вскрытию и чистке ложных кист.
- Пластике свища.
- Частичной резекции органа, если внутренний вход свища располагается в хвосте или в теле железы.
Невозможно эффективное лечение внутренних панкреатических свищей без проведения лечебных мероприятий по излечению хронического панкреатита, являющегося основной причиной их возникновения.
Загрузка…
Источник
