Лечение мукоцеле слюнных желез
Мукоцеле слюнной железы – полостное опухолеподобное образование, заполненное слизистым содержимым. Основные жалобы пациентов сводятся к появлению безболезненного выпячивания на слизистой полости рта, которое может самостоятельно вскрываться и потом образовываться снова. Постановка диагноза «мукоцеле слюнной железы» базируется на данных клинического осмотра. С целью дифференциальной диагностики показаны пункция с последующим исследованием содержимого, УЗИ, контрастная сиалография. Основной метод лечения мукоцеле слюнной железы – хирургический. Выполняются операции цистотомии, цистэктомии, цистсиаладенэктомии.
Общие сведения
Мукоцеле слюнной железы – кистозное образование, возникающее по причине затруднения или же вследствие полной блокировки оттока секрета, продуцируемого клетками паренхимы. В отличие от истинных кист слюнных желез не имеет эпителиальной оболочки. В клинической стоматологии часто используются следующие термины-синонимы мукоцеле слюнной железы: кистовидное растяжение, ранула или «лягушечья опухоль» (если речь идет о локализации образования в подъязычной области). Наиболее часто псевдокисты появляются на слизистой нижней губы и в подъязычном участке, реже – в приушно-жевательной области. Крайне редко диагностируют мукоцеле слюнной железы поднижнечелюстной зоны. Основную группу пациентов составляют молодые люди в возрасте от 10-12 до 30 лет.
Мукоцеле слюнной железы
Причины мукоцеле слюнной железы
Причинами возникновения мукоцеле слюнной железы являются травмы, ранее перенесенные воспалительные заболевания. Зафиксированы неединичные случаи образования кист вследствие обструкции протока камнем. Даже у младенцев могут появиться соответствующие признаки заболевания в результате врожденной атрезии выводных протоков слюнных желез. Пока еще не удалось доподлинно выяснить, почему развиваются ранулы. Стоматологи считают, что частое образование мукоцеле подъязычной слюнной железы объясняется особенностями ее анатомическими строения. Также существует дисэмбриогенетическая теория происхождения кист. Весомая роль в патогенезе заболевания отводится наличию травматического фактора. Мукоцеле слюнной железы, расположенное на нижней губе, появляется вследствие прикусывания и травматизации слизистой. Гораздо реже кистозные образования выявляют на верхней губе, боковых поверхностях языка, щеке, в участке мягкого неба.
Патогенез мукоцеле слюнной железы следующий: в результате закупорки выводного протока происходит повышение гидростатического давления, ретенция слизи. В течение первых 24 часов наблюдается пропитывание окружающих тканей муцином (слизистым секретом). Защитные клетки крови способствуют ограничению патологического очага. Сдавливание сосудов ведет к возникновению дистрофии ацинусов с их последующей вакуолизацией. Далее формируется капсула, состоящая с соединительной ткани. Медленный безболезненный рост мукоцеле слюнной железы наблюдается в течение нескольких месяцев или лет.
Классификация мукоцеле слюнной железы
Все кисты слюнных желез делятся на две основные категории:
- Истинные образования, оболочка которых содержит эпителиальную выстилку. Излюбленной локализацией ретенционных кист являются приушно-жевательный и поднижнечелюстной участки.
- Псевдокисты, лишенные эпителиальной основы. К этой группе относят мукоцеле слюнных желез. Чаще диагностируют на слизистой нижней губы и в подъязычной зоне.
В зависимости от локализации патологического процесса в стоматологии выделяют кисты малых и больших слюнных желез. По происхождению мукоцеле слюнной железы, расположенное на нижней губе, бывает истинным и экстравазальным. Ретенционные (истинные) кисты не имеют собственной оболочки, сверху покрыты капсулой железы; они образуются вследствие закупорки протока и ретенции слизи. Экстравазальные (посттравматические) образования развиваются при нарушении целостности внешней капсулы, сопровождаются выходом продуцируемого секрета в окружающие ткани.
Симптомы мукоцеле слюнной железы
При развитии мукоцеле слюнной железы пациенты предъявляют жалобы на появление полупрозрачного, безболезненного выпячивания на слизистой оболочке полости рта. Ощущение дискомфорта присутствует как во время приема пищи, так и в состоянии покоя. При достижении мукоцеле слюнной железы больших размеров капсула истончается, приобретая голубой оттенок. Образование подвижное, не спаянное с окружающими тканями. Ранула локализуется в подъязычном пространстве. Пациенты не ощущают боли, только иногда указывают на появление чувства стягивания слизистой.
Мукоцеле слюнной железы может вскрываться в результате прикусывания, но вскоре раневая поверхность заживает, и киста опять наполняется содержимым. При развитии мукоцеле слюнных желез приушно-жевательной, поднижнечелюстной областей больные жалуются на появление припухлости, выраженную асимметрию лица. Кожа в цвете не изменена, открывание рта свободное. На слизистой оболочке ротовой полости видимые изменения отсутствуют.
Диагностика мукоцеле слюнной железы
Диагностика мукоцеле слюнной железы включает физикальное обследование, в ходе которого врач-стоматолог отмечает асимметрию лица, выявляет в полости рта мягкоэластичной консистенции безболезненное образование, не спаянное с окружающими тканями. Если размеры достигают 1,5-7 см, киста приобретает голубой оттенок. Симптом флюктуации присутствует при увеличении размеров мукоцеле слюнной железы от 3 до 7 см. С помощью пунктирования кисты получают тягучее содержимое желтого цвета. При проведении биохимического исследования пунктата удается обнаружить высокое содержание амилазы и белков слюны. Реакции Троммера, ферментативного гидролиза крахмала – специфические биохимические тест-маркеры мукоцеле слюнной железы.
УЗИ слюнной железы определяет наличие анэхогенного образования округлой формы с ровными границами. Проведение контрастной сиалографии подтверждает присутствие дефекта наполнения железы и тень контрастной массы, заполняющей кисту. Так как клинически псевдокисты и истинные образования имеют очень много общего, конечный диагноз «мукоцеле слюнной железы» ставят, основываясь на результатах гистологического исследования материала, полученного в ходе оперативного вмешательства. Отсутствие эпителиальной выстилки, наличие грануляционной ткани, муцина, защитных клеток крови – все это подтверждает образование ложной кисты. Мукоцеле слюнных желез необходимо дифференцировать с паразитарными, эпидермоидными кистами шеи, сиалоаденозами, лимфаденитами, доброкачественными и злокачественными новообразованиями. Осмотр проводит челюстно-лицевой хирург. Для исключения злокачественной опухоли может быть показана консультация врача-онколога.
Лечение мукоцеле слюнной железы
Основной метод лечения мукоцеле слюнной железы — хирургический. При локализации выпячивания на нижней губе в проекции кисты делают два сходящихся полулунных разреза, выделяют кисту и удаляют ее вместе с дольками железы. После завершения операции показано наложение швов и давящей повязки. Оперативное вмешательство проводится в амбулаторном порядке. При диагностировании мукоцеле слюнной железы подъязычной области могут быть применены операции полного вылущивания кисты (цистэктомия) или цистсиаладенэктомия (удаление образования вместе с железой). Киста приушной зоны является показанием к выполнению частичной или полной паротидэктомии, образование удаляют вместе с частью паренхимы. Если патологический очаг локализуется в поднижнечелюстном участке, показано радикальное вмешательство, которое заключается в удалении кисты вместе с железой. Иссечение верхней стенки (купола) мукоцеле слюнной железы проводится только у детей, ослабленных и пожилых людей.
Использование лакримальных катетеров для расширения выводных протоков показано в том случае, если мукоцеле слюнной железы возникло вследствие ретенции слизи. В педиатрической практике также применяют техники микромарсупиализации, криохирургии и CO2-лазерной аблации. Микромарсупиализация осуществляется следующим образом: толстую шелковую нить протягивают через кистозную полость и завязывают на хирургический узел. Через 7 дней нить удаляют. Как правило, этого времени достаточно, чтобы образование полностью исчезло. Консервативные способы лечения мукоцеле слюнной железы используют не только у детей, но и у взрослых, которым по состоянию здоровья противопоказано длительное хирургическое вмешательство.
Так как оболочка кистозного образования истонченная, выделение ее из окружающих тканей очень затруднительно и не всегда осуществимо. Оставление даже небольших участков капсулы мукоцеле слюнной железы грозит рецидивом. Поэтому операции цистотомии и цистэктомии используют редко. Хороших стойких результатов удается достичь при выполнении частичной или полной цистсиаладенэктомии, то есть при удалении кисты вместе с железой.
Источник
Мукоцеле, по своему определению, означает полость, заполненная слизью. Это достаточно частая патология слизистой оболочки полости рта, которая берет свое начало от закупоривания протоков малых слюнных желез и ретенции слизистого содержимого (ретенционный тип). Зачастую эта патология имеет травматическую причину из-за разрыва протока слюнной железы и истечения муцина в окружающие мягкие ткани (экстравазальный тип).
Все кистозные образования малых слюнных желез обобщая относятся к мукоцеле, которые бывают экстравазальными или ретенционными.
Мукоцеле в основном возникают на слизистой оболочке нижней губы. Однако они так же могут быть обнаружены в любой области, где расположены малые слюнные железы, например языке, слизистой щек, верхней губе или небе. Они выглядят в виде узелковых и/или везикуло-буллезных образований. Сначала мукоцеле обладают быстрым ростом, достигая различных размеров. Диаметр мукоцеле варьирует от нескольких миллиметров до сантиметров.
В основном они имеют голубоватый цвет с прозрачным слоем и мягкой консистенцией. Многие пациенты также сообщают о периодическом выходе вязкой жидкости из образования.
Мукоцеле чаще встречается у юных пациентов, нежели более взрослых.
Клинический случай
В клинику обратилась 20-летняя девушка с жалобами на припухлость на нижней поверхности языка, которая появилась примерно 7 месяцев назад. Образование возникло внезапно и постепенно увеличивалось в размере. Через 3-4 дня после появления произошел выход жидкости с последующим сокращением образования в размерах. Пациент сообщает о периодическом увеличении образования в размерах, а затем его уменьшение из-за выхода жидкости.
Боли или каких-либо других симптомов не отмечалось. Пациент не мог сообщить о травме в анамнезе.
При внутриротовом осмотре обнаружена плотная, хорошо определяемая припухлость на ножке на вентральной поверхности языка рядом я уздечкой языка, 1 см кзади от верхушки языка (Фото 1,2), примерные размеры 1,0х0,5 см. На поверхности образования заметны белые зоны с чередованием эритематозных. При пальпации мягкая консистенция, свободная подвижность во всех плоскостях с плотным прикреплением к вентральной поверхности.
Фото 1: Внутриротовая фотография пациента с обнаруженной плотной, хорошо определяемой припухлостью на вентральной поверхности языка
Фото 2: Внутриротовая фотография пациента с образованием на ножке
Основываясь на клиническом осмотре поставлен предварительный диагноз мукоцеле, проведен дифференциальный диагноз с травматической фибромой и липомой. После получения согласия на лечение проведена эксцизионная биопсия (Фото 3) с отправкой материала для патогистологического исследования. Иссеченная мягкая ткань показала некератинизорванный эпителий с подлежащим слоем соединительной ткани (Фото 4). Соединительная ткань содержала волокна коллагена и расширенный проток слюнной железы с муцином и нейтрофилами. Муцин определялся вместе с воспалительным инфильтратом, кровеносными сосудами, что напоминало мукоцеле.
Фото 3: Эксцизионная биопсия
Фото 4: Микрофотография образования, показывающая некератинизированный эпителий с муцином и нейтрофилами
Обсуждение
Мукоцеле, возникающее на вентральной поверхности языка, известно как мукоцеле желез Бландина-Нуна. Данный железы представляют собой компактную группу малых смешанных слизистых и серозных слюнных желез, расположенных на обеих сторонах от средней линии вентральной поверхности языка и ориентированных в форме подковы. Железы погружены в мышцы вентральной поверхности и покрыты тонким слоем слизистой оболочки, они также не разделены на доли и не инкапсулированы. Каждая железа примерно 1-8 мм шириной и 12-25 мм длинной, а также состоит из нескольких малых независимых желез. Они опорожняются посредством 5-6 малых выводных протоков, открывающихся у уздечки языка. Состав слюны из желез Бландина и Нуна неизвестен.
Мукоцеле желез Бландина-Нуна считается достаточно редким. В 1970 Heimansohn впервые сообщил о случае мукоцеле Бландина и Нуна у 14-летней девочки (его дочери).
С того момента было зарегистрировано еще несколько случаев. Harrison рассмотрел около 400 мукоцеле и только 9 их них возникали из слюнных желех языка. Согласно Jinbu мукоцеле Бландина-Нуна составляют 9,9% от всех мукоцеле полости рта. Nico сообщает о 8,3% мукоцеле желез Бландина-Нуна среди 36 педиатрических пациентов. De Camargo Moraes призывает не считать мукоцеле вентральной поверхности языка редкими: в его исследовании, из 312 случаев мукоцеле 48 были диагностированы как мукоцеле желез Бландина-Нуна, что составило 15,4% и вышло на второе место по частоте встречаемости. Hayashida сообщает о 9,83% образований на вентральной поверхности из 173 рассмотренных случаев.
Возникновение мукоцеле этих желез чаще возникает у молодых и у женщин. Женщины поражаются чаще мужчин примерно в соотношении 4:1. Возраст пациентов варьирует от 5 до 36 лет со средним показателем – 17 лет. Продолжительность между первым обнаружением образования и обращением к врачу занимает от 1 недели до 2 лет со средним показателем -3,6 месяца.
Мукоцеле Бландина-Нуна обычно асимптоматичны и относительно малых размеров от 2 мм в диаметре до 20 мм. Иногда они могут вырастать достаточно крупными, чтобы нарушать прием пищи, особенно у грудных детей, а также вызывать проблемы с речью и жеванием. Мукоцеле Бландина-Нуна могут располагаться в любом месте вентральной поверхности языка. Jinbu сообщает, что в 17 из 26 случаев (65,4%) образования располагаются на вентральной верхушке языка, а 9 (34,6%) возникают посередине между верхушкой и корнем языка. Также отмечено, что в 19 случаях (73%) они находились на средней линии, а 7 – латерально.
Различают 2 типа мукоцеле Бландина-Нуна:
— одни характеризуются как подслизистое образование, покрытое слизистой с долгим развитием без симптомов
— второе – более выступающий, часто на ножке и характеризуется болезненной чувствительностью и местной травмой в анамнезе.
Аномальный протоки или травма этих структур – наиболее частый этиологический фактор, приводящий к развитию таких патологий, сопровождающихся активными движениями языка в полости рта.
Sugerman установил, что мукоцеле Бландина-Нуна часто похожи на сосудистые поражения, пиогенные гранулемы, полипы или ороговевающую папиллому в зависимости от степени васкуляризации и атрофии. Также следует проводит дифдиагноз и с лимфангиомой.
Гистопатологическое изучение мукоцеде Бландина-Нуна показывает слизистые изливания и муцин без эпителиального слоя. Данное описание строго относится к экстравазальному типу, часто встречающемуся у молодых пациентов. В целом диагноз мукоцеле Бландина-Нуна по данным литературы ставился пациентам до 40 лет. Специальная окраска, такая как муциармин и галциан синий помогают обнаружить муцин, который находится в тканях или в макрофагах.
Лечение
Малые мукоцеле легко лечатся путем иссечения с последующим аккуратным выделением пораженной малой слюнной железы. Также успешна криохирургия и лазерная аблация. Более крупные образования могут быть лечены марсупиализацией или микро-марсупиализацией. В некоторых случаях перед хирургическим вмешательством полость кисты может быть заполнена слепочным материалом для лучшей визуализации и иссечения. Как альтернатива хирургии могут выступать инъекции стероидами.
Железы Бландина-Нуна, которые расположены глубоко в мышцах, могут стать причиной рецидива патологии. Внимательный осмотр и изучение анатомии желез позволяют минимизировать необходимость повторного хирургического вмешательства.
Заключение
Мукоцеле желез Бландина-Нуна необходимо учитывать при дифдиагнозе асимптоматичного образования на вентральной поверхности языка, так как клинически оно схоже с васкулярными поражениями, пиогенными гранулемами, полипами, ороговевающей папиломой и лимфангиомой. Иссечение обязательно должно сопровождаться гистопатологическим исследованием для окончательного подтверждения диагноза.
Авторы:
V Banu M.D.S. Assistant Professor, Dept of oral medicine & Radiology, Century international institute of dental sciences & Research centre, Poinachi, Kasaragod, Kerala
Sham Kishor Kanneppady M.D.S. Reader, Dept of oral medicine & Radiology, Century international institute of dental sciences & Research centre, Poinachi, Kasaragod, Kerala
R. L Anusha M.D.S. Senior Lecturer, Dept of oral medicine & Radiology, Century international institute of dental sciences & Research centre, Poinachi, Kasaragod, Kerala
Источник
Полостная опухолеподобная киста, заполненная слизью. Заболевание провоцируется затруднением либо полной блокировкой оттока секрета, который продуцируют клетки паренхимы. У больного возникает безболезненное выпячивание на слизистой оболочке ротовой полости. Киста может вскрыться без медицинской помощи, однако затем образуется вновь. Чтобы установить и подтвердить диагноз, врач анализирует клиническую картину, собирает анамнестические данные, проводит физикальный и стоматологический осмотр, а также направляет больного на дополнительные обследования. В целях диагностики выполняют общий анализ крови, пункцию кисты, биохимический анализ содержимого мукоцеле, реакцию Троммера, ультразвуковое исследование, контрастную сиалографию, а также гистологический анализ образования после его иссечения. Патология требует хирургического лечения. Медикаментозная схема может включать антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные средства и опиоидные анальгетики. При послеоперационных кровотечениях назначают гемостатические средства. Метод оперативного вмешательства определяют в зависимости от места расположения опухоли.
Причины мукоцеле слюнной железы
Патологическое выпячивание образуется на фоне травм и воспалительных заболеваний слюнных желез. Медицине известны случаи, когда опухоль формировалась из-за перекрытия протока конкрементом. Врожденная атрезия выводного протока слюнной железы может стать причиной новообразования даже у детей до года. Прикусывание и травмы слизистых оболочек могут привести к развитию кисты, локализованной на нижней губе.
Симптомы мукоцеле слюнной железы
В ротовой полости формируется полупрозрачное, безболезненное выпячивание на слизистой оболочке. Когда новообразование разрастается, его капсула становится тоньше, а сама опухоль приобретает голубоватый цвет. Из-за кисты пациенту тяжело принимать пищу. Опухоль достаточно подвижна и не спаивается с окружающей тканью. Если больной прикусит выпячивание, оно может вскрыться, однако вскоре киста снова наполняется слизью. Болевые ощущения не наблюдаются. Для приушного и поднижнечелюстного мукоцеле характерны: выраженная асимметрия лица и небольшая припухлость в проекции новообразования.
Диагностика мукоцеле слюнной железы
Чтобы установить и подтвердить диагноз, врач анализирует клиническую картину, собирает анамнестические данные, проводит физикальный и стоматологический осмотр, а также направляет больного на дополнительные обследования. В целях диагностики выполняют общий анализ крови, пункцию кисты, биохимический анализ содержимого мукоцеле, реакцию Троммера, ультразвуковое исследование, контрастную сиалографию, а также гистологический анализ образования после его иссечения. Кроме стоматолога, пациента обследуют специалисты хирургического и онкологического профилей. Заболевание отличают от паразитарных и эпидермоидных кист шеи, сиалоаденоза, лимфаденита, доброкачественных и злокачественных опухолей.
Лечение мукоцеле слюнной железы
Патология требует хирургического лечения. Если выпячивание располагается на нижней губе, врач выполняет сходящиеся полулунные разрезы в проекции опухоли и иссекает новообразование. После оперативного вмешательства накладывают швы и давящую повязку. При подъязычном мукоцеле проводят цистэктомию либо цистсиаладенэктомию. Опухоль в приушной области удаляют методом паротидэктомии. В большинстве случаев выпячивание иссекают вместе со слюнной железой. Если причиной образования кисты является ретенция слизи, возможно применение лакримальных катетеров, чтобы расширить выводные протоки. Недуг может рецидивировать, если хирург во время оперативного вмешательства оставит даже небольшой участок капсулы опухоли. После операции нужно обрабатывать рану антисептическими растворами. Медикаментозная схема может включат антибактериальные препараты (цефазолин, линкомицин), нестероидные противовоспалительные средства (кетопрофен, ибупрофен) и опиоидные анальгетики (тримеперидин). При послеоперационных кровотечениях назначают гемостатические средства (этамзилат).
Профилактика мукоцеле слюнной железы
Специфические методы профилактики не разработаны. Необходимо избегать травм слюнной железы. Важно своевременно обращаться за медицинской помощью, чтобы выявить и начать лечение воспалительных заболевай желез на ранних этапах. Запрещено прикусывать губы.
Источник