Консервативное лечение внутреннего мениска коленного сустава

Механизм развития

Стабильность, прочность, амортизацию колена, а также достаточно высокий объем движений в нем обеспечивается хрящами, расположенными в щели между мыщелками бедра и углублениями голени. Они парные. Выделяется два мениска – наружный (латеральный) и внутренний (медиальный). Для данных хрящей характерна форма, напоминающая полумесяц. Широкую часть называют телом. Узкие участки обращены кпереди и кзади. Они называются передними и задними рогами.

Внутренний хрящ имеет более жесткую фиксацию связками, поэтому он чаще подвергается изменениям. Нарушение целостности реализуется за счет нескольких основных механизмов, к которым относится выраженный ушиб, падение на согнутую конечность (особенно часто хрящ травмируется при падении на твердую поверхность с острым краем – ступенька, бордюр), а также подворачивание (вращение голени при фиксированном бедре или наоборот). Повреждение преимущественно всего локализуется в области заднего рога, так как он обладает наименьшей прочностью.

Причины

Изменение структуры внутреннего хряща колена является полиэтиологическим процессом, который может развиваться вследствие воздействия нескольких провоцирующих факторов:

• Травма, приводящая к реализации нескольких патогенетических механизмов изменений, развивающихся в хрящевых структурах. Она обычно имеет место у достаточно молодых лиц, а также у спортсменов – как у профессионалов, так и у любителей.
• Приобретенное уменьшение прочности хрящей, которое наблюдается у лиц более старшего возраста на фоне развития дегенеративных изменений, являющихся следствием нарушения питания (трофики) тканей.
• Наследственное изменение свойств хрящей, определенное нарушением функционального состояния генов, при этом изменения целостности могут происходить у детей на фоне невысоких для своего возраста нагрузок (ходьба, бег, приседания).
• Воспаление, развивающееся в течение относительно длительного (в течение нескольких лет) времени и частично затрагивающее хрящи. Оно обычно имеет место на фоне хронической инфекции или аутоиммунной патологии, при которой вырабатываются антитела к тканям организма.

Выяснение причины патологического состояния необходимо для адекватной этиотропной терапии, направленной на устранения ее воздействия, а также чтобы предотвратить подобные травмы в будущем.

Виды

Для удобства достоверного обнаружения изменений, а также использования максимально целесообразного соответствующего лечения, все изменения внутреннего хряща классифицируются по нескольким характеристикам. По выраженности нарушений выделяется: 

• Неполный (частичный) разрыв, характеризующийся тем, что повреждение обычно является локализованным (в виде очага), оно не затрагивает весь хрящ и не приводит к изменениям его анатомического строения.
• Полный разрыв – тяжелое изменение, затрагивающее весь хрящ и сопровождающееся образованием отломка.

По расположению выделяют разрыв заднего (развивается наиболее часто), переднего рога и тела. Исходя из основного механизма развития и причинного фактора, классификация включает патологические процессы и травматические повреждения.

Клиника

Симптомы изменений, развивающихся вследствие травмы, появляются остро, их интенсивность пропорциональна степени нарушений. В их числе:

• Боль, развивающаяся главным образом с внутренней стороны колена и усиливающаяся при попытке осуществления активных или пассивных движений в нем.
• Ограничение подвижности, которое может достигать полного блока при отрыве части хряща и его вклинивании. Любые попытки движений обычно приводят к резкому усилению ощущений дискомфорта.
• Воспалительные проявления в виде покраснения, отечности мягких тканей. Они ведут к визуально заметному увеличению колена. Наблюдается локальное повышение температуры (коленный сустав становится горячим на ощупь).

При патологических нарушениях, ведущих к дегенерации внутреннего хряща, симптоматика развивается постепенно в течение достаточно длительного периода времени. Боль вначале может отсутствовать, затем она появляется и усиливается при нагрузках на ногу. Движения могут сопровождаться характерными «щелчками» и «хрустом», что указывает на развитие дегенеративно-дистрофических процессов в хрящевой ткани.

Диагностика

Перед началом адекватного лечения врач обязательно назначает достоверную инструментальную диагностику с визуализацией структур колена, включая мениски. В современных медицинских клиниках она выполняется с использованием рентгена, ультразвукового обследования, магнитно-резонансной (МРТ) и компьютерной (КТ) томографии, а также артроскопии.

МРТ обладает высокой диагностической ценностью, оно используется для проведения классификации нарушений по Stoller (классификация включает четыре степени тяжести, определяемые по определенным критериям).

Артроскопия является инвазивным методом диагностики, при котором проводится непосредственный осмотр структур на экране монитора за счет введения в полость сустава артроскопа, оснащенного видеокамерой с освещением.

Принципы лечения

Основной задачей терапевтических мероприятий является исправление нарушений хрящей колена, а также его функционального состояния. Они являются комплексными и направленными на все звенья патогенетического механизма, могут включать несколько направлений:

• Консервативные (безоперационные) мероприятия.
• Операция.
• Восстановление.

Определение объема проводимого лечения осуществляется лечащим специалистом на основании результатов клинического субъективного обследования и дополнительной инструментальной диагностики.

Лечение без операции

Если на основании проведенной комплексной диагностики было выявлено маловыраженное повреждение внутреннего мениска коленного сустава, лечение может включать только выполнение консервативных мероприятий без операции. К ним относятся:

• Обеспечение покоя, которое достигается за счет применения тугих повязок эластическим бинтом или накладывания гипсовой лонгеты.
• Назначение медикаментозных средств различных групп – противовоспалительные (глюкокортикостероиды или нестероидные препараты) медикаменты для снижения интенсивности воспаления, хондропротекторы, способствующие восстановлению хрящевой ткани, а также предотвращающие ее дальнейшее разрушение, витамины для улучшения течения обменных процессов.
• Физиотерапевтические процедуры, которые имеют особое значение при постепенном хроническом развитии нарушений. Они включают магнитотерапию, электрофорез с медикаментами, озокерит.

Комплекс мероприятий консервативного лечения позволяет достичь неплохого терапевтического эффекта и обойтись без хирургической операции, но только в случае неполного разрыва внутреннего хряща.

Операция

Если имеет место полный разрыв, при котором изменения затрагивают весь медиальный мениск коленного сустава, лечение обычно включает проведение операции. Ее основной целью является пластика измененных структур или удаление части хряща при невозможности его восстановления. Современная операция выполняется при помощи 2-х основных методов: 

• Вмешательство открытым доступом с выполнением широких разрезов тканей – на сегодняшний день применяется редко, так как приводит к значительной травматизации. Обычно ее назначают при значительных комбинированных изменениях, требующих удаления большого объема тканей, а также в связи с необходимостью выполнения имплантации.
• Артроскопическая методика – малоинвазивная операция. Сегодня все чаще используется в хорошо оснащенных медицинских клиниках. Во время ее выполнения в полость сустава вводится артроскоп, специальный инструментарий небольших размеров и манипуляторы, для чего требуются небольшие разрезы. Под зрительным контролем на мониторе врач выполняет необходимые пластические манипуляции.

Благодаря внедрению в клиническую практику артроскопической операции удалось достичь значительного снижения травматичности хирургического лечения, уменьшить длительность времени, необходимого для:

• регенерации тканей и восстановления подвижности;
• всего курса лечения и пребывания человека в медицинском учреждении.

Послеоперационное восстановление

После проведения оперативных манипуляций, независимо  от методики их выполнения пациент в течение определенного периода времени находится в стационаре медицинского учреждения. Назначается комплекс мероприятий, направленных на скорейшую регенерацию тканей области послеоперационной раны и профилактику осложнений:

• Ограничение подвижности ноги.
• Периодическая обработка операционных шовных материалов специальными антисептиками, которые обычно применяются в виде раствора.
• Назначение антибактериальных средств для профилактики инфекции.
• Применение кровеостанавливающих медикаментов, чтобы предотвратить кровотечения, особенно после выполнения оперативных манипуляций открытым доступом.

Среднее время послеоперационного периода определяется методом выполнения операции. Оно варьирует от 3-5 до 10 дней.

Реабилитация

Выполнение реабилитационных мероприятий является не менее важным этапом, чем основной курс лечения. Оно подразумевает покой для колена непосредственно после операции или консервативной терапии с последующим выполнением специальных занятий, подразумевающих определенные движения.

По мере восстановления тканей амплитуда движений и нагрузка постепенно увеличиваются. Это дает возможность для адаптации хрящевой ткани к нагрузкам и последующему восстановлению функционального состояния колена.

Лечение дома

Проведение терапевтических мероприятий в домашних условиях возможно только при назначении безоперационного лечения. Если возникает необходимость парентерального (внутримышечного, подкожного или внутривенного) введения лекарственных средств, то пациент получает лечение в амбулаторных условиях. Для этого он посещает манипуляционный кабинет медицинского учреждения, где ему проводятся необходимые манипуляции.

Попытка самостоятельной терапии повреждения внутреннего хряща без прохождения необходимого комплекса диагностических исследований может стать причиной развития различных осложнений, включая ущемление части поврежденного мениска с его вклиниванием в суставную щель. Такие осложнения приводят к необходимости последующего выполнения хирургической операции.

Прогноз

Прогноз при правильной и своевременной терапии изменений медиального мениска в целом является благоприятным. После безоперационного лечения или хирургической операции с обязательным последующим выполнением восстановительных и общих рекомендаций обычно функции колена полностью восстанавливаются. Исключением является необходимость удаления части или всего хряща, с последующим выполнением имплантации.

Использование современных методик терапии в специализированных медицинских клиниках, включая артроскопическую операцию, позволило значительно сократить послеоперационный и реабилитационный период, а саму терапию сделать максимально комфортной для пациента.

Коленный сустав достаточно часто подвержен различным травматическим воздействиям. Это связано с его относительно высокой подвижностью, а также нагрузками, связанным с воздействием веса тела на нижние конечности. Данные повреждения могут затрагивать хрящевые компоненты. Одним из изменений является разрыв мениска коленного сустава. Без операции современные клиники могут проводить лечение таких состояний только после комплексной диагностики с определением критериев возможности консервативной терапии.

Что такое мениск?

Колено представляет собой сложный компонент опорно-двигательного аппарата, который образован поверхностями 3-х костей – надколенник, мыщелки бедра, а также впадины большеберцовой и малоберцовой кости. Так как оно выдерживает значительные нагрузки, обусловленные весом тела, в суставной щели расположены парные компоненты из хряща, имеющие форму полумесяца. Они называются латеральный (наружный) и медиальный (внутренний) мениск.

Данные компоненты имеют тело (более широкая часть) и два рога (суживающиеся части, которые обращены вперед и назад). Благодаря таким анатомическим особенностям строения и локализации, эти компоненты обеспечивают амортизацию, укрепление и определенную стабилизацию сустава.

Механизм

Патогенез повреждения заключается в реализации нескольких механизмов, к которым относятся:

• Резкое чрезмерное сгибание, при котором происходит растяжение связок, а также самих хрящей.
• Вращение (ротация) бедренной кости при зафиксированной голени и наоборот.
• Ушиб тупым предметом или падение (достаточно часто изменения развиваются при падении на предметы с острыми краями – край ступеньки, бордюра).

Данные механизмы повреждения чаще реализуются в отношении внутреннего мениска. Это связано с тем, что он зафиксирован связками более жестко, поэтому при любом механическом воздействии практически не смещается, что сопровождается нарушением его целостности.

Наружный хрящ подвержен травматизации более редко, так как он обладает высокой подвижностью. Частым вариантом нарушения целостности является патологическое изменения свойств хрящевой ткани, приводящее к снижению ее прочности.

Этиология

Причины разрыва менисков могут быть различными, к наиболее распространенным провоцирующим факторам относятся:

• Молодой возраст человека, а также жизнь с высокой двигательной активностью.
• Занятие спортом (любители или профессиональные спортсмены), который характеризуется высокой подвижностью. К таким видам спорта относится футбол, волейбол, хоккей, легкая атлетика.
• Врожденные дефекты хрящевой ткани, обусловленные изменениями определенных генов, которые передаются по наследству. В этом случае разрыв может  происходить уже в детстве даже при отсутствии чрезмерных физнагрузок.
• Приобретенное ухудшение плотности хрящевой ткани, которое преимущественно формируется на фоне снижения ее трофики и ведущее к дегенерации. Данный провоцирующий фактор приводит к патологическим повреждениям у лиц пожилого возраста после умеренных нагрузок на ноги.
• Длительное воспаление, спровоцированное специфической (туберкулез, сифилис) или неспецифической инфекций, а также аутоиммунным состоянием, при котором вырабатываются антитела к собственным клеткам (ревматоидный артрит).

Выявление провоцирующих факторов выполняется в ходе всестороннего обследования человека, что требуется для подбора адекватной терапии, а также предупреждения изменений в будущем.

Классификация

Выбор способа лечения, а именно хирургического вмешательства или терапии без операции, осуществляется доктором на основании проведенного исследования, а также определения разновидности травмы в соответствии с современной классификацией.

По тяжести может быть: 

• Неполный разрыв – травма или изменения характеризуются образованием патологического очага, не распространяющийся через всю толщу хрящевого компонента, поэтому его форма и общая анатомическая структура не нарушаются.
• Полный разрыв – тяжелое нарушение целостности, сопровождающееся распространением изменений через всю толщу хрящевого компонента, нарушением формы, а также частым образованием отломка, который может смещаться и вклиниваться в суставную щель.

Для определения степени повреждений в современных лечебных учреждениях используется МРТ. С помощью данной методики проводится оценка выраженности повреждений по Stoller, которое подразумевает 4 степени тяжести.

Исходя из локализации повреждения, выделяется разрыв области переднего или заднего (рога), тела или их комбинация. Также после выяснения главного этиологического фактора, приведшего к соответствующим повреждениям, определяется патологический или травматический разрыв.

Клиническая картина

Повреждения хрящей коленного сустава после перенесенной травмы характеризуются появлением достаточно характерных симптомов. В их числе:

• Боль, появляющаяся сразу после воздействия травмирующего фактора. Она обычно является выраженной, локализуется по наружной или внутренней поверхности колена, а также усиливается при попытках выполнения движений в нем.
• Снижение объема движений в колене, выраженность которого зависит от степени повреждения. В случае формирования хрящевого отломка возможно развитие блока движений, которое сопровождается интенсивной болью.
• Признаки, указывающие на развитие воспалительной реакции, которая всегда сопровождает изменения в хрящевых компонентах. К ним относится гиперемия (покраснение кожи), отечность мягких тканей с увеличением сустава в объеме, а также локальное повышение температуры, проявляющееся тем, что кожа становится горячей на ощупь.

Патологические изменения, длительное воспаление, а также повреждение на фоне врожденного снижения прочности хрящевой ткани сопровождаются более длительным развитием клинической симптоматики. Вначале боль может отсутствовать или появляться только на фоне нагрузок. Затем она усиливается и становится постоянной. Движения в колене сопровождаются появлением «хруста» или «щелчков».

Исследование

На основании клинических проявлений достоверное заключение о характере и степени выраженности изменений сделать невозможно. В современных клиниках перед определением лечебной тактики обязательно назначается объективное исследование, включающее несколько основных методов визуализации компонентов колена: 

• Рентгенография – исследование, позволяющее выявить значительные изменения, в частности полный разрыв. Для более точного установления локализации изменений проводится исследование в прямой и боковой проекции.
• МРТ – диагностически информативная методика, заключающийся в проведении послойного сканирования с визуализацией тканей за счет физического явления резонанса ядер атомов водорода. Они входят в состав молекул органических соединений, в сильном магнитном поле. Данное исследование дает возможность оценить выраженность повреждения по Stoller. Это необходимо для определения дальнейшей терапевтической тактики.
• Компьютерная томография – представляет собой методику послойной визуализации тканей. Для этого применяется рентгеновское излучение. Метод очень точный и информативный. Он позволяет обнаружить даже небольшие травматические или патологические повреждения.
• Ультразвуковое обследование – способ диагностики характеризуется отсутствием лучевой нагрузки на организм пациента. Он дает возможность обнаружить воспалительные изменения, оценить объем внутрисуставной жидкости.
• Артроскопия – инновационная инвазивная методика, характеризующаяся непосредственным визуальным осмотром внутренних структур при помощи оптического прибора артроскопа, оснащенного видеокамерой и подсветкой.

Сегодня артроскопия является не только методом диагностического исследования. Она также получила широкое распространения для выполнения малоинвазивных операций с минимальным повреждением здоровых тканей колена.

Принципы терапии

Выбор терапевтической тактики проводится врачом индивидуально для каждого пациента. Он основан на результатах клинического обследования и методов визуализации компонентов и тканей колена. В современных медицинских учреждениях терапевтическая тактика включает несколько основных направлений, к которым относятся:

• Терапия без операции.
• Оперативное вмешательство.
• Реабилитация.

Все этапы лечения назначаются последовательно. Независимо от основного этапа терапевтических мероприятий (операция или консервативная терапия) заключительное восстановление функций колена обязательно включает реабилитацию.

Терапия без операции

Любое вмешательство с рассечением тканей является инвазивным, поэтому современные специалисты травматологи и ортопеды по возможности стараются провести лечение без операции. Назначение консервативного лечения возможно в определенных случаях:

• Диагностированный неполный разрыв с отсутствием хрящевых отломков.
• Локализация повреждения – в связи с определенными анатомическими особенностями диагностируется неполный разрыв латерального мениска коленного сустава, лечение в этом случае возможно без назначения оперативного вмешательства.
• Наличие у пациента абсолютных противопоказаний к проведению операции – обычно консервативная терапия назначается пожилым пациентам с патологическими изменениями в хрящевых компонентах.

Терапия без назначения оперативного вмешательства может проводиться в стационаре и амбулаторно, но только при условии дисциплинированного выполнения пациентом врачебных назначений.

Направления

Если был установлен неполный разрыв мениска коленного сустава, лечение без операции обязательно является комплексным. Оно подразумевает использование нескольких основных направлений мероприятий:

• Общие рекомендации.
• Медикаментозная терапия.
• Физиотерапевтические процедуры.

После основного курса лечения с выполнением одного или нескольких направлений терапевтических мероприятий обязательно назначается реабилитация.

Общие рекомендации

Выполнение общих рекомендаций является обязательным условием успешного лечения, к ним относятся:

• Функциональный покой – во время всего этапа основного курса терапии, а также частично во время реабилитации колено не должно подвергаться нагрузкам. Для обеспечения покоя применяется специальный двигательный режим для пациента, а на сустав накладывается тугая повязка с использованием эластичного бинта или гипсовой лонгеты.
• Диета – диетические рекомендации включают употребление калорийной, хорошо усваиваемой пищи с достаточным содержанием жиров, белков, углеводов и витаминов. Также в организм с продуктами питания должны поступать органические соединения, которые принимают непосредственное участие в синтезе межклеточного вещества хрящевой ткани.
• Отказ от вредных привычек – во время основного курса терапии желательно отказаться от курения и употребления алкогольсодержащих напитков, так как никотин и алкоголь представляют собой сосудистые токсины, они значительно замедляют процессы регенерации (заживление) тканей.

Выполнение таких общих рекомендаций (за исключением функционального покоя) является желательным на этапе реабилитации.

Медикаментозная терапия

Практически во всех случаях назначения консервативного лечения без операции используются медикаментозные средства различных групп. Наибольшее распространение получили:

• Гормональные противовоспалительные средства на основе гормонов коры надпочечников глюкокортикостероидов. Они используются при развитии выраженной воспалительной реакции в виде внутрисуставных, внутривенных или внутримышечных инъекций.
• Нестероидные противовоспалительные медикаменты – снижают интенсивность течения процесса, синтеза медиаторов воспалительной реакции клетками иммунной системы, за счет чего уменьшается выраженность проявлений. Данные препараты преимущественно используются в виде инъекций или таблеток для приема внутрь. Дополнительно могут назначаться средства для локальной терапии в виде крема или мази.
• Хондропротекторы – обширная группа медикаментов, действующее вещество которых является основным структурным компонентом хрящевой ткани. Данные препараты обладают способностью замедлять процессы дегенерации, а также восстанавливать поврежденную хрящевую ткань.
• Витамины – обязательный компонент медикаментозной терапии, способствующий улучшению течения метаболических (обменных) процессов в организме и ускоряющий заживление.

Медикаменты применяются на протяжении длительного промежутка времени, который определяется лечащим врачом индивидуально.

Физиотерапевтические процедуры

Физиотерапевтическое направление лечения подразумевает применение физических факторов, обладающих терапевтическим эффектом. В большинстве медицинских клиник применяются такие процедуры как электрофорез с топическими препаратами, лечение магнитом, озокеритом, грязелечение.

Они способствуют снижению интенсивности воспаления, а кроме того ускоряют заживление поврежденных тканей. Как правило, физиотерапевтические процедуры сочетаются с назначением медикаментозной терапии.

Альтернативное лечение

В современной травматологии и ортопедии ускорение процессов регенерации осуществляется с помощью альтернативных способов безоперационного лечения. Самым распространенным из них является введение в полость сустава тромбоцитарной массы. Это взвесь тромбоцитов в физрастворе с высоким содержанием факторов роста. Они продуцируются форменными элементами крови.

Данные соединения воздействуют на функциональную активность клеток хрящевой, костной и соединительной ткани с повышением интенсивности процесса синтеза компонентов межклеточного вещества. Длительность, кратность введения биологических препаратов, а также дозировка определяются медицинским специалистом индивидуально.

Восстановление

После хирургического или консервативного лечения проводится реабилитация, которая направлена на восстановление функции колена. Такой результат достигается благодаря использованию специальных упражнений с постепенным повышением нагрузки на сустав. Они дают возможность хрящевым компонентам в полной мере адаптироваться, а также предупреждает их повторную травматизацию в будущем.

Продолжительность таких мероприятий может быть разной, что зависит от характера повреждений, а также направления основного курса терапии. Она может длиться лишь несколько месяцев. В отдельных случаях, после открытой операции, сроки реабилитации могут превышать 1 год.

Хирургическое лечение

При значительном повреждении хрящей, особенно сопровождающимся образованием отломков, назначается оперативное вмешательство. Также его проведение возможно при недостаточной эффективности лечения без операции.

Современные методики включают операцию открытым доступом, а также артроскопическое вмешательство. Артроскопия используется более часто, так как она обладает рядом преимуществ, которые характеризуются невысоким повреждением тканей во время проведения операции.

Прогноз

Эффективность терапевтических мероприятий зависит от выраженности изменений в хрящевых компонентах колена и состояния организма пациента в целом. Так как неполный разрыв встречается достаточно часто, то преимущественно назначается консервативная терапия.

Дисциплинированное выполнение врачебных назначений, включая общие рекомендации, а также ответственный подход пациента к реабилитации являются основой получения благоприятного результата проведенного лечения.