Клиника и лечение внутренней резорбции зуба
Âíóòðåííÿÿ ðåçîðáöèÿ òêàíåé çóáà: ýòèîëîãèÿ, äèàãíîñòèêà, êëèíèêà, ëå÷åíèå
Â. Â. Çîðèíà
«Âíóòðåííÿÿ ðåçîðáöèÿ ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç îñíîâíûõ çàãàäîê â ñòîìàòîëîãèè. Ïî÷åìó â çóáå âäðóã íà÷èíàåòñÿ ðåçîðáöèÿ, òîãäà êàê â òûñÿ÷àõ äðóãèõ çóáîâ ýòîãî íå ïðîèñõîäèò? ×òî çàïóñêàåò åå ìåõàíèçì?» Sweet
Âíóòðåííÿÿ ðåçîðáöèÿ òêàíåé çóáà íà÷èíàåòñÿ â åãî ïîëîñòè. Åñëè ðåçîðáöèÿ, ðàçâèâøàÿñÿ â êîðîíêîâîé ÷àñòè ïîëîñòè çóáà, äîñòèãàåò ýìàëè, òî íà êîðîíêå ìîæíî óâèäåòü ðîçîâîå ïÿòíî.
Âíóòðåííÿÿ ðåçîðáöèÿ ìîæåò ïîðàæàòü îäèí èëè íåñêîëüêî çóáîâ. ×àùå âñåãî îíà âñòðå÷àåòñÿ â îáëàñòè ðåçöîâ, îäíàêî íàáëþäàåòñÿ òàêæå è â îáëàñòè çóáîâ áîêîâîé ãðóïïû. Ýòèîëîãèÿ ðåçîðáöèè íåèçâåñòíà, ïðè÷èíîé åå îáû÷íî ñ÷èòàþò òðàâìó. Åñòü ñîîáùåíèÿ î òîì, ÷òî ðåçîðáöèÿ ðàçâèâàåòñÿ â 2 % ñëó÷àåâ ïîñëå âûâèõà çóáà, ìîæåò íàñòóïàòü ïîñëå âèòàëüíîé ðåçåêöèè êîðíÿ, à òàêæå ïóëüïîòîìèè ñ ïðèìåíåíèåì ãèäðîêñèäà êàëüöèÿ.  ýêñïåðèìåíòå îíà ìîæåò áûòü âûçâàíà äèàòåðìèåé. Ñðåäè âîçìîæíûõ ïðè÷èí óïîìèíàëñÿ äàæå àíàõîðåç. Weine (1982) ñ÷èòàåò, ÷òî ýòèîëîãè÷åñêèì ôàêòîðîì ðåçîðáöèè ìîæåò áûòü îðòîäîíòè÷åñêîå ëå÷åíèå.
Íàáëþäàåòñÿ òàêæå ñî÷åòàíèå âíóòðåííåé ðåçîðáöèè ñ íàðóæíîé. Âíóòðåííÿÿ ðåçîðáöèÿ îáû÷íî íå ñâÿçàíà ñ êàêèìè-ëèáî ñèñòåìíûìè çàáîëåâàíèÿìè. Åùå â 1830 ã. åå ïðè÷èíîé ñ÷èòàëè âîñïàëåíèå ïóëüïû, à ÷åðåç 90 ëåò áûë ñäåëàí âûâîä î òîì, ÷òî îíà ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì õðîíè÷åñêîãî ãèïåðòðîôè÷åñêîãî ïóëüïèòà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ñ÷èòàþò, ÷òî âíóòðåííÿÿ ðåçîðáöèÿ ñâÿçàíà ñ õðîíè÷åñêèì ïðîñòûì ïóëüïèòîì.
Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç
Èçó÷åíû ìíîãèå àñïåêòû ýòèîïàòîãåíåçà âíóòðåííåé ðåçîðáöèè, îäíàêî íàñòîÿùèé ìåõàíèçì ïîêà åùå íå âïîëíå ÿñåí.  êîðíåâîì êàíàëå ñîçäàþòñÿ áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ àêòèâíîñòè êëåòîê, ñïîñîáíûõ ê ðåçîðáöèè òâåðäîé òêàíè. Ïðîâîöèðóþùèì ôàêòîðîì ìîæåò áûòü òðàâìà â ðåçóëüòàòå ïðåïàðèðîâàíèÿ êîðîíêè èëè ïîâðåæäåíèå âñëåäñòâèå óäàðà. Íà ìåòàáîëèçì êëåòîê â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè âëèÿþò èçìåíåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè. Ðåçîðáöèÿ êîðíÿ ÷àùå ðàçâèâàåòñÿ âáëèçè êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ. Óñòàíîâëåíî, ÷òî àêòèâíàÿ ãèïåðåìèÿ ñ âûñîêèì ïàðöèàëüíûì äàâëåíèåì êèñëîðîäà èíèöèèðóåò è ïîääåðæèâàåò àêòèâíîñòü îäîíòîêëàñòîâ. Ïðîöåññó ðåçîðáöèè ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ýëåêòðè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü, òàêàÿ êàê ïüåçîýëåêòðè÷åñêèå ïîòåíöèàëû è ïîòåíöèàëû òîêà êðîâè (çàðÿäû, âîçíèêàþùèå ïðè òîêå êðîâè ïî ñîñóäàì).
Öèòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðîèñõîäÿò â ïóëüïå, êîãäà èç íåäèôôåðåíöèðîâàííûõ ðåçåðâíûõ êëåòîê ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ôîðìèðóþòñÿ îäîíòîêëàñòû.  çóáàõ ñ âíóòðåííåé ðåçîðáöèåé áûë âûÿâëåí ðÿä ãèñòîõèìè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ìíîãîÿäåðíûå êëåòêè, êîòîðûå îáíàðóæèâàþòñÿ â çîíàõ ëàêóíàðíîé ðåçîðáöèè äåíòèíà, èìåëè ñõîæåå ñòðîåíèå ñ êëåòêàìè, ó÷àñòâóþùèìè â ðåçîðáöèè êîñòè, è òîò æå ôåðìåíòíûé ñîñòàâ (êèñëàÿ ôîñôàòàçà è b-ãëþêóðîíèäàçà).
Ïðè ñêàíèðóþùåé ýëåêòðîííîé ìèêðîñêîïèè âûÿâëåíà åùå îäíà âîçìîæíàÿ ïðè÷èíà âíóòðåííåé ðåçîðáöèè. Ïî äàííûì Stanley (1972), íàðÿäó ñ ðåçîðáöèåé ÷àñòî ïðîèñõîäèò îòëîæåíèå ìèíåðàëèçîâàííîé òêàíè, ïîõîæåé íà êîñòü èëè öåìåíò. Îáðàçóþùàÿñÿ òêàíü íåïîõîæà íà íîðìàëüíóþ, ïîýòîìó íàçûâàåòñÿ «ìåòàïëàñòè÷åñêîé» òêàíüþ. Ïðèíÿòî ñ÷èòàòü, ÷òî ëþáàÿ ðåçîðáöèÿ ðàçâèâàåòñÿ â ñëåäóþùåé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè. Òðàâìà çóáà âûçûâàåò âíóòðèïóëüïàðíîå êðîâîòå÷åíèå. Âíóòðåííåé ðåçîðáöèè ïðåäøåñòâóåò èñ÷åçíîâåíèå îäîíòîáëàñòîâ è ïîÿâëåíèå â ïóëüïå êëåòîê, ïîõîæèõ íà ìàêðîôàãè. Ãåìàòîìà îðãàíèçóåòñÿ, òî åñòü çàìåùàåòñÿ ãðàíóëÿöèîííîé òêàíüþ. Ïðîëèôåðèðóþùàÿ ãðàíóëÿöèîííàÿ òêàíü îêàçûâàåò äàâëåíèå íà ñòåíêè äåíòèíà, ôîðìèðîâàíèå ïðåäåíòèíà ïðåêðàùàåòñÿ, èç ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè äèôôåðåíöèðóþòñÿ îäîíòîêëàñòû, è íà÷èíàåòñÿ ðåçîðáöèÿ. Êîãäà äåñòðóêöèÿ ñòàíîâèòñÿ îáøèðíîé, ìîæåò ðàçâèòüñÿ íåêðîç ïóëüïû. Îñëîæíåíèåì âíóòðåííåé ðåçîðáöèè ÿâëÿåòñÿ ïåðôîðàöèÿ ïîâåðõíîñòè êîðíÿ èëè êîðîíêè ñ ðàçâèòèåì ñîîáùåíèÿ ìåæäó ïóëüïîé è ïîëîñòüþ ðòà.
Heithersay (1985) ñ÷èòàåò, ÷òî ïðè÷èíîé âíóòðåííåé ðåçîðáöèè ìîæåò áûòü êîëëàòåðàëüíîå êðîâîñíàáæåíèå ÷åðåç øóíòû è êðóïíûå äîïîëíèòåëüíûå ëàòåðàëüíûå êàíàëû. Óêàçàííûå îñîáåííîñòè êðîâîñíàáæåíèÿ ìîãóò ñîçäàâàòü äîñòàòî÷íûå óñëîâèÿ äëÿ ðàçâèòèÿ ðåçîðáòèâíîãî ïðîöåññà. Àâòîð óêàçûâàåò íà òî, ÷òî ïðè ýíäîäîíòè÷åñêîì ëå÷åíèè íåðåäêî âûÿâëÿåòñÿ êðóïíûé äîïîëíèòåëüíûé êàíàë.
Äèàãíîñòèêà
Âíóòðåííÿÿ ðåçîðáöèÿ îáû÷íî ïðîòåêàåò áåññèìïòîìíî è âïåðâûå âûÿâëÿåòñÿ ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè. ×òîáû îïðåäåëèòü îáúåì óòðàòû òêàíè çóáà è ñîñòàâèòü ïëàí ëå÷åíèÿ, íóæíî âûïîëíèòü íåñêîëüêî ñíèìêîâ â ïàðàëëåëüíîé òåõíèêå ïîä ðàçíûìè óãëàìè. Áîëü ìîæåò ïîÿâèòüñÿ âñëåäñòâèå ïåðôîðàöèè êîðîíêè, êîãäà ìåòàïëàñòè÷åñêàÿ òêàíü ïîäâåðãàåòñÿ ðàçäðàæàþùåìó âîçäåéñòâèþ àãðåññèâíûõ ôàêòîðîâ ïîëîñòè ðòà. Ïåðôîðàöèÿ êîðíÿ, ïðèâîäÿùàÿ ê ðàçâèòèþ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ïåðèîäîíòå, îáû÷íî ñîïðîâîæäàåòñÿ æàëîáàìè ïàöèåíòà. Ïðè îáøèðíîé ðåçîðáöèè êîðîíêè ïàöèåíò ìîæåò îòìå÷àòü îáðàçîâàíèå ïÿòíà.
Òêàíü ïóëüïû íóæíî óäàëÿòü ïðè ïåðâîì âûÿâëåíèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà. Åñëè ïóëüïó íå óäàëèòü, òî äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå ïðè âíóòðåííåé ðåçîðáöèè ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ îñëîæíåíèé. Ñïîíòàííîå âîññòàíîâëåíèå âñòðå÷àåòñÿ êðàéíå ðåäêî. Ïîýòîìó âî âñåõ ñëó÷àÿõ äèàãíîñòèðîâàííîé âíóòðåííåé ðåçîðáöèè íåîáõîäèìî êàê ìîæíî áûñòðåå ïðîâåñòè ýíäîäîíòè÷åñêîå ëå÷åíèå.
Ëå÷åíèå
- Êîíñåðâàòèâíîå ýíäîäîíòè÷åñêîå ëå÷åíèå.
- Ðåêàëüöèôèêàöèÿ ñ ïîìîùüþ ãèäðîêñèäà êàëüöèÿ.
- Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå.
Âûáîð ïîäõîäà îïðåäåëÿåòñÿ âîçìîæíîñòüþ ñîáëþäåíèÿ âðà÷îì òðèàäû òðåáîâàíèé ê ýíäîäîíòè÷åñêîìó ëå÷åíèþ (ñòåðèëèçàöèÿ, î÷èñòêà è îáòóðàöèÿ êîðíåâîãî êàíàëà), à òàêæå ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ è ëîêàëèçàöèåé äåôåêòà.
Åñëè òðåáîâàíèÿ ìîãóò áûòü âûïîëíåíû è î÷àã ðåçîðáöèè íå ïåðôîðèðóåò ñòåíêó êàíàëà, ïðèìåíÿåòñÿ êîíñåðâàòèâíîå ýíäîäîíòè÷åñêîå ëå÷åíèå.
Åñëè òðè îñíîâíûõ ýíäîäîíòè÷åñêèõ ïðèíöèïà ìîãóò áûòü ñîáëþäåíû, íî èìååòñÿ ïåðôîðàöèÿ ñòåíêè êàíàëà, íå ñîîáùàþùàÿñÿ ñ ïîëîñòüþ ðòà, íóæíî èñïîëüçîâàòü ìåòîäèêó âðåìåííîãî ïëîìáèðîâàíèÿ êàíàëà ãèäðîêñèäîì êàëüöèÿ. Ïðè îáøèðíîé äåñòðóêöèè êîðíÿ è äëèòåëüíîì êðîâîòå÷åíèè èëè ïåðôîðàöèè, ñîîáùàþùåéñÿ ñ ïîëîñòüþ ðòà, íåîáõîäèì õèðóðãè÷åñêèé ìåòîä ëå÷åíèÿ, à â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ óäàëåíèå.
Îïèñàíèå êëèíè÷åñêîãî ñëó÷àÿ
Ïàöèåíòêà Ä. (âîçðàñò — 30 ëåò) îáðàòèëàñü â êëèíèêó ñ öåëüþ âîññòàíîâëåíèÿ ïëîìáû 21- ãî çóáà. Ïðè îñìîòðå íà äèñòàëüíîé ïîâåðõíîñòè çóáà îáíàðóæåíà êàðèîçíàÿ ïîëîñòü ñðåäíèõ ðàçìåðîâ (â ïðåäåëàõ äåíòèíà), âûïîëíåííàÿ ñëàáîðàçìÿã÷åííûì ïèãìåíòèðîâàííûì äåíòèíîì. ×óâñòâèòåëüíîñòü çóáà ñîõðàíåíà, çîíäèðîâàíèå äíà êàðèçíîé ïîëîñòè áåçáîëåçíåííî. Äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé ðåöèäèâèðóþùèé ñðåäíèé êàðèåñ 21- ãî çóáà, III êëàññ ïî Áëýêó. Âî âðåìÿ ïðåïàðèðîâàíèÿ ïîñëå ïåðâûõ êàñàíèé áîðîì ïîÿâèëàñü êàïåëüêà êðîâè. Áîëåâàÿ ðåàêöèÿ ïðè çîíäèðîâàíèè ìåñòà ïåðôîðàöèè âûðàæåíà íåçíà÷èòåëüíî. Ïðîâåäåíà èíôèëüòðàöèîííàÿ àíåñòåçèÿ â îáëàñòè 21- ãî çóáà. Ïîñëå ðàñêðûòèÿ âõîäà â ïîëîñòü çóáà îáíàðóæåíà ïóëüïà ÿðêî-êðàñíîãî öâåòà, çîíäèðîâàíèå êîòîðîé ñîïðîâîæäàëîñü âûðàæåííûì êðîâîòå÷åíèåì, íå ïðåêðàòèâøèìñÿ äàæå ïîñëå ýêñòèðïàöèè ïóëüïû. Äëèíà ýêñòèðïèðîâàííîé ïóëüïû ñîîòâåòñòâîâàëà 1/2 ïðåäïîëàãàåìîé äëèíû îò àïåêñà äî ñåðåäèíû êîðíåâîãî êàíàëà. Êðîâîòî÷èâîñòü èç êîðíåâîãî êàíàëà íå ïðåêðàùàëàñü äàæå ïîñëå ïðèìåíåíèÿ ýôôåêòèâíûõ ãåìîñòàòè÷åñêèõ ñðåäñòâ.
Ââèäó íåîáû÷íîñòè ñèìïòîìîâ ïðèøëîñü óòî÷íèòü îáùåñîìàòè÷åñêèé ñòàòóñ ïàöèåíòêè. Îíà ñ÷èòàåò ñåáÿ çäîðîâîé è íà âîïðîñ î òðàâìå çóáîâ îòâåòèëà, ÷òî â äåòñòâå ó íåå áûë óøèá ïåðåäíèõ çóáîâ. Íà ðåíòãåíîãðàììå 21- ãî çóáà îáíàðóæåíû äåôåêò òâåðäûõ òêàíåé çóáà îêðóãëîé ôîðìû â îáëàñòè âåðõíåé òðåòè êîðíÿ d 5 ìì, îñòàòêè öåìåíòà çóáà â âèäå òîíêîé ëèíèè (ðèñ. 1). Ïîñëå äàííûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ óòî÷íåíèé__áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: âíóòðåííÿÿ ðåçîðáöèÿ 21- ãî çóáà (âíóòðèêîðíåâàÿ ãðàíóëåìà).
Ïðîòîêîë ëå÷åíèÿ
Ìû ðåøèëè ïîïðîáîâàòü óáðàòü ãðàíóëÿöèîííóþ òêàíü ñ ïîìîùüþ òåðìîêîàãóëÿöèè. Ðàñøèðèâ âõîä â ïîëîñòü çóáà, ïðîâåëè òåðìîêîàãóëÿöèþ ñ ïîìîùüþ ðàçîãðåòîãî óäëèíåííîãî øòîïôåðà. ×àñòü ãðàíóëÿöèîííîé òêàíè óäàëèëè íàñêîëüêî âîçìîæíî ìàëåíüêèì ýêñêàâàòîðîì. Ïîëîñòü è êîðíåâîé êàíàë ïðîìûëè ðàñòâîðîì ãèïîõëîðèòà íàòðèÿ è 3 % ðàñòâîðîì ïåðåêèñè âîäîðîäà. Ïîñëå ìåäèêàìåíòîçíîé îáðàáîòêè äî «÷èñòîé òóðóíäû» êðîâîòî÷èâîñòü ïðåêðàòèëàñü.
Ó÷èòûâàÿ î÷åíü òîíêèå ñòåíêè êîðíÿ â îáëàñòè ãðàíóëåìû, ðåøèëè ïðèìåíèòü ìåòîäèêó âðåìåííîãî ïëîìáèðîâàíèÿ ïîëîñòè è êàíàëà ñ ïîìîùüþ ïàñòû íà îñíîâå ãèäðîîêèñè êàëüöèÿ (ðèñ. 2).
 òå÷åíèå 3 ìåñÿöåâ íàáëþäåíèé ïàöèåíòêà æàëîá íå ïðåäúÿâëÿëà, ñëèçèñòàÿ äåñíû â îáëàñòè 21-ãî çóáà áåç âèäèìûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, ïåðêóññèÿ áåçáîëåçíåííà.
 òðåòüå ïîñåùåíèå èç êîðíåâîãî êàíàëà óäàëåíà âðåìåííàÿ ïîâÿçêà — ïàñòà. Êàíàë çàïëîìáèðîâàí áûñòðîòâåðäåþùèì ýíäîçîíòè÷åñêèì ïëîìáèðîâî÷íûì ìàòåðèàëîì ñ ìåòàëëè÷åñêèì øòèôòîì (ðèñ. 3). Êàðèîçíûé äåôåêò âîññòàíîâëåí ãåëèîêîìïîçèòîì.
×åðåç 12 ìåñÿöåâ ïîñëå ëå÷åíèÿ ïàöèåíòêà æàëîá íå ïðåäúÿâëÿëà. Ñëèçèñòàÿ äåñíû íîðìàëüíîé îêðàñêè áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ïëîìáà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè. Ïåðêóññèÿ 21- ãî áåçáîëåçíåííà. Íà ðåíòãåíîãðàììå â îáëàñòè âåðõóøå÷íîãî ïåðèîäîíòà èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî (ðèñ. 4). Êîðíåâîé êàíàë îáòóðèðîâàí.  îáëàñòè êîðíåâîé ãðàíóëåìû îïðåäåëÿåòñÿ íàðóøåíèå ïðèëåãàíèÿ êîðíåâîé ïëîìáû ê ñòåíêå çóáà. Ýòî ìîæíî îáúÿñíèòü òîíêîñòüþ îñòàâøèõñÿ ñòåíîê, ÷åðåç êîòîðûå ïðîíèêàåò òêàíåâàÿ æèäêîñòü, ðàçìûâàþùàÿ ïëîìáèðîâî÷íûé ìàòåðèàë.
Âûâîäû
Íà îñíîâàíèè ñîáñòâåííûõ íàáëþäåíèé ìîæíî ñäåëàòü ñëåäóþùèå âûâîäû:
- Íåîáû÷íûå ñèìïòîìû, âûÿâëÿþùèåñÿ âî âðåìÿ îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà (ïîÿâëåíèå ïåðôîðàöèè â íåòèïè÷íîì ìåñòå êàðèîçíîé ïîëîñòè, îáèëüíîå êðîâîòå÷åíèå èç êàíàëà äàæå ïîñëå ýêñòèðïàöèè ïóëüïû, ñëàáàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè çîíäèðîâàíèè), äàþò âîçìîæíîñòü ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå âíóòðåííåé ðåçîðáöèè. Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç ìîæíî ïîñòàâèòü ñ èñïîëüçîâàíèåì ðåíòãåíîãðàôèè.
- Ëå÷åíèå âíóòðåííåé ðåçîðáöèè òðåáóåò èíäèâèäóàëüíîãî ïîäõîäà, òàê êàê çàâèñèò îò ðàçìåðîâ è ëîêàëèçàöèè âíóòðèêîðíåâîé ãðàíóëåìû.
 ïðèâîäèìîì êëèíè÷åñêîì ïðèìåðå îáîñíîâàíî ïðèìåíåíèå ïàñòû íà îñíîâå ãèäðîîêèñè êàëüöèÿ ñ îòñðî÷åííûì ïîñòîÿííûì ïëîìáèðîâàíèåì. Ïðèìåíåíèå àíêåðíîãî øòèôòà ïðè äàííîé ëîêàëèçàöèè ãðàíóëåìû íå ïîêàçàíî, òàê êàê ïðè âêðó÷èâàíèè åãî ìîæåò ïðîèçîéòè îòëîì êîðîíêè. Ïîýòîìó ìû èñïîëüçîâàëè ïðî÷íûé ìåòàëëè÷åñêèé øòèôò, ðàñïðåäåëèâ ëîêàëèçàöèþ ñëåäóþùèì îáðàçîì: 1 / 3 øòèôòà â êîðíåâîì êàíàëå ïîñëå ãðàíóëåìû, 1 / 3 â ïîëîñòè ãðàíóëåìû, 1 / 3 âûøå ãðàíóëåìû.
Ñòàòüÿ ïðåäîñòàâëåíà æóðíàëîì «Äåíòàë Þã», Ðîññèÿ
https://www.100matolog.com.ua
Источник
Резорбция корня- одно из, пожалуй, самых загадочных явлений в стоматологии, которое возникает у людей в независимости от возраста, пола и состояния здоровья ротовой полости. Как бы Вы отлично ни запломбировали корневые каналы или произвели протезирование, всё это не имеет смысла, если возникла резорбция корня. Она возникает даже тогда, когда на первый взгляд пациент стоматологически здоров. Над вопросами почему она возникает? и как ее устранить? стоматологи бьются уже больше столетия. В данной статье рассмотрены виды, диагностика и лечение резорбции корня.
Виды резорбции корней
Выделяют следующие виды резорбции корней: физиологическую резорбцию корней временных зубов и патологическую резорбцию.
В зависимости от места возникновения резорбцию разделяют на наружную и внутреннюю.
По причине возникновения наружную условно делят на
- Воспалительную
- Поверхностную
- Заместительную
К видам наружной резорбции корня добавляется цервикальная резорбция.
Внутренняя резорбция может осложняться перфорацией.
К сопутствующим факторам возникновения относят травму, будь то острая или хроническая – постоянное механическое давление, воспаления пульпарного и периодонтального комплекса, кисты, опухоли и неизвестная этиология.
Физиологическая резорбция корней молочных зубов
Физиологическая резорбция корней молочных зубов начинается в период смены временных зубов постоянными. В основе лежит механизм избирательной активации остеокластов посредством рецептора активатора ядерного фактора каппа В (RANKL лиганды). Вместе с тем, в литературе очень расплывчато объясняется каким образом происходит резорбция пульпы и периодонта.
Известно, что резорбция временных зубов происходит равномерно, неравномерно и в области фуркации.
Равномерная резорбция характеризуется одновременным рассасыванием всех корней зуба, слабо затрагивая зону фуркации.
Неравномерная, в свою очередь, протекает на том корне, который ближе всего находится к фолликулу постоянного зуба.
Несложно догадаться, что третий вид резорбции начинается в области фуркации и только потом переходит на корни временных зубов. Поле рассасывания кости роль остеокластов берут на себя клетки пульпы и одонтобласты.
Внутренняя резорбция корня (ВРК)
Внутренняя резорбция корня – явление бессимптомное и почти всегда выявляется случайно.
Причина, зачастую, — воспаление в пульпе и травма. Повреждение предентина, дентинных канальцев медиаторами воспаления (интерлейкины 1В, фактор некроза опухоли) стимулируют систему RANKL. Эта система избирательно активирует остеокласты в периодонтальных и/или пульпарных тканях.
Поскольку из-за внутренней резорбции нормальная пульпа превращается в гранулематозную ткань, она просвечивается сквозь ткани зуба и возникает, так называемое, «розовое пятно». В следствие дальнейшего некроза пульпы, розовый цвет меняется на серый.
По мере прогрессирования резорбции, появляются жалобы пациента на боли, а повреждение периодонта ведет к нарастающей подвижности зубов.
Внутренняя резорбция корня и перфорация
Протекает аналогично ВРК без перфорации, но доходит до цемента и периодонтальной связки. Исходя из этого, лечение и прогноз заболевания осложняется и зависит от размера дефекта.
Поверхностная резорбция корня
Данный тип резорбции считают физиологическим процессом в силу реакции на повреждение в ходе травмы или ортодонтического лечения – происходит ишемия и некроз цементобластов, поэтому он не представляет особого клинического интереса. Действует в пределах цемента и редко выходит за его пределы. Дефекты обычно небольшого размера и выявляются редко, особенно с вестибулярной и оральной сторон. Функциональных нарушений не возникает.
После устранения пускового механизма сразу происходит построение новых структур, поэтому лечение не требуется.
Наружная воспалительная резорбция
Самый быстрый и агрессивный тип наружной резорбции корня. Возникновение связано с бактериальной инфекцией с корневых каналах, травмой (особенно полный вывих зуба), некрозом пульпы и широкими дентинными канальцами из-за незаконченного формирования корня. Процесс сопровождается обширной деструкцией тканей корня, потерей ЦЭС и нарушением функции.
Заместительная резорбция или, как ее называют, анкилоз
Последний тип наружной резорбции, но по степени выраженности деструкции тканей не отстает от воспалительной. Возникает также при травмах, особенно при вколоченном или полном вывихе зуба. Обычно является исходом воспалительной резорбции, даже при ее лечении. Заместительная резорбция – процесс хронический, возникает в месте повреждения периодонтальной связки на наружной поверхности корня, никогда не может остановиться самостоятельно и почти всегда приводит к потере зуба.
Из-за сильного патологического воздействия происходит повреждение периодонтальной связки, и как следствие, неизбежное образование кости на этом месте. Зуб становится неподвижным.
Если заместительная резорбция приостанавливается, говорят о транзиторном виде. Если доходит до потери зуба – такую резорбцию называют прогрессирующей.
Цервикальная резорбция
Как не называй этот вид резорбции, наружная цервикальная, инвазивная или периферическая цервикальная резорбция, она остается идиопатическим вариантом наружной. Инициируют развитие травмы, ортодонтия, бруксизм, скейлинг. В ходе некоторых исследований, представлены случаи влияния внутриканального отбеливания на развитие наружной резорбции. Считается, что 30% пероксид водорода может проникать сквозь канальцы на поверхность цемента и разрушать его и периодонт.
Возникает не всегда в области шейки, что зависит от глубины патологического кармана и уровня маргинальных тканей. Резорбция поддерживается засчет инфекции в десневой борозде, постепенно огибает пульповую камеру, повреждение которой не происходит. Цервикальная резорбция протекает бессимптомно до момента присоединения периодонтальной и пульпарной инфекции. При глубоком дефекте возникает температурная чувствительность, стенки полости твердые, скрипят и слабо кровоточат при зондировании.
Диагностика резорбции корня
Проблема диагностики резорбции корня внутренней в том, что пациента ничего не беспокоит, и так может длиться годами. Поэтому отдать должное следует рентген-диагностике.
| Внутренняя резорбция | Наружная резорбция |
| Ровный, четкий очаг деструкции | Асимметричный, изъеденный очаг деструкции |
| Дефект всегда находится в пределах корневого канала | Дефект находится на поверхности корня и может менять свое положение |
| Нечеткие слабозаметные контуры корневого канала | Контуры корневого канала четкие, накладываются на очертания дефекта |
В диагностике наружной резорбции также помогает рентгенологическое исследование. Дефекты обычно имеют неровные края, могут уходить вглубь дентина и определяются на любой поверхности корня. Однако бываю случаи, когда очаг просветления имеет четкие контуры, как при внутренней резорбции, в таком случае следует сделать рентгенограмму в нескольких проекциях и убедиться в том, что контур корневого канала накладывается на контуры дефекта, а еще лучше сделать КЛКТ.
А вот заместительную резорбцию от воспалительной отличить сложнее. Рентгенологически при заместительной резорбции очагов просветления и периодонтальной щели нет в следствие образования кости. Анкилоз протекает легче в связи с хронизацией процесса.
Диагноз цервикальная инвазивная резорбция устанавливается на основании клиники и рентген-диагностики. Состояние при этом бессимптомное, как и при ВРК видим «розовое пятно» на эмали, воспаление периодонта, но пульпа не повреждена.
Лечение резорбции корня
Говоря о лечении резорбции корня, сложно составить универсальный план действий. Выбор метода зависит от вида резорбции, величины дефекта, вовлечение пульпы и способности обеспечить адекватный доступ.
В случаях внутренней резорбции корней канал пломбируют гуттаперчей, МТА, композитными герметиками. Это требует от врача высокой квалификации и знания анатомии корневых каналов.
Множество мнений существует насчет временной пломбировки гидроксидом кальция. Некоторые врачи успешно применяют кальций на практике, закладывая его в каналы сроком до полугода и больше. Однако есть исследования, доказывающие прогрессирование и даже развитие ранее не возникшей резорбции. Вместе с тем, временное пломбирование каналов кальцием (более 3 мес.) приводит к снижению эластичности дентина, рискуя появлением фрактур.
Внутренняя резорбция с перфорацией со стороны ротовой полости подлежит лечению при создании адекватного хирургического доступа при помощи выкраивания и отслаивания лоскута и при качественной антисептической обработке.
Правильный подход к лечению наружной воспалительной резорбции требует устранение причины, тщательную механическую и медикаментозную обработку корневых каналов и в последствии пломбирование (возможен вариант временной пломбировки сроком до 3 недель), при условии функциональной значимости зуба.
Заместительная резорбция не поддается лечению путем удаления некротизированной пульпы. Какое-то время использовали белки эмалевого матрикса, но их положительное действие не доказано. Важно выяснить возможную причину и устранить ее. В большом проценте случаев, заместительная резорбция ведет к потере зуба, о чем следует предупредить пациента.
Цервикальная идиопатическая резорбция предполагаемо связана с отбеливанием, бактериями, травмой и раздражением периодонтальной связки, а также с системной патологией, а именно мочекаменной болезнью. Хорошо зарекомендовали себя результаты применения МТА (как дезинфицирующий и биосовместимый материал) в сочетании с СИЦ и композитом «сэндвич-техникой».
Следует помнить, что эндодонтическое лечение не способно остановить активность кластов грануляционной ткани само по себе, поэтому подход нужен комплексный, над чем еще работают…
Статья написана Вишняк О. специально для сайта OHI-S.COM. Пожалуйста, при копировании материала не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.
Источник