Кистозные опухоли поджелудочной железы диагностика и лечение кубышкин
По данным крупных исследований, общее число случаев кистозных опухолей поджелудочной железы (КОПЖ) неопределенного генеза составляет от 2,6% до 15% от общей численности населения и увеличивается с возрастом до 37% у пациентов > 80 лет.
Ввиду широкого применения в клинической практике метода компьютерной томографии с получением высококачественных изображений поперечного слоя, КОПЖ также часто выявляют у пациентов, не обнаруживающих симптомов заболевания.
В руководстве приведем анализ авторов по вопросам диагностики и хирургического лечения кистозных опухолей поджелудочной железы.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
Ввиду широкого применения в клинической практике метода компьютерной томографии с получением высококачественных изображений поперечного слоя, КОПЖ также часто выявляют у пациентов, не обнаруживающих симптомов заболевания.
Соответственно, центры хирургии поджелудочной железы с высоким объемом выполняемых операций отмечают ежегодное увеличение числа пациентов с диагнозом КОПЖ.
При этом медиана размера основной кистозной опухоли на момент постановки диагноза продолжает снижаться (средний диаметр кисты при постановке диагноза составляет около 20 мм).
КОПЖ отличаются разными биологическими характеристиками, как это отражено в классификации ВОЗ от 2010 года и обобщенно представлено в таблице «Кистозные опухоли поджелудочной железы (классификация ВОЗ от 2010 года)».
Применение такой классификации для дифференцирования случаев, определенно требующих оперативного вмешательства, кажется простой задачей.
Главным вопросом, вызывающим разногласия в отношении лечения КОПЖ, является невозможность постановки точного патогистологического диагноза без хирургической резекции.
К счастью, подавляющему большинству пациентов, которых направляют к хирургу по поводу кисты поджелудочной железы, никогда не потребуется точный патогистологический диагноз.
Многие виды КОПЖ, являясь предзлокачественными изменениями, имеют потенциал к трансформации в злокачественные образования.
Было показано, что этот потенциал очень вариативный («Типичные эпидемиологические признаки и степень злокачественности кистозных образований поджелудочной железы»).
Он может быть высоким (риск трансформации в инвазивный рак в сочетании с внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухолью (ВПМО) с поражением главного панкреатического протока, составляет приблизительно 44% в серии операций), а в некоторых случаях, крайне низким (как при небольших , медленно растущих ВПМО с поражением боковых ветвей ГПП) или даже почти отсутствовать (как при серозной цистаденоме).
Из-за такой неоднородности клиницистам в практике бывает сложно найти баланс между двумя крайностями: не допустить назначения излишнего хирургического лечения и не совершить трагическую ошибку, сохранив злокачественную опухоль под наблюдением (рисунок).
Рисунок «Хороший, плохой и ужасный».
- a — Хороший: бессимптомное течение крупной серозной цистаденомы хвоста поджелудочной железы (микро-макрокистозный тип, с типичным большим центральным рубцом и кальцификациями), случайно обнаруженная у женщины средних лет.
Случайно установленный диагноз из-за присутствия кальцификации, выявленной по результатам рентгенографии органов брюшной полости (зеленая стрелка)
- b — Плохой: кистозная опухоль головки поджелудочной железы размером 4 см с солидным компонентом, накапливающим контраст, и начальными признаками ретроградной дилатации холедоха и ГПП (красная стрелка).
По данным патологического исследования была выявлена инвазивная протоковая аденокарцинома, ассоциированная с ВПМО с поражением боковых ветвей ГПП (гастроинтестинальный фенотип ВПМО с тяжелой дисплазией с инвазивным компонентом).
- c — Ужасный: наличие кистозной опухоли в хвосте поджелудочной железы размером 2,5 см (желтая стрелка) с множественными мелкими перегородками, накапливающими контраст, ассоциированной с накапливающим контраст солидным компонентом, по данным эндоскопической ультрасонографии («эндоскопический признак высокого риска»11).
По данным патологического исследования после операции был выявлен «злокачественный» характер серозной микрокистозной цистаденомы.
При всей ограниченности данных по этой конкретной теме, на сегодня точность методов визуализации поперечного слоя при КОПЖ составляет от 47 до 78%.
Как поликлинике организовать раннее выявление онкологии по новым требованиям. Образцы локальных документов и памятки для медработников в журнале «Заместитель главного врача».
Хотя в настоящее время отсутствует «идеальный метод» дооперационного определения истинной природы кисты, улучшения, произошедшие в диагностике благодаря разработке современных эндоскопических методов, большее понимание биологии различных патогистологических образований по данным наблюдательных исследований, и введение нескольких руководств, направленных на выделение групп риска, — все вместе сделали подход к данному вопросу более избирательным, позволяющим снизить к минимуму возможность клинически значимых ошибок при диагностике.
Целью настоящей статьи является критический обзор с позиций хирурга основных признаков КОПЖ в том виде, как они представлены в практике амбулаторного лечения и которыми руководствуются в процессе принятия клинических решений и лечения.
В обсуждении также рассматриваются разногласия, представленные в литературе последних лет.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Эпидемиология КОПЖ
В эпоху применения компьютерной томографии и эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) не следует недооценивать некоторые важные эпидемиологические аспекты КОПЖ при постановке предполагаемого диагноза.
О них следует всегда помнить при первичном обследовании пациента на наличие КОПЖ. Как правило, частота развития ВПМО повышается с возрастом.
Некоторые формы ВПМО более характерны для женщин или мужчин, появляются в конкретном возрасте и имеют определенную локализацию.
Основные эпидемиологические признаки КОПЖ перечислены в таблице «Типичные эпидемиологические признаки и степень злокачественности кистозных образований поджелудочной железы» вместе с вероятностью их прогрессирования в злокачественные новообразования.
Диагностические средства выявления КОПЖ
МРТ / магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ), которая дифференцирует приблизительно 40-95% случаев КОПЖ (по сравнению с 40-81% при КТ), является золотым стандартом диагностики при подозрении на КОПЖ, поскольку он более чувствителен, чем КТ, в распознавании связи с протоковой системой поджелудочной железы, и информативен для идентификации солидного компонента, внутристеночного узла (ВУ) и многоочаговых КОПЖ.
Однако точность лучевой диагностики для идентификации конкретного типа КОПЖ с использованием одного метода визуализации остается относительно низкой, и часто требуется комбинированный подход.
Эндоскопия
В настоящее время ЭУС является важным диагностическим инструментом исследования КОПЖ. ЭУС рекомендуется в качестве метода диагностики второй линии в дополнение к КТ / МРТ во всех случаях, когда рентгенодиагностика злокачественности не является убедительной и / или когда КОПЖ имеет клинические или рентгенологические признаки, вызывающие озабоченность.
В частности, ЭУС с контрастированием (CE-EUS) всегда следует использовать, когда присутствуют внутристеночные узлы (ВУ) или солидные компоненты, для оценки на наличие васкуляризации.
Цитология и биомаркеры
При подозрении на злокачественную трансформацию следует назначать тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию под контролем ЭУС, особенно когда результаты рентгенодиагностики неоднозначны.
Цитологическое исследование высоко специфично (83-100%), хотя имеет относительно низкую чувствительность (27-48%), что приводит в итоге к низкой диагностической точности исследования (8-59%).
Поэтому, его всегда необходимо сочетать с морфологическим исследованием с помощью ЭУС.
✔ Новые правила по УЗИ, клиническим исследованиям. Что изменится для медорганизаций, узнайте в журнале «Заместитель главного врача»
Химический анализ содержания РЭА в кистозной жидкости и уровня амилазы может быть полезным, но он не различает муцинозные кистозные опухоли (МКО) и ВПМО.
Повышенный уровень содержания РЭА является маркером, который позволяет различать муцинозные и немуцинозные кисты, но он не информативен для дифференцирования доброкачественных и злокачественных кист.
Предельная концентрация РЭА ≥192–200 нг/мл дает приблизительно 80% точности для диагностирования муцинозной кисты (при высокой специфичности, но низкой чувствительности метода).
Молекулярный анализ кистозной жидкости как метод диагностики все еще развивается. Анализ мутаций гена KRAS более точно диагностирует муцинозные кисты, но не обязательно злокачественные кисты.
Анализ мутаций гена GNAS может быть полезным для дифференциации значительных муцинозных кист и медленно растущих кист, которые поддаются консервативному лечению.
Раковый антиген СА 19-9 в сыворотке крови является независимым прогностическим фактором злокачественности ВПМО, и если его уровень превышает 37 ед/л, то это связывают с повышенным риском развития инвазивной карциномы.
В литературе отмечают низкую специфичность ракового антигена CA 19-9, и это, вероятно, также связано с тем, что, к сожалению, большинство исследований включало тяжелую дисплазию и инвазивный рак в одну категорию «злокачественности».
Смотреть список литературы
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник
6
ноя
Кистозные опухоли поджелудочной железы представляют собой заполненные жидкостью полости (кисты) в поджелудочной железе.
Кисты поджелудочной железы обычно обнаруживаются во время визуализирующих исследований органов брюшной полости, назначенных по другим причинам. Страничка пациента о типах кист поджелудочной железы была опубликована в выпуске журналаJAMA от 20 сентября 2016 г.
Диагностика кист поджелудочной железы
Врачи используют компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) для диагностики кист поджелудочной железы и определения их типа. С помощью этих обследований можно также определить характеристики кист, которые указывают на повышенный риск злокачественной опухоли.
Если на томограммах невозможно определить тип кисты, или если киста имеет настораживающие внешние признаки, врачи могут также использовать процедуру эндоскопического ультразвукового исследования. При этом трубку, называемую эндоскопом, вставляют в рот пациента и продвигают до желудка и далее. Эндоскоп позволяет врачам увидеть оболочку кишечника, а также кисту и окружающие ткани поджелудочной железы. По этим изображениям можно определить особенности стенки кисты. Врач может также использовать эндоскоп, чтобы попасть иглой в кисту и извлечь клетки и жидкость. Клетки затем направляют на анализ, чтобы определить, является ли киста злокачественной. Жидкость проверяется на наличие различных веществ, в том числе ферментов поджелудочной железы (амилазы), слизистого материала под названием муцин, а также веществ, которые могут указывать на злокачественную опухоль, такие как раково-эмбриональный антиген. Каждое из этих веществ помогает охарактеризовать тип кисты.
Лечение кист поджелудочной железы
Кисты делятся на категории на основании их потенциальной злокачественности. Кисты, содержащие муцин, считаются предраковыми образованиями. Наиболее распространенным типом предракового заболевания является так называемая внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль. Этот тип может быть дополнительно классифицирован на категории низкого, среднего или высокого риска на основе различных признаков. Кисты низкого риска, как правило, имеют небольшие стабильные размеры, а какие-либо настораживающие признаки отсутствуют. Они не нуждаются в специфическом лечении и обычно могут время от времени наблюдаться с помощью КТ или МРТ. Кисты среднего риска могут потребовать эндоскопического ультразвукового мониторинга, более частого проведения визуализирующих исследований, или того и другого. Кисты высокого риска имеют признаки, позволяющие заподозрить рак. Эти признаки включают наличие солидной стенки кисты или жидкости, вызывающих опасение. У пациента также может развиться пожелтение кожи (желтуха) или боли. Для кист высокого риска чаще всего рекомендуется удаление кисты и части поджелудочной железы.
Результаты лечения пациентов
Операции по удалению кисты часто сопровождаются осложнениями и требуют длительного времени для восстановления. Большинство пациентов имеют отличный долгосрочный прогноз. Даже если кисты имеют признаки высокого риска, требующие удаления, инвазивный рак, как правило, не обнаруживается. При злокачественном перерождении результат, как правило, лучше, чем при более типичном раке поджелудочной железы. Независимо от того, показано ли хирургическое вмешательство или нет, если киста не злокачественная, поджелудочную железу следует наблюдать на протяжении всей жизни пациента. Даже если киста удаляется, необходимо наблюдать оставшуюся поджелудочную железу. Это необходимо в связи с возможным развитием новых кист и иногда злокачественных опухолей в оставшейся ткани поджелудочной железы.
Ссылки
Stark A, Donahue TR, Reber HA, Hines OJ. Pancreatic cyst disease: a review. JAMA. 2016;315(17):1882-1893.
FOR MORE INFORMATION
• National Institutes of Health
www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000272.htm
• Mayo Clinic
www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pancreatic-cysts/basics/definition/con-20024331
Источник
отметить
статью
В.А. Кубышкин, А.Г. Кригер, Д.С. Горин, А.В. Кочатков, С.В. Берелавичус, И.А. Козлов, С.А. Гришанков, Е.А. Ахтанин
В.А. Кубышкин – акад. РАМН, доктор мед. наук, проф., директор ФГБУ “Институт хирургии им. А.В. Вишневского”. А.Г. Кригер – доктор мед. наук, проф., зав. отделением абдоминальной хирургии того же института. Д.С. Горин – канд. мед. наук, мл. научный сотрудник того же отделения.
Адрес для корреспонденции: Кригер Андрей Германович – e-mail: kriger@ixv.comcor.ru.
В период с 2006 по 2010 г. наблюдали 96 больных с кистозными опухолями поджелудочной железы. Серозную цистаденому диагностировали у 27 больных, муцинозную цистаденому – у 26, муцинозную карциному – у 5. Также внутрипротоковую папиллярно-муцинозную опухоль обнаружили у 14 пациентов, карциному такого же типа – у 8, солидную псевдопапиллярную опухоль – у 15, карциному – у 1 больного. Симптомы заболевания присутствовали лишь при выраженной панкреатической гипертензии или сдавлении опухолью окружающих органов. Лучевые методы диагностики позволяли обнаруживать даже небольшие бессимптомные образования. Дифференциальная диагностика различных видов кистозных опухолей, а также постнекротических кист серьезно затруднена. Оперативные вмешательства выполнены 90 больным. В зависимости от локализации опухоли и наличия признаков злокачественности выполняли ПДР (n = 21), дистальную резекцию железы (n = 47), панкреатэктомию (n = 2), срединную резекцию железы (n = 9), резекцию головки (n = 6), энуклеацию опухоли (n = 4), формирование билиодигестивного анастомоза при нерезектабельной опухоли (n = 1). Послеоперационные осложнения в основном были представлены панкреатитом. В 7 наблюдениях отмечено формирование наружных панкреатических свищей, закрывшихся спонтанно. Летальный исход в раннем послеоперационном периоде отмечен в 1 наблюдении.
Ключевые слова:
кистозная опухоль, поджелудочная железа, цистаденома, постнекротическая киста, панкреатит, панкреатический свищ.
Литература:
1. Щеголев А.И., Дубова Е.А., Щеголева Н.Н., Мишнев О.Д.
Кистозные опухоли поджелудочной железы. М.: 2007.
С. 18–135.
2. Khalid A., Brugge W. ACG Practice Guidelines for the Diagnosis
and Management of Neoplastic Pancreatic Cysts // Am. J.
Gastroenterol. 2007. V. 102. P. 2339–2349.
3. Горин Д.С., Кригер А.Г., Кочатков А.В. Внутрипротоковая
папиллярно!муцинозная опухоль // Хирургия. Журн.
им. Н.И. Пирогова. 2010. №9. С. 81–87.
4. Кригер А.Г., Кармазановский Г.Г., Кочатков А.В. и др. Внутрипротоковая папиллярно!миуцинозная опухоль поджелудочной железы – трудности и ошибки диагностики и лечения // Хирургия. Журн. им. Н.И.Пирогова. 2011. №8.
С. 24–32.
5. Kosmahl M., Pauser U., Peters K. et al. Cystic neoplasms of the
pancreas and tumor!like lesions with cystic features: a review of
418 cases and a classification proposal // Virch. Arch. 2004.
V. 445. P. 168–178.
6. Jang J.Y., Kim S.W., Ahn Y.J. et al. Multicenter analysis of clinicopathologic features of intraductal papillary mucinous tumor of
the pancreas: Is it possible to predict the malignancy before surgery? // Ann. Surg. Oncol. 2005. V. 12. P. 124–132.
7. Papavramidis T., Papavramidis S. Solid pseudopapillary tumors
of the pancreas: review of 718 patients reported in English literature // J. Am. Coll. Surg. 2005. V. 200. P. 965–72.
8. Spinelli K.S., Fromwiller T.E., Daniel R.A. et al. Cystic pancreatic
neoplasms: observe or operate // Ann. Surg. 2004. V. 239.
P. 651–657; discussion. P. 657–659.
9. BruggeW., Lewandrowski K., Lee/Lewandrowski E. et al.
Diagnosis of pancreatic cystic neoplasms: a report of the cooperative pancreatic cyst study // Gastroenterol. 2004. V. 126.
P. 1330–1336.
10. Jong K., Bruno M., Fockens P. Epidemiology, Diagnosis, and
Management of Cystic Lesions of the Pancreas // Gastroenterol.
Res. Pract. 2011. V. 2012. P. 1–8.
11. King J., Ng Т., White S. Pancreatic serous cystadenocarcinoma:
a case report and review of the literature // J. Gastrointest. Surg.
2009. V. 13. P. 1864–1868.
24
Surgical Management of Pancreatic Cystic Tumors
V.A. Kubishkin, A.G. Krieger, D.S. Gorin, A.V. Kochatkov, S.V. Berelavichus, I.A. Kozlov, S.A. Grishankov, E.A. Akhtanin
During the period of 2006–2010 96 pancreatic cystic tumor patients are studied. Serous cystadenoma was revealed in 27, mucinous cystadenoma – in 26, mucinous carcinoma — in 5 of them. Intraductal papillary!mucinous tumor was discovered in 14 patients, the same type carcinoma – in 8, solid pseudopapillary tumor – in 15 and carcinoma – in 1patients. Patients were symptomatic only in cases of the significant pancreatic hyperplasia or related organ compression by tumor. Even small mass can be revealed by means of radiologic diagnostic tools. Differentiation of different type cystic tumors and pseudocysts seems quit complicated. Surgery is applied in 90 patients. According to the tumor location and evidence of signs of the malignancy provided PD (n = 21), distal p[ancreatectomy (n = 47), total pancreatectomy (n = 2), mid-pancreatectomy (n = 9), pancreatic head resection (n = 6), tumor enucliation (n = 4), bilary!digestive anastomosis in cases of nonresectable tumor (n = 1). Potsoperative complications are presented mainly appeared as pancreatitis. In 7 cases occurred spontaneously closed pancreatic fistula. Early postoperative mortality noticed in 1 case.
Keywords:
cystic tumor, pancreas, cystadenoma, postnecrotic cyst, pancreatitis, pancreatic fistula.
Источник
СТРОЕНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Поджелудочная железа представляет собой паренхиматозный орган длиной 15–16 см, расположенный ниже желудка, спереди от позвоночного столба и брюшного отдела аорты. В железе выделяют три отдела: головку, расположенную справа от средней линии и вплотную прилежащую к двенадцатиперстной кишке; хвост, находящийся слева и направляющийся к селезенке, и тело – часть железы между хвостом и головкой.
В поджелудочной железе выделяют две функциональные части: экзокринную и эндокринную. Наибольший объем занимает экзокринная часть, образованная клетками, продуцирующими панкреатический сок, содержащий пищеварительные ферменты. Сок выделяется в боковые протоки, открывающиеся в главный панкреатический проток, который, в свою очередь, открывается в просвет двенадцатиперстной кишки в области Фатерова сосочка, предварительно приняв в себя общий желчный проток.
К эндокринной части поджелудочной железы относятся небольшие скопления клеток, расположенные преимущественно в ее головке, т. н. островки Лангерганса. Эндокринные клетки поджелудочной железы продуцируют инсулин, глюкагон и соматостатин, попадающие в кровь и регулирующие обмен глюкозы и других сахаров.
ЧТО ТАКОЕ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ?
Кисты, представляющие собой отграниченные скопления жидкости, могут формироваться в любом отделе железы. Истинные кисты не обусловлены воспалительным процессом и имеют выстилку, состоящую из клеток, продуцирующих жидкость. Часть этих кист имеет опухолевую природу, поэтому их обнаружение требует самого внимательного отношения со стороны хирургов и диагностов! Псевдокисты имеют воспалительную природу и не содержат специальной клеточной выстилки. В большинстве случаев их содержимым является панкреатический сок, т. к. кисты сообщаются с панкреатическими протоками. В некоторых случаях псевдокисты могут достигать нескольких сантиметров в размерах.
Как выглядят кисты поджелудочной железы? На компьютерных томограммах (КТ) у молодой женщины, злоупотребляющей алкоголем, с множественными эпизодами острого панкреатита в анамнезе, видны две большие псевдокисты (синие стрелки) головки, тела и хвоста поджелудочной железы, сдавливающие на окружающие ткани. Желчный пузырь (зеленая стрелка) увеличен из-за сдавления пузырного протока псевдокистой. Обратите также внимание на признаки алкогольного гепатита: увеличение печени и неравномерное накопление ею контраста, жидкость вблизи ее края.
Жидкостное содержимое кист может иметь различный характер. Так, псевдокисты содержат жидкость, богатую пищеварительными ферментами, например, амилазой. Муцинозные кисты содержат вязкую жидкость, содержащую большое количество белка, продуцируемую внутренней выстилкой кисты. Серозные кисты содержат менее вязкую жидкость и обычно не являются злокачественными.
Классификация кист поджелудочной железы:
Простая панкреатическая киста
Псевдокиста
Серозная цистаденома
Муцинозная цистаденома
Муцинозная цистаденома и цистаденокарцинома
Внутрипротоковая (интрадуктальная) папиллярная муцинозная опухоль (IPMN)
Эхинококк
Рак поджелудочной железы с кистозным компонентом
Кисты как проявления других заболевания: болезнь Гиппеля-Линдау, туберозный склероз, муковисцидоз
СИМПТОМЫ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Клинические проявления кисты зависят от ее размера и расположения. Образования размером меньше двух сантиметров чаще всего протекают бессимптомно, в то время как кисты большего размера оказывают объемное воздействие на ближайшие структуры и приводят к появлению боли в животе и спине. В результате обструкции общего желчного протока кистой головки поджелудочной железы может возникнуть желтуха. При инфицировании кисты возникает лихорадка, озноб, признаки сепсиса. Редко кисты могут достигать огромных размеров, сдавливая двенадцатиперстную кишку или желудок, и приводя к возникновению непроходимости, проявляющейся болью в животе, рвотой. Кистозный рак может приводить к появлению боли вверху живота с иррадиацией в спину.
ВАРИАНТЫ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Серозная цистаденома: чаще всего является доброкачественной, возникает преимущественно у женщин среднего возраста, локализуется в теле или хвосте поджелудочной железы. Обычно имеет малые размеры и не приводит к появлению какой-либо симптоматики.
На МРТ (Т2 ВИ, аксиальная и корональная томограммы) определяется многокамерное объемное образование с множественными перегородками и содержимым с гиперинтенсивным сигналом. Это патоморфологически подтвержденная серозная цистаденома поджелудочной железы. Источник: https://www.radiographia.ru/node/5568
Муцинозная цистаденома: в 30% содержит рак, в остальных случаях рассматривается как предзлокачественное состояние. Так же, как и серозная цистаденома, чаще обнаруживается у женщин среднего возраста, имеет схожую локализацию.
Пример, когда «киста» поджелудочной железы представляет собой на самом деле опухоль — муцинозную. цистаденому. На КТ (слева) видно крупное кистозное образование в хвосте и теле поджелудочной железы с перегородками и простым жидкостным содержимым. На МРТ у этого же пациента определяется сигнал высокой интенсивности в кисте, видны также множественные перегородки с низкой интенсивностью сигнала. Источник: https://radiopaedia.org/articles/mucinous-cystadenoma-of-the-pancreas-1
Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (ВПМО): кистозное образование, в котором часто обнаруживается рак, с высокой вероятностью озлокачествления. На момент установления диагноза в 45–65% случаев в ВПМО обнаруживается рак. Чаще всего ВПМО обнаруживаются у мужчин. Опухоль располагается в головке поджелудочной железы, вследствие чего чаще приводит к возникновению симптоматики, обусловленной обструкцией панкреатического и желчного протоков.
На КТ (слева) в области головки поджелудочной железы визуализируется кистозное образование, обуславливающее расширение панкреатического протока. На аксиальной МРТ (справа) в образовании определяется гиперинтенсивный сигнал. При патоморфологическом исследовании подтвердилась внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (IPMN). Источник: https://radiopaedia.org/cases/intraductal-papillary-mucinous-neoplasm-large-2
Солидная псевдопапиллярная опухоль: редкое новообразование поджелудочной железы, состоящее как из кистозного, так и солидного компонента, распространенное преимущественно среди молодых женщин с темной кожей, а также женщин азиатского происхождения. Может достигать больших размеров и озлокачествляться.
На КТ (слева) визуализируется большая опухоль смешанной (кистозно-солидной структуры) с преобладанием мягкотканного компонента. На МРТ (Т2 ВИ) слева определяется гипоинтенсивный сигнал в большей части образования. Патоморфологически подтвердилась солидная псевдопапиллярная опухоль. Источник: https://radiopaedia.org/cases/solid-pseudopapillary-tumour-of-the-pancreas-3
ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ ПСЕВДОКИСТА
Псевдокисты являются следствием алкогольного, желчекаменного, травматического или постоперационного панкреатита. Содержимое псевдокисты представляет собой омертвевшую ткань железы, подвергшуюся разжижению, воспалительные клетки, а также пищеварительные ферменты в большом количестве, поскольку подавляющее число псевдокист сообщаются с панкреатическими протоками.
ДИАГНОСТИКА КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Основные методы диагностики кистозных образований — это УЗИ, КТ и МРТ. Поскольку большинство кист не приводит к появлению симптоматики, они часто являются случайной находкой при исследованиях, выполняемых по другому поводу.
КТ и МРТ брюшной полости позволяют наиболее точно обнаружить кистозное образование поджелудочной железы, а также охарактеризовать его структуру, обнаружив признаки, свидетельствующие об опухолевой природе и потенциальной злокачественности процесса. С помощью КТ и МРТ точно видны размеры образования, его границы и распространенность, вовлеченность сосудов, лимфатических узлов и окружающих органов.
Все большее распространение в дифференциальной диагностике вероятно доброкачественных, предраковых или злокачественных кист получает эндоскопическая ультрасонография. Во время процедуры гибкий эндоскоп с небольшим УЗ-датчиком проводится через рот, пищевод и желудок в двенадцатиперстнцю кишку, располагаясь в непосредственной близости к поджелудочной железе, печени и желчному пузырю. Под контролем эндоскопической ультрасонографии появляется возможность выполнить биопсию содержимого кисты с целью ее дальнейшего анализа на опухолевые клетки, амилазу, онкомаркеры. Высокий уровень ракового эмбрионального антигена и наличие клеток опухоли указывает на злокачественный характер кисты.
ИСТИННАЯ КИСТА ИЛИ ОПУХОЛЬ?
Помните, что понятие «киста» применительно к поджелудочной железе может относиться и к опухолям, в том числе, злокачественным! Хотя в большинстве случаев окончательное решение вопроса о доброкачественности или злокачественности кисты возможно только после биопсии, результаты КТ и МРТ зачастую требуют пересмотра опытными диагностами с целью более точной их оценки. Перепроверка результатов исследований врачами экспертного уровня нередко помогает исключить или подтвердить рак уже на начальном этапе диагностики. Заказать такую проверку можно в Национальной телерадиологической сети – службе удаленных врачебных консультаций по сложным и спорным случаям.
ЛЕЧЕНИЕ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В большинстве случаев небольшие кисты не требуют никакого лечения, особенно если отсутствуют КТ- или МРТ-признаки их злокачественности. Подозрительные кисты подвергаются динамическому наблюдению с использованием УЗИ, КТ или МРТ; при увеличении размеров кисты и (или) изменении ее структуры выполняется аспирационная биопсия (под контролем ультрасонографии), а затем оперативное вмешательство. В настоящее время только операция позволяет добиться полного излечения. Оперативное лечение показано не только при злокачественных опухолях, но и в случае доброкачественных кист, обуславливающих выраженную симптоматику. Варианты оперативных вмешательств: резекция кисты, панкреатэктомия, панкреатодуоденэктомия (операция Уиппла), возможно, в сочетании с химиотерапией. Помните, что для проведения правильного лечения необходим точный диагноз, а поставить его помогает экспертная оценка результатов КТ и МРТ.
Василий Вишняков, врач-радиолог
Читать подробнее о Втором мнении
Читать подробнее о телемедицине
Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов
Источник
