Эндодонтическое лечение зубов осложнения
Боль и отек-самые распространенные осложнения эндодонтического лечения. Они могут появиться в результате воздействия механических, химических и бактериальных раздражителей. Привести к печальным последствиям могут ошибки в процессе лечения, неправильный диагноз, несанированная полость рта. Пациентов следует предупредить, что некоторое время после эндодонтического лечения они могут чувствовать дискомфорт.
Перевод с сайта www.styleitaliano.org
PAOLO GENERALI
Недопломбированный канал
Рис. 1 — Характер боли и отека зависит от жизнеспособности пульпы до лечения. Если пульпа была витальна, то боль может быть связана с сохранением остатков пульпы в корневых каналах. Это может произойти из-за пропуска канала или его неадекватной обработки(недопломбированный канал).
Пропущенные каналы часто связаны с несовершенством рентгенологического метода исследования (часто одного снимка не хватает для обнаружения всех каналов). При недостаточной обработке каналов, неправильно определенной рабочей длине могут сохранятся пространства с остатками пульпы. В свою очередь, возникают приступы боли.
Случай 1: Пациент обратился с жалобами на боль после эндодонтического лечения зуба. На рентгеновском снимке в переапикальной области видно неадекватное формирование дистального канала в отношении как рабочей длины,так и конусности.
Рис. 2 — Перелечивание дистального канала проводили с использованием Protaper файлов повторной обработки. Рабочую длину вычислили электронным способом. Канал сформировали с использованием Reciproc R40, провели ирригацию и заполнили гуттаперчей. Боль исчезла через несколько дней.
Проникновение инфекции в периодонт
Рис. 3 — Вероятность постэндодонтической боли выше в зубах с периапикальными поражениями. Может происходить проникновение инфекции в периодонт через разрушенный апекс. Техника step-down может предотвратить проникновение инфицированных остатков за верхушку корня.
Рис. 4 — Пример 2: первый моляр нижней челюсти лечили в одно посещение. Пациент обратился с жалобами на послеоперационную боль. Назначили анальгетики и антибиотики. Зуб вывели из окклюзии. Симптомы исчезли после двух дней, и рентгенографическое наблюдения после двух лет показало заживление перирапикального поражения.
Пропущенные каналы зубов
Рис. 5-Пропущенные каналы зубов — это источники инфекции. Остатки воспалённой пульпы вызывают постоянную боль.
Случай 3: Этот пациент был направлен на оценку первого моляра на нижней челюсти, после попытки эндодонтического лечения. Мезиально-язычный, мезиально-щечный и один дистальный канал были временно запломбированы для дальнейшего наблюдения. Но зуб продолжал болеть. К следующему посещению временного пломбировочного материала в канале почти не осталось.
Рис. 6 — При тщательном исследовании обнаружили третий канал в медиальном корне.
Рис. 7 — И два канала в дистальном корне.
Рис. 8 — Мы завершили эндодонтическое лечение, и боль утихла.
Перелом зуба
Рис. 9 — Случай 4: Другая распространённая причина боли после эндодонтического лечения-перелом зуба. Это обычно происходит при неправильной реставрации. Если ждать полного заживления после эндодонтии и не восстановить анатомическую форму зуба(например не восстановить краевые гребешки или контактные поверхности), может случиться перелом.
Рис. 10 — Перелом во время ожидания полного заживления периапикального поражения.
Рис. 11 — Этот случай обратим, несмотря на небольшую потерю связи с периодонтом.
Рис. 12 — Лучшее решение в этом случае -керамическая коронка. Она обеспечивает функцию, эстетику и защиту.
Боль в соседнем зубе
Рис. 13 — При возникновении постэндодотической боли важно ещё раз оценить диагноз, потому что иногда на самом деле боль в соседнем зубе.
Случай 5: Этот пациент пришел с жалобами на боль в нижней челюсти слева. В этой области ранее безуспешно была проведена экстирпация пульпы двух премоляров.
В первом премоляре при попытке найти канал произошла ятрогенная перфорация. Пациент жаловался на постоянную боль, усиливающуюся при жевании и перкуссии. Электрический и тепловой стимулы не вызвали ответа в премолярах. Но наблюдалась резкая боль при воздействии холода на моляр и в ответ на электрический стимул. Ответа на нагрев не было.
Рис. 14 — Клиническая картина указывает на ошибочный диагноз, и наиболее вероятная причина — трещина моляра. Пломба из амальгамы выпала и появилась трещина.
Рис. 15 — Мы провели эндодонтическое лечение и восстановили анатомическую форму моляра. Боль утихла. Премоляры также залечили и заполнили гидроокисью кальция. Перфорацию перекрыли биокерамикой.
Осложнения в эндодонтии (Выводы)
Появление боли и воспалительного процесса — распространённый побочный эффект эндодонтического лечения. Чаще всего осложнения в эндодонтии обусловлены инфекцией. Следует предупреждать пациентов о возможных побочных постэндодонтических явлениях и рассказать, что это не означает неудачное лечение.
Наилучшая профилактика обострений эндодонтического лечения — это тщательная диагностика. Причинный зуб должен быть точно определён.
А все факторв, имитирующие зубную боль, должны быть устранены.
Полный протокол эндодонтического лечения, включая результаты тестов на жизнеспособность пульпы, будет полезен при лечении возможных осложнений. В случае инфицирования, мы советуем провести профилактический курс антибиотиков, а затем приступать к лечению.
Крайне важна правильная техника: открытие доступа, обнаружение устьев всех каналов, их расширение, ирригация, предварительный изгиб инструмента, формирование каналов, step-down протокол. Правильная обработка каналов предупреждает выведение инфекции за верхушку.
Точная рабочая длина инструмента позволяет полностью очистить апикальную треть канала.
Для безопасной ирригации обязательно использование эндодонтических игл. Ирригация необходима для эффективной антибактериальной обработки каналов, а особенно участков, недоступных эндодонтическому инструментарию. После очистки канал следует высушить бумажными штифтами. И если канал сформирован и проходим, начинается следующий этап — обтурация.
Если из канала выделяется экссудат, тогда канал подлежит временному пломбированию гидроокисью кальция. Это поможет избежать повторного заражения.
Если пациент обращается с жалобами на постэндодонтическую боль, нужно повторить все диагностические процедуры. Воспаление может быть обусловленно многими факторами, чаще всего — инфекцией. Следует проверить окклюзию на наличие преждевременного контакта. Затем проверить протокол эндодонтического лечения и пересмотреть снимки. Если есть сомнения, то необходимо перелечить зуб. Если вы уверены, что лечение было правильным, то нужно объяснить пациенту о том, что постоперационные боли — нередкое явление, и в скором времени боль утихнет.
Назначают антибиотики и анальгетики и повторный приём для контроля лечения. При воспалении проводят интраоральные инъекции кортикостероидов. Можно применить хирургический метод лечения. Крайний метод лечения периапикального воспаления-перфорация кортикальной пластинки, прилежащей к верхушке причинного зуба. Экссудат высвобождается, затем устанавливают дренаж для оттока экссудата. Но это создаёт ещё один путь для проникновения и инфекции и последующему удалению зуба.
Перевод выполнен специально для сайта OHI-S.COM. Пожалуйста, при копировании материала не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.
Литература
- American Association of Endodontists. Glossary of endodontic terms, 9th ed. Chicago: American Association of Endodontists; 2016.
- Torabinejad M, Kettering JD, McGraw JC, Cummings RR, Dwyer TG, Tobias TS. Factors associated with endodontic interappointment emergencies of teeth with necrotic pulp. J Endod. 1988;14:261–6
- Siqueira JF, Barnett F. Interappointment pain: mechanisms, diagnosis, and treatment. Endodontic Topics 2004, 7, 93–109
- Tsesis I, Faivishevsky V, Fuss Z, Zukerman O.Flare-ups after endodontic treatment: a meta-analysis of literature. J Endod. 2008 Oct;34(10):1177-81
Источник
Верхнечелюстной синус является самой большой околоносовой пазухой, которая находится прямо над альвеолярным отростком верхней челюсти. Учитывая топографо-анатомическую связь между корнями дистальных зубов и околоносовой пазухой, проведение эндодонтического лечения моляров и премоляров верхней челюсти требует особенного внимания. Ранее было высказано предположения об увеличении распространенности верхнечелюстного синусита одонтогенной этиологии. Такая тенденция может быть вызвана не только самой патологией, но и более высокой доступностью методов ее диагностики по типу конусно-лучевой компьютерной томографии.
В процессе эндодонтического лечения могут возникнуть много осложнений, которые способны спровоцировать развитие гайморита. Так, обычный К-файл 10 размера (Kerr Dental) может попросту пройти сквозь апекс и сделать перфорацию Шнейдеровой мембраны, после чего все растворы, используемые для дезинфекции, без препятствий могут попадать в пространство пазухи. Экструзия гипохлорита натрия в области пазухи может вызвать ощущения жжения, носовое кровотечение и нарушение дыхания. Применение же системы EndoVac с принципом отрицательного давления (Kerr Dental) позволяет обеспечить безопасную ирригацию системы корневых каналов независимо от локализации смежных анатомических структур.
В процессе реализации фазы обтурации эндодонтические силлеры, содержащие цинк оксид, могут являться средой для роста грибка Aspergillus. Возможность контаминации силлера спорами грибка, по мнению авторов, нужно серьезно учитывать при выборе агента для обтурации.
Клинический случай 1
Пациент был направлен в стоматологическую клинику по поводу сломанных в канале эндодонтических файлов. По профессии больной был пилотом и во время полета отмечал выделение гноя из области носа. После выполнении рентгенографии (фото 1) было обнаружено наличие двух сломанных фрагментов файла в мезиальных каналах и выведение гуттаперчи за область апекса в небном канале.
Фото 1
По данным КЛКТ-сканирования левая верхнечелюстная пазуха полностью была заполнена воспалительным экссудатом (фото 2), а гуттаперчевый штифт из дистального канала полностью проникал в пространство синуса. Также было подтверждено наличие двух фрагментов файлов в мезиальной системе (фото 3-4), при этом один из них полноценно проникал в гайморовою пазуху.
Фото 2
Фото 3
Фото 4
Лучшая визуализация файлов может быть обеспечена за счет использования различных фильтров изображения (фото 6-9).
Фото 5
Фото 6
Фото 7
Фото 8
Фото 9
Благодаря им также удалось лучше объективизировать положение выведенной гуттаперчи в просвет пазухи. С помощью Н-файлов удалось изъять гуттаперчевый штифт из небного канала, однако сломанные фрагменты файлов в медиальной системе так и не удалось обойти. Учитывая сложность данной манипуляции, каналы были запломбированы (фото 10), и врач приступил к хирургическому этапу вмешательства. Периапикальная хирургия предусматривала резекцию 3 мм мезиального корня при помощи Impact Air (SybronEndo), после чего удалось более обширно визуализировать Шнайдеровую мембрану, в структуре которой находился один из фрагментов файла (фото 11-12). Файл был захвачен и удален без особых проблем (фото 13). На фото 14 визуализирована ситуация после выполнения процедуры ретроградного пломбирования медиальной системы каналов.
Фото 10
Фото 11
Фото 12
Фото 13
Фото 14
Клинический случай 2
Пациент был направлен в клинику с жалобами на тупую боль в области верхнечелюстного моляра. На рентгенограмме было обнаружено наличие разных пломбировочных материалов в эндопространстве зуба, часть из которых была фрагментирована, а часть была выведена за пределы зуба. Проводя анализ рентгенограммы, было установлено, что Шнайдеровая мембрана была перфорирована, а в области пазухи развивался воспалительный процесс (фото 15).
Фото 15
Под контролем микроскопа, используя ультразвуковые и K3XF файлы (Kerr Dental), удалось провести очистку каналов от всех имеющихся в них материалов, после чего закрыть эндопространство временным цементом (фото 16). На фото 17 видно, что небольшая часть используемого ранее серебряного штифта вышла за апекс медиального канала. При помощи макроканюли от EndoVac автору удалось извлечь данный фрагмент и завершить медикаментозную обработку эндопространства. На фото 18 изображена ситуация сразу после лечения и обтурации мезиальных каналов. На фото 19 видно, что область поражения мембраны почти полностью зажила, а костное дно пазухи заметно восстанавливается.
Фото 16
Фото 17
Фото 18
Фото 19
Обсуждение
Верхнечелюстная пазуха расположена на более низком уровне, чем дно полости носа, и при этом она тесно связана с корнями зубов верхней челюсти. Некоторые исследования указывают на то, что небный корень верхнечелюстного моляра очень часто выступает в просвет пазухи, хотя другие авторы утверждают, что наибольшим уровнем протрузии в область синуса характеризуется мезиощечный корень. Диагностика верхнечелюстного синусита одонтогеной этиологии требует особого внимания и оценки. Увеличение случаев диагностики гайморита одонтогенной этиологии может быть связана с большей доступностью диагностических методов визуализации по типу КЛКТ. КЛКТ позволяет объективизировать качество и количество имеющейся костной ткани вокруг апексов дистальных зубов, а также более точно оценить их положение относительно дна пазухи. При толщине Шнайдеровой мембраны в 0,5 мм и больше, независимо от наличия или отсутствия рентгенологических признаков воспаления, врач может предположить о возможном наличие воспалительного процесса в области апекса зуба. Наиболее часто перфорация слизистой дна верхнечелюстного синуса характеризуется кровотечением из носа, развитием обструкции пазухи и острой или хронической формой инфицирования.
Исследования показали, что в условиях периапикального поражения из-за некроза пульпы формируются мощные факторы вирулентности бактериальных агентов по типу ферментов коллагеназы и лизосомальных агрессивных веществ, которые провоцируют разрушение периапикальной ткани и могут достигать верхнечелюстной пазухи. Бактерии и токсины из апикального очага могут также проникать в область пазухи посредством прямой диффузии через пористую верхнечелюстную кость или через кровеносные и лимфатические сосуды, вызывая утолщение слизистой оболочки дна синуса. Риск выведения эндодонтических материалов для обтурации в область пазухи зависит от навыков врача и используемой им системы обтурации. При чрезмерной обработке корня сложно сформировать апикальную пробку, что в результате приводит к экструзии филлера. После экструзии поверхность выведенного за апекс материала подвергается риску инфицирования. Так, в случаях экструзии цинкоксидных эндодонтических агентов они чаще всего контаминируются грибком Aspergillus. Такая контаминация материала может спровоцировать попадание спор грибка непосредственно в пазуху.
Авторы рекомендуют учитывать следующее аспекты, чтобы избежать ятрогенных ошибок в ходе эндодонтического лечения:
- Соблюдать рабочую длину в процессе начального формирования канала;
- Сохранить стабильные показатели рабочей длины в процессе инструментальной обработки с помощью резиновых стопперов;
- Использовать технику негативного давления для профилактик случаев экструзии химических агентов в заапикальное пространство;
- Особенно внимательно относиться к процедуре обтурации для профилактики экструзии материала в заапикальное пространство и пространство синуса;
- Учитывать параметры замешивания и дозировки силлера, пастообразные их виды не стоит вводить в канал под слишком большим давлением.
Автор: Dr. Philippe Sleiman (Бейрут, Ливан)
Источник
Ошибки и
осложнения эндодонтического лечения
можно распределить на две группы:
диагностические ошибки и ошибки в
процессе лечения [КодуковаА. и др., 1989].
Диагностические
ошибки.
Часто возникают при наличии лицевых
болей, которые нередко иррадируют в тот
или иной зуб. Многие врачи встречают в
своей практике случаи невралгии II, 111
ветвей тройничного нерва при удаленных
зубах. При стомалгии (глоссалгии) нередко
пациент указывает на «причинный»
зуб, требуя его лечения или удаления. В
таких случаях основным критерием
необходимости удаления пульпы или зуба
является тщательное клиническое
обследование с использованием
одонтометрии. С другой стороны, наличие
невыявленного зуба с воспаленной пульпой
(как правило — моляра, реже — премоляра)
диагностируется как невралгия II или Ш
ветвей тройничного нерва. Должно стать
правилом, что в случае подозрения
неврита, невралгии, стомалгии необходимо
полностью исключить возможность
воспаления пульпы или периодонта.
Вторая
группа диагностических ошибок связана
с интерпретациен рентгенограмм в области
верхней челюсти, когда происходит
наложение контуров верхнечелюстной
пазухи (рис. 9-1), резцового отверстия на
верхушку корня. Сохранение непрерывности
периодонтальной щели на фоне верхнечелюстной
пазухи указывает на то, что данный зуб
не является причиной деструктивных
изменений костной ткани. На нижней
челюсти ментальное отверстие иногда
принимается за деструктивные изменения
костной ткани. В таких случаях требуется
тщательно оценить рентгенограмму (рис.
9-2, 9-3). Наличие непрерывности периодонтальной
щели у верхушки корня «подозреваемого»
зуба указывает на его непричастность
к очагу данного изменения. Однако
решающими являются определение состояния
пульпы — «электроодонтодиагностика»,
а также попытка препарирования зуба,
особенно при наличии кариозной полости
или пломбы, без анестезии. Наличие
болевых ощущений при препарировании
указывает на нормальное состояние
пульпы.
Рис. 9-1.
Сохранение непрерывности периодонтальной
щели второго моляра и первого премоляра
на фоне верхнечелюстнои пазухи.
Рентгенограмма.
Рис. 9-2.
Ментальное отверстие проецируется на
верхушку корня первого премоляра.
Рентгенограмма.
Рис. 9-3.
Проекция ментального отверстия на
верхушку второго премоляра нижней
челюсти. Коронка зуба без кариозного
повреждения. Непрерывность периодонтальной
щели не нарушена. Рентгенограмма.
Особый
подход требуется в первые дни после
травмы зуба. Если произошел отлом коронки
с обнажением пульпы или горизонтальный
перелом корня на любом уровне, то под
анестезией производится удаление
пульпы. Удаление пульпы также необходимо
в случае разрыва сосудистого пучка, что
определяется по изменению цвета коронки,
она становится розовой. Если же уверенности
в разрыве сосудистого пучка нет, хотя
имеются болевые ощущения и перкуссия
болезненна, то следует выждать 3-4 дня.
Затем необходимо определить состояние
пульпы. После чего решают вопрос о её
сохранении или удалении. Если
чувствительность пульпы отсутствует,
то производится трепанация с удалением
некротизированной пульпы и последующим
эндодонтическим лечением. Важно
произвести удаление в ближайшие после
травмы дни, чтобы исключить возможность
окрашивания дентина. Следует помнить,
что в случае горизонтального перелома
зуб можно сохранить. Для этого необходимо
удалить пульпу из корневого канала на
всем протяжении и подготовить штифт
для иммобилизации фрагментов корня. В
настоящее время с этой целью используется
термафил с носителем из титана или
нержавеющей стали. Медикаментозная
обработка корневых каналов производится
препаратами гидрооксида кальция. Мы
использовали для этого биокалекс. Его
жидкая консистенция обеспечивает
проникновение в промежуток между
фрагментами (рис. 9-4).
Рис. 9-4.
Горизонтальный поддесневой перелом на
уровне шейки зуба. Рентгенограмма:
а
— в корневой канал на всю рабочую длину
введен верификатор;
б — пломбирование
корневого канала термофилом.
Рис. 9-5.
Перфорация дна полости нижнего моляра
и введение пломбировочного материала
на глубину длины корня. Рентгенограмма.
Вывих
зуба может быть с незначительным
смещением. В таких случаях важно
определить состояние пульпы и с учетом
этого принимать решение. При травме,
сопровождающейся выпадением зуба (как
правило, это резцы), зуб трепанируется
через коронку, пульпа удаляется, канал
обрабатывается и пломбируется по
общепринятой методике. Затем под
анестезией обрабатывается лунка зуба,
промывается антисептическими растворами,
и в неё вводится зуб с обтурированным
каналом. Заключительным этапом является
шинирование зуба, что при наличии
композитов не представляет трудности.
Как правило, клиническое течение проходит
спокойно, и зуб нормально функционирует.
Рентгенологический контроль проводится
через 3, 6, 12 мес. С другой стороны, как
правило, наблюдается неблагоприятный
исход, когда вывихнутые зубы хорошо
фиксировались в лунке, но пульпа зуба
не удалялась. Во всех наблюдаемых случаях
имело место воспаление с разрушением
костной ткани и отторжением зубов.
Ошибки в процессе лечения.
1. Перфорация
стенок и дна полости зуба.
1.1.
Перфорация дна полости зуба в результате
плохой ориентации и обозрения. Чаше
всего это наблюдается при недостаточном
снятии навесов над полостью зуба (рис.
9-5).
1.2.
Перфорация на уровне шейки зуба ( под-
или наддесне-вая), что также наблюдается
при плохом обозрении, а также в результате
препарирования без учета положения
зуба (рис. 9-6, 9-7).
Рис. 9-6.
Пришеечная перфорация коронки моляра
нижней челюсти в результате препарирования
без учета наклона зуба. Рентгенограмма.
Рис. 9-7.
Перфорация медиального корня моляра
нижней челюсти и введение пломбировочного
материала в нижнечелюстной канал.
Препарирование проводилось без учета
наклона зуба. Рентгенограмма.
Следует
отметить, что диагностика перфорации
не представляет большого затруднения.
Появление обильной кровоточивости в
сочетании с большей или меньшей
болезненностью однозначно указывает
на создание перфорации. В таком случае
необходимо произвести рентгенологический
контроль. При этом желательно в
предполагаемое перфорационное отверстие
ввести рентгеноконтрастный материал.
Наиболее подходящим материалом является
гуттаперчевый штифт. В большинстве
случаев, врач не считает нужным
информировать об этом пациента и сделать
соответствующую запись в истории
болезни, что является также ошибкой.
2. Перфорация
корневого канала. Встречается, по
некоторым данным, до 9 % случаев всех
ошибок. Причины этого могут заключаться
в следующем.
2.1.
Недостаточное раскрытие полости зуба
или попытка препарирования корневого
канала без обеспечения прямого доступа
эндодонтического инструмента в канал.
2.2.
Неправильный выбор эндодонтического
инструментария. При расширении
искривленных каналов целесообразно
использовать инструменты с тупой
верхушкой из никель-титанового сплава
(профайлы), которые обладают большой
гибкостью (рис. 9-8).
Рис.
9-8. Перфорация медиального корня в
результате использования негибкого
файла с активной (острой) верхушкой.
Рентгенограмма.
3. Отлом
эндодонтического инструмента в канале
корня (рис. 9-9).
Рис. 9-9.
Отлом каналонаполнителя в корневом
канале (а) (файлом удалось обойти отлом
инструмента) и отлом инструмента во
втором премоляре (б). Рентгенограммы.
3.1.
Отсутствие прямого доступа к корневому
каналу.
3.2. Нарушение
последовательности применения
эндодонтического инструментария.
3.3.
Отсутствие или недостаточный контроль
за состоянием эндодонтического
инструментария. При первых признаках
изменения структуры витков (раскручивание
или закручивание) инструмент подлежит
замене.
3.4.
Приложение значительного усилия на
инструмент во время ручной или машинной
обработки.
3.5. Нарушение
технологии пользования инструментом.
Внедрение инструмента на значительную
глубину при вращении инструмента на
несколько оборотов часто приводит к
заклиниванию, а затем и облому инструмента.
Инструмент должен вращаться не более,
чем на 120-180 градусов.
3.6. Попытка
расширения корневого канала не
эндодонтическим наконечником. При
вращении только по часовой стрелке
происходит глубокое внедрение в канал
корня и, как следствие, отлом.
3.7. Работа
в сухом канале.
3.8.
Поспешность в работе.
4. Применение
неадекватных методов лечения и обработки
корневых каналов. Как следует из первой
главы, научная эндодонтия берет начало
в конце прошлого столетия, а, следовательно,
с полным основанием можно говорить о
столетии её развития. Это немалый срок.
За это время получен огромный клинический
опыт, который в сочетании с научными
достижениями позволяет дать оценку
некоторым существующим методам. До сих
пор нередко продолжают применять методы,
которые, мягко говоря, применять не
следует. Вот некоторые из них.
4.1.
Резорцин-формалиновый метод, компоненты
которого (формальдегид + резорцин)
оказывают раздражающее действие на
ткани и, вызывая сенсибилизацию, не
обеспечивают гарантированного лечения
(рис.9-10). но более 80 % врачей продолжают
его применять.
Рис. 9-10.
Деструктивные изменения в периодонте
моляра после проведения резорцин-формалинового
метода. Рентгенограмма.
4.2.
Пломбирование одной пустой не гарантирует
надежность обтурации корневого канала,
но применяется большинством врачей.
4.3.
Пломбирование корневых каналов фосфат
цементом также значительно распространено.
4.4.
Медикаментозная обработка каналов, в
большинстве случаев, проводится не
струёй раствора, а турундами. Так же
турундами, а не бумажными штифтами,
производится высушивание корневых
каналов. Применение указанных методов
заранее обусловливает осложнения в
процессе лечения или в отдаленные сроки.
5.
Некачественное пломбирование корневых
каналов. Как указывалось выше, даже при
идеальном пломбировании корневого
канала на 1,5-2 мм не доходя до верхушечного
отверстия, в 5-7 % случаев возникают
осложнения. При нарушении качества
заполнения корневого канала, процент
осложнений возрастает. Если учесть наши
данные, что доля качественного
пломбирования корневых каналов составляет
только 18 % от всех леченых зубов (а у
моляров только 3 %), то становится очевидной
необходимость выяснения факторов,
которые обусловливают данную ситуацию.
Пломбирование корневого канала, не
доходя более 2 мм до верхушечного
отверстия, может быть обусловлено
следующим. 5.1. Не пройден корневой канал.
Анатомические особенности корневого
канала, искривление, низкое разветвление
канала, отложение петрификатов, наличие
дополнительных каналов — могут обусловить
их непроходимость. Однако в подавляющем
большинстве случаев это вызвано:
а)
отсутствием доступа к устью корневого
канала (рис. 9-11, 9-12);
б)
пренебрежением информацией о наличии
дополнительных над корневых каналов;
Рис. 9-11.
Сохраненная крыша полости зуба (навес)
не позволила пройти медиальные корневые
каналы. Рентгенограмма.
Рис.
9-12. Навес дентина над полостью зуба
затруднил доступ и обработку медиальных
каналов. Рентгенограмма,
в)
отсутствием полного набора эндодонтического
инструментария;
г) не
владением методом инструментальной
обработки корневых каналов.
5.2.
Отсутствует контроль прохождения
корневого канала — не проводится
определение рабочей длины корневого
канала (рис. 9-13).
Рис. 9-13.
Контроль прохождения корневого канала
с учетом (а) и без учета (б) рабочей длины
корня, следствием чего является
проникновение инструмента в окружающие
зуб ткани. Рентгенограммы.
Эти факторы
подверглись достаточно полному обсуждению
по ходу изложения материала. Однако
анализ ошибок указывает на то, что в
процессе работы часто пренебрегают
рядом положений. Доля случаев правильного
раскрытия полости моляров нижней челюсти
не превышает 20-25 %, а верхней — 30-33 %. Это
значит, что при препарировании большинства
моляров по собственной вине возникают
затруднения с поиском и прохождением
канала. При анализе качества заполнения
628 моляров ( по данным анализа
ортопантомограмм) ни в одном случае не
наблюдали пломбирование 4 каналов, в то
время как у верхнего первого моляра, по
данным литературы, 4 канала встречаются
не менее чем в 40 % случаев. Ряд врачей,
как это следует из анкетирования, не
имеют полного комплекта эндодонтических
инструментов. В таком случае каналы не
могут быть обработаны так, как этого
требует современная технология. Однако
беда в том, что большинство врачей и при
наличии полного комплекта эндодонтического
инструментария каналы полностью не
препарируют. Это обусловлено не владением
технологией препарирования корневого
канала.
Одной из
причин низкого качества заполнения
корневого канала является отсутствие
контроля его прохождения. Рабочая длина
зуба — это тот критерий, который
необходимо знать при препарировании
зуба, его медикаментозной обработке,
подготовке центрального штифта и
пломбировании.
5.3. Применен
метод пломбирования корневого канала
одной пастой, который не гарантирует
полноценной обтурации корневого канала
до верхушечного отверстия, так как
отсутствует методика контроля количества
вводимой пасты, и часто нарушается
технология пользования каналонаполнителем.
Длительное удерживание его в канале
приводит к выведению пасты за верхушечное
отверстие, а плотность заполнения канала
может быть недостаточной. При выведении
каналонаполнителя при выключенной
машине паста извлекается из корневого
канала (рис. 9-14, 9-15, 9-16).
Рис. 9-14.
Выведение пасты в очаг деструкции
костной ткани. Рентгенограмма.
Рис.
9-15. Выведение пасты в ткани периодонта
при неполной обтуpaцuu канала. Рентгенограмма.
Рис. 9-16.
Заполнение нижне-челюстного канала на
всю длину при пломбировании корневого
канала первого моляра нижней челюсти.
Рентгенограмма.
5.4.
Использован метод одного (центрального)
штифта. При этом часто не создается упор
у верхушечного сужения, что приводит к
частичному заполнению корневого канала
штифтом или выходу его за верхушечное
отверстие (рис. 9-17).
Рис. 9-17.
Гуттаперчивый штифт: а — доведен до
упора у апиакального
