Эндодонтическое лечение корневых каналов зубов мастер класс
Обтурация корневых каналов – финальный этап эндодонтического лечения. Поскольку основное, что препятствует развитию осложнений, — препарирование и ирригация — Вы уже сделали, остаешься лишь трехмерно запломбировать систему корневых каналов.
Обтурация- это цель механической и медикаментозной обработки, ведь сначала мы должны создать условия для пломбирования, а уже затем приступать к нему.
На долгосрочный позитивный прогноз зуба влияет герметичность пломбировки корневых каналов на всем протяжении, качественность реставрации будь то временной или постоянной и, как следствие, отсутствие периапикальных изменений со стороны кости.
В настоящее время выяснено, что микроподтекания неизбежны при любой обтурации, однако она должна максимально их нивелировать. Следует помнить, что адекватная коронковая реставрация препятствует проникновению ротовой жидкости в корневые каналы, а запечатывание верхушки снижает риск подтекания жидкости из периапикальных тканей.
Многие спрашивают, имеет ли значение, какую пломбу ставить – временную или постоянную.
Однозначных результатов так и не удалось достичь, но большинство врачей утверждают, что нет никакой разницы в скорой замене временной пломбы на постоянную с обязательным учетом герметизма. Также необязательно откладывать замену в течение нескольких месяцев с целью профилактики осложнений. Клиницисты утверждают, что литые конструкции на эндодонтически леченых зубах лучше препятствуют подтеканиям, чем какие-либо другие.
На прогноз сохранности зуба влияет причина эндодонтического лечения. Исследовано, что эндодонтическое лечение по причине апикального периодонтита снижает процент «выживаемости» зуба. С учетом того, что инструментальная обработка не полностью обрабатывает стенки канала – в некоторых местах они остаются нетронутыми – а медикаментозная обработка не всегда удаляет дебрис из латеральных канальцев, зубы с изменениями на верхушках тяжелее поддаются лечению, чем зубы без изменений. Интересно то, что процент успеха лечения при первичной и вторичной эндодонтии одинаков.
Несмотря на все доводы, обтурация играет большую и значимую роль в определении успеха лечения. Поэтому всегда следует правильно обрабатывать канал эндодонтическими инструментами, тщательно промывать и обтурировать на всем протяжении равномерно, плотно, на всю рабочую длину и без пробелов.
Мастер-штифт
Очень волнующим для всех вопросом является: «До какого уровня все-таки оптимально помещать мастер-штифт и какие отклонения допускаются?»
Долгое время считалось, что сигналом «стоп» служит дентинно-цементная граница. Позже стали различать понятия апикальное сужение и верхушки – анатомическая и рентгенологическая.
Физиологическое сужение – точка перехода эндодонта в периодонт, стенки канала в этом месте выполнены цементом. Самое узкое место в области верхушки.
Анатомический апекс— анатомическая верхушка корня зуба.
Рентгенологическая верхушка – изображение анатомического апекса на Rh- грамме.
Дентинно-цементная граница не является ориентиром для установки мастер-штифта в канале по причине несоответствия его с апикальным сужением и различными значениями на разных стенках корневого канала.
На верхушке корня имеется апикальное отверстие, которые не всегда находится строго по центру оси корня зуба. От апикального отверстия до сужения по различным данным имеется расстояние около 0,5 мм. От отверстия до верхушки корня около 2,5 мм. Это расстояние может меняться в силу возрастных особенностей.
Благодаря этим данным, становится ясно, что не следует полагаться на рентгенологическую верхушку, так как присутствует значительная вероятность выведение материала.
Если пульпа до лечения была витальной, то чрезмерное нагнетение пломбировочного материала может сказываться воспалением на периодонт. Если же пульпа была некротизирована, то следует тщательно промывать латеральные канальцы ирригантом, предварительно его активировав.
Смазанный слой: удалять или нет
При контакте эндодонтического инструмента со стенкой корневого канала образуется смазанный слой. Смазанный слой представляет собой остатки дентинных опилок, микроорганизмы и их токсины. Органическая часть состоит из белков, микробов, клеток, остатков пульпы. Неорганическая часть состоит из компонентов дентина.
Исследовано, что смазанный слой способен проникать на различную глубину в латеральные канальцы, распространяя инфекцию по всей системе корневых каналов. В то же время он является физическим барьером на пути микроорганизмов. Научно доказано, что наличие смазанного слоя нарушает адгезию силера в канале, способствует микроподтеканиям, что запускает еще большее размножение бактерий. Являясь препятствием для проникновения силера и ирриганта в тубулы, значительно снижает качество постоянной пломбировки корневого канала.
Органический компонент является питательной средой для бактерий и отлично удаляется гипохлоритом натрия. Неорганическая составляющая смазанного слоя неустойчива к ЭДТА и лимонной кислоте. Механизм связан с деминерализацией перитубулярного дентина и открытием дентинных канальцев.
Методы пломбирования корневых каналов
Список методов пломбирования корневых каналов постоянно обновляется, сочетая в себе плюсы и особенности предыдущих. Вот некоторые, которые любимы врачами и чаще всего применяются.
Перед обтурацией корневого канала обязательно обильно промывают и высушивают канал бумажными штифтами.
Латеральная конденсация
Латеральная конденсация широко распространена среди врачей, и ее можно назвать классической.
Выбор спредера
Начинают ее с выбора нужного инструментария- спредера. Он, как и все эндодонтические инструменты, имеет свою маркировку, поэтому можно выбрать нужный нам размер согласно размеру Маster-file. Спредер может быть изготовлен из NiTi сплава или нержавеющей стали. Выбор зависит от индивидуальной анатомии корневого канала. При введении в корневой канал спредер должен помещаться на всю рабочую длину канала и выводиться из него с легким усилием.
Выбор силера
Переходим к выбору силера. Какой бы силер Вы ни выбрали, обязательное условие- промазывание всех поверхности стенок корневого канала перед введением филера. Силер можно вводить на инструменте, каналонаполнителе, ультразвуковом инструменте и при помощи гуттаперчивого штифта. Вносить и рапределять по стенкам канала следует не менее 5-7 секунд.
После необходимо ввести Master-штифт, который соответствует размеру Маster-file. Проверяем правильность установки рентгенологически.
Вводится штифт без усилий на всю длину канала, предварительно смазанный в силере. Затем спредером в течение 30-40 секунду прижимаем круговыми и вертикальными движениями к стенке канала. Ждем. После выведения спредера штифт должен остаться в канале в том же положении.
Продолжаем заполнять корневой канал при помощи дополнительных гуттаперчевых штифтов до момента его полного заполнения. Каждый штифт должен быть предварительно смазан силером.
По окончании обжигаем все «хвостики» штифтов раскаленным стоматологическим инструментом.
При нестандартных формах и рельефах корневого канала можно индивидуализировать гуттаперчевый штифт. Несколько штифтов (апикальные части штифтов) вместе разогреваются или в стакане горячей воды, или в химическом растворителе, при этом коронковые трети остаются твердыми. Вводятся в корневой канал, благодаря пластичности гуттаперча повторяет форму канала.
Shilder-техника
Shilder-техника основана на расплавлении гуттаперчи и вертикальной ее конденсации. Известна также под названием вертикальная конденсация термопластичной гуттаперчи.
Эта техника отличительна от латеральной конденсации. Первое отличие- внесение небольшого количество силера на стенки канала и минимально в области апекса, чтобы не вывести его в процессе конденсации. Штифт помещают в канал так, чтобы силер не вышел за верхушечное отверстие.
Коронковую часть штифта разогревают и удаляют специальным устройством для разогрева штифтов в канале. Для конденсации используют плагер. Благодаря неострому кончику он уплотняет гуттаперву в апикальном напрвлении. Стенки разогретой гуттаперчи проворачиваются в центр и укладываются в области апекса. Цель – герметично обтурировать 3-4 мм апикальной трети.
- Плагер не должен соприкасаться со стенками канала
- Предварительно обрабатывают плагер спиртом или цементным порошком для предотвращения прилипания к гуттаперче.
- Важен контроль давления инструментом на гуттаперчу
- Как только плагер коснулся гуттаперчи, его медленно выводят из канала и конденсируют размягченный материал
- Важно подобрать плагер согласно изгибу канала. Можно предварительно изогнуть небольшой по диаметру инструмент
- Не следует продвигать гуттаперчу, пока апикальная часть не достаточно разогрета и сконденсирована
После того как качественно обтурирована апикальная треть, процесс продолжают небольшими сегментами по 2-4 мм до устья или до нужного уровня.
Техника инъекционной гуттаперчи (Obtura II)
Техника инъекционной гуттаперчи основана на внесении уже разогретой гуттаперчи в корневой канал.
Обработанный переход апикальной части канала в среднюю важен для внесения пломбировочного материала. Предварительно примеряют плагер согласно размеру и изгибов канала, а также примеряют аппликатор подачи разогретой гуттаперчи.
Силер вводят небольшой порцией на стенки канала как в предыдущей методике. Игла для выведения гуттаперчи находится на границе апикальной и средней третей, начинается подача наполнителя. Через несколько секунд игла выталкивается наружу засчет обтурации корневого канала. Продолжают до закрытия устья. Конденсацию проводят предварительно подобранным плагером. Данную методику иногда сочетают с вертикальной конденсацией гуттаперчи в области апикальной трети.
Положительными качествами являются лучшая герметичность, способность трехмерно обтурировать корневой канал вместе с боковыми ответвлениями.
Через некоторое время технику инъекционной гуттаперчи модернизировали и придумали System B. Это устройство контролирует температуру и поддерживает ее на нужном уровне.
Новшество состоит в том, что наконечник, который подает гуттаперчу и разогревает ее еще является и плагером, подобранным под форму канала, а, соотвественно, и уплотняет пломбировочный материал. Преимущество состоит в том, что уплотнение происходит непрерывно, на всех частях канала, пока работает наконечник. Эту технику еще называют техникой непрерывной волны.
Техника Thermafil
Техника Thermafil является одной из техник «гуттаперчи на носителе», наряду с SoftCore или Densfil.
Изначально этот носитель был представлен металлическим стержнем, в последствии его заменили на жесткий пластмассовый стержень. Система гуттаперча на штифте разогревается в специальной печи и затем подается в корневой канал. Обработка канала обязательна и включает в себя удаление смазанного слоя и распределения силера по стенкам канала.
После того, как гуттаперча разогрелась в печи, носитель помещают в канала согласно его длине и размеру. Носитель позволяет равномерно продвинуть гуттаперчу и апикально, и латерально. Повторно его не вынимают для предотвращения смещения.
Срезают выступающую часть штифта бором на 2 мм выше устья. Оставшееся пространство канала заполняют дополнительными штифтами, которые отлично приклеиваются к разогретой до этого гуттаперче. Уплотняют.
Исследования показали, что гуттаперча в технике Thermafil не боится изгибов, проникает в труднодоступные места, в том числе области резорбции и латеральные канальцы. А также требует меньшей конденсации в канале, что снижает напряжение.
Спасибо!
Статья написана Вишняк О. специально для сайта OHI-S.COM. Пожалуйста, при копировании материала не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.
Источник
С самого начала мы предположим, что диагноз был поставлен правильно, и зубу действительно необходимо эндодонтическое лечение, а также, что примененная местная анестезия была выбрана правильно. Теперь первой трудностью, с которой столкнется врач, будет получение доступа к пульповой камере так, чтобы не было необходимости сверлить отверстие или удалять излишнюю коронарную часть зуба.
Целью настоящей статьи является дать пошаговую инструкцию, которая обеспечит успех этой операции.
Совет № 1.
Пульповая камера любого постоянного зуба, который не является изношенным окклюзионно или инклюзионно, находится на расстоянии приблизительно 7 мм от острия или режущего края зуба (ист. 1-3). Погружение на глубину до 7 мм медленными, небольшими “шагами” является совершенно ненужным и неэффективным, однако погружение ниже 7 мм одним резким движением является очень опасным. У вас есть отметка: 7 мм. Придерживайтесь ее, и вы получите необходимый доступ к камере, не боясь, что просверлите ее дно. Этот совет особенно полезен в ситуациях, когда ширина пульповой камеры меньше, чем диаметр круглого бора № 4, который часто и используется для получения доступа к камере.
Рисунок 1. Длина головки бора плюс сужающейся части стержня составляет 6.50 мм в длину, что приблизительно соотвтетвует глубине несколько большей, чем расстояние до верхнего свода пульповой камеры, если измерять от не изношенного острия зуба.
Рисунок 2. Отметку в 6.50 мм на стержне высокоскоростного круглого бора можно легко нанести маркером, что позволит стоматологу остановиться, когда она отметка сравняется с верхней кромкой зуба.
Рисунок 3. Поскольку мы опираемся в большей степени на статистическую отметку глубины, чем на ощущения, использование данной техники для первоначального проникновения в пульповую камеру не ограничено только кальцинированными камерами. Рисунок 4. Когда свод пульповой камеры уже удален, очень кальцинированные и высохшие каналы не позволяют легко обнаружить входы в каналы.
Рисунки 1 и 2 показывают, как контролировать глубину (проникновения — прим. перевод.). Рисунок 3 показывает, как контролировать глубину даже в случае, когда камера настолько узкая, что момент проникновения не различим.
Как только доступ к пульповой камере получен, необходимо удалить весь ее верхний свод. Каналы чаще всего находятся в самых дальних углублениях камеры. Открыть камеру в меньшем, чем нужно, объеме часто означает для врача опасность пропустить канал, который может быть расположен слишком близко к щеке или языку. Однако, открыть полностью совсем не означает “открыть больше, чем нужно”. Ведь с момента, когда камера была открыта, верхний ее свод представляет собой как бы горизонтальное перекрытие.
Совет № 2.
Используя круглый бор № 4 (в большинстве случаев), и постепенно рассверливая зуб легкими движениями по направлению к стенкам, можно добиться удаления нависающей части верхнего свода без расширения отверстия больше необходимого. При удалении верхнего свода полностью, все еще сохраняется трудность в нахождении входов в каналы. Эта проблема становится еще более трудной из-за наличия дентикля, большого количества вторичного (иррегулярного) дентина, а также высохшей и обезвоженной пульповой ткани, как показано на рис. 4.
Совет № 3.
Если ткани в канале еще живые, необходимо использовать следующий ирригант: 17% раствор этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТК), легкой кислоты, которая хелатирует кальций в дентине, делая его несколько мягче и, соответственно, более податливым для работы. Не используйте гипохлорид натрия (NaOCL) в случаях с живой тканью, поскольку у этого препарата есть тенденция коагулировать остаточную пульповую ткань, так что процесс продвижения вглубь и вперед в этом случае усложняется. Если же ткани уже омертвели, во всех случаях следует использовать 6 % раствор NaOCl сразу же после просверливания отверстия. Омертвевшая ткань очень быстро растворяется в присутствии NaOCl .
Дентикль приобретает желтый цвет, и, когда находится в непосредственном механическом соприкосновении с нижним сводом пульповой камеры, не сливается с ним (как это делает вторичный дентин). Поэтому его можно легко удалить с поверхности с помощью острого стоматологического зонда. Но даже когда произведена зачистка от вторичного дентина и дентикля, отверстия кальсифицированного канала все еще могут быть не видны явно.
Совет № 4.
Используйте хорошее освещение и увеличение, и тогда вы сможете “прочитать” нижнюю поверхность камеры как карту, где темные линии создают фигуру, похожую на “Y” или на квадрат. Каналы чаще всего находятся на конечных точках этих линий, как это показано на рисунках 5 и 6. Фигура в виде “Y” на нижнем моляре обычно означает наличие трех каналов, а квадратный рисунок предполагает наличие 4 каналов. Использование фигуры “Y” для нахождения входов в каналы в верхних коренных зубах так же эффективно, как и для нижних моляров. Однако, конфигурация в виде “Y” не означает, что в зубе только 3 канала. На самом деле, в 90% случаев в первых верхних молярах встречается канал mb2. Но довольно часто зуб имеет канал mb1.
Рисунок 5. Обратите внимание на рисунке, что каналы часто расположены в вершинах угла, с помощью которого можно изобразить форму и размеры пульповой камеры.
Рисунок 6. Каналы также часто расположены в наиболее удаленных точках “карты” (темные пятна), которую можно увидеть на дне пульповой камеры.
Работу со входами в каналы необходимо начинать сразу же после определения их месторасположения. У разных медицинских школ разные мнения касательно того, каким инструментом пользоваться, чтобы добраться до верхушки корня зуба. Одна из школ рекомендует использование негибких инструментов для работы с затвердевшими областями. Я совершенно не согласен с этой рекомендацией; до начала работы с каналом никто не знает о степени его проходимости. Если канал затвердел фронтально (а именно так затвердевает большинство каналов), твердый инструмент скорее всего создаст в дентине углубление, которое не ведет к каналу. А при наличии такого углубления процесс нахождения настоящего пути к каналу становится еще сложнее.
Рисунок 7. Дриль-боры (облегченный и необлегченный) проходят по каналу с меньшим сопротивлением, чем бурав Керра (Sybron Endo), при этом повторяя изгиб, в который они погружаются.
Рисунок 8. Желобки на облегченном дриль-боре более вертикально- ориентированы, и расположены на более гибком стержне, что дает возможность им проходить более гладко, но в то же время резать более эффективно, и в целом создавать более понятные тактильные ощущения.
Совет 5.
Дриль-боры (reamer) мне нравятся гораздо больше; они являются инструментами со значительно меньшей контактной поверхностью, и более вертикально-ориентированы, если сравнивать их с бурами Керра (K-files) (Sybron Endo) (Рисунок 7). Они меньше касаются стенок канала, и являются более гибкими. Наша цель — найти небольшое отверстие, которое ведет к каналу. Этой цели легче всего достичь, используя тонкий гибкий инструмент, с помощью которого можно работать только с кальцифицированной тканью. Он не в состоянии сделать углубления в твердом дентине, однако это только помешало бы процессу нахождения входов в каналы. И только в случае, если проходимость канала не достигнута, то только тогда необходимо удалить больше коронального кальцифицированного дентина, чтобы добраться до глубины, где есть хоть какая-то проходимость.
Как только каналы найдены, встает следующий вопрос: “ Чем лучше всего придать им форму?”. Даже те, кто использует вращающийся никель-титановый стержень (Ni-Ti), не применяют его до момента, когда каналы не расширены до 20. Обычно в таком случае для расширения канала используют бурав Керра; бурав Керра имеет большую площадь соприкосновения со стенками канала из-за наличия 30 желобков по всей длине, а также из-за горизонтальной ориентации. Однако большое количество желобков делает бурав жестким, что значительно осложняет работу с каналом, в котором много изгибов. Взятые вместе, такие свойства как количество желобков, горизонтальная ориентация и жесткость создают слабые тактильные ощущения, когда инструмент направлен апикально.
Продолжение статьи читайте здесь
Источник
