Избирательное пришлифовывание зубов как метод лечения

Из физических
методов лечения наибольшее распростра­нение
получили электрофорез, дарсонвализация,
флюктуаризация, лазерное излучение и
др. Физические методы следует применять
для устранения или уменьшения
воспалительных явлений после хирургических
вмешательств. Наиболее часто используют
электрофорез кальция, витамина В с
лидокаином, фтора, ферментов и других
препаратов. Флюктуаризацию про­водят
с помощью аппарата ФС-100 в течение 20 мин;
курс состоит из 6 процедур. Дарсонвализация
базируется на вазо­моторном эффекте,
она проводится длительными курсами, не
менее 15 процедур. Диатермический ток
широко используется для диатермокоагуляции
десневых сосочков при гипертро­фическом
гингивите. В комплексном лечении
заболеваний пародонта используются
также различные виды массажа (вибрационный,
пальцевой) и гидротерапия.

В последнее время
в пародонтологии применяется лазерное
излучение, под действием которого
происходят ингибирование процессов
альтерации, экссудации и активация
пролифера­ции с одновременным
обезболивающим эффектом. Процедура
проводится в течение 3 мин с помощью
лазерного физиотера­певтического
аппарата «Оптодан», курс состоит из 5—8
про­цедур. Показаниями служат язвенный,
катаральный гингивит, пародонтит,
особенно после хирургических вмешательств.

11.9.5. Ортопедические методы лечения*

*Раздел написан X.
А. Каламкаровым.

Ортопедические
методы лечения используются для
уст­ранения функциональной травматической
перегрузки паро­донта и включают
избирательное пришлифовывание зубов,
ортодонтические вмешательства,
шинирование и рациональ­ное
протезирование (Каламкаров, 1995).
Избирательное при­шлифовывание зубов
проводится по Дженкельсону с уче­том
классификации преждевременных контактов
(I,
II,
III
классы супраконтактов) или по методике
Каламкарова.

Ортодонтические
вмешательства у взрослых проводят по
строгим показаниям и только в начальной
стадии патологии пародонта с обязательным
последующим шинированием и протезированием.
Шинирование может быть временным — с
помощью композиционных материалов и
постоянным — с помощью съемных и
несъемных конструкций, включая
металлокерамические шины — протезы.

11.9.5.1. Избирательное пришлифовывание зубов*

*В литературе описано
несколько методов избирательного
пришлифовывания зубов.

При заболеваниях
пародонта пришлифовывание выпол­няют
для устранения преждевременных
окклюзионных контактов, которые приводят
к горизонтальной травмати­ческой
перегрузке зубов. Возможность перегрузки
возрастает при пародонтите вследствие
нарушения физиологического процесса
стираемости твердых тканей зубов.
Сохранив­шиеся нестертые бугры
премоляров и моляров, а также режущие
края резцов обусловливают преждевременные
контакты при центральной, передней и
боковых окклюзиях. Пародонт этих зубов
испытывает нагрузку в мезиальном,
дистальном, вестибулярном (в губную или
щечную сторо­ну) и оральном (в язычную
или небную сторону) направ­лениях.
При каждом смыкании зубных рядов зубы
откло­няются в соответствующую
сторону, вызывая сдавление пародонта
и нарушение его трофики, усиливая
резор­бцию костной ткани перегруженных
стенок альвеол. Кроме того, преждевременные
контакты могут привести к парафункциональным
состояниям, которые сопровож­даются
нарушением функции жевательных и
мимичес­ких мышц и височно-нижнечелюстных
суставов.

По
методике, предложенной В. A.
Jankelson
(1979), уст­раняют преждевременные
контакты, появляющиеся только при
центральной окклюзии. Боковые и передние
артику­ляционные движения нижней
челюсти по этой методике не корригируют.

Методику Дженкельсона
называют функциональным ме­тодом. В
процессе пришлифовывания врач не
контролирует и не корригирует движения
нижней челюсти.

По
классификации Дженкельсона преждевременные
кон­такты делятся на три класса: к I
классу относятся контакты на вестибулярных
скатах щечных бугров моляров и пре-моляров
и вестибулярной поверхности нижних
резцов, ко II
классу — контакты на оральных скатах
небных бугров верхних моляров и
премоляров, к III
классу — контакты на вестибулярных
скатах небных бугров верхних моляров
и премоляров.

Преждевременные
контакты I
и II
классов приводят к смещению нижней
челюсти в латеральную сторону, а
соот­ветствующие зубы при этом
испытывают функциональную перегрузку,
направленную в оральную или вестибулярную
сторону. Контакты III
класса способствуют смещению ниж­ней
челюсти в мезиальную эксцентрическую
позицию.

При
избирательном пришлифовывании
преждевременных контактов I
и II
классов устраняют горизонтальную
пере­грузку зубов. Кроме того, некоторое
сужение жевательной поверхности зубов
способствует уменьшению окклюзионной
нагрузки на пародонт. При этом устраняются
парафункциональные боковые смещения
нижней челюсти.

Сошлифовывая
мезиальные скаты бугров моляров и
премоляров предотвращают сагиттальный
сдвиг нижней челюсти. В процессе
пришлифовывания недопустимо сни­жение
высоты прикуса.

Избирательное
пришлифовывание зубов лучше проводить
в строгой последовательности. Начинать
следует с пришли­фовывания преждевременных
контактов в центральной ок­клюзии.
Они легко выявляются при помощи
окклюдограмм. Для исключения диагностических
ошибок при получении окклюдограмм
больного просят несколько раз плотно
сомк­нуть боковые зубы с обеих сторон.
Затем накладывают вос­ковую пластинку
на нижний зубной ряд и пациента просят
самостоятельно (без помощи врача)
сомкнуть зубные ряды в положении
центральной окклюзии. Продавленные на
плас­тинке места через образовавшиеся
отверстия проецируют на зубы с помощью
мягкого карандаша, после чего воск
снимают.

Избирательное
пришлифовывание преждевременных
кон­тактов I
класса с вестибулярных поверхностей
щечных буг­ров моляров и премоляров
производят путем округления фасеток
стираемости по их периферии и некоторого
заост­рения бугорков этих зубов. При
необходимости пришлифо­вывания
значительного объема можно частично
сошлифовывать оральные склоны щечных
бугров верхних моляров и премоляров
(класс Iа).
Это предупреждает появление повы­шенной
чувствительности эмали и дентина нижних
зубов.

После устранения
преждевременных контактов в облас­ти
боковых сегментов (справа и слева)
нижнего зубного ряда можно приступить
к коррекции контактов передних зубов
в центральной окклюзии. При этом
необходимо сошлифовать вестибулярные
поверхности нижних резцов и клыков,
уст­ранить преждевременные контакты
и частично уменьшить ширину стертого
режущего края. Пришлифовывание следует
продолжать до тех пор, пока на контрольных
окклюдограм­мах не будет определяться
истончение восковой пластинки только
на вершинах бугорков моляров и премоляров
и по режущему краю резцов.

Для
выявления преждевременных контактов
II
класса вос­ковые пластинки накладывают
на зубной ряд верхней че­люсти в
боковых отделах. Продавленные места
отмечают на зубах мягким карандашом.
Периферические участки кор­ригируют
по краю окклюзионных фасеток преждевременных
контактов. В процессе избирательного
пришлифовывания недопустимо укорочение
небных бугров верхних боковых зубов.
После правильного пришлифовывания
периферичес­кие края окклюзионных
фасеток должны быть сглажены и округлены,
а небные бугры этих зубов — незначительно
заострены, так чтобы смыкание с
антагонистами осуществ­лялось
свободно, без каких-либо препятствий.
Пришли­фовывание продолжают до тех
пор, пока на контрольных окклюдограммах
только вершины небных бугорков не будут
оставлять отметки в воске.

Весьма
важное место в избирательном пришлифовывании
зубов при центральной окклюзии занимает
устранение супраконтактов III
класса по Дженкельсону. Они располагаются
на вестибулярных скатах небных бугров
верхних моляров и премоляров. Для их
выявления восковую пластинку по­мещают
на верхние боковые зубы. При смыкании
зубных рядов в участках супраконтактов
воск продавливается (перфорируется).

Преждевременные
контакты III
класса устраняют уп­лощением
вестибулярных скатов небных бугров
верхних моляров и премоляров. При
необходимости значительного сошлифовывания
препарируют соответствующие участки
антагонистов, т. е. оральные скаты щечных
бугорков ниж­них моляров и премоляров.
Эти скаты называются супра-контактами
IIIа
класса.

При избирательном
пришлифовывании таких контактов нужно
быть очень внимательным. Не следует
допускать чрез­мерного стачивания
небных бугров зубов верхней челюсти и
щечных бугорков их антагонистов, так
как они удержива­ют высоту прикуса
(межальвеолярную высоту). В процессе
пришлифовывания недопустимо снижение
высоты прикуса. После правильно
произведенного избирательного
пришли­фовывания зубов в центральной
окклюзии восстанавлива­ется
одновременный двусторонний множественный
окклюзионный контакт зубных рядов
верхней и нижней челюстей. Больные не
ощущают разницы в смыкании зубных рядов
справа и слева. На контрольных
окклюдограммах следы участ­ков зубов,
удерживающих высоту центральной
окклюзии, выражены одинаково.

Устранение
преждевременных контактов в дистальной
окклюзии и при экскурсии нижней челюсти
из дистальной в центральную окклюзию.
Дистальная
окклюзия характе­ризуется множественным
одновременным контактом зубов верхней
и нижней челюстей. Нижняя челюсть при
этом занимает заднее (ретрузивное)
положение, которое обознача­ют
латинскими буквами RKP
(ретрокуспидальная позиция). Для точного
выявления преждевременных контактов
луч­ше всего пользоваться диагностической
окклюдограммой. Если нет стандартной
восковой заготовки для получения
окклюдограммы, то необходимо взять две
полоски воска (лучше бюгельного) размером
3 х 4 см, слегка разогреть и обжать пальцами
моляры и премоляры верхней челюсти
слева, а затем справа. Предварительно
эти зубы обсушивают. Ниж­нюю открытую
поверхность воска смачивают водой,
чтобы не произошло прилипания к зубам
нижней челюсти.

Затем
можно приступить к дистальному смещению
ниж­ней челюсти. Для достижения этой
цели врач накладывает ладонь правой
руки на подбородок, указательный и
боль­шой пальцы левой руки располагает
на жевательной поверх­ности нижних
моляров и премоляров и просит больного
спокойно, без напряжения сомкнуть зубные
ряды. Больной стремится сместить челюсть
назад, чтобы не накусить пальцы врача.
В это время врач правой рукой оказывает
легкое дав­ление на подбородок, в
результате чего нижняя челюсть
направляется в дистальное (ретрузивное)
положение, чем достигается дистальная
окклюзия. Эти меры хорошо известны
ортопедам, так как широко применяются
при определении и фиксации мезиодистального
соотношения челюстей при полной потере
зубов.

Для получения
дистальной окклюзии можно также
попро­сить больного поднять кончик
языка кверху и кзади и дос­тать
слизистую оболочку мягкого неба или
проглотить слюну.

При смыкании зубных
рядов в участках преждевременных
контактов воск продавливается
(перфорируется). Наиболее часто
супраконтакты обнаруживаются на
мезиальных скло­нах небных бугров
моляров и премоляров верхней челюсти.
Эти участки отмечают (маркируют) на
зубах мягким каран­дашом и воск
удаляют.

В связи с тем, что
иногда приходится сошлифовывать ткани
не только с верхних, но и с нижних моляров
и премоляров, необходимо выявить контакты
на обеих челюстях. Для этого точно так
же накладывают полоски воска на ниж­ние
боковые зубы с обеих сторон. С помощью
тех же при­емов достигают максимального
смещения нижней челюсти кзади и получают
дистальную окклюзию. Участки продав­ленного
(перфорированного) воска отмечают на
зубах ка­рандашом, удаляют воск и
приступают к избирательному пришлифовыванию
зубов.

При
дистальной окклюзии следует устранять
преждев­ременные контакты на мезиальных
склонах вестибулярных скатов небных
бугров верхних моляров и премоляров и
дистальных склонах оральных скатов
щечных бугров нижних моляров и премоляров
(III
и IIIа
классы, по Дженкельсону), так как именно
на этих участках наиболее часто
наблюдаются преждевременные контакты.
В сокращенном виде это прави­ло
обозначают в стоматологической литературе
латинскими буквами MODU
(Medial,
Ober,
Distal,
Unter),
что означает мезиальные верхние,
дистальные нижние.

Начинать
следует с устранения преждевременных
контактов на боковых зубах верхней
челюсти и при необходимости значительного
сошлифовывания тканей переходить на
нижние одноименные зубы. После
сошлифовывания верхних зубов на них
накладывают воск и добиваются смыкания
зубных рядов в дистальной окклюзии. При
наличии участков про­давленного
(перфорированного) воска отмеченные
ранее преждевременные контакты на
дистальных склонах щечных бугров нижних
моляров и премоляров сошлифовывают.

Устранение
преждевременных контактов при передней
окклюзии. Передняя
окклюзия осуществляется в процессе
откусывания пищи. Для выявления
супраконтактов при крае­вом смыкании
передних зубов и движении нижней челюсти
из центральной окклюзии в переднюю
применяют двусто­роннюю копировальную
бумагу. Больного просят медленно смещать
нижнюю челюсть вперед, не размыкая
зубных ря­дов. Переднюю окклюзию и
экскурсию нижней челюсти впе­ред
контролируют визуально и при помощи
копировальной бумаги. Режущие края
нижних резцов скользят по небной
поверхности антагонистов. Достигнув
краевого смыкания, пациент должен
несколько раз открыть и закрыть рот,
зажав между передними зубами полоску
двусторонней копировальной бумаги. На
участках преждевременных кон­тактов
копировальная бумага оставит след
(отпечаток).

Избирательное
пришлифовывание начинают с верхних
зубов. Сошлифовывают режущий край резцов
и клыков (статичес­кая фаза передней
окклюзии), а также небную поверхность
верхних резцов по резцовому пути
(динамическая фаза экскурсии нижней
челюсти вперед). Выдвинувшиеся зубы
предварительно укорачивают. При появлении
болезненности в области верхних передних
зубов, обусловленной близким расположением
пульпы, или из эстетических соображений
можно перейти к сошлифовыванию
соответствующих участ­ков антагонистов.
Укорочение режущего края только нижних
передних зубов недопустимо, так как
приводит к их разобще­нию с верхними
резцами в центральной окклюзии. Через
не­которое время происходит выдвижение
укороченных зубов из альвеол, что, в
свою очередь, усугубляет функциональную
перегрузку пародонта и течение
патологического процесса.

В процессе
избирательного пришлифовывания при
пере­дней окклюзии не следует создавать
широкие, плоские рез­цовые контакты.
Режущие края должны быть заострены до
естественных размеров.

Устранение
преждевременных контактов при боковой
окклюзии. Для
выявления супраконтактов лучше всего
пользоваться двусторонней копировальной
бумагой. Анализ и избирательное
пришлифовывание супраконтактов следу­ет
проводить на каждой стороне отдельно.
Рекомендуется начинать с правой стороны.
Для этого с правой стороны про­кладывают
копировальную бумагу. Пациента просят
сомк­нуть зубные ряды и, не размыкая
их, сместить челюсть влево. При скольжении
зубного ряда нижней челюсти влево на
правой стороне выявляются супраконтакты
в виде отпечат­ков копировальной
бумаги. Последние обычно локализуются
на вестибулярных склонах верхних небных
бугров и ораль­ных (язычных) склонах
щечных бугорков нижних боковых зубов.
После устранения преждевременных
контактов на правой (балансирующей)
стороне можно приступать к изби­рательному
пришлифовыванию на левой стороне.

В процессе
избирательного пришлифовывания на
балан­сирующей стороне устраняют
участки склонов бугорков зубов,
препятствующих движению нижней челюсти
из централь­ной окклюзии в боковую и
обратно. При этом сохраняют зоны, которые
удерживают высоту прикуса, т. е. вершины
бугор­ков. При необходимости снятия
значительного слоя твердых тканей зубов
верхней челюсти можно частично
сошлифо-вывать соответствующие участки
(оральные склоны щечных бугорков) нижних
боковых зубов. После устранения
супраконтактов на балансирующей стороне
приступают к из­бирательному
пришлифовыванию на рабочей стороне.

На
основании клинических наблюдений и
экспериментов многие специалисты
рекомендуют шлифовать щечные бугорки
верхних боковых зубов и язычные бугорки
их антагонистов. В специальной литературе
это правило принято обозначать латинскими
буквами BOLU
(Buccal,
Ober,
Lingual,
Unter),
что означает щечные верхние и язычные
нижние. Пришлифовывание начинают со
щечных бугорков верхних моляров и
премоляров, которые служат направляющими
наклонными плоскостями (касательными)
для боковых движений нижней челюсти.
Оптимальным считают такое пришлифовывание,
при котором боковые (трансверзальные)
движения нижней челюс­ти осуществляются
плавно и беспрепятственно. При этом на
рабочей стороне контактируют одноименные
бугры, а на ба­лансирующей — разноименные
или контакт отсутствует.

При избирательном
пришлифовывании в боковой окклю­зии,
кроме устранения преждевременных
контактов на мо­лярах и премолярах,
необходимо уделить особое внимание
окклюзии клыков верхней и нижней челюстей
с обеих сто­рон. Если при сдвиге нижней
челюсти в правую или левую сторону
контактируют только клыки, а остальные
з?