Информированное согласие на эндодонтическое лечение зубов

Информированное согласие

на эндодонтическое лечение

Я, ________________________________________, врачом ________________________________________

проинформирован (а) о необходимости лечения корневых каналов (эндодонтическое лечение).

Эндодонтическое лечение имеет своей целью раскрытие полостей корневой системы, их механическую и медикаментозную обработку для дезинфекции, а также постоянное пломбирование корневых каналов для обеспечения стабильного долговечного результата.

Положительный результат эндодонтического лечения в виде исчезновения воспаления в области верхушки корня проявляется в период от шести месяцев до двух лет. Средний статистический показатель восстановления – 90%, средний статистический показатель улучшения – 10%.

Последствиями отказа от данного лечения могут быть: прогрессирование заболевания; развитие инфекционных осложнений; появление либо нарастание болевых ощущений; образование кисты; потеря зуба, а также системные проявления заболевания.

Альтернативными методами лечения являются: удаление пораженного зуба (зубов); отсутствие лечения как такового.

Хотя эндодонтическая терапия имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее, я понимаю, что она является биологической процедурой и поэтому не может иметь стопроцентной гарантии на успех.

Врач понятно объяснил мне метод лечения и все возможные осложнения, предложенного лечения и последствия, которые могут возникнуть при отсутствии предложенного лечения, а именно:

— ощущение дискомфорта после лечения, продолжающееся от нескольких часов до нескольких дней, по поводу чего врач может назначить лекарственные препараты, если сочтет это нужным;

— во время лечения корневых каналов, особенно искривленных, возможна поломка инструментов, что может повлечь за собой невозможность их удаления из корневого канала, либо инструмент может перфорировать стенку корня. Хотя это происходит редко, тем не менее, такие осложнения могут стать причиной неудачи эндодонтического лечения и могут повлечь за собой потерю зуба или вызвать необходимость применения других манипуляций;

— если возникает необходимость лечения корневых каналов зуба, покрытого одиночной коронкой, либо являющегося опорой несъемного протеза, то при создании доступа к корневым каналам данного зуба и его изоляции коффердамом может произойти повреждение ортопедической конструкции, либо может возникнуть необходимость снятия всей ортопедической конструкции (при этом также возможно ее необратимое повреждение). Также, при попытке снять ортопедическую конструкцию может произойти перелом самого зуба, что может привести к его удалению;

— даже при успешном завершении эндодонтической терапии нельзя дать гарантии, что этот зуб не подвергнется кариозному разрушению и перелому в будущем.

При перелечивании корневых каналов процент успеха эндодонтического лечения снижается, что связано:

— с невозможностью удалить старую корневую пломбу, либо инородное тело из корневого канала;

— с плохой проходимостью корневых каналов, что повышает вероятность возникновения различных осложнений (перфораций, поломки инструментов).

— с резистентностью микрофлоры корневых каналов к антисептическим препаратам.

Все эти сложные клинические ситуации могут повлиять на конечный результат эндодонтической терапии;

Врач также объяснил мне необходимость обязательного восстановления зуба после проведения эндодонтического лечения.

Я понимаю, что после лечения корневых каналов мой зуб будет более хрупким и, по усмотрению врача, его нужно будет защитить от перелома путем установления коронки (вкладки).

При лечении каналов результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применением им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.

Я обязуюсь приходить на все посещения согласованные с врачом для оказания мне качественной услуги.

Я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества лечения и обязуюсь приходить на контрольные осмотры в назначенное время, согласованное с врачом и записанное в медицинской карте.

Я отдаю себе отчет, что возможные осложнения после получения услуги, устраняемые надлежащим образом в случае их наступления, не являются вредом здоровью.

Дополнительных условий мною не выдвигается.

Вся информация была мне разъяснена до начала лечения.

Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них. Я внимательно ознакомился (лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты.

На указанных условия и в соответствующем им порядке, я подтверждаю свое согласие на проведение мне эндодонтического лечения в ООО «Стоматология на Таганке».

Источник

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.

Я,______________________________________________________________________________________________________

ФИО полностью

соглашаюсь с тем, что лечение будет проводить врач __________________________________________________________

ФИО

Мне сообщена, разъяснена врачом-стоматологом и понятна информация о сути лечения:

Целью эндодонтического леченияявляется лечение воспаления пульпы и тканей, окружающих зуб. Для этого проводится механическая и медикаментозная обработка канала(ов) зуба, его пломбирование с последующим обязательным герметичным восстановлением коронковой части.

В процессе лечения допустимо уточнение диагноза, коррекция рекомендованного плана лечения в зависимости от ситуации, сложившейся в процессе его проведения, о чем меня уведомит врач. В частности, в процессе лечения могут возникнуть ситуации, когда выявятся причины, по которым лечение зуба будет нецелесообразным и потребуется его удаление.

Мне сообщено и понятно, что для лечения могут понадобиться дополнительные обследования, о чем меня уведомит врач, а именно:

консультация у врача(ей) общего медицинского профиля;
консультация у врача(ей)-стоматолога(ов) иного профиля;
проведение обследования на аллергические реакции на используемые материалы;
рентгенологические обследования.

Я проинформировал(а) врача о состоянии своего здоровья, обо всех случаях аллергии.

Я понимаю, что отказ от перечисленных выше обследований может повлечь осложнения и Исполнитель не несет ответственности в случае их возникновения, если я не сообщил(а) или не знал(а) о своих противопоказаниях, но дал(а) свое согласие на проведение лечения.

Мне сообщены возможные альтернативные варианты лечения.

Я проинформирован(а):

о возможных негативных последствиях в случае полного или частичного отказа от рекомендованного плана лечения, а именно: прогрессирование заболевания; развитие инфекционных осложнений; появление либо нарастание болевых ощущений; образование кисты; потеря зуба; нарушение общего состояния организма и др;
о возможных осложнениях под влиянием анестезии, а именно: отек мягких тканей; кровоизлияние в месте укола; снижение внимания; аллергические реакции;
о возможных последствиях приема анальгетиков и антибиотиков, а именно: аллергические реакции; изменение витаминного, иммунологического балансов; нарушение состава кишечной микрофлоры;
о возможных осложнениях в процессе лечения, связанных с определенным процентом (5-10) неэффективного эндодонтического лечения по причине его медицинской специфики, а также индивидуальных особенностей строения корневых каналов зубов у конкретного пациента и состояния его здоровья, а именно: невозможность адекватной механической и медикаментозной очистки корневого канала; поломка инструмента корневого канала и невозможность его извлечения; перфорации и трещины корня зуба; выведение за пределы корня антисептиков, использующихся для медицинской обработки корневых каналов, что может привести к возникновению боли, отеку мягких тканей; обострение ранее существовавшего хронического воспалительного процесса; перелом зуба.

При перелечивании зубов (повторном эндодонтическом лечении) успех лечения значительно снижается, что связано:

с невозможностью (в некоторых случаях) удалить из корневого канала старую пломбу или штифт;
с сильной кальцификацией корневых каналов, что (в некоторых случаях) повышает вероятность возникновения различных осложнений (перфорация, поломка инструмента);
с искривлением корневых каналов.

Я проинформирован(а) от том, что:

при перелечивании зуба (повторном эндодонтическом лечении), покрытого коронкой или являющегося опорой для зубного протеза (съемного или несъемного), необходимо снятие несъемного зубного протеза, а затем изготовление нового зубного протеза;
возможен перелом зуба, что может привести к его удалению;
после лечения и перелечивания корневых каналов необходимо восстановление коронковой части зуба, то есть постановка пломбы, коронки или вкладки (по ситуации).

Мне сообщено и понятно, что одним из критериев эффективности оказания медицинских услуг является результат проведенного лечения, подтвержденный фотографиями и рентгенограммами до, после и в процессе лечения в соответствии с согласованным планом лечения. Я даю согласие на фотографирование моего лица и зубных рядов при оказании мне медицинских услуг, понимая, что эти фотографии являются собственностью клиники.

Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о гарантиях. Гарантийные сроки на эндодонтическое лечение ввиду его специфики установить не представляется возможным. Следует учесть, что результат лечения в каждом конкретном случае зависит не только от его качества, но и от реакции организма и общего состояния зубов.

Мне названы и со мной согласованы:

технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе проведения процедур;
сроки проведения лечения;
стоимость отдельных процедур (этапов) и лечения в целом. При этом мне известно, что в процессе лечения стоимость может быть изменена в связи с обстоятельствами, которые трудно предвидеть. В случае повышения стоимости лечащий врач предупредит меня и обоснует это.

Я понимаю, что в ходе лечения может возникнуть необходимость дополнительного обследования, о чем меня уведомит врач.

Я обязуюсь выполнять рекомендации лечащего врача в полном объеме, не нарушать режим, соблюдать индивидуальный рекомендованный план лечения. Мне разъяснены все возможные последствия невыполнения назначений и рекомендаций лечащего врача.

Мною были заданы все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения, риске осложнений и были получены исчерпывающие ответы и разъяснения.

Я внимательно ознакомил(ся, ась) и понимаю назначение данного документа, имеющего юридическую силу и являющегося неотъемлемой частью медицинской карты пациента.

Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.

«____» _______________ 20______г. ______________/________________________________________________________

подпись ФИО полностью

Я свидетельствую, что разъяснил(а) пациенту суть, ход выполнения, риск и альтернативу проведения предстоящего лечения, дал(а) ответы на все вопросы.

_____________________/________________________________________

подпись ФИО врача

Источник

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст. ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.

Соглашаюсь с тем, что лечение будет проводить врач __________________________________________________________

Мне сообщена, разъяснена врачом-стоматологом и понятна информация о сути лечения:

Целью эндодонтического лечения является лечение воспаления пульпы и тканей, окружающих зуб. Для этого проводится механическая и медикаментозная обработка канала(ов) зуба, его пломбирование с последующим обязательным герметичным восстановлением коронковой части.

Мне сообщено и понятно, что для лечения могут понадобиться дополнительные обследования, о чем меня уведомит врач, а именно:

консультация у врача(ей) общего медицинского профиля; консультация у врача(ей)-стоматолога(ов) иного профиля; проведение обследования на аллергические реакции на используемые материалы; рентгенологические обследования.

Я проинформировал(а) врача о состоянии своего здоровья, обо всех случаях аллергии.

Я понимаю, что отказ от перечисленных выше обследований может повлечь осложнения и Исполнитель не несет ответственности в случае их возникновения, если я не сообщил(а) или не знал(а) о своих противопоказаниях, но дал(а) свое согласие на проведение лечения.

Мне сообщены возможные альтернативные варианты лечения.

Я проинформирован(а):

о возможных негативных последствиях в случае полного или частичного отказа от рекомендованного плана лечения, а именно: прогрессирование заболевания; развитие инфекционных осложнений; появление либо нарастание болевых ощущений; образование кисты; потеря зуба; нарушение общего состояния организма и др; о возможных осложнениях под влиянием анестезии, а именно: отек мягких тканей; кровоизлияние в месте укола; снижение внимания; аллергические реакции; о возможных последствиях приема анальгетиков и антибиотиков, а именно: аллергические реакции; изменение витаминного, иммунологического балансов; нарушение состава кишечной микрофлоры; о возможных осложнениях в процессе лечения, связанных с определенным процентом (5-10) неэффективного эндодонтического лечения по причине его медицинской специфики, а также индивидуальных особенностей строения корневых каналов зубов у конкретного пациента и состояния его здоровья, а именно: невозможность адекватной механической и медикаментозной очистки корневого канала; поломка инструмента корневого канала и невозможность его извлечения; перфорации и трещины корня зуба; выведение за пределы корня антисептиков, использующихся для медицинской обработки корневых каналов, что может привести к возникновению боли, отеку мягких тканей; обострение ранее существовавшего хронического воспалительного процесса; перелом зуба.

При перелечивании зубов (повторном эндодонтическом лечении) успех лечения значительно снижается, Что связано:

с невозможностью (в некоторых случаях) удалить из корневого канала старую пломбу или штифт; с сильной кальцификацией корневых каналов, что (в некоторых случаях) повышает вероятность возникновения различных осложнений (перфорация, поломка инструмента); с искривлением корневых каналов.

Я проинформирован(а) от том, что:

при перелечивании зуба (повторном эндодонтическом лечении), покрытого коронкой или являющегося опорой для зубного протеза (съемного или несъемного), необходимо снятие несъемного зубного протеза, а затем изготовление нового зубного протеза; возможен перелом зуба, что может привести к его удалению; после лечения и перелечивания корневых каналов необходимо восстановление коронковой части зуба, то есть постановка пломбы, коронки или вкладки (по ситуации).

Мне сообщено и понятно, Что одним из критериев эффективности оказания медицинских услуг является результат проведенного лечения, подтвержденный фотографиями и рентгенограммами до, после и в процессе лечения в соответствии с согласованным планом лечения. Я даю согласие на фотографирование моего лица и зубных рядов при оказании мне медицинских услуг, понимая, что эти фотографии являются собственностью клиники.

Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о гарантиях. Гарантийные сроки на эндодонтическое лечение ввиду его специфики установить не представляется возможным. Следует учесть, что результат лечения в каждом конкретном случае зависит не только от его качества, но и от реакции организма и общего состояния зубов.

Мне названы и со мной согласованы:

технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе проведения процедур; сроки проведения лечения; стоимость отдельных процедур (этапов) и лечения в целом. При этом мне известно, что в процессе лечения стоимость может быть изменена в связи с обстоятельствами, которые трудно предвидеть. В случае повышения стоимости лечащий врач предупредит меня и обоснует это.

Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.

«____» _______________ 20______г. ______________/________________________________________________________

Подпись ФИО полностью

При перелечивании зубов (повторном эндодонтическом лечении) успех лечения значительно снижается, Что связано: Megapolisdent. com Подробнее…

05.05.2020 11:27:59

Источник

от «___» ______________200___ г.

Я, _______________________________, врачом _________________________________
Проинформирован (а) о необходимости лечения корневых каналов (эндодонтическое лечение).
Врач поставил мне диагноз:_____________________________________________________
_______________________________________________________________________.
Эндодонтическое лечение имеет своей целью раскрытие полостей корневой системы, их механическую и медикаментозную обработку для дезинфекции, а также постоянное пломбирование корневых каналов для обеспечения стабильного долговечного результата.
Положительный результат эндодонтического лечения в виде исчезновения воспаления в области верхушки корня проявляется в период от 3-х до 12-ти месяцев.
Последствиями отказа от данного лечения могут быть: прогрессирование заболевания; развитие инфекци-онных осложнений; появление либо нарастание болевых ощущений; образование кисты; потеря зуба, а также системные проявления заболевания.
Альтернативными методами лечения являются: удаление пораженного зуба (зубов); отсутствие лечения как такового.
Хотя эндодонтическая терапия имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее, я понимаю, что она является биологической процедурой и поэтому не может иметь стопроцентной гарантии на успех.
Врач понятно объяснил мне метод лечения и все возможные осложнения, предложенного лечения и по-следствия, которые могут возникнуть при отсутствии предложенного лечения, а именно:
— ощущение дискомфорта после лечения, продолжающееся от нескольких часов до нескольких дней, по поводу чего врач может назначить лекарственные препараты, если сочтет это нужным;
— во время лечения корневых каналов, особенно искривленных, возможна поломка инструментов, что может повлечь за собой невозможность их удаления из корневого канала, либо инструмент может перфорировать стенку корня. Хотя это происходит редко, тем не менее, такие осложнения могут стать причиной неудачи эндодонтического лечения и могут повлечь за собой потерю зуба или вы-звать необходимость применения других манипуляций;
— если возникает необходимость лечения корневых каналов зуба, покрытого одиночной коронкой, ли-бо являющегося опорой несъемного протеза, то при создании доступа к корневым каналам данного зуба и его изоляции коффердамом может произойти повреждение ортопедической конструкции, ли-бо может возникнуть необходимость снятия всей ортопедической конструкции (при этом также воз-можно ее необратимое повреждение). Также, при попытке снять ортопедическую конструкцию может произойти перелом самого зуба, что может привести к его удалению;
— даже при успешном завершении эндодонтической терапии нельзя дать гарантии, что этот зуб не подвергнется кариозному разрушению и перелому в будущем.
При перелечивании корневых каналов процент успеха эндодонтического лечения снижается, что связано:
— с невозможностью удалить старую корневую пломбу, либо металлический штифт из корневого кана-ла;
— с плохой проходимостью корневых каналов, что повышает вероятность возникновения различных ос-ложнений (перфораций, поломки инструментов).
Все эти сложные клинические ситуации могут повлиять на конечный результат эндодонтической терапии;
Врач также объяснил мне необходимость обязательного восстановления зуба после проведения эндодон-тического лечения.
Я понимаю, что после лечения корневых каналов мой зуб будет более хрупким и, по усмотрению врача, его нужно будет защитить от перелома путем установления коронки (вкладки).
При лечении каналов результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применением им качественных материалов и инструментов с соблюдени-ем соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.
Я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества лечения и обязуюсь приходить на кон-трольные осмотры в назначенное время, согласованное с врачом и записанное в медицинской карте.
Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них.
Я внимательно ознакомился (лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридиче-ским документом и влечет для меня правовые последствия.
Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты.
Я подтверждаю согласие на проведение мне эндодонтического лечения.

Подпись пациента _________________ Подпись врача ________________

Источник