Инфаркта миокарда и лечение зубов
В первой части нашей статьи, посвященной лечению зубов у пациентов с заболеваниями сердца, мы поговорили о том, с какими проблемами сталкиваются малыши и их родители и как их можно преодолеть.
Однако у взрослых, страдающих кардиологическими заболеваниями, тоже есть определенные сложности. Но спешим вас успокоить: выходы из многих сложных ситуаций найдены, и мы знаем, как вам помочь.
Все подробности – у врача-анестезиолога клиники «Рудента» Ивкина Александра Ивановича.
Как мы уже говорили, главной причиной отказа стоматологов браться за лечение пациентов с кардиологическими заболеваниями становятся, главным образом, опасения самого доктора: а вдруг во время лечения пациенту станет плохо! Или местные анестетики, в которых содержатся вещества, влияющие на работу сердца, повлекут какие-либо осложнения? Ну и, конечно же, необходимость отмены при проведении определенных манипуляций ряда серьезных препаратов, необходимых этим больным в связи с основным диагнозом, тоже, мягко говоря, настораживает. Чаще всего, в обычной стоматологической клинике нет возможностей контролировать текущее состояние сердца (провести кардиомониторинг, проконтролировать артериальное давление и т.п.). А оказать необходимую помощь в случае возникновения осложнений со стороны сердца могут только специалисты-анестезиологи.
Именно поэтому кардиологическим больным стоматологическая помощь оказывается чаще всего в стационаре. Не спорим, в тяжелых случаях – это единственный путь, и он абсолютно оправдан. Однако при ряде кардиологических заболеваний стоматологическое лечение вполне возможно провести и в амбулаторных условиях. Поговорим об основных из них…
Что вы можете рассказать про приобретенные пороки сердца?
Чаще всего приобретенные пороки сердца (ППС) возникают в молодом возрасте. Основной и самый известный из них – ревматизм. Это системное заболевание, которое имеет бактериальную природу. Кроме того, для его возникновения должна быть и генетическая предрасположенность. После поражения организма микробом, вызывающим ревматизм, могут пройти годы, прежде чем болезнь проявит себя на сердце. Именно поэтому чаще всего к стоматологам попадают уже взрослые, страдающие ревматизмом, и гораздо реже – дети.
Санация полости рта – то есть лечение и при необходимости удаление больных зубов – обязательное условие для больных ревматизмом любого возраста. А первым правилом стоматолога при лечении зубов у таких пациентов является обязательная консультация, а по сути, совместная работа с лечащим кардиологом: только он может решить, можно ли проводить санацию полости рта именно сейчас. Ведь от того, в какой стадии находится ревматический процесс, зависит, не станет ли удаленный (или даже пролеченный) зуб причиной для его обострения и усугубления ситуации. И конечно же, удаление зуба (как и любое хирургическое вмешательство) должно сопровождаться назначением двух препаратов – антибиотика и противовоспалительного, которые также должен назначить лечащий кардиолог. Анестезиолог же, со своей стороны, определяет, насколько возможно стоматологическое лечение в амбулаторных условиях с текущим состоянием сердца.
Есть еще один аспект, о котором необходимо знать и помнить, когда речь идет о пациентах с диагнозом ревматизм. Так как при этом заболевании первыми обычно страдают клапаны, то многие больные старше 20 лет попадают к стоматологам уже после перенесенной операции по поводу замены собственных пораженных клапанов искусственными. С одной стороны, таким пациентам санация полости рта жизненно необходима, так как наличие больных зубов является прямым источником инфекции и приводит к таким серьезным осложнениям, как инфекционный эндокардит (это заболевание как самой сердечной мышцы, так и клапана). С другой стороны, после операции по замене клапанов в большинстве случаев постоянными «спутниками» таких больных становятся препараты, разжижающие кровь, — антикоагулянты. В этой ситуации необходима совместная работа анестезиолога с лечащим кардиологом или кардиохирургом: это позволит разобраться, насколько возможна отмена этих препаратов и при каких условиях, чтобы не допустить тяжелых осложнений, приводящих иногда к угрозе жизни.
В нашей клинике стоматологическое лечение пациентов с диагнозом ревматизм начинается только после проведения необходимых обследований, анализов крови и ревматестов и с разрешения специалистов – ревматологов и кардиологов, а также только под контролем врача-анестезиолога!
А такие «возрастные» диагнозы, как гипертония и ишемическая болезнь сердца?
Процессы старения неуклонно наступают в жизни каждого человека, в той или иной степени рано или поздно сказываясь на состоянии его здоровья и качестве жизни, и на сегодняшний день являются одной из основных проблем человечества.
С точки зрения стоматологии, мы рассматриваем два основных «возрастных» диагноза, которые могут существенно повлиять на работу врача-стоматолога и состояние пациента во время стоматологического лечения. И оба они имеют один «источник» — атеросклероз.
Первая проблема – это гипертония, или повышенное артериальное давление. Основная проблема в данном случае – использование анестетиков. Современные препараты для местной анестезии содержат, помимо обезболивающих, еще и сосудосуживающие компоненты. Как правило, это адреналин. Он, с одной стороны, усиливает действие обезболивающих составляющих, с другой – снижает их проникновение в организм. Однако сам адреналин при попадании в кровяное русло повышает артериальное давление. А теперь прибавьте к этому возможную болезненность самого лечения и страх (особенно сильно выраженный при стоматофобии). Все это приводит к риску получить инфаркт или инсульт.
Вторая – ишемическая болезнь сердца (ИБС) – поражение коронарных сосудов сердца, в результате которого нарушается его кровоснабжение. В зависимости от того, насколько сильно атеросклеротическая бляшка закрыла просвет сосуда, ИБС может иметь разные стадии: от возникновения боли и одышки только при физических нагрузках или эмоциональном стрессе (стенокардия) до болей и одышки в состоянии покоя. В тот момент, когда сосуд закрывается полностью, происходит инфаркт миокарда – одно из самых частых последствий атеросклероза.
КСТАТИ! После перенесенного инфаркта стоматологическое лечение стоит проводить не раньше чем через 3 месяца.
Пациенты, страдающие подобными заболеваниями, — это в основном люди старше 50 лет. В этом возрасте, к сожалению, вместе со старением всего организма в целом происходит и значительное ухудшение состояние зубов. И часто этим пациентам требуются большой объем лечения, имплантация, хирургические вмешательства и т.п. Именно по этой причине здесь широко и успешно используются внутривенная седация или ЗАКС.
Больным с ИБС и после перенесенных инфарктов в большинстве случаев назначаются препараты, снижающие свертываемость крови. В ряде случаев их можно отменить за несколько дней до стоматологического лечения, чтобы снизить риск возникновения кровотечений, например, при удалении зуба. Анестезиолог проведет кардиомониторинг, и под его контролем лечение пройдет успешно. А в ряде случаев (к примеру, после стентирования) отмена таких препаратов нежелательна. Тогда вопрос решается индивидуально после ряда проведенных исследований. И, конечно же, в ряде случаев для проведения стоматологического лечения таким больным показано наблюдение в стационаре.
Что нужно обследовать перед лечением зубов, если есть заболевание сердца?
Пациентам, страдающим заболеваниями сердца, мы в обязательном порядке назначаем пройти ряд необходимых исследований независимо от того, будет ли проходить лечение под зубов наркозом, седацией или в обычных условиях. Это поможет нам оценить текущее состояние сердца и максимально обезопасить пациента. Если имеется порок сердца, то чаще всего назначают следующие обследования:
- анализ свертывающей системы крови;
- ЭКГ;
- УЗИ сердца;
- общий анализ крови.
На усмотрение анестезиолога могут быть назначены и дополнительные исследования. Например, биохимическое исследование крови, отражающее функцию печени и почек. Ведь при ревматизме нарушенное кровообращение приводит к нарушению функции почек. А в ряде случаев идет застой в большом круге кровообращения, тогда печень принимает на себя роль буфера. Это становится причиной нарушения свертывающей системы крови. Чтобы избежать осложнений, врачу необходимо понимать, как те или иные лекарственные препараты будут выводиться из организма.
На сегодняшний день наша клиника сориентирована на лечение пациентов с заболеваниями сердца в амбулаторных условиях, как взрослых, так и малышей.
Источник
Здравствуйте! Я зубной врач. В связи с ростом различных сердечно-сосудистых заболеваний хочу у Вас спросить, какие анестетики Вы порекомендуете применять у пациентов группы риска, так как все препараты имеют ограничение применения у этих пациентов; необходима ли премедикация перед проведением анестезии и какие препараты должны быть в аптечке неотложной помощи? Огромное спасибо!
Здравствуйте. Уважаемая Юлия!
Основную опасность для сердечно-сосудистых пациентов в кабинете зубного врача представляют не анестетики, а контрафактные или низкокачественные препараты, на которые может развиться непредсказуемая реакция у любого пациента.
В анестезии применяется смесь местного анестетика (лидокаина или артикаина) и адреналина (последний — для усиления действия анестетика и уменьшения его всасывания из места введения). Исследования показали, что у больных в стабильном состоянии сочетание анестетика с адреналином не вызывает значимого повышения ЧСС или АД. Более того, боль от манипуляции при неадекватном обезболивании может привести к выраженному выбросу катехоламинов и в этом случае кардиологическому пациенту будет значительно хуже. Поэтому хорошее обезболивание очень важно. При введении препарата нужно стараться не попасть в сосуд (потянуть поршень шприца немного на себя, чтобы убедиться, что этого не произошло). Не нужно также внутрисвязочно вводить препарат.
Согласно рекомендациям американских врачей, лучше воздержаться от проведения манипуляций под местной анестезией у пациентов со следующими заболеваниями: гипертоническая болезнь с АД >180/100, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда или инсульт, перенесённый 6 и менее месяцев назад, АКШ менее 3 месяцев назад, тяжёлые и плохо контролируемые аритмии с клиническими проявлениями (головокружение, сердцебиение, обмороки), плохо контролируемая сердечная недостаточность с одышкой в покое. В этих случаях даже то небольшое количество адреналина, которое содержится в ампуле анестетика, способно нанести вред. В остальных случаях больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями разрешено применение 1-2 ампул с анестетиком (0,018-0,036 мг адреналина 1:100000). Суммарная доза адреналина, которая вызывает развитие неблагоприятных реакций, составляет 40 мкг (4 ампулы 1:200000 или 2 ампулы 1:100000).
Приём больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями лучше назначать на утро, поскольку у врача будет больше времени для того, чтобы принять меры в случае неблагоприятного развития событий. Больных нужно просить принести с собой средства, которые они обычно используют при возникновении у них симптомов (болей в грудной клетке, повышения АД). В аптечке, помимо противошоковых средств (адреналин, преднизолон) должны быть нитраты (желательно в виде спрея), антигипертензивные средства быстрого действия (капотен, анаприлин).
Что касается премедикации, то она обычно проводится по общим показаниям. Если пациент очень тревожный, то премедикация необходима. Успехов!
- Противопоказания для обезболивания при лечении зубов
- Противопоказания для имплантации зубов
- Как действует анестезия
Лечение зубов с применением местного обезболивания категорически противопоказано людям, страдающим аллергией на анестезирующие препараты или их компоненты. При необходимости после проведения аллергопроб осуществляется подбор наиболее подходящего препарата, после чего проводится лечение с его использованием.
Местное обезболивание противопоказано при декомпенсированных формах эндокринных заболеваний, в том числе при сахарном диабете и тиреотоксикозе, при хронической почечной недостаточности. При острых инфекционных заболеваниях лечение зубов следует отложить до выздоровления.
Не применяется местная анестезия при лечении пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертония) в стадии декомпенсации. После инфаркта рекомендуется дождаться полного восстановления и только после этого решать вопрос о лечении зубов.
Много вопросов вызывает применение местной анестезии у беременных женщин и кормящих матерей. В первом триместре беременности лечение зубов с обезболиванием проводить не рекомендуется, поскольку любые лекарственные средства, в том числе анестетики, могут оказать неблагоприятное воздействие на развитие плода. Исключение составляют неотложные вмешательства. На более поздних сроках применение местного обезболивания не противопоказано при условии использования препаратов, не проникающих через плацентарный барьер и не содержащих сосудосуживающих компонентов.
Кормящим матерям местная анестезия не противопоказана, однако время первого кормления после лечения следует рассчитать так, чтобы концентрация препарата в молоке значительно снизилась.
Общий наркоз при лечении зубов применяется реже, чем местная анестезия, и только по строгим показаниям. Этот вид анестезии менее опасен для аллергиков, однако при некоторых других заболеваниях общее обезболивание строго запрещено.
Не лечат зубы под общим наркозом пациентам с декомпенсированным сахарным диабетом, бронхиальной астмой, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почечной недостаточностью. Патологическое ожирение также является противопоказанием для общего обезболивания из-за высокого риска нарушений дыхания и сердечной деятельности.
Также общее обезболивание не применяется во время беременности, до окончания периода восстановления после тяжелых заболеваний, в том числе инфекционных, при анемии и тромбоцитопении.
Как общая, так и местная анестезия запрещена в периоды приема некоторых лекарственных препаратов, в число которых входят антидепрессанты, дигоксин, нейролептики. Если у пациента вызывает сомнения совместимость принимаемых им лекарств и препаратов для общей или местной анестезии, об этом необходимо сообщить врачу.
“Перенесла инфаркт, теперь надо заниматься зубами, а я боюсь, выдержит
ли сердце. Что делать?”
М. Саниева, Казань
Отвечает руководитель клинического центра высоких технологий
Московского государственного медико-стоматологического университета,
доцент Соломон Абрамович РАБИНОВИЧ.
– В чем особенности оказания стоматологической помощи пациентам с
факторами риска?
– Мы проводили исследования и они показали, что в Санкт-Петербурге 23%, а
в Москве 30% пациентов, которые приходят на прием к стоматологу,
страдают сопутствующими хроническими заболеваниями. Человек перенес
инфаркт миокарда, инсульт, страдает ишемической болезнью сердца,
гипертонией, у него аллергическое заболевание, сахарный диабет. А ему
нужно лечить, удалять, протезировать зубы. Что делать? Таких пациентов
направляют к нам.
Прежде чем начать лечение, мы выясняем, чем болеет пациент, с какими
лекарствами он дружит, а какие ему противопоказаны. Врач-стоматолог
должен уметь ориентироваться во всех этих заболеваниях. Он в первую
очередь врач, а потом стоматолог и обязан оценить состояние больного.
Для этого есть самые простые тесты: измерить давление, пульс,
посмотреть заключение лечащего терапевта или кардиолога..
Затем применяем метод комбинированного обезболивания. Начинаем с
премедикации – индивидуальной медикаментозной подготовки. Например,
гипертоникам мы обязательно даем препараты, снижающие давление.
Сердечникам – препараты, назначенные кардиологом. В течение первых шести
месяцев после перенесенного пациентом инфаркта рекомендуется проводить
только неотложные стоматологические вмешательства и обязательно с
участием анестезиолога и кардиолога. Специальная аппаратура позволяет
во время вмешательства следить за артериальным давлением и пульсом
пациента. Для уменьшения эмоционального напряжения перед началом лечения
даем успокаивающие средства – реланиум, седуксен, диазепам. Для
обезболивания применяем внутрисвязочную анестезию.
– Не могли бы рассказать, что это такое?
– Это совершенно новый вид обезболивания, когда инъекцию делают
непосредственно в связку зуба. Когда врач сам набирает шприцем
анестетик, он может допустить передозировку, а для сердца это
нежелательная нагрузка. Поэтому вместо ампул и шприцев старого образца
мы используем в таких случаях особые приспособления – карпулы – с точной
дозировкой ингредиентов для местного обезболивания и специальные шприцы
для внутрисвязочной анестезии. Точный дозатор способен с каждым щелчком
в ткань вокруг зуба ввести всего 0,06 мл местного анестетика. При такой
анестезии пациенту абсолютно не больно, а одной капсулы хватает, чтобы
вылечить одновременно 5 – 6 зубов. Внедряем в практику стоматологический
шприц, при использовании которого все этапы введения лекарственного
раствора строго дозированы и управляются компьютером.
– Сегодня очень много людей страдает аллергическими заболеваниями, в том
числе и аллергией к местным анестетикам. Что делать в таких случаях?
– Прежде всего мы направляем их к аллергологу, иммунологу и выясняем,
какие лекарства у них вызывают аллергию. На российском рынке сейчас
около ста обезболивающих препаратов, и мы подбираем тот, который
пациент переносит. В процессе подготовки к лечению используем
противоаллергические препараты. На нашей кафедре разработано местное
обезболивание растворами димедрола и супрастина, то есть
антиаллергические средства мы используем как местные анестетики.
Наконец, для тех, кто вообще ничего не переносит, нами разработан прибор
электронной анестезии. Этот аппарат подавляет болевые симптомы без
лекарств и очень помогает пациентам с тяжелой аллергией, с болевым синдромом,
лицевыми болями, невралгией, невритами. С помощью этих приборов мы производим
даже такую болезненную операцию, как удаление зуба. В самых крайних
случаях мы используем новую технологию общего обезболивания. Она применяется
тогда, когда больные страдают органическими поражениями центральной
нервной системы и с ними не удается достичь контакта – при олигофрении, болезни
Дауна, слабоумии.
– Беременность относится к факторам риска при лечении зубов?
– Женщинам, конечно, следует санировать полость рта до наступления
беременности, но, к сожалению, так не всегда бывает. Мы совместно с
акушерами-гинекологами провели исследование и выяснили, что будущим
мамам лучше всего проводить лечение зубов во втором триместре
беременности (с 3-го по 6-й месяц), так как он наиболее безопасный для
этих целей. Мы подобрали беременным наиболее безопасные обезболивающие
лекарства – Септанест, Альфакаин. Убестезин, Ультракаин – эти анестетики
артикаинового ряда не проходят через плаценту и не оказывают практически
никакого отрицательного влияния на плод.
Источник
