Хирургические методы лечения зубов

Лечение периодонтита консервативным терапевтическим методом

Современные методики позволяют излечивать зубы с осложнённым анамнезом, ятрогенные (осложнения по вине врача, например, сломанные инструменты в каналах), которые раньше отправлялись на удаление.

Основной задачей консервативного лечения является качественная инструментальная и медикаментозная обработка всех зубных каналов.

Этого можно добиться при предварительной качественной диагностике причинного зуба, оценке возможностей его восстановления. А также оценке дальнейшей перспективности зуба, прогноза «выживаемости».

Этапы

Лечение периодонтита делится на 2 этапа:

• работа непосредственно в зубных каналах;
• работа по восстановлению анатомической формы зубной коронки (реставрация).

Первый этап проводиться в 2—3 приёма. Здесь всё зависит от сложности самой ситуации с зубом (было ли лечение ранее, каким методом), анатомического строения, проходимости каналов.

В первый приём врач проводит механическую (инструментальную) обработку каналов с помощью эндодонтического инструментария, ультразвуковую обработку, с использованием оптики для наилучшей визуализации и контроля качества манипуляций.

В этот же приём проводится медикаментозная обработка каналов с использованием растворов антисептиков, направленных на борьбу с бактериальной плёнкой внутри канала.

Фото 1. Схема проведения механической и медикаментозной обработки корневых каналов зуба при периодонтите.

Они заполняются препаратом на основе гидроокиси кальция для стерилизации. Зубной канал необходимо герметично закрыть, пока препарат гидроокиси кальция будет «работать» в нём. Для этого используются временные пломбы, например, цемент IRM (цинк-оксид-эвгенольный цемент). Или же проводится покрытие временной коронкой.

Важно! Зуб не должен оставаться открытым, как практиковалось стоматологами ранее. Это неизбежно приведёт к ещё большему инфицированию каналов!

В следующий приём, через 2—3 недели, оценивается стерильность канала по качеству пасты гидроокиси кальция находящейся в нём. Если канал сухой, а паста не поменяла цвет, можно переходить к следующему этапу — пломбированию. Если качество канала не удовлетворяет этим требованиям, проводят повторную инструментально-медикаментозную обработку с пломбированием пастой гидроокиси кальция. И так, пока качество стерилизации канала не будет соответствовать вышеуказанным требованиям.

Этап пломбирования каналов должен проводиться с использованием рентгенодиагностики для оценки качества закрытия апикальной (верхушечной) части корня.

А также для оценки плотности пломбирования. Недопустимо оставлять «пузыри» и полости при пломбировании каналов. После пломбирования также устанавливается временная реставрация (временная пломба или коронка), и пациент направляется на второй этап — восстановление анатомической формы зубной коронки (реставрация).

Восстановление коронковой части зуба проводится, в основном, непрямой реставрацией, то есть, изготовлением зубной коронки из искусственных материалов (металлокерамика, цирконий). Искусственная коронка устанавливается на предварительно установленную в каналы зуба штифтовую вкладку, восстанавливающую культю. Штифтовая вкладка также изготавливается индивидуально в лабораторных условиях, как и коронка. Либо искусственная коронка устанавливается на предварительно восстановленную зубную культю методом build-up на предварительно фиксированный в канале стекловолоконный штифт.

Восстановление прямой реставрацией — установка постоянной пломбы — проводится при лечении молочных зубов, при разрушении однокорневых зубов менее чем на — коронки и при лечении асептического периодонтита, возникшего из-за травмы.

Современная методика: использование лазера

Современные методы лечения также предлагают использование стоматологических лазеров. Существует несколько видов лазеров, применяемых в медицине: диодные, гелий-неоновые, с удвоением частоты, эрбиевые, углекислотные.

Лазеры, используемые в стоматологии, разделяются на лазеры мягкого и жёсткого излучения.

Фото 2. Процесс лечения периодонтита лазерным лучом. Врач направляет специальный лазер на пораженный зуб пациента.

Лазеры жёсткого излучения, как правило, диодные, используются при инвазивных вмешательствах. Применяются в хирургии, пародонтологии и эндодонтии.

Лазеры мягкого излучения находят своё применение у сторонников теории биостимулирующего воздействия на мягкие ткани. Такие лазеры гелий-неонового излучения. Если присутствует симптоматика после проведённого лечения периодонтита, в случае, когда доктор уверен в качественности лечения, возможно проведение физиолечения с использованием гелий-неонового лазера.

Лечение периодонтитов хирургическим путём

Хирургические методы применяются как в период обострения, так и в хроническом течении болезни.

В острую фазу чаще всего проводятся декомпрессионные манипуляции для снижения давления в тканях путём проведения разрезов в зоне наибольшей флюктуации. А также разрез проводят для эвакуации гнойного экссудата при осложнениях периодонтита, например, при периостите, абсцессе, флегмоне.

Основной хирургический метод лечения периодонтита — удаление больного зуба.

Причины применения

Показаниями, по которым удаляется больной зуб, могут быть такие факторы, как:

1. Нецелесообразность и невозможность консервативного лечения при:

• непроходимости каналов в связи со склерозированием;
• сложность анатомического строения каналов;
• сложности, обусловленные предыдущим лечением (некурабельные резорцин-формалиновые зубы, перфорации более 3 мм и др.);
• невозможность адекватного восстановления коронковой части;
• трещины и продольные переломы корней.

1. Сильно разрушенные зубы с нарушением анатомического строения многокорневых зубов.
2. Зубы и корни с поражением кариозным процессом всех тканей зуба.
3. Зубы и корни с паропериодонтальными изменениями, с разрушением зубоальвеолярного комплекса.
4. Зубы, из-за которых развились осложнения, имеющие воздействие на весь организм, угрожающие жизни (флегмоны челюстно-лицевой области, тромбозы лицевых вен).

Этапы операции

Простая процедура удаления тоже имеет свои этапы:

1. Анестезия. В зависимости от расположения зуба проводится определённый вид анестезии: мандибулярная (на нижней челюсти), туберальная (на верхней челюсти), инфильтрационная (любой локализации). Современные анестетики отвечают всем требованиям безопасности, пролонгированностью действия. Чаще всего в стоматологии используются анестетики на основе артикаина, лидокаина, мепивакаина.

Фото 3. Проведение анестезии перед лечение периодонтита. Укол ставится в десну рядом с больным зубом.

1. Синдесмэктомия. Следующий этап — разрушение периодонтальной связки, удерживающей зуб в лунке. Проводится специальным инструментарием.
2. Ротация (вращение) и люксация (раскачивание) зуба. Проводится непосредственно инструментами для удаления: щипцы, люксаторы, элеваторы.
3. При необходимости предыдущему этапу может предшествовать этап сепарации (разделения) зуба на части с помощью бормашины.
4. Экстирпация — извлечение зуба из лунки.
5. Кюретаж лунки — удаление грануляций, конкрементов, остатков кистозных оболочек из лунки для формирования сгустка.
6. Гемостаз — остановка кровотечения.
7. При необходимости проводится наложение швов на слизистую оболочку, окружающую лунку.

При проведении разреза также применяется этап анестезии. Затем непосредственно разрез в проекции наибольшего выбухания (флюктуации). После эвакуации экссудата делается обработка разреза антисептическими растворами. В ране для оттока оставшегося экссудата и для предотвращения преждевременного слипание краёв раны оставляют резиновый выпускник или трубочку. Так осуществляется дренаж раны.

Пломбирование каналов

Этап пломбирования зубных каналов проводят сначала временными цементами на основе гидроокиси кальция для стерилизации. Затем, после контроля их стерильности, делают постоянное пломбирование.

Для пломбирования в современной трактовке наилучшим материалом являются гуттаперчевые штифты с использованием нерастворимого силера — цемента для пломбирования корневых каналов.

Существуют две техники пломбирования каналов: латеральной и вертикальной конденсации. При наличии «разбитых» верхушек корней, курабельных перфораций используются материалы для восстановления корневых каналов, например, ПроРут МТА (Proroot MTA) — минерал тироксин агрегат.

Консервативно-хирургические зубосохраняющие методы

Консервативно-хирургические методы в эпоху прорыва эндодонтического лечения, пользуется всё меньшей популярностью у врачей. Но также имеет право на существование. В этом аспекте говорится о зубосохраняющих операциях, таких как:

• резекция верхушки корня;
• ампутация корня;
• гемисекция зуба;
• коронково-радикулярная сепарация зуба.

Включают такие операции три этапа:

• эндодонтического лечение зуба (лечение каналов зуба);
• хирургическое вмешательство;
• восстановление коронковой части зуба.

Резекция верхушки корня — операция при которой убирается (резецируется) апикальная часть корня не более — длины всего корня.

Ампутация корня — операция удаления корня многокорневых зубов (чаще всего многокорневых зубов верхней челюсти).

Гемисекция зуба — операция удаления части коронки с прилежащим к ней корнем путём разделения (сепарации) зуба на две части. Характерна для моляров нижней челюсти.

Фото 4. Схема проведения гемисекции зуба при периодонтите. Операция состоит из четырех этапов.

Коронково-радикулярная сепарация зуба — операция разделения коронковой части зуба с прилежащим к ней корнем в области фуркации (расхождения) корней. Каждая часть становится самостоятельной единицей.

В каких случаях применяются

Резекция верхушки корня используется при невозможности прохождения и пломбирования канала в его апикальной части. Это может быть связано с высоким склерозированием верхушки вследствие предшествующих лечений, при высокой ангулярности верхушки (изогнутости), при перфорации и отломе апикальной части корня.

Ампутация корня показана при смешанной пародонтально-периодонтальной патологии, при невозможности санации всего корня, при перфорации одного корня более 3 мм и при отказе пациента от других радикальных методов лечения. Чаще всего проводится на молярах верхней челюсти.

Гемисекция зуба показана при тех же условиях что и ампутация, но если есть повреждения коронковой части. Чаще всего проводится на молярах нижней челюсти.

Коронково-радикулярная сепарации показана если есть патологический процесс в области фуркации корней. Чаще всего проводится на молярах нижней челюсти, но известны случаи проведения операции на молярах верхней челюсти.

Методика

Техники проведения операций резекции и ампутации похожи между собой. А проведение операций гемисекции и коронково-радикулярной сепарации отличаются лишь конечным количеством полученных единиц зубов после манипуляции.

Внимание! Хирургический этап проводится только после законченного эндодонтического лечения!

Техника проведения резекции и ампутации включает:

• анестезия по всем вышеуказанным требованиям;
• проведение доступа к оперируемому зубу путём откидывания слизисто-надкостничного лоскута;
• апикотомия или радиксотомя — доступ к верхушке или корню соответственно с помощью инструментов для работы на костной ткани (пьезоинструменты, понижающие наконечники);
• резекция (удаление) верхушки или корня путём отсечения от основной части корня/зуба;
• ретроградное пломбирование культи нерастворимым материалам, например, уже упомянутым ПроРут МТА;
• осмотр операционной раны;
• наложение швов на мягкие ткани.

Техника гемисекции и короно-радикулярной сепарации включает:

• анестезия;
• сепарация зуба на части в проекции фуркации корней согласно анатомическому строению зуба;
• при проведении гемисекции поражённая часть зуба удаляется, оставшаяся часть коронки с корнем протезируется непрямой реставрацией (коронкой);
• при короно-радикулярной сепарации обе части зуба протезируются коронками отдельно друг от друга.

Зубосохраняющие операции не утратили своей популярности. Часто такие методы лечения позволяют сохранить и продлить жизнь, казалось бы, не курабельным зубам.

Кроме этого, они значительно экономят бюджет пациента, так как связанные с утратой зуба восстановительные процедуры обходятся довольно дорого.

Большое значение на благоприятный исход таких операций имеют опыт и навыки оператора, возможности и оснащение клиники в современных условиях и требованиях.

Полезное видео

Посмотрите видео, в котором в схематичной форме демонстрируется процесс лечения периодонтита.

Стоматология не стоит на месте!

Процент благоприятных исходов после консервативного лечения периодонтитов значительно возрос. Это связано и с современным инструментарием для проведения качественной диагностики и лечения, и с растущими навыками операторов. Однако зубосохраняющие консервативно-хирургические методики также имеют право на существование и часто являются альтернативой более радикальным методам лечения.