Алгоритм лечения периодонтита постоянных зубов

Очень
важно предварительно обработать
кариозную полость, вывести ее на небную
или язычную поверхности, раскрыть
полость зуба, учитывая ее размеры у
детей разного возраста так, чтобы не
оставалось навесов, препятствующих
удалению распада пульпы. Важно тщательно
удалить распад пульпы и вычистить
рашпилем или буравом стенки канала,
устраняя при этом частицы распада и
инфицированный и деминерализованный
дентин.

Если
в канале есть грануляции — их необходимо
удалить механически, осуществить
гемостаз и запломбировать канал в одно
посещение.

После
механической и медикаментозной обработки
канала приступают к его пломбированию.
Канал достаточно заполнить до верхушки
корня при всех формах хронического
периодонтита.

Если
зона роста разрушена и в периапикальной
области имеется значительные деструктивные
процессы, то необходимо введение Са –
содержащего пломбировочного материала
в корневой канал (гидроксиапол, каласепт,
метапекс, метапаста).

Пломбирование
каналов осуществляется строго под
контролем R-граммы,
которую необходимо сохранить для
диспансерного учета и проследить
динамику лечения-апексфикацию.

Апексофикация
–
это индукция апикального закрытия или
развития не полностью сформированного
корня, пульпа которого, более
нежизнеспособна.Корень в таком случае
физиологически не формируется, а
образуется минерализованный барьер
из твердой ткани в области апикального
отверстия.

Техника
проведения:

1. Осуществляется
   формирование эндодонтического доступа

2. Расширение
   устья канала

3. Определение
   рабочей длины канала

4. Инструментальная
   и медикаментозная обработка канала

5. Высушивание
   канала

6. Введение
   в канал пасты на основе (Са(ОН)2), которое
   повторяется с интервалом в 2- 4недели,
   а затем через 3 месяца.

7. Временное
   пломбирование сиц

8. Диспансерный
   учет от 6 месяце до 2лет

После
формирования минерализованного барьера
проводится заполнение канала постоянной
корневой пломбой.

При
проведении эндодонтического лечения
в постоянных зубах с несформированными
корнями зубах возникают сложности
лечения, которые обусловлены особенностями
их строения. В связи с этим возникают
такие проблемы как:

1. Отсутствие
   апикального сужения и наличие раструба
   затрудняет антисептическую обработку
   канала

2. Широкое
   апикальное отверстие способствует
   выведению пломбировочного материала
   за верхушку корня, а также препятствует
   надежной обтурации верхушки канала и
   его трехмерного заполнения.

Сформированный
апикальный барьер в области верхушки
корня гистологически представляет
собой остеподобную или цементоподобную
ткань. Т.о., на границе пасты содержащей
гидроокись кальция, вносимой в корневой
канал, наблюдается отложение
минерализованной ткани, т.е. происходит
апиксофикация. В настоящее время уже
общеизвестно, что гидроокись кальция
незаменима в стоматологигической
практике. Спектр применения препаратов
содержащих Са очень широк. В детской
стоматологии это препарат выбора при
лечении осложнения кариеса. Выбор
препаратов на основе гидроокиси кальция
для достижения апексогенеза и апексофикации
продиктован его свойствами:

1. гидроокись
   кальция обладает бактерицидным действие
   за счет высокого РН=12, а большинство
   микроорганизмов гибнет при РН=8

2. растворяет
   некротические ткани пульпы, что особенно
   важно при лечении зубов с незавершенным
   развитием корня, тонкие стенки которых
   не позволяют провести полноценную
   инструментальную обработку канала.

3. индуцирует
   образование дентинного мостика и
   минерализованного остеоцементного
   барьера

Минерализованный
остеоцементный барьер в апикальной
области корня может формироваться в
апикальной части просвета корневого
канала, либо может окружать верхушку
корня.

После
формирования минерализованного барьера
проводится заполнение канала постоянной
корневой пломбой.

Для
апексофикации требуются от 6 до 24 месяцев,
контроль каждые 6 месяцев. После того,
как рентгенологически определяются
четкие признаки апексофикации, канал
следует обтурировать силлером и филлером
и восстановить зуб реставрационным пл.
материалом.

Лечение
периодонтита в зубах со сформированными
корнямиу
детей не отличается от лечения периодонтита
у взрослых, заключается в тщательной и
осторожной механической и эндодонтической
обработке инфицированного канала и
его пломбировании силлером и филлером.

Для
лечения деструкций периапикальных
тканей необходимо применять — временное
пломбирование корневых каналов, пастами,
содержащими: ферменты, антибактериальные,
фунгицидные вещества (метронидазол,
фурановые соединения, гидроокись Ca),
с последующим пломбированием твердеющими
пломбировочными материалами и
гуттаперчивыми штифтами. Т.о. в корневом
канале создается депо биологически
активных препаратов в виде лечебных
паст, которые оказывают терапевтический
эффект на периапикальные ткани.

Лечение
острого верхушечного периодонтита.

Острый
медикаментозный периодонтит.

5. После
   препарирования и раскрытия полости
   зуба удалить распад коронковой и
   корневой пульпы.

6. Корневые
   каналы промыть растворами антисептика:3%-5%
   р-р гипохлорид Na,
   1 — 2 % р-р хлорамина, 3 % р-р перекиси
   водорода, 2% р-р хлоргекседина, 1: 5000
   раствор фурацилин, ферменты (трипсин,
   химотрипсин).

7. Вывести
   в канал турунду с антидотом мышьяка
   под повязку: 5% р-р унитиола, 1% р-р йодинола,
   йодид калия, 2 — 6 % настойки йода.

8. Пломбирование
   канала осуществляется во второе
   посещение при отсутствии жалоб
   твердеющими пастами, если боли не
   купировались, то необходимо провести
   внутриканальный электрофорез 5% р-р
   йода (моляры), йодид калия (резцы, клыки,
   премоляры), анод гальванизацию с
   физ.р-ром, а в III-е
   посещение запломбировать канал.

Острый
инфекционный периодонтит.

Лечение
зависит от фазы воспаления.

Фаза
интоксикации

Экссудативные
проявления в эту фазу не выражены. После
удаления распада из канала и удаление
инфицированного дентина проводят его
медикаментозную обработку. В канал
вводят турунду с противовоспалительным
и антибактериальным препаратом и зуб
герметически закрывают под повязку на
1 — 2 дня.

В
настоящее время с появлением
кальцийсодержащих препаратов, рН которых
высокая, до 12,4 в первое посещение
необходимо ввести в корневой канал
турунду с данным препаратом и герметично
закрыть кариозную полость (т.е. прекратить
дополнительное инфицирование корневого
канала).

Фаза
экссудации.

Выражены
экссудативные проявления. Для купирования
боли и предотвращения дальнейшего
воспаления по кости необходимо создать
отток экссудата через корневой канал
и оставить зуб открытым на 1 — 2 дня. Для
этого нужно раскрыть верхушечное
отверстие.

2-е
посещение. Через 2 — 3 дня, после прекращения
клинических симптомов, необходимо
запломбировать зуб твердеющими пастами.

Для
снятия острых явлений назначают внутрь:
сульфаниламиды, антибиотики,
гипосенсибилизирующие и противовоспалительные
препараты, анальгетики, физиолечение
(УВЧ, электромагнитное поле, АСБ,
дарсонвализацию).

Лечение
хронического верхушечного периодонтита
постоянных зубов со сформированными
корнями.

Хронические
формы периодонтита является очагом
хронической инфекции в организме,
поэтому выбор и лечение зависят от
характера и размера деструктивного
процесса, а так же осложнений (септический
эндокардит, нефрит, ревматизм) которые
возникли в результате о.х.и.

Методы
лечения:
консервативный, хирургический. В
настоящее время разработаны эффективные
пломбировочные материалы с
противовоспалительным, антибактериальным,
регенерирующим, т.е. восстанавливающим
костную ткань, эффектом. Поэтому
консервативному методу лечения отводят
большое место в лечении периодонтита.

Консервативный
метод

Задачи:

1. Воздействие
   на микрофлору корневого микро и макро
   канала.

2. Устранение
   влияния биогенных аминов.

3. Купирование
   воспаления в периодонте.

4. Осуществить
   мероприятия, способствующие регенерации
   в периодонте.

5. Десенсибилизация
   организма.

Методика

1-е
посещение. Препарирование, раскрытие
кариозной полости, обеспечивающие
хороший доступ к корневому каналу.
Тщательное и осторожное удаление распада
и снятие слоя инфицированного дентина.
Медикаментозная обработка. Узкие каналы
расширить путем калибровки, используя
файлы и препараты ЭДТА. Корневой канал
пломбируется временными пломбировочными
материалами, содержащими антибактериальные,
противовоспалительные, кальцийсодержащие
вещества или введение турунд с
противовоспалительными препаратами
на несколько дней под повязку.

2-е
посещение. При отсутствии жалоб зуб
пломбируется.

Если
в канале была турунда (2 — 3 дня) с
лекарственным препаратом, турунду
удаляют, а канал пломбируют твердеющей
пастой и гуттаперчей.

При
отсроченном пломбировании в корневой
канал вводят пасты, которые способны
оказывать терапевтический эффект в
течение:

1. антибактериальные
   пасты — от 2 нед. до 1 мес.,

2. содержащие
   ферменты — лизоцим-витаминная паста —
   от 1 до 3 мес.,

1. кальцийсодержащая
   паста — от 3 до 6 мес,

при
положительной динамике (рентгенологически
— отсутствие деструкции в периапикальной
области) корневые каналы освобождаются
от лечебной пасты и заполняются
постоянными корневыми пломбами.

Лечение
периодонтита в одно посещение.

Показания:
хронический гранулирующий периодонтит
со свищем.

Этапы
лечения стандартные, все манипуляции
проводят последовательно в одно
посещение:

1.
препарирование кариозной полости,

2. раскрытие
   полости зуба,

2. поэтапная
   эвакуация распада,

3. расширение
   канала, снятие слоев инфицированного
   дентина,

4. медикаментозная
   обработка антисептиками канала,

5. высушивание
   канала,

6. пломбирование
   канала.

Лечение
и обострения хронического периодонтита
не отличается от острого периодонтита
в фазе экссудации.

12. Строение
    и функции пародонта. Классификация
    заболеваний пародонта. Распространенность
    и интенсивность заболеваний пародонта.
    Общие и местные факторы риска возникновения
    воспалительных заболеваний пародонта.

через
органическую прослойку. Эпителий
десневой борозды представлен несколькими
слоями клеток, которые не ороговевают,
очень быстро обновляются по сравнению
с клетками ротового эпителия (эпителий,
покрывающий десну). Десневая борозда в
норме содержит десневую
жидкость.
При интактном пародонте она представляет
собой транссудат, т.е. ее состав
соответствует сыворотке крови. В десневой
жидкости определена высокая активность
различных ферментов (фосфатаза, катепсин
Д), обнаружен антимикробный фактор.
Уровень рН десневой жидкости зависит
от содержания азота и мочевины (6,3–7,9).

В
возрастном аспекте десна характеризуется
определенными изменениями. Так, в период
временного прикуса
эпителий десны тонкий, недостаточно
дифференцированный, эпителиальные
сосочки мало углублены, эпителий не
ороговевает, базальная мембрана тонкая.
У детей до 3-х лет слизистая оболочка
полости рта, в частности и десен, содержит
много гликогена. В 2,5-3 года гликоген в
десне исчезает. Наличие его в десне
свидетельствует о возникновении
патологических изменений. Коллагеновые
волокна соединительно-тканной основы
располагаются не плотно, эластичных
волокон нет.

В
период сменного прикуса
слой эпителия десны утолщается,
эпителиальные сосочки приобретают
более четкую форму и глубину, базальная
мембрана становится, толще, коллагеновые
волокна уплотняются. В этом возрасте
постепенно созревает коллаген, повышается
количество круглоклеточных элементов
— лимфоцитов, гистиоцитов, уменьшается
склонность к диффузным реакциям.

В
период постоянного прикуса,
десна у детей имеют зрелую дифференцированную
структуру. Периодонт состоит из
коллагеновых волокон, клеточных
элементов, нервных волокон, кровеносных
и лимфатических сосудов. Формирование
периодонта начинается во внутричелюстной
период развития зуба и происходит
одновременно с развитием его корня,
межзубных перегородок, образованием
цемента и прорезыванием зуба.

Классификация
Международного симпозиума по возрастным
особенностям морфологии человека
(Автандилов Г.Г., 1990 г.):

1.
Раннее детство 1-3 года

2.
I
период детства 3-7 лет

3.
II
период детства 7-12 лет (мальчики)

7-11
лет (девочки)

4.
Подростковый возраст 12-16 лет (мальчики)

11-15
лет (девочки)

5.
Юношеский возраст 17 – 21 год (мужчины)

16
– 20 лет (женщины)

Клинические
формы заболеваний повреждений и изменений
пародонта у детей имеют много отличий
от подобных отклонений в состоянии
пародонта у взрослых, что позволяет
говорить о том, что у них много
«аналогичного, но нет тождества». Все
патологические процессы, обусловленные
разными причинами, развиваются у ребенка
в растущих, развивающихся и перестраивающихся
тканях, тканях
морфологически и функционально незрелых,
способных неадекватно реагировать на
аналогичные раздражители и причинные
факторы, способные вызвать заболевание
пародонта у взрослых.

Большое
значение в патогенезе клинических
признаков болезни у детей имеет
возможность диспропорции роста и
созревание незрелых структур.

Диспропорция
роста и созревание может возникнуть
как внутри системы, объединенной
единством функции (зуб, периодонт,
альвеолярная кость и т.д.), так и в
структурах и системах, обеспечивающих
и приспосабливающих весь организм к
внешним условиям от рождения до старости
(эндокринная система и др.).

Это
гетерохронность в созревании структур
и формирования функции в детском
организме обуславливает возникновение
ювенильных хронических гингивитов,
пародонтитов, пародонтом, которые
возникают в результате временной
преходящей функциональной ювенильной
гипертонии, ювенильного нарушения,
углеводного обмена (юношеский диабет,
диэнцефалический синдром и др.)

Гингивит
– воспаление слизистой оболочки десны,
обусловленное неблагоприятным
воздействием местных и общих факторов
и протекающее без нарушения целостности
зубодесневого соединения.

Формы:
катаральная, гипертрофическая, язвенная,
атрофическая V-образная

Течение
заболевания
может быть: острым; хроническим,
обострение, ремиссия

По
распространенности
различают: локализованные (в области
одного или группы зубов); генерализованные
формы (в области всех зубов).