Зубы при лечении бисфосфонатами
Здравствуйте!
По просьбам одного из участников группы решила написать и немного рассказать о стоматологии при лечении бисфосфонатами и денозумабом.
Моя специализация — оральная хирургия преимущественно на пациентах, принимавших или принимающих на данный момент антирезорптивную терапию (в нее входят и бисфосфонаты, и моноклональные антитела). 90% моих пациентов — женщины, прошедшие или проходящие онко-лечение РМЖ, мужчины с раком простаты и костными метастазами, тяжелые формы остеопороза и т.д. — словом, пациенты, принимающие бисфосфонаты (далее — БФ) или Денозумаб. На данный момент у меня более сотни прооперированных пациентов и только у троих (одних из первых моих БФ пациентов) после операции были осложнения.
Эффект бисфосфонатов и денозумаба
БФ и Денозумаб — разные вещества, у них разный механизм, но похожий эффект действия, поэтому далее я говорю о БФ, имея в виду оба типа медикаментов.
Чтобы было легче понять, что же делают эти медикаменты в вашем организме, попробую доступным языком объяснить механизм их действия. Сразу оговорюсь, мое объяснение рассчитано на пациентов, поэтому, если на огонек забежал коллега и посчитал, что я использовала слишком простые сравнения и описания, — оставайтесь, пожалуйста, при своем мнении, либо смело дополняйте, но по делу и с коллегиальным уважением. Дополнения и собственный опыт приветствуется.
В кости постоянно происходит процесс ремоделирования — старая костная ткань постоянно обновляется. В этот процесс включены два типа клеток: остеобласты — «строители» и остеокласты — «разрушители». Если в кости происходит рост метастазов (идет активное разрушение костной ткани раковыми клетками) или кость становится пористой (сильна активность «разрушителей», а «строители» за ними не поспевают), целью лечения становится приостановить этот процесс. Бисфосфонаты инактивируют остеокласты и таким образом разрушение кости либо здорово замедляется, либо останавливается совсем. Вторично происходит и инактивация остеобластов — наш организм очень умно устроен, строители видят, что старая кость все еще на месте и думают — а зачем нам стараться и строить? Пускай хозяин с этой костью живет себе. И таким образом метаболизм костной ткани практически полностью останавливается. Что важно знать, так это то, что БФ «аккумулируются» в костной ткани. То есть, чем больше инъекций/инфузий пациент получил, тем сильнее эффект БФ в организме. Период полураспада БФ — до 15 лет, то есть сидят они в вас долго и упорно, и активно защищают от метастазов и остеопороза. Правда, где-то я читала, что есть определенные границы, после которых повторный прием БФ теряет смысл, так как организм способен активно и с пользой усвоить только энное количество препарата, но так ли это — вопрос к онкологам и гематологам.
А что происходит во рту?
Итак, метаболизм костной ткани остановился. Это прекрасно, если речь идет о метастазах — они либо уменьшаться или совсем пропадут, либо просто перестанут расти. Но в случае травмы костной ткани это оборачивается осложнениями. В первую очередь думают от переломах, когда говоришь пациенту о травме. Но как раз лечение БФ и предотвратит спонтанный перелом руки или ноги — кость ведь стала тверже! А вот удаление зуба — травма костной ткани, о которой мало кто задумывается — а ведь зуб сидит в костной лунке и после его удаления она должна зажить. В норме лунка после удаления заполняется кровяным сгустком из которого в последствии образуется новая костная ткань. Процесс первичного затягивания лунки занимает примерно 6 — 8 дней, полностью кость восстановится примерно через 3 — 4 месяца. У пациентов, принимавших БФ этого процесса не произойдет. В результате удаления образуется оголенная лунка, с которой будет медленно но верно сползать десна, оголяя ее еще больше, и костная ткань довольно быстро инфицируется, так как мы все помним, что во рту живет много бактерий. Так мы приходим к осложнению — некроз кости на фоне приема БФ. Такое состояние практически не лечится, в большинстве случаев, там где некроз уже образовался, нужна обширная челюстная хирургия и дать гарантию того, что все красиво заживет после этой операции, никто не может. Поэтому самое верное — постараться этого избежать.
А как избежать?
Принять следующие меры:
1.Мы помним о том, что БФ сидят в наших костях долго. Поэтому нужно сделать полное обследование полости рта и полностью санировать полость до начала приема БФ терапии. Осмотр должен включать в себя полное рентгеновское обследование, на каждом снимке должны быть видно корни зубов с верхушками. Не забудьте о зубах мудрости! Оценивается не только состояние коронковой части зубов, но и корней и апикальный статус — а нет ли хронического воспаления под верхушкой корня? В Швеции все пациенты перед началом БФ терапии направляются на такой осмотр. Мы делаем панорамный снимок и 18 апикальных чтобы видеть абсолютно все зубы, челюсти и все, что увидим вместе с ними. То, что плохо выглядит уже сейчас — удаляется. То, что выглядит так себе в долгосрочном прогнозе — тоже лучше удалить, хотя очень часто приходится принимать решение исходя из общей ситуации — каково состояние рта пациента? Каков его общий прогноз? — да, вопрос не из легких, но я не вижу смысла другой раз мучить пациента сложными удалениями и полной беззубостью, если лечение паллиативное и онколог сокрушенно качает головой на мой вопрос о прогнозе.
Важно! Удаления должны быть сделаны до БФ терапии. Лечить каналы, ставить пломбы, коронки и т.д. можно уже и после того, как вам сделали первую инфузию. Однако важно дождаться хорошего залечивания лунки после удаления, прежде чем вам начнут БФ терапию — иначе заживление в момент остановится и будет некроз. Раньше на вопрос онкологов «когда мы можем начинать БФ терапию?» я отвечала через 2 недели, теперь все чаще требую 3-4 недели, особенно если речь о молярах — потому что видела, что бывает всякое, и лучше перестраховаться заранее, чем потом ломать голову над решением проблемы. Хотя в моем случае требовать – не совсем верное слово, все-таки онколог в данной ситуации главный.
Важно! Если у вас есть или вам только что сделали съемные протезы, их прилегание к слизистой должно быть идеальным. Нельзя, чотбы протезы где — то давили на десну или натирали — слизистая очень тонкая, кость лежит прямо под ней, если протез не подкорректировать — будет рана которая тоже может превратиться в оголенную кость. Вернуть слизистую назад «на место» практически невозможно.
2.Насколько велик риск осложнений (неркоза)?
Степень риска зависит от:
— анатомии
— количества введенного препарата.
На верхней челюсти кость более пористая, (особенно в районе дальних коренных зубов) мягче, в ней лучше кровоснабжение мелкими капиллярами и это помогает лучшему заживлению. На нижней челюсти кость наоборот тверже, компактнее, соответственно и рисков развития некроза больше.
Чем выше доза введенного препарата, тем выше риск некроза. Считается, что если пациенту из-за остеопороза пришлось принять лишь одну инфузию/инъекцию, то риск невелик и удаление можно делать обычным способом. Видела таких пациентов, прошедших удаление в других клиниках — у кого-то зажило, а у кого-то нет. Если речь идет о введении препарата раз в месяц, то я бы даже не советовала полагаться на «пронесет» — некроз будет гарантировано, не зависимо от локализации.
3.Важно! Не запускать зубы даже после того, как вы все сделали и залечили. Вылетела старая пломбочка — бегом к врачу, лечить. Где-то что-то заныло — сразу бежать и делать. Повторюсь — все, что на уровне зубов, при приеме БФ лечиться может и должно. Все, где задействована кость — удаления, установка имплантов , глубокая чистка десневых карманов, где можно случайно задеть кость — этого делать нельзя, и тут я оговариваюсь — нельзя, если врач не имеет опыта работы с такими пациентами.
4.Пациенты часто спрашивают — доктор, из-за БФ мои зубы вывалятся? Нет, не вывалятся. Скорее даже наоборот. Нет исследований на эту тему, но из практики мы часто видим, что пациенты, страдавшие пародонтозом, получают бонус в виде стабилизации ранее мобильных зубов, при условии соблюдения идеальной гигиены полости рта. Из своего опыта могу сказать, что при удалении зубов у таких пациентов расшатать зуб, чтобы осторожно его удалить, не преставляется возможным — настолько кость твердая и жесткая.
Так можно ли удалять?
Да, и нужно, если ситуация того требует. Если зуб с активным воспалением, лечение каналов не дает хорошего прогноза, если он раскололся надвое — спасти зуб невозможно, нужно удалять. Делать это должен не врач — стоматолог, а оральный/челюстной хирург. Удаление зуба в таком случае делается в форме лоскутной операции с мобилизацией лоскута и последующим плотным его ушиванием. Получается как будто заплаточка на дырку, которая осталась от зуба. И я всегда назначаю постоперативно курс антибиотиков для предотвращения инфекционного воспаления.
Швы снимаю не ранее чем через 14 дней, иногда и 17 — 20. Как правило, при таком подходе заживают даже пациентки, принимавшие и БФ, и Денозумаб, (у них огого сколько всего накопилось в костях!), а они как раз самые сложные в плане заживления.
После операции нормально:
— сильная припухлость в районе удаления,
— боль,
— сложность открыть рот
— гематома, проще говоря синяк на всю щеку. Синяк будет не у всех, но у тех, кто принимает, например, кроворазжижающие препараты — почти гарантирован.
Как правило через 5 — 7 дней все это проходит и еще через неделю довольный пациент приходит ко мне снимать швы.
Справка:
Бисфосфонаты:
Золедроновая,
Алендроновая,
Клодроновая,
Ибандроновая кислоты.
в риске развития некроза при хирургических манипуляциях также замечены например
Моноклональные антитела:
Денозумаб
Бевазицумаб и Ритуксимаб — они в одиночку неркоз не спровоцируют, но если пациент принимает параллельно, например, еще и преднизолон в высоких дозах и химиотерапию — то риск некроза при хирургических вмешательствах присутствует.
Вот собственно и все, что мне было вам рассказать. Задавайте вопросы, отвечу!
Источник
Лечебные препараты, принимаемые пациентами из-за хронических заболеваний, способны влиять на стоматологическое лечение. Стоматолог должен учитывать воздействие данных препаратов, своевременно корректируя методики лечения
Приходится признать, что далеко не все врачи-стоматологи, видя список препаратов, которые принимают пациенты по поводу хронических заболеваний, четко представляют механизм их действия и особенности возможного влияния на планируемое стоматологическое лечение.
Одной из широко распространённых групп лекарственных средств, применяемой для лечения различных заболеваний костной ткани, таких как остеопороз, миелома, метастатическое повреждение костной ткани, болезнь Педжета, злокачественная гиперкальциемия — являются бифосфонаты (БФ) для перорального или внутривенного приема.
К представленным на Российском рынке, относятся:
- Алендронат натрия (Фосаванс, Фосамакс, Теванат, Остеален, Осталон, Линдрон).
- Динатрия клодронат (Бонефос)
- Динатрия тилудронат (Скелид)
- Ибандронат натрия (Бонвива, Бондронат)
- Моногидрат золендроновой кислоты (Зомета).
- Памидронат натрия (Аредия, Помегара).
- Ризедронат натрия (Актонель).
- Этидронат натрия (Ксидофон, Плеостат)
В основе их клинического действие лежит способность прямого подавления процессов резорбции (рассасывания ) кости.
Кроме того, БФ на основе памидроната (Аредия, Помегара) и моногидрата золендроновой кислоты (Зомета) также обладают ангиогенным эффектом, являясь важным фактором при лечении злокачественных заболеваний.
На фоне приема препаратов этой группы повышается минеральная плотность костной ткани, снижается риск развития переломов, отмечается гипокальциемическое действие.
Компоненты БФ по своей структуре имеют высокую степень сходства с эндогенным пирофосфатом и обладают способностью связываться с кристаллами гидроксиаппатита, составляющими основу костной ткани, накапливаясь на длительный период времени в минеральной структуре костей.
В последние годы в научной литературе появилось много статей, описывающих один из побочных эффектов, связанный с приемом БФ — появление очагов остеонекроза челюсти, характеризующихся образованием глубокой язвы, с повреждением костной ткани и медленным процессом заживления (более 6-8 недель), часто появляющихся после проведенного хирургического стоматологического лечения. Пациенты жалуются на боли, отек мягких тканей, потерю зубов и обнажение костной ткани. По статистическим данным в 73% отмечалось поражение нижней челюсти, 22,5% очагов было на верхней челюсти и в 4,5% на обеих челюстях.
К описанным в литературе факторам риска для развития остеонекроза челюсти у пациентов, принимающих БФ по поводу онкологических заболеваний и остеопороза, являются: путь и длительность приема препаратов, прием кортикостероидных лекарственных средств, наличие сопутствующих заболеваний, таких как диабет и ревматоидный артрит.
Хирургические манипуляции в ротовой полости и удаление зубов стоят на первом месте среди факторов, провоцирующих появление очагов остеонекроза.
По данным исследований, опубликованных в международных изданиях, частота подобных поражений у пациентов, принимающих БФ по поводу остеопороза, составляла по разным статистическим данным от 0,7 до 4,1% на 100000 пациентов, а у пациентов с миеломой и раком груди, легких или простаты — до 6%. Риск особенно увеличивался (до 20%) при использовании препаратов на основе паминдроната и золендроновой кислоты (Зомета) при их внутривенном введении.
Одна из теорий, объясняющая появления очагов остеонекроза в ротовой полости у пациентов, получающих лечение БФ, основана на влиянии постоянной микротравмы, возникающей в процессе жевания и стимулирующей активную перестройку костной ткани челюсти. Это приводит к повышению локальной концентрации БФ, превышающую накопление в других участках скелета. При проведении хирургических манипуляций в ротовой полости в травмированном участке нарушаются процессы восстановления костной ткани.
Следует отметить, что по данным всех исследований, большая часть таких поражений отмечалась при внутривенном введении БФ.
В то же время, при пероральном приеме, частота данных осложнений достаточно низка и незначительно увеличивается лишь при длительном (более 10 лет) приеме препарата.
На сегодняшний день не существует единого международного протокола проведения стоматологического лечения пациентов принимающих БФ. Опубликованные в 2014 году рекомендации Американской Ассоциации Челюстнолицевых Хирургов обращают внимание, что при стоматологическом лечении пациентов
При пероральном приеме БФ необходимо:
- тщательное соблюдение всех правил гигиены ротовой полости и регулярные профилактические осмотры.
- нет противопоказаний для проведения консервативного стоматологического лечения (лечение кариеса, пломбирование каналов, протезирование с опорой на зубах), вне зависимости от длительности и путей приема БФ.
- в течение первых трех месяцев после начала приема препаратов нет никакого риска для любых стоматологических манипуляций.
- при приеме препаратов менее 4 лет, если планируется удаление, имплантация зубов, либо другие хирургические манипуляции в ротовой полости, несмотря на то, что риск развития остеонекроза минимален, пациент должен быть проинформирован о подобном осложнении.
Следует обратить особое внимание, что совместный прием с БФ стероидных и ангиогенных препаратов и/или наличие сопутствующих заболеваний, таких как диабет и ревматоидный артрит, увеличивает риск развития остеонекроза челюсти. В этих ситуациях необходима консультация врача-стоматолога с лечащим врачом, по поводу принятия решения о прекращении приема БФ за два месяца до планируемой хирургической манипуляции и его продолжения после заживления костной ткани.
- При более длительном приеме (более 4 лет) риск развития осложнений при хирургическом вмешательстве увеличивается и обязательна консультация специалиста по необходимости назначения «медикаментозных каникул».
При проведении любой инвазивной манипуляции, такой как дентальная имплантация, периодонтальная или эндодонтическая хирургия, большинство специалистов рекомендуют назначение профилактического приема антибиотиков, таких как пенициллин или метронидазол в комбинации с хинолоном ( при аллергии на препараты пенициллинового ряда).
Кроме того, рекомендовано полоскание ротовой полости раствором хлоргексидина дважды в день в течение 12 дней после хирургического вмешательства.
При внутривенном приеме БФ рекомендовано:
Лечебные препараты, принимаемые пациентами из-за хронических заболеваний, способны влиять на стоматологическое лечение. Стоматолог должен учитывать воздействие данных препаратов, своевременно корректируя методики лечения.
- тщательное соблюдение правил гигиены ротовой полости.
- перед началом приема препаратов провести санацию полости рта и регулярно посещать стоматолога для планового профилактического осмотра.
- не проводить инвазивные хирургические манипуляции в ротовой полости. Неинвазивные процедуры (пломбы, пломбирование каналов, протезирование с опорой на зубах) могут проводиться в полном объеме.
- отказаться от установки дентальных имплантов.
- в зубах, не подлежащих терапевтическому лечению, вместо удаления может быть предложено удаление коронковой части зуба и эндодонтическое лечение каналов.
- у пациентов с полными или частично съемными протезами необходимо проверить все участки возможной травмы, особенно вдоль язычного края протеза.
Пренебрежение этими данными может ухудшить общее состояние пациента, осложнить проведение стоматологического лечения, а иногда и сделать его практически невозможным.
Источник
В прошлой статье мы начали тему противопоказаний к имплантации. В этой — продолжим.
Отдельно расскажу о пародонтите, который, по сути, никогда не должен был даже попадать в список противопоказаний. Причем ни абсолютных, ни относительных. Однако огромное количество пациентов и даже немало врачей практически уверены в том, что при пародонтите имплантация невозможна.
Сделаю громкое заявление. Все рассказы про то, что при пародонтите имплантаты ставить нельзя, — ПОЛНАЯ АХИНЕЯ! Дело в том, что пародонтит (от др.-греч. παρα- — «около», ὀδούς — «зуб», лат. -itis — суффикс, указывающий на воспалительный характер заболевания) это воспаление ОКОЛОЗУБНЫХ тканей. А какое воспаление околозубных тканей может быть, если нет зуба? Нет зуба — нечему воспаляться, и точка! Пародонтита без зуба быть не может.
Поэтому пенсионеров, которым врачи уже двадцать лет рассказывают, что у них пародонтит, а потому имплантаты ставить невозможно, нагло и бессовестно обманывают.
Каких только сказок не рассказывают. Про то, что «кость не может удержать зуб, а потому не сможет удержать имплантат», «десна слабая и очень плохая», «кость слабая» и прочий абсолютно антинаучный бред. Если все зубы удалены, то никаких следов пародонтита во рту нет и быть не может! Остальное — суть безграмотность и мракобесие.
Единственный случай, когда пародонтит может помешать имплантации, это если рядом с местом, в которое планируется установить имплантат, есть зуб с очагом воспаления. Естественно, в гной имплантаты не устанавливают! Сначала нужно убрать воспаление и только потом устанавливать имплантат, ибо никакого воспалительного процесса рядом с местом, где проводится операция, быть не должно. Впрочем, его и без имплантации быть не должно, если кто не в курсе.
Про пародонтит и его лечение напишу как-нибудь отдельную статью. А пока только скажу, что плохая гигиена полости рта тоже является относительным противопоказанием к имплантации. Если человек не умеет или не хочет правильно и качественно чистить зубы, то имплантация ему противопоказана, т.к. имплантаты и гниющие остатки пищи возле них — вещи несовместимые.
Если даже для своих родных зубов гигиена является основным требованием, то для имплантатов и подавно. Имплантаты на дух не переносят никакого воспаления рядом с собой, и при наличии такового прогнозы срока службы имплантата резко снижаются.
Если говорить о «слабой кости», то тут скорее речь может идти о нарушении обмена кальция и остеопорозе. Иногда кости становятся настолько мягкими, а процессы обмена веществ так нарушены, что затруднены процессы остеоинтеграции (сращивания кости с имплантатом). Это уже точно противопоказание, с которым сложно что-то сделать.
Сейчас появилось и еще одно серьезнейшее противопоказание. Изобретены и широко используются лекарства группы бисфосфонатов, которые искусственно замедляют рассасывание кости. С одной стороны, это вроде бы помогает при остеопорозе, но с другой стороны, как побочный эффект затруднены процессы остеосинтеза, ибо рассасывание кости и рост кости это звенья одной цепи.
В результате пациенты имеют проблемы даже с заживлением ран после банального удаления зуба, не говоря уже об имплантации. А так как период полураспада таких препаратов в организме достигает десятков лет, то говорить об имплантации не приходится уже до конца жизни, и даже простое удаление зуба лучше делать в стационаре из-за возможности развития серьезных осложнений.
Это довольно большая проблема сегодня. Поэтому врачам и пациентам следует очень серьезно взвешивать риски при назначении подобных препаратов, т.к. иногда эти риски обоснованы, а иногда сильно превышают пользу от препаратов.
А в следующей статье мы отдельно поговорим о рисках имплантации при наличии дефектов прикуса, бруксизме и патологиях ВНЧС (височнонижнечелюстного сустава).
Источник
