Золотые стандарты лечения рака молочной железы
Если человек здоров, его ничего не беспокоит, он хочет пройти какое-то профилактическое обследование, чтобы исключить онкологию, успокоиться или, может быть, не пропустить болезнь, к какому врачу ему идти, какой анализ сдать, какое пройти исследование?
— Для того чтобы отслеживать изменения в здоровье человека, ему необходимо проходить плановую диспансеризацию, которая начинается с осмотра терапевта. Раз в год нужно делать контрольные исследования, проходить основных специалистов, даже если ничего не беспокоит, как раз для того, чтобы не пропустить начало какой-либо серьезной болезни и вовремя начать лечение.
Повышенное давление или сахар на диспансеризации найдут, а рак на ранней стадии они не пропустят? Может, надежнее сразу к онкологу идти?
— Самые распространенные не пропустят, не переживайте. В диспансеризацию что входит в обязательном порядке? Это рентгенография органов грудной клетки. Для женщин — это «золотой стандарт»: обследование молочных желез (пациенткам моложе 40-ка лет УЗИ, старше — маммография и УЗИ). Для мужчин УЗИ органов малого таза и т.д. Если во время этих исследований будет подозрение на рак, пациента сразу отправляют для уточнения диагноза на прием к специалисту. К онкологу в нашем случае. Онколог не может заниматься осмотром здоровых людей для первичного выявления, у него тогда просто не останется времени, чтобы лечить тех, кто болен.
В этом сценарии меня лично пугает то, как часто говорят о низкой онконастроженности врачей первого звена. Когда врачи пропускают рак даже при наличии симптомов. Если у человека головные боли, его лечат от вегетососудистой дистонии, не задумываясь, что у него может быть опухоль.
— Исходя из жалоб пациента составляется план обследования. И если человек жалуется на головную боль или головокружение, его направят на УЗИ сосудов, на ЭЭГ и на МРТ головного мозга, конечно. Для того чтобы избежать диагностических ошибок, существуют обязательные медико-экономические стандарты — протоколы. И если они соблюдаются, болезнь не будет упущена.
А у нас врачи первого звена проходят специальные занятия по онкодиагностике на самых ранних этапах. Будем честными — полной гарантии не существует нигде в мире, но это касается очень разных форм заболеваний.
К сожалению, нет универсального анализа на рак, который покажет, болен человек или нет. Но если, например, делать МРТ всего тела раз в год, то можно быть спокойным и уверенным? Есть такая практика?
— МРТ всего тела? Понимаете, без медицинских показаний смысла делать МРТ раз в год нет. Врач не может сам рекомендовать такой способ контроля. Но по желанию пациента, мы можем проводить ему это исследование.
У нас в клинике есть и КТ всего тела, и МРТ всего тела. МРТ — это безопасный метод исследования — магнитное поле, которое в терапевтических дозах влияет на организм, не нанося вред. Другой вопрос, что самому пациенту будет довольно сложно выдержать МРТ всего тела — такая процедура займет около двух часов, а лежать нужно неподвижно.
Компьютерная томография — более быстрые исследования.Сейчас мы ставим томограф 512 срезов, который за 3 минуты отсканирует все тело. Пациенты идут на КТ всего тела по желанию, потому что по медицинским показаниям назначают конкретные области сканирования. Только те органы, в которых есть проблема. Мы можем увидеть образование размером до 5 мм.«Есть ПЭТ-КТ , который также диагностирует изменения и образования до 5 мм, в которых фиксируется накопления радиофармпрепората (диагностика опухолей на доклиническом уровне), а также определение онкомаркеров, что тоже способствует раннему выявлению онкологических процессов.»
Но, в принципе, начало начал — это ультразвуковая диагностика. Это доступный, неинвазивный, безвредный, быстрый и относительно экономичный метод диагностики.
Но маленькую опухоль, допустим, диаметром 5 миллиметров на УЗИ не увидят?
— Действительно, не каждую опухоль до 5 мм УЗИ аппарат распознает. Но это не всегда и критично. В большинстве случае для первого этапа диагностики УЗИ вполне достаточно. Порядок такой — УЗИ, КТ, МРТ и дальше уже ядерная медицина — это ПЭТ/КТ, всем этим оборудованием располагает наша клиника. А пункция, биопсия — это золотой стандарт, подтверждение диагноза.
Самое главное, что опухоль 5 мм (кстати, у нас хорошие определители) или 12 мм существенно не ухудшают прогноз. Только вчера был больной с опухолью легкого 7 мм — больного уже можно считать выздоровевшим.
УЗИ — хороший метод, но у него есть свои ограничения, некоторые виды исследований он заменить не может. Он не «режет» вот так послойно, как КТ, МРТ, он видит только плотные органы, полые органы УЗИ не различает.
Полые органы — это уже эндоскопия?
— Не только. Эндоскопия — это гастроскопия, когда смотрят верхнюю часть пищеварительной системы — это желудок и двенадцатиперстная кишка. И колоноскопия смотрит толстый кишечник. А вот тонкий кишечник — это немая зона, там не всегда возможно на ранних этапах поймать что-либо. Есть фантастический метод, мы его уже четыре года применяем — это гидро МРТ, это МРТ-исследование тонкого кишечника с введением контраста не только в кровь, но и в сам кишечник. Пациент и пьет, и ему вводится клизмой контраст. Не совсем приятно, но это не колоноскопия, однозначно.
Рак молочной железы — это огромная проблема. Самый частый рак у женщин, зачастую диагноз ставится на поздних стадиях, поэтому высокая смертность. Мне кажется это связано в том числе и с тем, что до сих пор женщинам рекомендуют самообследование молочных желез, и они просто не доходят до маммографии. Как Вы считаете?
— Безусловно, самообследование не может заменить диагностику. Для этого и есть ежегодная диспансеризация, даже когда ничего не беспокоит, и нет увеличенных лимфатических узлов под мышками — это не говорит о том, что не надо ходить, не значит, что у вас ничего нет.
Опухоль на ранней стадии, когда ее размер меньше сантиметра и когда ее можно довольно легко и эффективно вылечить, можно обнаружить только на УЗИ или маммографии. Прощупать такую опухоль не всегда возможно. А вот успокоиться после самообследования и пропустить плановый визит к врачу, потерять время — вот это реальный сценарий. Для уточнения диагноза мы назначаем не только маммографию и УЗИ, но и МРТ. Это более показательный метод исследования.
А вообще МРТ входит ли в какие-то стандарты диагностические, если входит, то в какие?
— В обязательные стандарты МРТ не входит. Это идет дополнительным стандартом, уточняющим.
Слишком дорого, для того чтобы это делать массово?
— Недешево. И от того, направил ли врач своего пациента на это исследование, сказал ли о такой возможности, зависит в том числе точность диагностики. Врач обязан объяснить, что «вот это вам входит в обязательный стандарт, вы сделали, замечательно, но, чтобы спать спокойно, есть этот метод диагностики, он выше по уровню и точности».
А исследование ПЭТ-КТ используется для первичной диагностики или только для отслеживания метастазов?
— Мы уже четвертый год работаем с ПЭТ-КТ. И вначале действительно пытались использовать это направление для диагностики. Но от этого отказались. Метод ПЭТ-КТ основан на поглощении клетками глюкозы. И если где-то в организме есть воспалительный процесс или активный опухолевый рост, то в этом месте клетки будут поглощать глюкозу более активно. Мы сможем это увидеть во время сканирования. Но тут могут быть ложноположительные результаты, потому что нам будет трудно определить, что именно засветилось — опухоль или нет. Светиться будет любая «больная» клетка — допустим, какое-то воспаление.
Так что сейчас мы используем ПЭТ-КТ только по определенным показаниям: для оценки эффективности химиотерапии, лучевой терапии и для поиска метастазов. Когда мы понимаем, что мы ищем. Тогда это безупречный вид исследования, очень точный и необходимый.
Причем вы даже по системе ОМС работаете и делаете это исследование бесплатно, правильно?
— Да, но, к сожалению, с ограничениями. С января 2017 года оказываем услугу ПЭТ/КТ в рамках ОМС Москвы всем пациентам, имеющим диагноз, согласно приказу ДЗ от 17.04.17 г. А пациентам из Московской области – с 2015 года. Показания даже по приказу имеют ограничения.
Интересно, почему?
— Вот не могу ответить на данный вопрос, к сожалению. По нашим стандартам, прежде чем пациенту будет подобран протокол лечения, он должен пройти необходимый диагностический минимум, в том числе ПЭТ-КТ. Никто не возьмется — ни химиотерапевт, ни лучевой терапевт, ни хирург не возьмется назначать лечение без ПЭТ/КТ.
Пока достоверно не будут установлены масштабы процесса?
— Масштабы, распространенность, наличие лимфатических узлов, метастазы региональные или распространённые. Только после этого будет приниматься совместное консилиумное решение по тактике лечения, в котором участвуют онколог, химиотерапевт, лучевой диагност и радиолог. Через две недели после кончания химиотерапии делают контрольное ПЭТ-КТ, чтобы оценить эффективность назначенного лечения. Чтобы понять помогают лекарства или нет.
По вашим стандартам после выхода в ремиссию как часто нужно проходить контроль?
— Если мы говорим про ПЭТ, то в течение трех лет раз в полгода. Если в течение трех лет нет отрицательной динамики, то далее один раз в год также в течение трех лет. И далее по показаниям, которые определяет лечащий врач.
Несколько лет назад в стране проводилась масштабная программа модернизации здравоохранения, много говорили о том, что аппараты МРТ закупили и расставили в большом количестве государственных диспансеров. Но также много говорили о том, что это, конечно же, особая техника, для которой нужно готовить специалистов. Как, по-вашему, в целом по стране распространен ли этот вид диагностики, работает ли эта техника?
— Конечно, эта проблема существует, безусловно. Это если говорить о регионах и не брать большие города, такие мегаполисы, как Москва, Питер, Новосибирск. Качество диагностики может не соответствовать требованиям, а может вообще аппарат стоит зачехленный, потому что нет специалистов. Отсутствие хороших специалистов — это до сих пор остается проблемой в нашей стране. У нас в клинике работают опытные специалисты, прошедшие обучение в ведущих центрах РФ и Израиля. МРТ можно сделать в любое удобное время в течение 24-х часов на ультраточном и мощном аппарате МРТ 3 Тесла фирмы Siemens.
Поэтому разница между качеством компьютерной диагностики в ведущих государственных или частных клиниках и в целом по стране, к сожалению, колоссальная.
Мария Цыбульская
Источник
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН
Химиотерапия и гормонотерапия играют существенную роль в комплексном лечении рака молочной железы практически при всех стадиях заболевания. Это объясняется особенностями данной опухоли – даже на ранних стадиях заболевания велик риск существования отдаленных микрометастазов, особенно при наличии факторов риска (поражении подмышечных лимфоузлов, отрицательных рецепторах эстрадиола и прогестерона, гиперэкспрессии Неr–2/neu и т.д.). Применение адъювантной химио– и гормонотерапии значительно улучшило результаты лечения операбельного рака молочной железы. При запущенном раке молочной железы химиотерапия и гормонотерапия являются основными методами лечения, позволяющими значительно продлить жизнь больного и улучшить ее качество. У 10–25% женщин с диссеминированным раком молочной железы возможно достижение полной регрессии опухоли с длительным безрецидивным периодом.
Адъювантная терапия
Адъювантная терапия рака молочной железы сегодня представляет собой систему стандартов, эффективность которых доказана в большом числе клинических исследований [1].
До настоящего времени остается четыре независимых прогностических фактора при резектабельном раке молочной железы: поражение регионарных лимфатических узлов, размер первичной опухоли, степень дифференцировки и содержание рецепторов к стероидным гормонам (к эстрогенам – РЭ и к прогестерону – РП).
Стандартами химиотерапии и эндокринной терапии являются: 4 цикла химиотерапии в режиме АЦ (адриамицин + циклофосфан) или АЦФ (адриамицин + циклофосфан + фторурацил) или 6 циклов химиотерапии по схеме ЦМФ (циклофосфан + метотрексат + фторурацил), а также тамоксифен 20 мг в день в течение 5 лет.
Первый фактор, положенный в основу назначения адъювантной терапии – поражение регионарных лимфатических узлов, разделяет всех больных на две группы.
Рак молочной железы без метастазов в регионарные лимфоузлы
Для назначения адъювантной терапии в этой группе необходимо определение групп повышенного риска. Граница для назначения адъювантной лекарственной терапии, что означает группу повышенного риска – снижение пятилетней выживаемости до 95% и менее (табл. 1).
Только в группе низкого риска пятилетняя выживаемость больных составляет более 95%. Во всех остальных группах проведение адъювантной лекарственной терапии улучшает результаты хирургического лечения.
Больным в пременопаузе с умеренным или высоким риском и положительным уровнем эстрогенных рецепторов показана химиотерапия с последующим назначением тамоксифена. При гормононезависимых опухолях показано назначение только химиотерапии.
Больным в постменопаузе с умеренным или высоким риском и положительным уровнем эстрогеновых рецепторов показан прием тамоксифена, а в группе высокого риска – комбинация химиотерапии с тамоксифеном. При отрицательном уровне рецепторов к эстрогенам показано применение только химиотерапии.
Всем пожилым больным (старше 70 лет) показан прием тамоксифена, а в группе высокого риска возможно дополнительное назначение химиотерапии. С уче– том возраста больных дополнительное назначение химиотерапии должно быть индивидуально обоснованным.
Рак молочной железы с метастазами в регионарные лимфоузлы
У всех больных раком молочной железы с метастазами в регионарные лимфатические узлы применение адъювантной лекарственной терапии улучшает результаты лечения.
При положительном уровне рецепторов к эстрогенам вне зависимости от менструальной функции показана комбинированная адъювантная терапия – химиотерапия и эндокринная терапия тамоксифеном.
При гормононезависимых опухолях показано применение только химиотерапии.
Всем пожилым больным (старше 70 лет) показан прием тамоксифена вне зависимости от уровня эстрогеновых рецепторов. Если уровень рецепторов к эстрогенам отрицательный, возможно дополнительное назначение химиотерапии. С учетом возраста больных дополнительное назначение химиотерапии должно быть индивидуальным.
При всей внешней простоте и схематичности назначения адъювантного лечения лишь методы, доказавшие свою эффективность в результате длительных клинических исследований, применяются для лечения больных. Оптимальная тактика адъювантной терапии постоянно совершенствуется. Совсем недавно химиотерапия рекомендовалась только больным в пременопаузе с метастазами в регионарные лимфатические узлы. В настоящее время только больным с низким риском и пожилым больным с положительными эстрогеновыми рецепторами не показано проведение химиотерапии.
При проведении адъювантной химиотерапии необходимо строго придерживаться оптимального режима (стандартных доз и интервалов между циклами). Неоправданные модификации режимов химиотерапии, несомненно, ухудшают результаты лечения.
Сегодня продолжаются исследования роли выключения функции яичников и рутинное применение данного метода адъювантного лечения нецелесообразно.
Появились данные об эффективности таксанов, как дополнительной химиотерапии к антрациклин–содержащим комбинациям у больных с неблагоприятным про– гнозом.
В связи с широкими исследованиями роли гиперэкспрессии рецептора Her2/neu наметились новые тенденции в оценке прогноза и лечения больных. Однако пока необходимо дополнительное число исследований для изменения практических рекомендаций.
Исследования по адъювантной терапии рака молочной железы интенсивно продолжаются, и можно надеяться, что в ближайшее время все больше и больше женщин будут излечиваться от рака молочной железы.
Неоадъювантная терапия
Неоадъювантная терапия – системное лечение, которое проводится до начала локального лечения (хирургического вмешательства или лучевой терапии).
Задачи неоадъювантной терапии:
- уменьшение размеров первичной опухоли и регионарных метастазов
- уменьшение объема оперативного вмешательства (радикальная резекция вместо радикальной мастэктомии)
- определение чувствительности опухоли к цитостатикам, выявление резистентных случаев с целью использования альтернативных режимов для адъювант– ной химиотерапии
- увеличение общей и безрецидивной выживаемости
- оценка новых режимов лечения по частоте полной клинической и морфологической ремиссии.
Стандартом неоадъювантной химиотерапии по результатам многоцентрового исследования NSABP B–18 признана схема АЦ, при применении которой объективный эффект составил 80%, полная морфологическая ремиссия отмечена у 15% больных.
Предполагалось, что раннее воздействие противоопухолевых лекарств на микрометастазы приведет к увеличению общей и безрецидивной выживаемости. Однако анализ 7 крупных рандомизированных исследований, в том числе NSABP B–18, включившего 1500 женщин с операбельным раком молочной железы, проведенный Wolff [2], не подтвердил эту гипотезу. Продолжительность жизни может быть увеличена только за счет рационального подхода к лечению – использования альтернативных режимов для адъювантной химиотерапии в случае низкой эффективности неоадъювантного лечения.
Продолжается поиск наиболее эффективного режима неоадъювантной химиотерапии. Особенно важным показателем является достижение полной морфологической регрессии опухоли, так как именно этот показатель статистически достоверно коррелирует с ростом общей выживаемости. С этой целью исследуются комбинации, включающие наиболее эффективные препараты, входящие в режимы неоадъювантной химиотерапии в последние годы – цисплатин, навельбин, таксаны. Некоторые авторы показали преимущество комбинаций антрациклинов и таксанов по сравнению со стандартным режимом АС. Разрабатываются новые режимы, включающие препараты, недавно вошедшие в практику химиотерапии, например, кселода и герцептин. Исследуются интенсивные режимы химиотерапии, однако пока не получено достоверных доказательств влияния интенсификации неоадъювантной химиотерапии на отдаленные результаты лечения.
Обсуждается количество курсов неоадъювантной химиотерапии. Признано, что эффект химиотерапии и частота полных регрессий опухоли зависят от количест– ва курсов лечения. Поэтому целесообразно проводить не менее 4 курсов, что безопасно для больных при условии регулярного контроля за динамикой заболевания.
У больных в менопаузе с положительными РЭ и/или РП применяется неоадъювантная гормонотерапия. Объективный эффект гормонотерапии достигает 50–70%. Для неоадъювантной гормонотерапии могут быть рекомендованы тамоксифен, анастразол, летрозол, экземестан.
Диссеминированный рак молочной железы
Гормонотерапия
Для выбора метода лечения перед началом терапии необходимо оценить ряд прогностических факторов, определяющих возможный ответ заболевания на проводимое лечение. Длительный период, прошедший после лечения первичной опухоли до появления отдаленных метастазов, поражение только мягких тканей и костной системы или единичные отграниченные очаги в легких, медленный рост опухоли, удовлетворительное общее состояние больной, пожилой возраст и постменопауза, положительный уровень рецептов эстрадиола и/или прогестерона свидетельствуют о вероятно высокой чувствительности опухоли к гормонотерапии. В случае раннего появления отдаленных метастазов после лечения первичной опухоли, быстрого прогрессирования заболевания, молодого возраста больной, при множественных висцеральных метастазах, наличии лимфангоита кожи или легких лечение необходимо начинать с химиотерапии.
Эффективность гормонотерапии при положительном уровне РЭ и РП достигает 50–70%, снижается при положительных рецепторах одного вида (33%). При отрицательных РЭ и РП существует небольшой процент больных (5–10%), отвечающих на гормонотерапию. Традиционными препаратами, рекомендованными для первой линии гормонотерапии у больных в менопаузе, являются антиэстрогены – тамоксифен и торемифен. В настоящее время в I линии эндокринотерапии альтернативой тамоксифену являются антиароматазные препараты – анастрозол и летрозол. Во II линии эндокринотерапии больных раком молочной железы в менопаузе (при использовании тамоксифена в I линии) в настоящее время вместо прогестинов используются антиароматазные препараты (анастрозол, летрозол, экземестан). Применять прогестины во II линии гормонотерапии считается неэтичным.
У больных в пременопаузе гормонотерапию можно начинать с выключения функции яичников с помощью агониста гонадотропин–рилизинг гормона гипофиза – гозерелина (золадекса), а также хирургическим или лучевым методами.
Эффект гормонотерапии оценивается через 6–8 нед после начала лечения. Положительным ответом считается не только полная или частичная регрессия опухоли, но и длительная стабилизация заболевания (>=6 месяцев). Лечение продолжается до прогрессирования болезни. В случае быстрого прогрессирования болезни после гормонотерапии первой линии следует начать химиотерапию. При прогрессировании после длительного положительного эффекта на фоне первой линии гормонотерапии, а также кратковременной полной или частичной регрессии опухоли начинают гормонотерапию второй линии – ингибиторы (инактиваторы) ароматазы.
Наиболее известные ингибиторы ароматазы – аминоглютетемид (ориметен, мамомит), ингибитор ароматазы первого поколения, стероидный инактиватор ароматазы – экземестан (аромазин) и препараты третьего поколения – летрозол (фемара), анастрозол (аримидекс). Экземестан, летрозол и анастрозол менее токсичны и не требуют заместительной кортикостероидной терапии. Они эффективны и у больных, принимавших ранее аминоглютетемид: если лечение аминоглютетемидом было эффективным, частота ответа составляет 25–33%, если неэффективным – 6–12%. У пременопаузальных больных ингибиторы ароматазы назначаются только после выключения функции яичников, чтобы избежать активизации синтеза эстрогенов в функционирующих яичниках по принципу «обратной связи».
Третья линия гормонотерапии – прогестины – медроксипрогестерона ацетат (фарлутал, провера) и мегестрола ацетат (мегейс). Достаточно редко в наше время в III линии гормонотерапии используются андрогены и у женщин в постменопаузе – эстрогены.
Химиотерапия
Стандартами I линии химиотерапии рака молочной железы являются схемы: ЦМФ (циклофосфан 100 мг/м2 внутрь ежедневно дни 1–14, метотрексат 40 мг/м2 в/в дни 1,8, фторурацил 600 мг/м2 в/в дни 1,8, интервал 4 нед), ЦАФ (циклофосфан 100 мг/м2 внутрь ежедневно дни 1–14, доксорубицин 30 мг/м2 в/в дни 1,8, фторурацил 500 мг/м2 в/в дни 1, 8, интервал 4 недели), АЦФ (фторура– цил 500 мг/м2, доксорубицин 50 мг/м2, циклофосфан 500 мг/м2 каждые 3 нед), ЕЦФ (фторурацил 500 мг/м2, эпирубицин 100 мг/м2, циклофосфан 500 мг/м2 каждые 3 нед), АЦ (доксорубицин 60 мг/м2, циклофосфан 600 мг/м2 каждые 3 нед).
Большинство исследователей отдают предпочтение антрациклиновым комбинациям, учитывая более высокий противоопухолевый эффект этих комбинаций по сравнению с ЦMФ. Комбинация ЦМФ чаще используется у пожилых больных, при противопоказаниях к применению антрациклинов.
Высокую эффективность показали комбинации антрациклинов и таксанов – АТ (доксорубицин 50–60 мг/м2, паклитаксел 175 мг/м2, интервал 3 нед), ЕД (эпирубицин 100 мг/м2, доцетаксел 75 мг/м2, интервал 3 нед).
Длительность химиотерапии обычно определяется ответом опухоли: после достижения максимального эффекта проводится дополнительно 2 курса ПХТ. Затем предпочтение может быть отдано наблюдению за больным до прогрессирования. При продолжении лечения до прогрессирования увеличивается время до прогресси– рования, однако общая выживаемость не меняется, при этом снижается качество жизни больных.
Ведется поиск эффективных комбинаций для первой линии лечения диссеминированного рака молочной железы, включающих новые препараты, в частности, капецитабин (кселода). Показано, что капецитабин имеет лечебную активность, сходную с ЦМФ.
У больных, имевших прогрессирование после химиотерапии антрациклинсодержащими комбинациями, стандартом дальнейшего лечения являются таксаны (паклитаксел 175 мг/м2 в/в со стандартной премедикацией 1 раз в 3 нед, доцетаксел 100 мг/м2 в/в со стандартной премедикацией 1 раз в 3 нед). В монотерапии у резистентных к антрациклинам больных объективный эффект составляет 41%. В последнее время все более популярным становится еженедельное введение таксанов, при этом увеличивается интенсивность лечения без увеличения токсичности. Эффективны комбинации таксанов с другими препаратами: навельбин 20 мг/м2 в/в дни 1, 5-й + доцетаксел 75 мг/м2 в/в со стандартной премедикацией день 1-й, интервал 3 нед; паклитаксел 175 мг/м2 в/в со стандартной премедикацией день 1-й + фторурацил 1 г/м2/день в/в кап. 72–часовая инфузия дни 1, 2, 3-й, интервал 3 нед; кселода 1650 мг/м2 дни 1–14 + паклитаксел 175 мг/м2 (или доцетаксел 75 мг/м2)1 раз в 3 нед; гемцитабин 1 г/м2 дни 1, 15-й + паклитаксел 135 мг/м2 дни 1, 15-й, интервал 4 нед.
Для третьей и последующих линий лечения четких стандартов не разработано. Применяются комбинации препаратов, включающие навельбин, препараты платины (цисплатин, оксалиплатин), антиметаболиты (длительные инфузии фторурацила, гемцитабин, томудекс, кселода). Следует отметить высокую эффективность кселоды у больных во II (объективный ответ у 36% больных) и III (20%) линиях химиотерапии. Препарат может быть рекомендован, как альтернатива таксанам во II линии химиотерапии.
Некоторые режимы, эффективные во II–III линии лечения диссеминированного рака молочной железы: МММ – митомицин 8 мг/м2 в/в день 1 + митоксантрон 8 мг/м2 в/в день 1 + метотрексат 30 мг/м2 в/в день 1; МЕП – митомицин 10 мг/м2 в/в день 1 + цисплатин 40 мг/м2 в/в дни 2, 7 + вепезид 100 мг/м2 в/в дни 3 ,4, 5, интервал 4 нед; цисплатин 80 мг/м2 в/в день 1 + кселода 2000 мг/м2 внутрь ежедневно дни 1–14; навельбин 25 мг/м2 в/в дни 1, 8 + митомицин 7 мг/м2 в/в день 1, интервал 4 недели; навельбин 20 мг/м2 в/в дни 1, 15 + цисплатин 80 мг/м2 в/в день 1, интервал 4 нед; циклофосфан 600 мг/м2 в/в день 1 + лейковорин 500 мг/м2 в/в кап. в течение 2 часов + фторурацил 1,5 г/м2 в/в постоянная 24–часовая инфузия, дни 1, 15, интервал 4 нед; навельбин 25 мг/м2 в/в дни 1, 8 + томудекс 1 мг/м2 в/в дни 1, 8, интервал 3 нед.
В 25–30% случаев в опухоли молочной железы отмечается гиперэкспрессия Неr–2/neu, коррелирующая с плохим прогнозом заболевания. У таких больных эф– фективен Герцептин – препарат принципиально нового механизма действия – рекомбинантные гуманизированные моноклональные антитела, связывающиеся с рецептором Неr–2/neu. Герцептин применяется еженедельно, первое введение – 4 мг/кг в/в, последующие – 2 мг/кг. Лечение продолжается до прогрессирования заболевания. Герцептин рекомендуется к применению у больных с гиперэкспрессией Неr–2/neu в комбинации с гормонотерапией и химиотерапией. Добавление герцептина к комбинации АС повысило частоту объективных эффектов с 42 до 60%. При резистентности к антрациклинам комбинация герцептина с таксолом была эффективна у 49% больных (при монотерапии таксолом эффект составил 17%). Изучаются комбинации герцептина с другими цитостатиками, например, с кселодой, навельбином [5].
Литература:
1. Материалы шестой конференции по адъювантной терапии рака молочной железы, Сан–Галлен Швейцария, 1998 год.
2. A.C.Wolff, N.E. Davidson: Primary systemic therapy in operable breast cancer. J Clin Oncol 18:1558–1569, 2000.
3. C.А. Тюляндин: Химиотерапия диссеминированного рака молочной железы. Практическая онкология, 2, 2000.
4. G.N.Hortobagyi: Options for treatment of metastatic breast cancer. ASCO 35–th Annual Meeting, May 1999.
Источник
