Золотой стандарт диагностики и лечения рака молочной железы

Если человек здоров, его ничего не беспокоит, он хочет пройти какое-то профилактическое обследование, чтобы исключить онкологию, успокоиться или, может быть, не пропустить болезнь, к какому врачу ему идти, какой анализ сдать, какое пройти исследование?

— Для того чтобы отслеживать изменения в здоровье человека, ему необходимо проходить плановую диспансеризацию, которая начинается с осмотра терапевта. Раз в год нужно делать контрольные исследования, проходить основных специалистов, даже если ничего не беспокоит, как раз для того, чтобы не пропустить начало какой-либо серьезной болезни и вовремя начать лечение.

Повышенное давление или сахар на диспансеризации найдут, а рак на ранней стадии они не пропустят? Может, надежнее сразу к онкологу идти?

— Самые распространенные не пропустят, не переживайте. В диспансеризацию что входит в обязательном порядке? Это рентгенография органов грудной клетки. Для женщин — это «золотой стандарт»: обследование молочных желез (пациенткам моложе 40-ка лет УЗИ, старше — маммография и УЗИ). Для мужчин УЗИ органов малого таза и т.д. Если во время этих исследований будет подозрение на рак, пациента сразу отправляют для уточнения диагноза на прием к специалисту. К онкологу в нашем случае. Онколог не может заниматься осмотром здоровых людей для первичного выявления, у него тогда просто не останется времени, чтобы лечить тех, кто болен.

В этом сценарии меня лично пугает то, как часто говорят о низкой онконастроженности врачей первого звена. Когда врачи пропускают рак даже при наличии симптомов. Если у человека головные боли, его лечат от вегетососудистой дистонии, не задумываясь, что у него может быть опухоль.

— Исходя из жалоб пациента составляется план обследования. И если человек жалуется на головную боль или головокружение, его направят на УЗИ сосудов, на ЭЭГ и на МРТ головного мозга, конечно. Для того чтобы избежать диагностических ошибок, существуют обязательные медико-экономические стандарты — протоколы. И если они соблюдаются, болезнь не будет упущена.

А у нас врачи первого звена проходят специальные занятия по онкодиагностике на самых ранних этапах. Будем честными — полной гарантии не существует нигде в мире, но это касается очень разных форм заболеваний.

К сожалению, нет универсального анализа на рак, который покажет, болен человек или нет. Но если, например, делать МРТ всего тела раз в год, то можно быть спокойным и уверенным? Есть такая практика?

— МРТ всего тела? Понимаете, без медицинских показаний смысла делать МРТ раз в год нет. Врач не может сам рекомендовать такой способ контроля. Но по желанию пациента, мы можем проводить ему это исследование.

У нас в клинике есть и КТ всего тела, и МРТ всего тела. МРТ — это безопасный метод исследования — магнитное поле, которое в терапевтических дозах влияет на организм, не нанося вред. Другой вопрос, что самому пациенту будет довольно сложно выдержать МРТ всего тела — такая процедура займет около двух часов, а лежать нужно неподвижно.

Компьютерная томография — более быстрые исследования.Сейчас мы ставим томограф 512 срезов, который за 3 минуты отсканирует все тело. Пациенты идут на КТ всего тела по желанию, потому что по медицинским показаниям назначают конкретные области сканирования. Только те органы, в которых есть проблема. Мы можем увидеть образование размером до 5 мм.«Есть ПЭТ-КТ , который также диагностирует изменения и образования до 5 мм, в которых фиксируется накопления радиофармпрепората (диагностика опухолей на доклиническом уровне), а также определение онкомаркеров, что тоже способствует раннему выявлению онкологических процессов.»

Но, в принципе, начало начал — это ультразвуковая диагностика. Это доступный, неинвазивный, безвредный, быстрый и относительно экономичный метод диагностики.

Но маленькую опухоль, допустим, диаметром 5 миллиметров на УЗИ не увидят?

— Действительно, не каждую опухоль до 5 мм УЗИ аппарат распознает. Но это не всегда и критично. В большинстве случае для первого этапа диагностики УЗИ вполне достаточно. Порядок такой — УЗИ, КТ, МРТ и дальше уже ядерная медицина — это ПЭТ/КТ, всем этим оборудованием располагает наша клиника. А пункция, биопсия — это золотой стандарт, подтверждение диагноза.

Самое главное, что опухоль 5 мм (кстати, у нас хорошие определители) или 12 мм существенно не ухудшают прогноз. Только вчера был больной с опухолью легкого 7 мм — больного уже можно считать выздоровевшим.

УЗИ — хороший метод, но у него есть свои ограничения, некоторые виды исследований он заменить не может. Он не «режет» вот так послойно, как КТ, МРТ, он видит только плотные органы, полые органы УЗИ не различает.

Полые органы — это уже эндоскопия?

— Не только. Эндоскопия — это гастроскопия, когда смотрят верхнюю часть пищеварительной системы — это желудок и двенадцатиперстная кишка. И колоноскопия смотрит толстый кишечник. А вот тонкий кишечник — это немая зона, там не всегда возможно на ранних этапах поймать что-либо. Есть фантастический метод, мы его уже четыре года применяем — это гидро МРТ, это МРТ-исследование тонкого кишечника с введением контраста не только в кровь, но и в сам кишечник. Пациент и пьет, и ему вводится клизмой контраст. Не совсем приятно, но это не колоноскопия, однозначно.

Рак молочной железы — это огромная проблема. Самый частый рак у женщин, зачастую диагноз ставится на поздних стадиях, поэтому высокая смертность. Мне кажется это связано в том числе и с тем, что до сих пор женщинам рекомендуют самообследование молочных желез, и они просто не доходят до маммографии. Как Вы считаете?

— Безусловно, самообследование не может заменить диагностику. Для этого и есть ежегодная диспансеризация, даже когда ничего не беспокоит, и нет увеличенных лимфатических узлов под мышками — это не говорит о том, что не надо ходить, не значит, что у вас ничего нет.

Опухоль на ранней стадии, когда ее размер меньше сантиметра и когда ее можно довольно легко и эффективно вылечить, можно обнаружить только на УЗИ или маммографии. Прощупать такую опухоль не всегда возможно. А вот успокоиться после самообследования и пропустить плановый визит к врачу, потерять время — вот это реальный сценарий. Для уточнения диагноза мы назначаем не только маммографию и УЗИ, но и МРТ. Это более показательный метод исследования.

А вообще МРТ входит ли в какие-то стандарты диагностические, если входит, то в какие?

— В обязательные стандарты МРТ не входит. Это идет дополнительным стандартом, уточняющим.

Слишком дорого, для того чтобы это делать массово?

— Недешево. И от того, направил ли врач своего пациента на это исследование, сказал ли о такой возможности, зависит в том числе точность диагностики. Врач обязан объяснить, что «вот это вам входит в обязательный стандарт, вы сделали, замечательно, но, чтобы спать спокойно, есть этот метод диагностики, он выше по уровню и точности».

А исследование ПЭТ-КТ используется для первичной диагностики или только для отслеживания метастазов?

— Мы уже четвертый год работаем с ПЭТ-КТ. И вначале действительно пытались использовать это направление для диагностики. Но от этого отказались. Метод ПЭТ-КТ основан на поглощении клетками глюкозы. И если где-то в организме есть воспалительный процесс или активный опухолевый рост, то в этом месте клетки будут поглощать глюкозу более активно. Мы сможем это увидеть во время сканирования. Но тут могут быть ложноположительные результаты, потому что нам будет трудно определить, что именно засветилось — опухоль или нет. Светиться будет любая «больная» клетка — допустим, какое-то воспаление.

Так что сейчас мы используем ПЭТ-КТ только по определенным показаниям: для оценки эффективности химиотерапии, лучевой терапии и для поиска метастазов. Когда мы понимаем, что мы ищем. Тогда это безупречный вид исследования, очень точный и необходимый.

Причем вы даже по системе ОМС работаете и делаете это исследование бесплатно, правильно?

— Да, но, к сожалению, с ограничениями. С января 2017 года оказываем услугу ПЭТ/КТ в рамках ОМС Москвы всем пациентам, имеющим диагноз, согласно приказу ДЗ от 17.04.17 г. А пациентам из Московской области – с 2015 года. Показания даже по приказу имеют ограничения.

Интересно, почему?

— Вот не могу ответить на данный вопрос, к сожалению. По нашим стандартам, прежде чем пациенту будет подобран протокол лечения, он должен пройти необходимый диагностический минимум, в том числе ПЭТ-КТ. Никто не возьмется — ни химиотерапевт, ни лучевой терапевт, ни хирург не возьмется назначать лечение без ПЭТ/КТ.

Пока достоверно не будут установлены масштабы процесса?

— Масштабы, распространенность, наличие лимфатических узлов, метастазы региональные или распространённые. Только после этого будет приниматься совместное консилиумное решение по тактике лечения, в котором участвуют онколог, химиотерапевт, лучевой диагност и радиолог. Через две недели после кончания химиотерапии делают контрольное ПЭТ-КТ, чтобы оценить эффективность назначенного лечения. Чтобы понять помогают лекарства или нет.

По вашим стандартам после выхода в ремиссию как часто нужно проходить контроль?

— Если мы говорим про ПЭТ, то в течение трех лет раз в полгода. Если в течение трех лет нет отрицательной динамики, то далее один раз в год также в течение трех лет. И далее по показаниям, которые определяет лечащий врач.

Несколько лет назад в стране проводилась масштабная программа модернизации здравоохранения, много говорили о том, что аппараты МРТ закупили и расставили в большом количестве государственных диспансеров. Но также много говорили о том, что это, конечно же, особая техника, для которой нужно готовить специалистов. Как, по-вашему, в целом по стране распространен ли этот вид диагностики, работает ли эта техника?

— Конечно, эта проблема существует, безусловно. Это если говорить о регионах и не брать большие города, такие мегаполисы, как Москва, Питер, Новосибирск. Качество диагностики может не соответствовать требованиям, а может вообще аппарат стоит зачехленный, потому что нет специалистов. Отсутствие хороших специалистов — это до сих пор остается проблемой в нашей стране. У нас в клинике работают опытные специалисты, прошедшие обучение в ведущих центрах РФ и Израиля. МРТ можно сделать в любое удобное время в течение 24-х часов на ультраточном и мощном аппарате МРТ 3 Тесла фирмы Siemens.

Поэтому разница между качеством компьютерной диагностики в ведущих государственных или частных клиниках и в целом по стране, к сожалению, колоссальная.

Мария Цыбульская